Въведение
Гастропатията при рефлукс на жлъчен сок е гастроинтестинално разстройство, характеризиращо се с ретроградния поток на жлъчни киселини и други дуоденални съдържания в стомаха, причиняващи увреждане на лигавицата и възпаление. Въпреки значителното си клинично въздействие, това състояние остава недиагностицирано и често неразбрано. Този доклад предоставя преглед на гастропатията при рефлукс на жлъчен сок, проучвайки нейното патофизиология, клинични прояви, диагностични подходи, стратегиите за лечение и свързаните с тях усложнения.
Патофизиология и Дефиниция
Гастропатията при рефлукс на жлъчен сок е неинфламаторно увреждане на стомашната лигавица, причинено от дългосрочна експозиция на жлъчни киселини и влошено от панкреатични ензими и образуването на лизолецистин. Също известна като рефлукс на жлъчка, дуоденогастроезофагеален рефлукс (ДГЕР) или дуоденогастричен рефлукс, това състояние включва обратния поток на дуоденална течност, съдържаща жлъчка, панкреатични ензими и чревни секрети, в стомаха и понякога в хранопровода.
Патофизиологичният механизъм основно включва увреждане на стомашната лигавична бариера, индуцирано от жлъчните киселини. Обикновено пилорният сфинктер предотвратява навлизането на жлъчка в стомаха. Когато този механизъм не успее, жлъчката рефлуксира в стомаха, нарушавайки защитната стомашна лигавична бариера и водейки до възпаление и епително увреждане. Това увреждане на лигавицата е съвсем различно от увреждането, причинено от киселините, и води до характерна гастропатия, която може да бъде идентифицирана чрез хистологично изследване.
Разлика от киселинен рефлукс
Гастропатията при рефлукс на жлъчен сок не бива да бъде обърквана с киселинен рефлукс или гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ). Докато рефлуксът на жлъчка включва течност от тънките черва, влизаща в стомаха и хранопровода, киселинният рефлукс е обратният поток на стомашна киселина в хранопровода. Въпреки че тези състояния често имат връзка и могат да съществуват едновременно, те включват различни патофизиологични механизми и могат да изискват различни подходи за лечение.
Фактори на риск и епидемиология
Разпространението на гастропатията при рефлукс на жлъчен сок значително варира в клиничните изследвания, частично поради диагностични предизвикателства и разлики в методологията на изследванията. Обаче, изследванията показват, че определени популации са с по-висок риск от развитие на това състояние.
Хирургични интервенции
Гастропатията при рефлукс на жлъчен сок обикновено настъпва след определени хирургични процедури, които променят нормалната анатомия или функция на гастроинтестиналния тракт:
- След гастректомия по метода Billroth II, която включва отстраняване на част от стомаха и създаване на нова свръзка с тънките черва.
- След холецистектомия (премахване на жлъчния мехур).
- След други терапевтични билиарни интервенции.
Ретроспективно кохортно изследване установи, че разпространението на гастропатията при рефлукс на жлъчен сок е 61.76% при пациенти, преминали обучената холецистектомия и 71.43% при пациенти, които са били подложени на ендоскопска сфинктеротомия или ендоскопско стентиране поради доброкачествена патология.
Други рискови фактори
Идентифицирани са няколко нехирургични рискови фактора:
- Диабет и затлъстяване показват значителна корелация с гастропатията при рефлукс на жлъчен сок.
- Повишен стомашен билирубин и алкален стомашен pH.
- Нарушена гастроинтестинална подвижност.
- Функционална недостатъчност (пилорен сфинктер и долен хранопроводен сфинктер).
- Болест на жлъчния тракт.
Проучването разкрива статистически значими положителни корелации между повишения стомашен билирубин, увеличен стомашен pH, диабет, затлъстяване и наличието на гастропатия при рефлукс на жлъчен сок.
Клинични проявления
Пациентите с гастропатия при рефлукс на жлъчен сок обикновено се оплакват от набор от симптоми, въпреки че състоянието може да бъде безсимптомно. Чести симптоми включват:
- Епигастрична болка и диспепсия.
- Гадене и повръщане, често с повръщано, оцветено в жлъчка.
- Горчив или кисел вкус в устата.
- Често киселини.
- Хиперсаливация.
- Дискомфорт в горната част на корема, подуване и газове.
- Отслабване (в тежки случаи).
Интересно е, че обикновено има слаба корелация между ендоскопичния вид на стомашната лигавица и симптомите на пациента. Тежестта на симптомите не е непременно свързана с количеството жлъчка в рефлукса. Освен това, симптомите често се влошават след хранения, особено след приема на храни с високо съдържание на мазнини, които стимулират секрецията на жлъчка.
Диагноза
Диагностиката на гастропатията при рефлукс на жлъчен сок остава предизвикателна поради няколко фактора, включително нетипични клинични симптоми, неспецифични помощни изследвания и трудността при разграничаване на физиологичния рефлукс от патологичния рефлукс. В момента няма златен стандарт за диагностика, но в практиката се използват няколко диагностични подхода.
Ендоскопско изследване
Ендоскопията е един от най-често използваните методи за диагностика. Характерни ендоскопични находки включват:
- Лигавица на стомаха, оцветена в жлъчка (често описвана като „червен стомах“ или „червено-зелен стомах“).
- Хиперемия и еритема на стомашната лигавица.
- Присъствие на жлъчка в стомаха.
- Едем, удебелени стомашни гънки, ерозии и петехии.
- Понякога лигавицата е покрита с кристали от жлъчка.
Проучване, изследващо ендоскопични находки при пациенти с гастропатия при рефлукс на жлъчка, установи, че еритемата е присъствала в 52.9-64.3% от случаите, наличието на жлъчка в 50-57.1%, удебелени стомашни гънки в 35.3-46.4%, ерозии в 21.4-23.5% и едем в 17.9-23.5% от случаите.
Хистопатологично изследване
Хистологията е важна за потвърждаване на диагнозата и изключване на други състояния, като инфекция с Helicobacter pylori. Характерни хистологични находки включват:
- Реактивна (химична) гастропатия.
- Хиперплазия на фоволарни клетки.
- Изчерпване на муцинозни клетки.
- Недостатъчно на възпалителни клетъчни интрацции (разграничавайки я от инфекциозна или автоимунна гастрит).
- Хронично възпаление (най-честото хистопатологично находка, присъстваща в 52.9-64.3% от случаите).
Други диагностични методи
Могат да се използват и няколко други техники за диагностика:
- Хепатобилиарна сцинтиграфия: Чувствителен и неинвазивен метод, който показва радиолабелния трекер в стомаха, за да потвърди рефлукса.
- Аспирация на стомашен сок: Позволява химичен анализ на състава на стомашните течности, за да се открие наличието на жлъчни киселини.
- Фибероптична мониторинг за билирубин: Надежден, но слабо поносим метод.
- Измерване на импеданса на хранопровода с pH тест: Помага за количествено оценяване на киселинно, слабо киселинно и некиселинно рефлукс.
- Система за наблюдение на Bilitec: Открива съдържанието на жлъчка в рефлукса на хранопровода чрез фотоколориметрично устройство.
Всеки от тези методи има своите предимства и ограничения. Например, хепатобилиарната сцинтиграфия е чувствителна и неинвазивна, но скъпа и включва излагане на радиация, докато гастроскопията е широко използвана и удобна, но има слаба специфичност.
Подходи за лечение
Лечението на гастропатията при рефлукс на жлъчен сок включва многостранен подход, включващ изменения в начина на живот, фармакологични интервенции и в тежки случаи хирургични процедури.
Медицинска терапия
Няколко лекарства са използвани за лечение на гастропатия при рефлукс на жлъчен сок, въпреки че тяхната ефективност варира:
- Урсодеоксихолна киселина: Това лекарство показа обещание в намаляването на интензивността и честотата на болката и почти премахване на гаденето и повръщането при пациенти с симптоматична алкална рефлуксна гастрит. Изследванията предполагат, че може да бъде по-ефективно от терапията с инхибитори на протонната помпа. Типичната доза е 250mg веднъж дневно за 10-14 дни, взета преди лягане за възрастни с тегло 47kg и надолу.
- Ингибитори на протонната помпа (IPP): Въпреки че основно се използват за киселинен рефлукс, IPP може да предоставят определено облегчение при гастропатия при рефлукс на жлъчен сок.
- Протектори на лигавицата: Препарати като алгинова киселина или сукралфат създават защитно покритие в стомаха и могат да помогнат за лечение на пептични язви, които могат да причиняват рефлукса.
- Секвестранти на жлъчните киселини: Лекарства като холестирамина, колестипол и колесевела са предназначени да нарушават циркулацията на жлъчката. Въпреки това, те обикновено не са ефективни при гастропатия при рефлукс на жлъчка.
- Прокинетични агенти: Въпреки че някои лекари ги предписват, няма публикувани доказателства в подкрепа на тяхната употреба за гастропатия при рефлукс на жлъчка.
Хирургични интервенции
За пациенти с тежки или резистентни симптоми, могат да се разгледат хирургични опции:
- Roux en Y Bypass: Тази процедура може да бъде полезна за пациенти, които са имали предишна частична гастректомия, при условие че други причини са изключени.
- Хирургична диверсия: Хирургът създава нова свръзка за отвеждане на жлъчка по-далеч в тънките черва, предотвратявайки рефлукса да влезе в стомаха.
- Антирефлуксна хирургия: Това включва зашиване на част от стомашната лигавица около долния хранопроводен сфинктер. Въпреки това, недостатъчни данни потвърдиха нейната ефективност.
Промяна на начина на живот
Няколко изменения в начина на живот могат да помогнат за овладяване на симптомите и предотвратяване на рефлукса на жлъчка:
- Премахване на излишните килограми.
- Избягване на легнало положение за 3 часа след хранене.
- Ограничаване на храни с високо съдържание на мазнини, които стимулират секрецията на жлъчка.
- Избягване на големи порции храна по време на хранене.
- Избягване на кофеин и мента.
Усложнения и прогноза
Гастропатията при рефлукс на жлъчен сок е свързана с няколко потенциални усложнения, най-предизвикателното е свързването ѝ с предракови лезии и стомашен рак.
Свързване със стомашен рак
Изследванията са идентифицирали рефлукса на жлъчка като независим рисков фактор за предракови стомашни лезии и стомашен рак. Многоцентрово, кръстосано наблюдателно проучване, проведено в Китай, установи, че независими рискови фактори за ракови стомашни лезии включват степента на рефлукс на жлъчка, възраст на пациента, хранителни навици и семейна история на стомашен рак.
Дългосрочни резултати
Прогнозите за гастропатията при рефлукс на жлъчен сок значително варират сред пациентите. Някои постигат значително облекчение на симптомите чрез подходящо лечение, докато други изпитват персистиращи симптоми и усложнения. Редовното наблюдение и следене се препоръчва за мониторинг на потенциални усложнения и оптимизиране на резултатите за пациента.
Дългосрочните последствия от рефлукса на жлъчка, включително потенциалната му връзка със стомашен рак, изискват допълнителни проучвания. Въпреки че има доказателства, свързващи рефлукса на жлъчка с чревна метаплазия, е необходимо допълнително изследване, за да се установи определена причинна връзка.
Заключение
Гастропатията при рефлукс на жлъчен сок представлява значително клинично предизвикателство поради комплексната си патофизиология, променливата клинична презентация и ограничените диагностични и терапевтични опции. Напредъкът в разбирането на механизмите на увреждане на лигавицата, причинени от жлъчка, е подобрил нашата способност да идентифицираме и управляваме това състояние, но много аспекти остават слабо разбрани.
Бъдещите изследвания трябва да се съсредоточат върху разработването на по-чувствителни и специфични диагностични инструменти, изясняването на връзките между рефлукса на жлъчка и стомашен рак, и идентифицирането на по-ефективни стратегии за лечение. В същото време, мултидисциплинарният подход, включващ гастроентеролози, хирурзи и общопрактикуващи лекари, е от съществено значение за оптималното управление на пациентите с гастропатия при рефлукс на жлъчен сок.
За пациентите, страдащи от това състояние, комбинация от медицинска терапия, изменения в начина на живот и в избрани случаи, хирургическа интервенция, предлага най-добрия шанс за облекчаване на симптомите и предотвратяване на усложнения. Редовното наблюдение и наблюдение за предракови изменения е от решаващо значение, особено при високорискови индивиди с анамнеза за стомашна хирургия или други рискови фактори за стомашен рак.