Недостиг на витамин D: Общ преглед и лечение

Въведение

Недостигът на витамин D е здравословно състояние, което значително влияе върху скелетното и екстраскелетното здраве. Макар явният недостиг на витамин D — характеризиращ се с хипокалцемия, хипофосфатемия и състояния като рахит при деца и остеомалация при възрастни — да е станал рядкост в развитите страни, субклиничният недостиг остава често срещан.

Ключови точки

Разпространение:
- Явният недостиг на витамин D е рядкост в развитите региони.
- Субклиничният недостиг е широко разпространен и е свързан с остеопороза и повишен риск от фрактури.
Фактори, свързани с възрастта:
- Нивата на витамин D намаляват с напредване на възрастта.
- През зимните месеци недостигът се задълбочава, особено в умерените региони, където кожната продукция на витамин D е значително намалена.
Здравословни последствия:
- Витамин D играе ключова роля в мускулно-скелетното здраве.
- Той влияе и върху екстраскелетното здраве, включително върху имунната система и сърдечно-съдовото здраве.

Преглед на обзора

Тази секция разглежда:

Определение на недостиг на витамин D
Клинични прояви на недостиг на витамин D при възрастни
Лечебни възможности за недостиг на витамин D

Допълнителни аспекти — като причини за недостиг, добавки с витамин D при остеопороза и насоки за лечение на деца и юноши — са разгледани в отделни дискусии.

Определяне на достатъчност на витамин D

Серум 25-хидроксивитамин D

Достатъчността на витамин D се оценява основно чрез измерване на концентрациите на 25-хидроксивитамин D (25[OH]D или калцидол) в кръвта. Определянето на оптималната серумна концентрация на 25(OH)D за скелетното здраве е обект на текуща дискусия.

Оптимален диапазон: Препоръчително е поддържането на серумни концентрации на 25(OH)D между 20 до 40 ng/mL (50 до 100 nmol/L). Нива под 20 ng/mL се считат за субоптимални за скелетното здраве.
Препоръки от експерти: Националната академия на медицината (NAM) препоръчва минимум от 20 ng/mL, докато други организации предлагат минимум от 30 ng/mL (75 nmol/L) за възрастни хора с цел намаляване на риска от падания и фрактури.

Доказателствата в подкрепа на тези препоръки се фокусират главно върху здравето на костите, но оптималните нива за екстраскелетното здраве остават неопределени.

Категории на витамин D статус

В момента експертните групи категоризират статуса на витамин D при възрастни по следния начин:

Достатъчност: Концентрация на 25(OH)D ≥ 20 ng/mL (50 nmol/L)
Недостатъчност: Концентрация на 25(OH)D от 12 до <20 ng/mL (30 до 50 nmol/L)
Недостиг: Ниво на 25(OH)D <12 ng/mL (30 nmol/L)
Риск от токсичност: Ниво на 25(OH)D > 100 ng/mL (>250 nmol/L) при възрастни с висок прием на калций

Проблеми с анализите

Търговските анализи измерват общото 25(OH)D, като някои лаборатории предоставят отделни стойности за 25-хидроксивитамин D2 и D3. Важно е да се фокусираме върху общата концентрация на 25(OH)D поради вариабилността в методите на анализа. Програмата за стандартизация на витамин D цели да стандартизира лабораторните измервания за подобряване на точността.

Критерии за оптимални нива на 25(OH)D

Няколко критерия определят оптималните серумни концентрации на 25(OH)D:

Максимално потискане на PTH: Когато нивата на 25(OH)D намаляват, концентрациите на паратиреоидния хормон (PTH) се увеличават, което показва недостатъчна абсорбция на калций. Оптималните нива за потискане на PTH са около 27.5 до 30 ng/mL (67.5 до 75 nmol/L).
Адекватна чревна абсорбция на калций: Нива под 4.4 ng/mL (11 nmol/L) могат да нарушат абсорбцията на калций.
Предотвратяване на фрактури: Проучванията показват, че добавките с витамин D, които постигат нива на 25(OH)D от 28 до 40 ng/mL (70 до 99 nmol/L), могат да намалят риска от фрактури.

Разлики между популациите

Съществува дебат относно оптималната серумна концентрация на 25(OH)D в различните популации. Наблюдава се вариабилност в метаболизма на витамин D и здравето на костите сред различните етнически групи, като проучванията показват различия в риска от фрактури и костната плътност. Различията в измерването на свързващите протеини на витамин D също могат да допринесат за вариациите в серумните нива на 25(OH)D между популациите.

Оптимален прием за предотвратяване на недостиг

Витамин D е ключов за множество телесни функции, като неговият недостиг може да доведе до здравословни проблеми. За осигуряване на адекватни нива е важно да се вземат предвид основните източници на прием: храна, добавки и слънчева светлина.

Източници на витамин D

Диета: Някои храни са естествен източник на витамин D, като мазна риба, яйчни жълтъци и обогатени хранителни продукти.
Добавки: При недостатъчен прием чрез храна и слънчева светлина, хранителните добавки могат да осигурят необходимите количества.
Излагане на слънце: Естествената слънчева светлина стимулира синтеза на витамин D в кожата, което прави умереното излагане важен източник.

Препоръчан прием

Възрастни: Хората без редовно излагане на слънце трябва да приемат между 600 и 800 международни единици (15 до 20 микрограма) витамин D3 дневно чрез комбинация от храна и добавки.
Възрастни и групи с висок риск: Хората, които прекарват повече време на закрито или спадат към рискови групи, може да се нуждаят от по-високи дози, тъй като стандартните препоръки за прием може да са недостатъчни за поддържане на оптимални серумни нива.

Недостиг на витамин D

Разпространение

Разпространението на недостиг на витамин D варира според различните дефиниции. Нивата под 20 ng/mL (50 nmol/L) са често срещани в много региони по света. Данните от Националните здравни и хранителни проучвания (NHANES) в Съединените щати показват:

Разпространение (<12 ng/mL): 5%
Недостатъчност (12-19 ng/mL): 18%

Между 2003 и 2014 г. разпространението на тежък недостиг остава без значителна промяна, докато случаите на недостатъчност намаляват.

Причини

Основните фактори, които водят до недостиг на витамин D, включват:

Намален хранителен прием или абсорбция
Ограничено излагане на слънце
Ускорен метаболизъм на витамин D в черния дроб
Понижено производство в организма
Резистентност на прицелните органи към витамин D

При някои медицински състояния, като дефицит на 1-алфа хидроксилаза, серумните нива на 25(OH)D може да изглеждат нормални, въпреки наличието на функционален недостиг.

Групи с висок риск

Следните групи са с повишен риск от недостиг на витамин D:

Възрастни хора:
- Лица с ограничен престой на открито и намалено излагане на слънце
- Хора с намален хранителен прием (например постменопаузални жени може да приемат под 100 единици дневно)
Пациенти, приемащи медикаменти, които ускоряват метаболизма на витамин D
Хоспитализирани пациенти и лица в институции
Хора с ограничено излагане на слънце поради защитно облекло или употреба на слънцезащитни продукти
Пациенти с остеопороза, хиперпаратиреоидизъм или нарушения в абсорбцията като възпалителни чревни заболявания и целиакия.

Клинични Прояви

Клиничните признаци на недостиг на витамин D зависят от тежестта:

Асимптоматични Случаи:
- Умерен недостиг (15-20 ng/mL) често се проявява с нормални серумни нива на калций и фосфор.
- Нивата на паратиреоидния хормон (PTH) могат да бъдат повишени в случаи под 20 ng/mL.
Симптоми на Тежък Недостиг:
- Хипокалцемия, водеща до вторичен хиперпаратиреоидизъм, фосфатурия и деминерализация на костите, което може да доведе до остеомалация при възрастни или рахит при деца.
- Симптомите могат да включват:
  - Болка и чувствителност на костите
  - Мускулна слабост
  - Увеличен риск от фрактури
  - Затруднения при ходене

Оценка

Повечето здрави възрастни с нива на 25(OH)D между 12 до 20 ng/mL не изискват допълнителна оценка. Въпреки това, тези с нива под 12 ng/mL изискват цялостна проверка, включително:

Серумен калций
Фосфор
Алкална фосфатаза
Нива на PTH
Други подходящи тестове за оценка на потенциални основни причини (напр. целиакия).

Рутинната оценка на плътността на костите не е стандартна за тези с изолирания недостиг на витамин D; обаче, добавките са необходими, независимо от резултатите за плътността на костите. Пациентите с значително ниски нива трябва да бъдат преоценени за терапия с остеопороза след попълване на витамин D.

Заместителна терапия с витамин D

Витамин D и неговите метаболити играят критична роля в калциевата хомеостаза и костния метаболизъм. Макар тежкият недостиг на витамин D, водещ до рахит и остеомалация, да е станал рядкост, субклиничният недостиг остава често срещан. Той се характеризира с ниски серумни нива на 25-хидроксивитамин D (25[OH]D) и обикновено е свързан с:

Относителна хипокалцемия
Повишени серумни концентрации на паратиреоиден хормон (PTH)

Последствия

Допринася за развитието на остеопороза
Повишава риска от фрактури и падания, особено при възрастни
Вторичният хиперпаратиреоидизъм може да бъде коригиран с витамин D добавки

Форми на добавките

Предпочитана форма

Холекалциферол (Витамин D3) се предпочита пред ергокалциферол (Витамин D2).

Налични форми:

Витамин D3: Предлага се в капсули с различни дози (400, 800, 1000, 2000, 5000, 10 000 и 50 000 единици). В някои държави се предлага и като мускулна инжекция.
Витамин D2: Предлага се в капсули (400 и 50 000 единици) или течна форма (8000 единици/mL).

Дозиране

Необходимата доза витамин D зависи от изходните серумни нива на 25(OH)D и индивидуални фактори като абсорбционен капацитет и чернодробна конверсия. При серум 25(OH)D <12 ng/mL стандартното лечение включва:

25 000 до 50 000 IU витамин D2 или D3 перорално веднъж седмично за 6-8 седмици
Последвано от 800 IU дневно

При серум 25(OH)D 12 до <20 ng/mL се започва с:

800 до 1000 IU дневно; преоценка след три месеца

При серум 25(OH)D 20 до 30 ng/mL се поддържа с:

600 до 800 IU дневно

При пациенти с нарушена абсорбция може да са необходими по-високи дози (10 000 до 50 000 IU дневно) или алтернативни терапевтични подходи.

Специфични групи пациенти

Бременност

Препоръчителният дневен прием е 600 IU за жени в репродуктивна възраст, включително по време на бременност и кърмене. При бременни жени с недостиг дозировката може да варира от 600 до 2000 IU дневно за поддържане на адекватни нива.

Хронично бъбречно заболяване

Пациентите с eGFR >30 mL/min трябва да получават същата добавка както тези с нормална функция. При намаляване на бъбречната функция е необходимо коригиране на дозата поради промени в метаболизма и калциевите нива.

Проследяване

Не е необходимо при здрави лица, но е показано при пациенти със серумни нива <20 ng/mL. Редовната оценка позволява корекции в дозировката.

Нежелани ефекти

Прекомерният прием на витамин D може да доведе до хиперкалцемия. Горната граница обикновено е 4000 IU дневно. Важно е да се следи за други хранителни добавки, съдържащи витамин D.

Метаболити на витамин D при специфични състояния

Калцидол (25[OH]D): Полезен при чернодробни заболявания; предлага се в различни дози
Калцитриол (1,25-дихидроксивитамин D): Подходящ за пациенти с хронични бъбречни проблеми; изисква внимателно проследяване поради риск от хиперкалцемия

Излагане на ултравиолетови B лъчи

UVB радиацията може да повиши нивата на серумния 25(OH)D, но не се препоръчва поради съображения за безопасност. Въпреки това, може да се обмисли при пациенти, които не се повлияват от перорални добавки.

Прием на калций

Препоръчителният дневен прием варира:

1000 mg за възраст 19-70 години
1200 mg за жени 51-70 години и възрастни >71 години
По-високи дози може да са необходими при нарушения в абсорбцията

Ползи от добавките с витамин D

Добавките с витамин D осигуряват множество ползи, основно за скелетното здраве, намаляване риска от падания и потенциални допълнителни ефекти.

Скелетни ползи

Витамин D е от съществено значение за поддържане здравето и плътността на костите.
Добавките са особено важни при възрастни хора за превенция на остеопороза.
Научните доказателства потвърждават ключовата му роля за подобряване на:
- Абсорбцията на калций и минерализацията на костите, подкрепено от:
- Проспективни проучвания
- Рандомизирани, плацебо-контролирани изследвания

Предотвратяване на падания

Оптималните нива на витамин D намаляват риска от падания при възрастни хора.
Добавките подобряват мускулната функция, което води до по-добър баланс и стабилност.
Намаленият риск от падания е особено важен, тъй като директно предотвратява фрактури.

Екстраскелетни ползи

Освен ползите за костите, витамин D предлага и други здравословни ефекти:

Подобрява функцията на имунната система, което може да помогне за предотвратяване на инфекции и автоимунни заболявания.
Благоприятно влияе върху сърдечно-съдовото здраве чрез регулиране на сърдечната функция и кръвното налягане.