Artery first approach при панкреатодуоденектомия: текущ статус

Тази публикация в блога е преглед на горецитирания артикул.

Въведение към подхода „Артерия първо“ при панкреатодуоденектомия

През последните десетилетия хирургичното лечение на панкреасния карцином отбеляза значителен напредък. Основен фокус на тези подобрения е постигането на чисти хирургични резекционни линии (негативни граници). В миналото инфилтрацията на порталната и горната мезентериална вена (PSMV конвент) се считаше за абсолютно противопоказание за операция. Това разбиране обаче се промени и днес венозната резекция често се препоръчва, ако е възможно да се постигне R0 резекция.

При оценката на резектабилността (възможността за отстраняване на тумора) акцентът се измести от венозното към артериалното засягане, особено по отношение на горната мезентериална артерия (SMA) и общата чернодробна артерия (CHA). Тази промяна доведе до развитието на т.нар. „артерия-първо подход“ (artery-first approach, AFA). Тази техника набляга на ранната дисекция и прецизна оценка на артериалното ангажиране преди предприемането на каквито и да било необратими хирургични стъпки. По този начин се оптимизира процесът на вземане на решения по време на панкреатодуоденектомия (PD).

Въпреки че някои специализирани центрове разширяват индикациите за артериална резекция, особено при селектирани случаи на локално авансирал карцином, тези практики все още са сравнително редки и остават обект на дискусии. Например, резекцията на целиачната артерия по време на разширена дистална панкреатектомия (известна като процедура на Appleby) показва подобрение в резултатите при някои пациенти. От друга страна, предоперативната емболизация на чернодробната артерия, целяща улесняване на последваща артериална резекция, е демонстрирала техническа осъществимост, но все още не е получила широко валидиране и приложение в клиничната практика.

Обосновка на подхода „Артерия първо“

Три основни фактора са движели развитието на AFA:

• Венозното засягане вече не е противопоказание: Тъй като венозната резекция се превърна в стандартна практика при възможност за постигане на чисти резекционни граници (негативни граници), ранната и прецизна оценка на артериалното ангажиране става от критично значение за определяне на резектабилността на тумора.

• Предизвикателства при постеромедиалната (задно-средна) резекционна граница: Горната мезентериална артерия (SMA) дефинира постеромедиалната резекционна граница на панкреаса. Това е най-често ангажираната от тумора граница при рак на панкреаса, трудна за дисекция и често оценявана късно по време на стандартните оперативни процедури – понякога едва след като вече са предприети необратими стъпки към резекци

• Техническа необходимост: Прецизната дисекция около дясната страна на горната мезентериална артерия (SMA) е от съществено значение за увеличаване на вероятността за постигане на чисти хирургични граници (R0 резекции).

Преглед на подходите „Артерия първо“ (AFA)

Според направения преглед на литературата са описани шест различни подхода тип „артерия първо“. Общото за всички тях е ранната дисекция на горната мезентериална артерия (SMA) и общата чернодробна артерия (CHA) преди прерязването на панкреатичната шийка, но те се различават по ключови технически аспекти и последователност на хирургичните стъпки. Целта на всеки подход е своевременното установяване на артериално засягане, което предотвратява ненужни обширни резекции при случаи, които всъщност са нерезектабилни. Предимствата и недостатъците на тези различни техники са обсъждани подробно и преди, като се акцентира върху необходимостта от баланс между пълноценна онкологична дисекция и избягване на прекомерно увреждане на околните тъкани.

Оценка и дисекция на границата около SMA

Предоперативните образни изследвания често предоставят ценни индикации относно резектабилността, но разграничаването на туморно засягане от възпалителни промени и фиброза остава предизвикателство, особено след неоадювантна терапия. В тези случаи подходът AFA предлага ключова интраоперативна оценка за потвърждаване на статуса на артериалните граници. Многобройни хистологични проучвания подчертават степента на периневрална инвазия и засягането на периаретериалния нервен плексус, особено зад SMA, което изтъква значимостта на обстойна дисекция на ниво адвентиция. Оставянето на част от тези тъкани увеличава риска от положителни резекционни граници (R1) и влошава прогнозата. Интересен факт е, че повечето варианти на AFA избягват пълна циркумферентна дисекция около SMA поради риска от развитие на тежка следоперативна диария. Това илюстрира търсенето на баланс между радикалността на онкологичната дисекция и запазването на качеството на живот на пациента.

Предизвикателства в стандартизацията на отчетите и дефинициите

В научната литература се наблюдава значителна неяснота по отношение на използваната терминология и дефинициите за статус на резекционните граници. Термини като „постеромедиална“, „ретроперитонеална“, „унцинатна“ и „SMA граница“ често водят до непоследователност в докладването. Поради по-голямата си специфичност се предпочита използването на термина „SMA граница“. Освен това, критериите за дефиниране на R1 резекционна граница варират: някои източници я дефинират като наличие на ракови клетки в рамките на 1 мм от самата граница, докато други изискват туморните клетки да достигат точно до нея. Тези различия затрудняват директното сравнение между отделните проучвания и допринасят за големите вариации в докладваните честоти на R1 резекции (от 5% до 80%) при различни групи пациенти.

Влияние на венозната резекция върху статуса на резекционната граница

Венозните резекции, по-конкретно на порталната и горната мезентериална вена, се извършват все по-често по време на панкреатодуоденектомия (PD) с цел постигане на по-добри R0 резултати (чисти резекционни граници). Въпреки това, наличните данни показват, че тези резекции не водят до намаляване на честотата на положителните SMA граници. В действителност, някои проучвания съобщават за увеличение на общия процент R1 резекции при извършване на венозна резекция, тъй като SMA границата остава основният определящ фактор за позитивността на резекционните граници. Данните от множество проучвания сочат, че няма значима разлика в процента на положителни резекционни граници между пациентите с извършена венозна резекция и тези без такава. Това подчертава значението на хирургичния фокус върху постигането на чиста артериална дисекция.

Подобрява ли подходът „Артерия първо“ резултатите?

Наличните към момента данни са ограничени и често противоречиви. Четири изследвания директно сравняват AFA със стандартната резекция:

• Dumitrascu и съавтори: не наблюдават разлика в периоперативната заболеваемост, смъртност, броя на отстранените лимфни възли или честотата на R0 резекции, но установяват по-малка интраоперативна кръвозагуба и по-кратка продължителност на операцията при използване на AFA.
• Figueras и съавтори: съобщават за намалена заболеваемост и по-кратък болничен престой при AFA, но без подобрение по отношение на статуса на резекционните граници или преживяемостта.
• Shrikhande и съавтори: не намират значителни различия в резултатите между AFA и стандартната техника.
• Pessaux и съавтори: демонстрират намалена честота на локален рецидив и подобрена преживяемост при използване на ляво-заден AFA, което предполага потенциална онкологична полза от този подход.

По-нови, макар и все още непубликувани данни, също предполагат подобрение в статуса на резекционните граници и броя на отстранените лимфни възли при използване на заден AFA. Въпреки това, цитираните проучвания са нерандомизирани и ретроспективни, което ограничава възможността за формулиране на категорични заключения.

Влияние на обучението и централизацията

Панкреатодуоденектомията е изключително сложна операция и резултатите от нея варират в зависимост от опита на хирурга и обема на извършваните операции в съответния център. Техническите предизвикателства, свързани с AFA, особено усвояването на различните стратегии за дисекция, подчертават важността на централизацията на тези операции в специализирани центрове и необходимостта от целенасочено обучение. Извършването на по-голям брой такива операции в даден център подобрява както компетентността на хирургичния екип, така и крайните резултати при пациентите. С развитието на минимално инвазивните техники като лапароскопска и роботизирана панкреатодуоденектомия, интегрирането на AFA добавя допълнително ниво на сложност, което изисква високоспециализиран опит.

Заключение и бъдещи посоки

Подходът „Артерия първо“ при панкреатодуоденектомия представлява важна концептуална промяна в стратегията за лечение на туморите на главата на панкреаса. Той акцентира върху ранната оценка на артериалното засягане, което потенциално дава възможност да се избегнат ненужни резекции и съдейства за постигането на негативни резекционни граници. Въпреки нарастващото му приложение, категоричните доказателства относно ползите от AFA по отношение на постигането на негативни резекционни граници и подобряване на преживяемостта все още са оскъдни и противоречиви. Налице е спешна необходимост от провеждането на добре планирани, мащабни рандомизирани контролирани проучвания. Междувременно, централизацията на този вид хирургия, стандартизираното патохистологично докладване и усъвършенстването на обучението на хирурзите остават ключови фактори за подобряване на резултатите, независимо от прилаганата хирургична техника.