Апендектомия
Периоперативен протокол по принципите на Fast-Track / ERAS
1Индикации и контраиндикации
Индикации
| Абсолютни |
|
| Относителни |
|
Контраиндикации
| Абсолютни |
|
| Особени ситуации |
|
SAGES (2024): Препоръчва се оперативно лечение както при неусложнен, така и при усложнен апендицит (conditional recommendation). Забавената (>12ч) или незабавна (<12ч) операция са равностойни при неусложнен апендицит. EAES (2015): Апендектомията е gold standard при остър неусложнен апендицит.
2Предоперативна подготовка
Спешна операция в рамките до 2–3 часа след постъпването. Времето се използва за предоперативна подготовка и подготовка на операционната зала. (КП 179)
🏥 Прием — спешно отделение
| Анамнеза |
|
| Клиничен преглед |
|
| Лаборатория |
|
| Образна диагностика |
|
| Консултации |
|
🏥 Предоперативна подготовка
| Медикация |
|
| НПО | Тъй като операцията е спешна: НПО от момента на индикацията. При планови случаи: 6 ч твърда храна, 2 ч бистри течности. |
| Тромбопрофилактика | LMWH s.c. (Enoxaparin 40 mg) + Компресионни чорапи кл. I |
| Премедикация | Мидазолам 0,1 mg/kg p.o. 1 ч преди (при планови случаи) |
| PONV профилактика | Дексаметазон 8 mg i.v. при увод |
| Антибиотична профилактика | Cefuroxim 1,5 g i.v. + Metronidazol 500 mg i.v. >30 min преди разрез. При усложнен апендицит — продължаване терапевтично. |
| Информирано съгласие | Декларация за информирано съгласие (Документ №4) |
3Оперативна техника
Избор на достъп: Лапароскопска апендектомия (LA) е предпочитана — по-малко раневи инфекции, по-малко болка, по-кратък престой (EAES 2015). Отворената апендектомия (OA) при конверсия или предпочитание.
🔪 Лапароскопска апендектомия
| Позиция | Супинирано, ляво наклоняване · Тренделенбург 15–20° · Ръцете покрай тялото · Гел-подложки |
| Достъп | Инфраумбиликална хоризонтална инцизия · Veress-игла (Injektions-, Aspirations-, Vakuumtest) · 12-mm оптичен порт · CO₂ ≤12 mmHg |
| Порти | 12-mm порт в ляв долен квадрант · 5-mm работен порт супрапубично медианно (общо 3 порта) |
| Ревизия | Оптичен Rundblick · Оценка на цекума, апендикса, малкия таз, цялата коремна кухина · Проверка за Meckel-дивертикул · Жени: аднекси |
| Дисекция | Мобилизация на апендикса (stumpfe Ablösung при Einscheidung) · Демонстрация на основата на апендикса · Идентификация на Mesenteriolum |
| Абсцес на апендикса | Endo-GIA (бяло шише) за основата на апендикса · Endo-GIA за Mesenteriolum · Алтернатива: клипове (Hem-o-lok) за основа + дисекция · Лигатура за артерията |
| Изваждане | В ендоторбичка през 12-mm порт в ляв долен квадрант |
| Абсцес при перфорация | Аспирация и лаваж (или само аспирация — SAGES 2024: surgeon preference) |
| Дренаж | Не се поставя рутинно (SAGES 2024: no routine drain — Conditional recommendation). При перфорация/перитонит — преценка. |
| Абсцесс | Перитонеален Abstrich при перфорация/перитонит |
| Локална аналгезия | Ропивакаин 0,75% — 20 ml инфилтрация на инцизиите (субфасциално) |
| Затваряне | Фасция на ≥10-mm портове (Vicryl 0) · Интракутанни шевове или Steri-Strip · Асептична превръзка |
🔪 Отворена апендектомия (по McBurney)
| Позиция | Супинирано |
| Достъп | Wechselschnitt по McBurney в десен долен квадрант · Разцепване на Externus-апоневрозата · Stumpfes Abschieben на Internus-мускулатурата · Инцизия на перитонеума |
| Експозиция | Roux-Haken · Мобилизация на цекум-полюса · Луксация пред коремната стена |
| Дисекция | Стъпка по стъпка Freipräparation на Mesoappendix über Overholts und Ligaturen · Quetschen на основата с Péan-Klemme |
| Апендектомия | Лигатура с Vicryl 2/0 · Péan-Klemmen периферно · Абсцес със скалпел над Stieltupfer · Инструменти на аssidst |
| Чукан | Дезинфекция с Betaisodona · Tabaksbeutelnaht (PDS 3/0) на 0,5 см · Einstülpen на чукана · Z-Naht (PDS 3/0) |
| Проверка | Durchmusterung на илеума (изключване на Meckel-дивертикул) · Ауфайчен на малкия таз |
| Дренаж | Не се поставя рутинно (ERAS/SAGES 2024) |
| Затваряне | Перитонеум (Vicryl 2/0 непрекъснат) · Мускулатура (stumpf) · Фасция (Vicryl 2/0) · Субкутанни шевове · Интракутанен шев · Асептична превръзка |
🔁 Конверсия (LA → OA)
| Индикации | Изразени сраствания · Невъзможна експозиция · Интраоперативно кървене · Перфорация с тежък перитонит (преценка) · Атипично разположение (ретроцекално) |
| Техника | Разширение на McBurney-инцизията или медиана лапаротомия при перитонит |
Нормално изглеждащ апендикс: EAES (2015) препоръчва апендектомия и при нормално изглеждащ апендикс при съмнение за апендицит — до 26% имат хистологични промени. Апендиксът задължително се изпраща за хистологично изследване. (КП 179)
4Анестезиологичен протокол
💉 Интраоперативно — Анестезия
| Мониторинг | SpO₂, petCO₂ (<60 mmHg), ЕКГ, NIBP, температура |
| Достъп | 2 × периферен i.v. 18G |
| Температура | ОП-зала ≥25°C · Принудително затопляне (Bair Hugger) |
| АБ профилактика | Cefuroxim 1,5 g + Metronidazol 500 mg i.v. >30 min преди разрез · повторение при >2 ч |
| Увод | Фентанил 0,1–0,2 mg + Пропофол 2–3 mg/kg или Тиопентал 3–5 mg/kg + Цисатракуриум 0,15 mg/kg |
| Поддържане (TIVA) | Пропофол 6–8 mg/kg/h · Ремифентанил 0,3–0,5 μg/kg/min · Цисатракуриум при нужда Алтернатива: Балансирана анестезия с Десфлуран / Севофлуран |
| Вентилация | Въздух-O₂, PEEP 5 cmH₂O, FiO₂ 0,8, petCO₂ 35–45 mmHg |
| Инфузии | Балансиран електролитен р-р 500 ml/h · Рестриктивен режим |
| PONV | Дексаметазон 8 mg i.v. при увод · Ондансетрон 4 mg или Трописетрон 2 mg в края на ОП |
| Постоп. аналгезия (−20 min) | ASA I–II: Парекоксиб 40 mg i.v. или Метамизол 2 g i.v. | ASA III–IV: Метамизол 2 g i.v. |
| Край | Екстубация на операционната маса |
🏥 Зала за събуждане
| Аналгезия | NRS мониторинг · При NRS ≥5: Пиритрамид 3–5 mg i.v. тит. до 15 mg · Парацетамол 1 g i.v. |
| PONV | Трописетрон 4 mg i.v. или МСP 25 mg i.v. |
| Трансфер | При хемодинамична стабилност, NRS <4, без активно PONV |
5ERAS протокол — Следоперативно на отделение
🍽️ Хранене
- Бистри течности 2 ч след ОП
- Нормална храна от 4–6 ч след ОП
- Прием на течности >1500 ml/дн.
- Спиране на инфузии при перорален прием
🚶 Мобилизация
- Пълна мобилизация в деня на ОП
- Собствено облекло от деня на ОП
- >10 ч мобилност дневно
- Физическо натоварване след 2–3 седмици
💊 Мултимодална аналгезия
- Ибупрофен 400 mg × 3 или Целекоксиб 200 mg × 2
- Парацетамол 1 g × 4 (редуване)
- При NRS ≥5: Трамадол 50 mg p.o.
- Продължителност: 5 дни след изписване
🛡️ Тромбопрофилактика
- LMWH s.c. продължава след ОП
- Компресионни чорапи до пълна мобилизация
- При висок ТЕ-риск: удължена профилактика
🩺 Контрол
- RR и ЧС × 1–2/дн. (без рутинно лабораторно)
- NRS при всяка визита
- Инфузии — спиране при перорален прием
- При усложнен апендицит: CRP, левкоцити
🩹 Рани
- Рутинен дренаж не се поставя (SAGES 2024)
- Интракутанни шевове или Steri-Strip
- Конци — на 8-и постоп. ден
При усложнен апендицит (перфорация, перитонит, гангрена): краткосрочни антибиотици постоперативно (SAGES 2024: short-term antibiotics — Conditional). Аспирация и лаваж или само аспирация (surgeon preference).
6Времева линия
Прием
Спешно отделение
Анамнеза, клиничен преглед, Alvarado score, лаборатория, ехография, β-HCG, консултации, информирано съгласие
ОП-ден
Спешна операция 2–3ч след постъпване
АБ профилактика (Cefuroxim + Metronidazol), LMWH, обща анестезия, лапароскопска или отворена апендектомия
ОП-ден след ОП
Зала за събуждане → Отделение
Течности 2 ч след ОП · нормална храна от 4–6 ч · пълна мобилизация · орална аналгезия
Ден 1
1-ви постоп. ден
Лекарска визита, NRS, преценка за изписване · при неусложнен апендицит — изписване · при усложнен — продължаване на АБ
Ден 2+
Изписване
Писмена информация · аналгезия за 5 дни · инструкции за рани и активност
Ден 8
Амбулаторна контрола
Клиничен преглед · отстраняване на конци · обсъждане на хистологичен резултат · без рутинни изследвания
7Критерии за изписване
✅ Критерии за изписване (КП 179)
- Възстановен чревен пасаж
- Добре зарастваща оперативна рана
- Липса на фебрилитет ≥38°C в последните 24 ч
- Хемодинамична стабилност без вливания
- NRS <4 при перорална аналгезия
- Без активно PONV, толерирана орална храна
- Пълна самостоятелна мобилизация
- Пациентът информиран и мотивиран
⚠️ Задържане в болницата
- Усложнен апендицит (перфорация, перитонит)
- Персистиращ фебрилитет >38°C
- NRS ≥5 при орална аналгезия
- Персистиращо PONV
- Суспектен интраабдоминален абсцес
- Невъзможност за самостоятелна мобилизация
- Нетолериране на перорален прием
- Сам у дома (социална невъзможност)
Спешна консултация при: температура >38,5°C, силна коремна болка, тахикардия, хипотония — явяване до 8-ия постоп. ден в клиниката.
8Сестрински грижи — Протокол за отделение
Документирайте NRS и жизнените показатели при всяка визита. При NRS ≥5, температура >38°C или хемодинамична нестабилност — незабавно уведомете лекаря.
🏥 Зала за събуждане — 0 до 2 ч след операцията
| Мониторинг | SpO₂, NIBP, ЧС на 15 min · Диуреза · Темп. |
| Болкова оценка | NRS при всяко измерване NRS ≥5 → Пиритрамид 3–5 mg i.v., титр. до 15 mg + Парацетамол 1 g i.v. |
| PONV | Трописетрон 4 mg i.v. или МСP 25 mg i.v. |
| Мобилизация | Събуждане и ориентация · Активна мобилизация при хемодинамична стабилност |
| Трансфер | При хемодинамична стабилност, NRS <4, без активно PONV, диуреза >0,5 ml/kg/h |
🛏️ Отделение — 2 до 6 ч след операцията
| Мониторинг | RR, ЧС, Темп. на 1 ч · Диуреза |
| Болка | NRS на 1 ч · при NRS ≥4: Парацетамол 1 g i.v. + Ибупрофен 400 mg p.o. |
| Хранене | Бистри течности от 2 ч · лека храна от 4–6 ч |
| Мобилизация | Сядане на ръба на леглото · къса разходка с помощ |
| Инфузии | Балансиран р-р 500 ml/h → спиране при перорален прием |
| Дренаж | При поставен — мониторинг на секрецията · отстраняване на 1-вия ден (при неусложнен) |
🌙 Вечер на ОП-ден
| Мониторинг | RR, ЧС, Темп. × 1 · Диуреза |
| Болка | NRS × 1 · орална аналгезия: Ибупрофен 400 mg + Парацетамол 1 g |
| Хранене | Нормална храна · спиране на инфузии |
| Мобилизация | Самостоятелна мобилизация · тоалетна |
| Тромбопрофилактика | LMWH s.c. вечерта |
☀️ 1-ви постоперативен ден
| Лекарска визита | Оценка на общото състояние, корем, рани · Темп. · преценка за изписване |
| Мониторинг | RR, ЧС, Темп. × 1 · NRS × 1 |
| Болка | Орална: Ибупрофен 400 mg × 3 + Парацетамол 1 g × 4 (редуване) |
| Хранене | Нормална диета · спрени инфузии |
| Мобилизация | Пълна самостоятелна мобилизация |
| Дренаж | Отстраняване (ако е поставен) |
| Изписване | При неусложнен апендицит и изпълнени критерии → изписване |
💊 Аналгезична стълбица
| Стъпка | Препарат | Доза | Индикация |
|---|---|---|---|
| 1 | Парацетамол | 1 g p.o./i.v. × 4/дн. | Базова аналгезия (редуване с NSAID) |
| 1 | Ибупрофен | 400 mg p.o. × 3/дн. | Базова аналгезия (редуване с Парацетамол) |
| 2 | Трамадол | 50 mg p.o. при нужда, до 3 ×/дн. | NRS ≥5 след стъпка 1 |
| 3 | Пиритрамид | 3–5 mg i.v. титр. до 15 mg | NRS ≥7 (зала за събуждане / остра болка) |
🧪 Лабораторен контрол
| Кога | Изследвания | Индикация |
|---|---|---|
| При прием | ПКК, CRP, Глюкоза, Урея, Креатинин, Na, K, INR/Quick, аPTT, β-HCG (жени), урина | ✅ Рутинно — задължително |
| 1-ви постоп. ден | ПКК, CRP | ⚠️ При усложнен апендицит: перфорация, перитонит, фебрилитет |
| Ден 2+ | ПКК, CRP | ⚠️ Само при клинична промяна / фебрилитет |
| Ден 8 Амбулаторно |
— | ❌ Не се вземат рутинно |
🩹 Превръзки — график
| Кога | Действие | Кога да се обади лекарят |
|---|---|---|
| ОП ден | Само визуална проверка — не сваляйте превръзката при суха рана | Кръв/секреция при превръзката |
| Ден 1 | Първа смяна: свалете, прегледайте, почистете с 0,9% NaCl, нова стерилна превръзка | Зачервяване, оток, мътна секреция, болка при докосване |
| Ден 2 / Изписване | Финална проверка. При суха рана → Steri-Strip или лека превръзка. Инструктирайте пациента. | Промени по раните при прегледа |
| Ден 8 Амбулаторно |
Отстраняване на конци (интракутанен шев или Steri-Strip) | Незараснала рана, инфекция |
9Клинична пътека и кодиране
КП № 179 „Оперативни процедури върху апендикс" (НЗОК, актуализирана 2017). Проверявайте изискванията в началото на всяка бюджетна година.
📋 При приемане — задължителни изследвания и документи
| Диагностичен алгоритъм |
Биологичен материал — взема се в първите 24 ч от хоспитализацията Образна диагностика — извършва се до 48 ч от хоспитализацията |
| Кръвни изследвания |
ПКК (Er, Hgb, Hct, Лев, Tr) Биохимия: AST, ALT, GGT, АФ, Билирубин (общ + директен), Глюкоза, Урея, Креатинин, Na, K Коагулация: INR/Quick, аPTT CRP — маркер за възпаление Кръвна група и Rh фактор (ако е неизвестна) β-HCG — задължително при жени в репродуктивна възраст |
| Урина | Общ анализ на урина (седимент, pH, протеин, глюкоза, левкоцити) |
| ЕКГ | 12-канален ЕКГ в покой — задължителен при всички пациенти |
| Образна диагностика |
Ехография на корем — първо изследване (SAGES 2024, EAES 2015) КТ при неясна диагноза — най-висока чувствителност и специфичност MRI при деца и бременни Rö на гръден кош — при кардиопулмонална история или ≥60 г. |
| Консултации |
Анестезиологичен консулт — задължителен (Документ №2) преди всяка обща анестезия Гинекологичен консулт — при жени (изключване на аднексит, извънматочна бременност) Кардиологичен консулт — при патологично ЕКГ, ИБС, сърдечна недостатъчност, аритмия или ASA ≥III Вътрешен консулт — при декомпенсиран ЗД, бъбречна или чернодробна недостатъчност При алергия — консулт с анестезиолог или клинична алергология |
| Задължителни документи |
История на заболяването (ИЗ) Документ №2 — предоперативна анестезиологична консултация Оперативен протокол Декларация за информирано съгласие (пациентска информация — Документ №4) |
🏷️ При изписване — кодиране (КП № 179)
| Клинична пътека |
КП № 179 — „Оперативни процедури върху апендикс" (НЗОК) Минимален болничен престой: 2 дни Изисква се: 1 основна оперативна процедура + мин. 3 диагностични процедури от 3 различни групи по МКБ-9-КМ (Приложение 24) или 3 различни блока по АКМП |
||||||||||||||||
| Основна процедура МКБ-9-КМ / АКМП |
|
||||||||||||||||
| Основна диагноза МКБ-10 |
|
||||||||||||||||
| Постоперативна диагноза |
Постоперативно и след задължително хистологично изследване Апендиксът задължително се изпраща за хистологично изследване (КП 179). Крайна диагноза след патоморфологичен резултат. |
||||||||||||||||
| Критерии за изписване (КП) |
✅ Възстановен чревен пасаж ✅ Добре зарастваща оперативна рана ✅ Липса на фебрилитет ≥38°C в последните 24 ч |
||||||||||||||||
| Контролни прегледи |
До 2 контролни прегледа в рамките на 1 месец след изписването — включени в цената на КП Датите на прегледите се отразяват в епикризата |
||||||||||||||||
| Изписна епикриза |
Хирургична процедура + интраоперативна находка Хистологично изследване на апендикса — задължително; крайна диагноза след патоморфологичен резултат Препоръки за аналгезия, активност и контролни прегледи Болнично удостоверение за трудова неспособност при нужда |
||||||||||||||||
| Изисквания към лечебното заведение |
Хирургично/детско хирургично отделение (мин. I ниво компетентност) · Операционен блок · ОАИЛ/КАИЛ Клинична лаборатория · Образна диагностика · Патологоанатомична лаборатория Специалисти (възрастни над 18 г.): мин. 3 лекари (2 с специалност хирургия), анестезиолог, образна диагностика, клинична лаборатория Деца под 18 г.: лекар с детска хирургия или хирургия; планови операции до 9 г. — специалист по детска хирургия |
10Епикриза — Шаблони за попълване
Шаблоните са предназначени за копиране и редактиране. Текстовете в [скоби] се заменят с реалните данни на пациента.
1
Анамнеза
▼
[ИМЕ ПРЕЗИМЕ ФАМИЛИЯ], [ВЪЗРАСТ] г., постъпи по спешност на [ДАТА] с оплаквания от болки в корема, започнали [ОТ КОГА], първоначално локализирани [ОКОЛО ПЪПА / в епигастриум], впоследствие мигрирали в десен долен квадрант. Съпътстващи: гадене, повръщане [N пъти], фебрилитет до [XX,X]°C. Анамнестично посочва [ПРЕДИШНИ ЕПИЗОДИ / НЕТ]. Провеждано е амбулаторно лечение с [СПАЗМОЛИТИЦИ / АНАЛГЕТИЦИ / НЕТ] без ефект. Придружаващи заболявания: [Хипертонична болест ст. / Захарен диабет тип 2 / ИБС / НЕТ]. Хронична медикация: [ИЗБРОЙ / НЕТ]. Алергии: [ИЗБРОЙ / НЕТ]. Тютюнопушене: [пуши Х цигари/ден / не пуши]. Алкохол: [употребява умерено / не употребява]. Жени: последна менструация [ДАТА], β-HCG [отрицателен / положителен].
2
Статус
▼
[Жена / Мъж] на видима възраст, отговаряща[о] на действителната, ориентиран[а] за време, място и самоличност. Кожа, лигавици — без отклонения [или: бледност]. Шия — без данни за шиен венозен застой. Гръден кош — везикуларно дишане, без хрипове. Сърце — АН [120/80] mmHg, ритмична сърдечна дейност, запазени сърдечни тонове, без шумове. Корем — [на нивото на гърдите / леко изпъкнал], болезнен при палпация в десен долен квадрант, с положителен симптом на McBurney, [положителен / отрицателен] симптом на Blumberg, [положителен / отрицателен] симптом на Rovsing, [с / без] мышечна защита. Перисталтиката — [запазена / отслабена]. Ректално туширане: [безболезнено / с болезненост вдясно]. Крайници — без отоци на подбедриците.
3
Ход на заболяването
▼
При постъпване бяха проведени стандартните предоперативни изследвания по КП № 179. Биологичен материал е взет в рамките на 24 ч. Образната диагностика беше извършена до 48 ч. Ехографски беше установено: [напр. „Апендикс с диаметър XX мм, с задебелена стена и фибринозен ексудат. Перифокално свободна течност. Цекум без особености."]. Лабораторните показатели показаха [левкоцитоза XX / CRP XX mg/l / норма]. β-HCG [отрицателен]. Проведена е предоперативна анестезиологична консултация (Документ № 2). [Проведен е гинекологичен консулт — без данни за гинекологична патология.] [Проведен е кардиологичен консулт — без контраиндикации за обща анестезия.] Пациентът е подготвен за оперативна интервенция — [лапароскопска / отворена] апендектомия под обща анестезия.
4
Оперативна интервенция
▼
На [ДАТА], под обща ендотрахеална анестезия, в позиция по Тренделенбург (15–20°) с ляво наклоняване, след обработка на операционното поле и стерилно покриване, е извършена лапароскопска апендектомия. Достъп: Инфраумбиликална хоризонтална инцизия. Поставена е Veress-игла. След проверка за коректна позиция (инжекционен, аспирационен и вакуум-тест) е създаден капноперитонеум с CO₂ до 12 mmHg. Въведен е 12-mm оптичен троакар. Оптичен Rundblick. Поставени са допълнително 12-mm троакар в ляв долен квадрант и 5-mm работен троакар супрапубично медианно. Ревизия на коремната кухина: [НАХОДКА — напр. „Флегмонозно изменен апендикс, прилепен към цекума. Без свободна течност. Цекум, илеум и малък таз без особености. Meckel-дивертикул не се установява."] Дисекция: Мобилизиiran е апендиксът. Демонстрирана е основата му. Идентифицирано е мезентериолумът. Апендиксът е отделен в основата си с Endo-GIA (бяло шиш). Мезентериолумът също е отделен с Endo-GIA. Препаратът е извлечен в ендоторбичка през 12-mm троакара в ляв долен квадрант. [Взет е перитонеален абсцес при перфорация.] Хемостаза и завършване: Аспирация и лаваж [при перфорация / не е необходимо]. Bluttrockenheit. Дренаж не е поставен. Десуфлация. Фасцията на троакарите ≥10 mm е зашита с резорбируем шев (Vicryl 0). Интракутанни шевове на всички инцизии. Асептична превръзка. Апендиксът е изпратен за хистологично изследване. Операцията протече без интраоперативни усложнения. Продължителност: [XX] мин. Загуба на кръв: минимална.
На [ДАТА], под обща ендотрахеална анестезия, в супинирано положение, след обработка на операционното поле и стерилно покриване, е извършена отворена апендектомия по McBurney. Периоперативна антибиотична профилактика с Cefuroxim и Metronidazol. Достъп: Wechselschnitt по McBurney в десен долен квадрант. Разцепване на Externus-апоневрозата и тъпко раззделяне на Internus-мускулатурата в посока на влакната. Инцизия на перитонеума. Поставени са Roux-куки. Ревизия: [НАХОДКА — напр. „Ретроцекално разположен, катарален апендикс. Без перитонит."] Мобилизиран е цекум-полюсът и луксиран пред коремната стена. Стъпка по стъпка е дисецирано мезоапендикса с Overholt и лигатури. Основата на апендикса е прищипена с Péan-клема. Лигатура с Vicryl 2/0. Периферно поставени Péan-клеми и отстраняване на апендикса със скалпел. Инструментите са отстранени. Дезинфекция на чукана с Betaisodona. Поставена е Tabaksbeutelnaht (PDS 3/0) на 0,5 см разстояние. Чуканът е вкаран (Einstülpen) с пинсета и Tabaksbeutelnaht е затворена. Z-наш с PDS 3/0. При Durchmusterung на илеума не се установява Meckel-дивертикул. Ауфайчен на малкия таз — без кръв, без гной, без свободна течност. Хемостаза. Перитонеум (Vicryl 2/0 непрекъснат). Мускулатура — тупко затворена. Фасция (Vicryl 2/0 непрекъснат). Субкутанни шевове. Интракутанен шев. Асептична превръзка. Апендиксът е изпратен за хистологично изследване. Операцията протече без интраоперативни усложнения. Продължителност: [XX] мин.
На [ДАТА], под обща ендотрахеална анестезия, е предприета лапароскопска апендектомия, конвертирана в отворена поради [ПРИЧИНА: напр. изразени сраствания / невъзможна експозиция / интраоперативно кървене / ретроцекално разположение]. Лапароскопски етап: Инфраумбиликална инцизия, Veress-игла, капноперитонеум с CO₂ до 12 mmHg. 12-mm оптичен троакар. Поставени са работни троакари. При ревизията беше установено: [НАХОДКА]. Поради [ПРИЧИНА ЗА КОНВЕРСИЯ] беше взето решение за конверсия в отворена операция. Конверсия: Разширение на McBurney-инцизията [или медиана лапаротомия при перитонит]. При ревизия: [НАХОДКА]. [Мобилизиран е апендиксът. Мезоапендиксът е дисециран и лигиран. Основата е лигирана с Vicryl 2/0. Апендиксът е отстранен. Tabaksbeutelnaht (PDS 3/0) и Z-наш за потапяне на чукана. / При перфорация: аспирация, лаваж, перитонеален абсцес.] [Поставен е дренаж XX — при перитонит/перфорация.] Хемостаза. Затваряне послойно — перитонеум + апоневроза (Vicryl 0), кожа (интракутанен шев). Асептична превръзка. Апендиксът е изпратен за хистологично изследване. Продължителност: [XX] мин.
5
Постоперативен статус и ход след операцията
▼
Непосредственото следоперативно протичане беше гладко. Пациентът се събуди от анестезията в стабилно хемодинамично състояние. Болката беше контролирана с [Парацетамол / Ибупрофен / Пиритрамид], NRS [X]. Без PONV. Постоперативно: Бистри течности от 2-ти час, нормална храна от [4–6-ти час]. Пълна мобилизация в деня на операцията. Инфузиите са спрени при перорален прием. [Дренажът е отстранен на 1-вия постоп. ден.] Температурата [нормална / до XX,X°C]. [При усложнен апендицит: антибиотично лечение продължено с Cefuroxim + Metronidazol до XX-ти ден.] На 1-вия постоп. ден: пациентът в добро общо състояние, корем мек, безболезнен, рани сухи и чисти. Пасажът е възстановен. Фебрилитет не се установява. Изпълнени са критериите за изписване.
6
Настъпили усложнения
▼
Интраоперативни и постоперативни усложнения не са настъпили. [Ако има усложнения: Разви [УСЛОЖНЕНИЕ — напр. ранева инфекция / интраабдоминален абсцес / илеус], диагностицирано на [XX-ти постоп. ден] чрез [КЛИНИЧЕН ПРИЗНАК / КТ / ЕХОГРАФИЯ]. Проведено е [ЛЕЧЕНИЕ — дренаж / антибиотик / реоперация]. Резултатът: [ИЗХОД].]
7
Статус при изписването
▼
[Жена / Мъж] на видима възраст. Ориентиран[а], в добро общо клинично и хемодинамично стабилно състояние. Кожа, лигавици — без иктер, без бледост. АН [XX/XX] mmHg, ЧС [XX]/мин, ритмична. ТТ [36,X]°C. Корем — мек, без болезненост при палпация, без перитонеални симптоми. Перисталтиката е запазена. Оперативните рани без данни за инфекция — сухи и неизтечени, нормално зарастващи. Пациентът е напълно мобилен, толерира нормален перорален хранителен прием.
8
Изход от заболяването
▼
Оздравяване. Пациентът се изписва оздравял[а] след успешно проведена [лапароскопска / отворена] апендектомия. Крайна диагноза след получаване на хистологичния резултат [очаква се / резултатът е: ПАТОМОРФОЛОГИЧНА ДИАГНОЗА — напр. „Остър флегмонозен апендицит"].
9
Становище за временна нетрудоспособност
▼
Пациентът е временно нетрудоспособен за срок от [7–14] дни след оперативната интервенция. Болничен лист е издаден за периода: от [ДАТА НА ОП] до [ДАТА + N ДНИ]. При необходимост от удължаване поради болкови оплаквания, раневи усложнения или друга медицинска причина — явяване при ОПЛ или в хирургичния кабинет. [При тежка физическа работа: препоръчва се по-продължителна нетрудоспособност — до 3–4 седмици.]
10
Препоръки за ХДР
▼
ХРАНИТЕЛЕН И ДВИГАТЕЛЕН РЕЖИМ СЛЕД АПЕНДЕКТОМИЯ ХРАНЕНЕ — 1-ва и 2-ра седмица (лека диета): • Малки порции на всеки 3–4 ч, 5–6 хранения дневно • Варени, задушени или печени храни • Разрешено: пилешко, риба, варени яйца, нискомаслено кисело мляко, ориз, картофи, хляб, варени зеленчуци • Течности: 1,5–2 л вода дневно ИЗБЯГВАЙТЕ (първи 2 седмици): • Пържено, мазно и панирано • Пикантни подправки и тлъсти сосове • Алкохол и газирани напитки • Бобови (боб, леща) и зеле — причиняват метеоризъм ОТ 2–3 СЕДМИЦА: постепенно разширяване към нормален режим. ДВИГАТЕЛЕН РЕЖИМ: • 1–2 седмица: леко ходене, избягване на вдигане на тежести над 5 кг • 2–3 седмица: постепенно увеличаване на физическата активност • След 3–4 седмици: пълно физическо натоварване (без ограничения) • Шофиране: след 5–7 дни (без усложнения) При коремна болка, температура или секреция от раните — консултирайте с лекар.
11
Медикаментозно лечение след изписването
▼
ОБЕЗБОЛЯВАНЕ (5 дни):
1. Ибупрофен 400 mg × 3 дневно, след хранене
[или Целекоксиб 200 mg × 2 дневно при стомашна история]
2. Парацетамол 1 g × 4 дневно
(редувайте с Ибупрофен на всеки 3–4 ч)
3. При силна болка (NRS ≥6): Трамадол 50 mg при нужда, до 3 × дневно
[ХРОНИЧНА МЕДИКАЦИЯ — продължава по предишна схема:]
• [МЕДИКАМЕНТ ДОЗА × ЧЕСТОТА]
• [МЕДИКАМЕНТ ДОЗА × ЧЕСТОТА]
[АКО Е СПРЯНО ПРЕДИ ОП — ПОДНОВЕТЕ:]
• Метформин: подновете 48 ч след операцията (при нормален перорален прием)
• Варфарин / ДОАК: подновете по схема на антикоагулантния консулт
• Клопидогрел: подновете след консулт с кардиолог
12
Контролни прегледи
▼
Контролните прегледи са включени в цената на КП № 179 (до 2 прегледа в рамките на 1 месец от изписването). 1-ви КОНТРОЛЕН ПРЕГЛЕД — [ДАТА — 8-и ден]: • Клиничен преглед — оценка на рани и общо състояние • Отстраняване на конци / Steri-Strip • Обсъждане на хистологичния резултат • Без рутинни лабораторни изследвания 2-ри КОНТРОЛЕН ПРЕГЛЕД — [ДАТА — 1 месец]: • Клинична преценка за пълно възстановяване • При оплаквания — допълнителни изследвания по преценка СПЕШНО ДО ХИРУРГ — без изчакване на контролен преглед при: ⚠ Температура ≥38,5°C ⚠ Силна коремна болка ⚠ Тахикардия, хипотония, студена пот ⚠ Секреция или зачервяване по рана
13
Препоръки към ОПЛ на пациента
▼
Уважаеми колега, Пациентът [ИМЕ ФАМИЛИЯ], [ЕГН / ДР.], е изписан на [ДАТА] след успешно проведена [лапароскопска / отворена] апендектомия по КП № 179 в [БОЛНИЦА / ОТДЕЛЕНИЕ]. ОПЕРАТИВНА ИНТЕРВЕНЦИЯ: [Лапароскопска / Отворена] апендектомия на [ДАТА]. Протичане без усложнения. Болничен престой: [N] дни. ТЕКУЩО ЛЕЧЕНИЕ — моля да продължите / проследите: • Ибупрофен 400 mg × 3/дн. след хранене — до [ДАТА] • Парацетамол 1 g × 4/дн. — до [ДАТА] • [Хронична медикация по предишна схема] РАНИ: Конци / Steri-Strip се отстраняват на [ДАТА — 8-и ден]. При зачервяване, оток или секреция — насочете към хирург. КОНТРОЛНИ ПРЕГЛЕДИ (включени в КП — до 2 в рамките на 1 месец): • [ДАТА 1] — хирургичен кабинет • [ДАТА 2] — при необходимост БОЛНИЧЕН ЛИСТ: издаден за [N] дни (до [ДАТА]). При нужда от удължаване — насочете към хирург. СПЕШНА КОНСУЛТАЦИЯ С ХИРУРГ при: ⚠ Температура ≥38,5°C · Силна коремна болка · Тахикардия/хипотония С уважение, [ИМЕ НА ХИРУРГА] [СПЕЦИАЛНОСТ], [ОТДЕЛЕНИЕ], [БОЛНИЦА] Тел.: [ТЕЛЕФОН]
11Усложнения
| Усложнение | Честота | Диагностика | Поведение |
|---|---|---|---|
| Раневи инфекции (SSI) | 2–5% | Болка, зачервяване, секреция, фебрилитет | Дренаж на раната + антибиотик по антибиограма |
| Интраабдоминален абсцес | 1–3% | Постоп. температура, болка, ехография/КТ | Перкутанен дренаж + антибиотик; при невъзможност — релапаротомия |
| Постапендектомичен чукан-абсцес | <1% | Фебрилитет, болка в десен долен квадрант, КТ | Перкутанен/оперативен дренаж + антибиотик |
| Кървене | 0,2–0,5% | Хемодинамична нестабилност, хематом | Реоперация |
| Илеус / срастввания | 1–2% | Гадене, повръщане, липса на пасаж, коремна дистензия | Консервативно (назогастрална сонда, инфузии); при механичен илеус — реоперация |
| Перфорация на цекума | <0,5% | Интраоперативно или постоп. перитонит | Интраоперативна репарация; постоп. — реоперация |
| Конверсия (LA → OA) | 3–10% | Интраоперативно решение | Планова конверсия е клинично решение, не усложнение |
| Сепсис / перитонит | 0,6–3–5% | Хемодинамична нестабилност, фебрилитет, левкоцитоза | Реанимация + антибиотици + контрол на източника |
Морталитет (КП 179): 0,6% при гангренозен апендицит до 3–5% при болни с перитонит. Перфорацията е по-честа при деца и гериатрични пациенти (до 75%).
12Литература
- Richter O, Uhlmann D (Hrsg.). Operationsberichte Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie. Springer, 2015. Kap. 10.4.1–10.4.2: Konventionelle und laparoskopische Appendektomie, S. 72–73.
- Schwenk W, Spies C, Müller JM. Fast Track in der operativen Medizin. Springer, 2009.
- Fukushima R, Kaibori M. Enhanced Recovery after Surgery. Springer Singapore, 2018.
- SAGES. Guideline for the Diagnosis and Treatment of Appendicitis. Surgical Endoscopy 38:2974–2994, 2024.
- EAES. Diagnosis and management of acute appendicitis. EAES consensus development conference 2015. Surgical Endoscopy 30:4668–4690, 2016.
- AWMF / DGAV. S1-Leitlinie: Empfehlungen zur Therapie der akuten Appendizitis bei Erwachsenen. AWMF-Register Nr. 088-011, 2021.
- EAES. Rapid Guideline: Appendicitis in the Elderly. EAES, 2021.
- EAES. Rapid Guideline: Appendicitis in Pregnancy. EAES, 2022.
- НЗОК. Клинична пътека № 179 — Оперативни процедури върху апендикс. Национална здравноосигурителна каса, 2017.