Абдоминоперинеална резекция — Клиничен стандарт

1 Индикации и контраиндикации

Индикации

Абсолютни

Аденокарцином на долен ректум — тумор под 2–3 cm от зъбчатата линия / анален ръб (C20)
Карцином на аналния канал (C21.0) или аналния отвор (C21.1)
Инфилтрация на анален сфинктер (невъзможност за сфинктерозапазваща операция)
Сфинктерна инсуфициенция (предоперативна фекална инконтиненция)
Нерезектабилна предна резекция поради локализация или технически условия

Относителни

T4 тумори с инфилтрация на леватори при неблагоприятни анатомични условия за предна резекция
Локорецидив след предна резекция
Доброкачествено заболяване с необратима сфинктерна увреда (изключение)

Контраиндикации

Абсолютни

Нестабилна хемодинамика без резервиране
Некоригируема коагулопатия (INR > 2.5 нерезервирано)
Невъзможност за обща анестезия

Относителни

Нерезектабилна тазова инвазия (инфилтрация на костни структури, съдови стволове) — индивидуална преценка след предоперативна лъче-химиотерапия
Перитонеална карциноматоза (мултидисциплинарен консилиум)
Синхронни далечни метастази (индивидуална преценка)
Тежка декомпенсирана сърдечна/белодробна/бъбречна болест

2 Предоперативна подготовка

🩹

ЗАДЪЛЖИТЕЛНО: Маркировка на постоянна крайна сигмостомия от стомален терапевт — трябва да е направена ПРЕДИ операцията. Лявото горен квадрант, предварително маркиране на позицията е задължително условие за оптималното поставяне на стомата.

🏠 Амбулаторно (прединдикационно) — онкологичен консилиум

Стадиране	КТ на корем и таз с контраст — задължително КТ на гръден кош (стадиране за белодробни метастази) МРТ на таза — задължително при ректален карцином (оценка на CRM, MRF, EMVI) Колоноскопия с биопсия (хистологична верификация) Онкологичен консилиум — решение за неоадювантна лъче-химиотерапия
Туморни маркери	CEA, CA 19-9 (базова стойност преди операция)
Лаборатория	ПКК, Na, K, Cr, урея, чернодробни ензими, Билирубин, INR/Quick, аPTT Кръвна група и резерв (2 единици еритроцитен концентрат — задължителен при APR) Скрининг за анемия: Hb, MCV, Fe, феритин, трансферин
Корекция преди ОП	Анемия: i.v. железен сулфат ≥4 седмици преди; при Hb <8 g/dl — трансфузия Хранителен статус: при малнутриция — ентерален протеин >1,2 g/kg/дн × 7–10 дни Тютюнопушене: спиране ≥4 седмици преди (ERAS Grade S) Алкохол: абстиненция ≥4 седмици (ERAS Grade S)
Медикация	Антикоагуланти: спиране/бриджинг по индикация (LMWH) Метформин: спиране 48 ч преди ОП ASS 100 mg: продължава без прекъсване при нисък хеморагичен риск
Консултации	Анестезиология: предоперативна оценка, информирано анестезиологично съгласие Хирург: хирургично информирано съгласие, ERAS-информация, обсъждане на постоянна стома Стомален терапевт: ЗАДЪЛЖИТЕЛНО предоперативно маркиране на стомата Диетолог: при ИТМ <18,5 или загуба на тегло >10% за 6 месеца
Психологическа подготовка	Обстоен разговор за постоянната стома: функциониране, качество на живот, практически аспекти Писмена информация (брошура) за живот с колостома При желание — контакт с пациентска организация (ОстомаБГ) Оценка на психологическото въздействие; при нужда — психологична консултация

🏥 Деня преди операцията

Чревна подготовка	Задължителна механична почистване на дебелото черво (Fortrans 4 литра или Plenvu) + Орален Neomycin + Metronidazol (ERAS препоръка при ректална хирургия)
Хидратация	Нормална перорална хидратация до вечерта преди ОП
LMWH	Enoxaparin 40 mg s.c. вечерта преди операция (при стандартен риск) или 60 mg при BMI >35
Превенция на PONV	Дексаметазон 8 mg p.o. или i.v. вечерта преди ОП (при висок PONV-риск)

🌅 В деня на операцията (до 2 ч преди ОП)

Гладуване	Твърда храна — гладуване от 6 ч; бистри течности до 2 ч преди разрез ERAS Grade S
Въглехидратно зареждане	400 ml въглехидратна напитка 2 ч преди разрез (намалява инсулинова резистентност) ERAS Grade C
Тромбопрофилактика	Компресионни чорапи клас I + пневматична компресия интраоперативно ERAS Grade S
PONV профилактика	Дексаметазон 8 mg i.v. при увод (ако не е дадено вечерта)
Имунохранене	Immunonutrition 5–7 дни преди при карциномна операция (Oral Impact 3×200ml/дн) ERAS Grade C
Стомална маркировка	Верификация на маркировката на стомата преди влизане в операционна зала

3 Оперативна техника

Класическа APR (Miles)

Екстралеваторна APR (ELAPE)

Лапароскопска APR

🔪 Класическа абдоминоперинеална резекция (операция на Miles)

Позиция	Lloyd-Davies (модифицирана литотомия). Foley катетър се поставя преди операцията.
АБДОМИНАЛНА ФАЗА	Медианна лапаротомия Медиодорзален достъп, high ligation на IMA при аортата (с/без запазване на L. колика синистра — по преценка) Идентификация и защита на двата уретера и хипогастричните нерви TME — тотална мезоректална ексцизия до нивото на тазовите мускули Мобилизация и пресичане на сигмата проксимално в областта на десценденса Прокарване на проксималния край на сигмата за крайна колостома (ляв горен квадрант, предмаркирано)
ПЕРИНЕАЛНА ФАЗА	Елиптичен перинеален разрез около ануса (едновременно с втори хирург или след абдоминалната фаза) Ексцизия на леваторните мускули близо до ректума (стандартна APR) Отстраняване на препарата (ректум + сигма + мезоректум + анус) интактен — en bloc Хемостаза на перинеалната рана Затваряне на перинеалната рана на слоеве: фасция, подкожие, кожа (или оментопластика при голям дефект) Перинеален дренаж — задължителен (силиконов 18–20 Fr)
КОЛОСТОМА	Крайна сигмостомия в предмаркираната точка (ляв горен квадрант). Фиксиране с 4 матрачни шева 3/0 Vicryl към фасцията; кожен шев 3/0 Vicryl.
Дренаж	Перинеален дренаж (задължителен) + пелвичен абдоминален дренаж (по преценка)
Затваряне	Фасция — непрекъсната PDS-шинена нишка. Кожа — скоби или интракутанен шев.

🔪 Екстралеваторна абдоминоперинеална резекция (ELAPE)

Позиция и абдоминална фаза	Идентична с класическата APR (Lloyd-Davies, медианна лапаротомия, TME)
Индикация за ELAPE	Ниски T3/T4 тумори с риск от circumferential resection margin (CRM) позитивиране при стандартна APR; ниски тумори с близък контакт с леваторите
РАЗШИРЕНА перинеална фаза	Леваторните мускули се резецират близо до тяхното костно начало (ischium) — далеч от ректума Постигане на по-голям CRM (circumferential resection margin) По-нисък риск от интраоперативна перфорация при ниски T3/T4 тумори Препаратът включва: ректум + анус + леватори + мезоректум (цилиндрична форма)
Перинеален дефект	По-голям дефект → оментопластика (оментум спуснат в таза) или VRAM (vertically rectus abdominis myocutaneous) flap при нужда. Перинеален дренаж — задължителен.
Предимства	По-нисък процент на CRM+ (1–5% vs 10–15% при стандартна APR за ниски тумори). По-нисък риск от перфорация на препарата.
Колостома	Идентична с класическата APR

🔩 Лапароскопска абдоминоперинеална резекция

Препоръка	Минимално инвазивна хирургия + ERAS протокол препоръчани при колоректален карцином, когато няма контраиндикации ERAS Grade S
Позиция	Lloyd-Davies позиция. Монитор между краката на пациента.
АБДОМИНАЛНА ФАЗА (лапароскопска)	5 трокара (12 mm субумбиликален оптика; 12 mm ляв горен; 12 mm ляв долен; 5 mm десен горен; 5 mm десен долен) Медиален достъп: идентификация на IMA при аортата, high ligation Идентификация и запазване на двата уретера и хипогастричните нерви TME лапароскопска — до нивото на тазовото дъно Пресичане на сигмата с Endo-GIA
ПЕРИНЕАЛНА ФАЗА (открита)	Идентична с класическата APR (стандартна или ELAPE). Провежда се след завършване на абдоминалната фаза или едновременно с втори хирург.
Колостома	Минилапаротомия само за колостомата (ляв горен квадрант, предмаркирано). Извличане на сигмата, фиксиране.
Предимства	По-малка коремна рана, по-бърза мобилизация, по-малко болка от коремния достъп
Дренаж	Перинеален дренаж (задължителен) + пелвичен дренаж по преценка

4 Анестезиологичен протокол

💉 Интраоперативно — Анестезия

Мониторинг	SpO₂, petCO₂, ЕКГ, NIBP, температура Количествен нервно-мускулен мониторинг (TOF) — задължителен Процесиран ЕЕГ (pEEG/BIS) при TIVA Инвазивен артериален мониторинг — препоръчан при очаквана голяма кръвозагуба
Венозен достъп	2 × периферен i.v. канал 16G + централен катетър (препоръчан при APR)
Епидурална аналгезия	Препоръчва се при отворена APR (ERAS Grade S). Th10–L1 епидурален катетър. Не при лапароскопска APR — предпочита се TAP-блок.
Температура	ОП-стая ≥ 21°С, активно затопляне с Bair Hugger (принудителен въздух) ERAS Grade S
Антибиотична профилактика	Cefazolin 2 g i.v. + Metronidazol 500 mg i.v. — 30–60 min преди разрез; повторение при ОП > 2 ч или кръвозагуба > 1500 ml ERAS Grade S
Увод	Фентанил 0.1–0.2 mg i.v. Пропофол 2–3 mg/kg i.v. Цисатракуриум 0.15 mg/kg i.v.
Поддържане (TIVA)	Пропофол 6–8 mg/kg/h Ремифентанил 0.3–0.5 μg/kg/min Цисатракуриум при необходимост (ДНБ при лапароскопия) Алт.: балансирана анестезия с Desfluran/Sevofluran
Вентилация	Защитна вентилация: VT 6–8 ml/kg идеално тегло, PEEP 5–8 cmH₂O FiO₂ 0.8, petCO₂ 35–45 mmHg Лапароскопия: petCO₂ < 60 mmHg
Инфузия	Балансиран кристалоиден разтвор (Ringer-Lactat или Plasmalyte) Умерено рестриктивен режим: избягване на хиперволемия (ERAS) ERAS Grade S При APR: очаквана кръвозагуба по-голяма — 2 единици резерв задължителен; при загуба >500 ml — ранно прилагане на кръвни продукти
PONV профилактика	Мултимодален подход: Дексаметазон 8 mg i.v. при увод ERAS Grade S Ондансетрон 4 mg или Гранисетрон 1 mg i.v. в края на ОП TIVA намалява базовия PONV риск
Уринарен катетър	Задържа се 7–10 дни след APR поради риск от автономна денервация на пикочния мехур вследствие на TME
Постоп. аналгезия (20 min преди края)	Парекоксиб 40 mg i.v. или Кеторолак 30 mg i.v. Парацетамол 1 g i.v. TAP-блок при лапароскопска APR (без епидурал)
Реверзия	Sugammadex 2–4 mg/kg при TOF < 0.9; не допускане на резидуален блок при екстубация ERAS Grade S

🏥 Събудна зала

Аналгезия	NRS мониторинг. При NRS ≥ 5: Пиритрамид 3–5 mg i.v. тит. до макс. 15 mg; Парацетамол 1 g i.v. Епидурал — контрол на нивото.
PONV	Трописетрон 4 mg i.v. или Метоклопрамид 25 mg i.v. при оплаквания
Течности	При ориентиран пациент — бистри течности вечерта на ОП-деня (без анастомоза → без риск). Спиране на i.v. вливане при достатъчен перорален прием.
Трансфер	При NRS < 4, без активно PONV, стабилна хемодинамика → отделение / ОАИЛ

5 ERAS протокол (ERAS Society 2025)

APR — ключово предимство: Без анастомоза → ЗНАЧИТЕЛНО ПО-РАННО ЗАХРАНВАНЕ. Бистри течности вечерта на ОП-деня (ден 0) веднага след будност — без риск от анастомозна инсуфициенция. Нормална храна от ден 1–2 след поява на чревна перисталтика. ERAS Grade S

🍽️

Хранене

Бистри течности — вечерта на ОП-деня (ден 0) при будност S
Нормална храна от ден 1–2 (след чревна перисталтика) S
ONS добавки (≥500 kcal/дн) за 3–5 дни C
Имунохрана след ОП до 7 дни C
i.v. вливания — спиране при достатъчен перорален прием
Колостомата: очаква се да проходи на ден 2–4

🚶

Мобилизация

Ранна мобилизация — идеално в ОП-ден S
≥ 3 ч мобилизация дневно от ден 1 до изписване S
Собствено облекло от ден 1
Физиотерапевт при необходимост
Ендурантни упражнения след 6 седмици

💊

Аналгезия

Мултимодален подход без рутинни опиоиди S
Парацетамол 1 g × 4 i.v./p.o. (базис) S
Целекоксиб 200 mg × 2 или Ибупрофен 400 mg × 3 S
Епидурална аналгезия — препоръчва се при отворена APR S
TAP-блок при лапароскопска APR (без епидурал) S
При NRS ≥ 5: Трамадол 50–100 mg per os или Пиритрамид 3–5 mg i.v.

🛡️

Тромбопрофилактика

Компресионни чорапи до пълна мобилизация S
Пневматична компресия интраоперативно S
LMWH s.c. — продължава след ОП S
Удължена ТЕ-профилактика 4 седмици при онкологична ОП S
След 7 дни — преход към DOAC по избор

🩺

Колостома и чревна функция

Колостомата прохожда на ден 2–4 (газове/изпражнения)
Мониториране на изхода от стомата (количество, консистенция)
Електролитен баланс: контрол при обилен стомален отток
Прокинетик: Метоклопрамид 10 mg × 3 при забавена перисталтика
Кафе 1-2 чаши/дн — стимулира перисталтиката M

🩹

Рани, дренажи и катетри

Перинеален дренаж: задължителен — отстраняване при <50 ml/24 ч (ден 3–5)
Пелвичен абдоминален дренаж по преценка
Уринарен катетър: задържа се 7–10 дни (риск от автономна денервация)
Конци/скоби при открита ОП — на 10–12 ден
Перинеална рана: превръзки ежедневно

ERAS 2025 grade ключ: S = Силна препоръка · M = Умерена · C = Условна/Слаба

6 Времева линия

Преди ОП

Амбулаторно стадиране и оптимизация

Онкологичен консилиум, КТ + МРТ стадиране, колоноскопия с биопсия
Неоадювантна лъче-химиотерапия (при показания)
Маркировка на стомата от стомален терапевт — задължително
Психологическа подготовка за постоянна стома

ОП ден
сутрин

Постъпване — предоперативна подготовка

Верификация на стомална маркировка
Въглехидратна напитка 400 ml до 2 ч преди
LMWH, компресионни чорапи, Дексаметазон 8 mg
Антибиотична профилактика 30–60 min преди разрез

ОП ден
вечерта

Събудна зала → Отделение / ОАИЛ

Бистри течности вечерта на ОП-деня при будност (без анастомоза!)
Мобилизация от легло до стол
Епидурал/TAP-блок активен; парацетамол + НСПВС
Уринарен катетър остава (7–10 дни)

Ден 1–2

Ранно следоперативно

Нормална храна при перисталтика и без PONV
≥ 3 ч мобилизация дневно
Контрол: ПКК, CRP, електролити
Обучение за грижа за стомата — начало

Ден 2–4

Стомата прохожда

Газове и/или изпражнения от колостомата
Обучение за смяна на торбичката с помощ на сестра/стомален терапевт
Контрол на електролитния баланс

Ден 3–7

Нормализация

Нормална диета, ONS добавки
Спиране на i.v. вливания при перорален прием
Контрол на перинеалната рана; оценка за отстраняване на дренажа
Пациентът обучен в самостоятелна грижа за стомата

Ден 7–10

Подготовка за изписване

Отстраняване на уринарен катетър (при 7–10 дни); проверка на микция
Пациентът самостоятелно обслужва стомата
Писмена информация, медикация за вкъщи

Ден 10–12

Изписване (при изпълнени критерии)

Минимален болничен престой по КП 175: 7 дни (при лапароскопски интервенции — 5 дни)
LMWH или DOAC до 4 седмици след ОП
Контролна визита при стомален терапевт на 2-ра и 6-та седмица

Месец 1–3

Онкологично проследяване

Консултация с онколог: адювантна терапия при стадий III или висок риск II
Стомален терапевт: контрол на 2, 6 седмици и 3 месеца
Оценка на пикочно-половата функция

7 Критерии за изписване

✅ Критерии за изписване

Стабилна хемодинамика без i.v. вливания
Перорален прием без затруднения
Функционираща колостома (газове и/или изпражнения)
Пациентът обучен и самостоятелен в грижата за стомата
Адекватна аналгезия с орална медикация (NRS < 4 в покой)
Афебрилитет или спадаща CRP (< 150 mg/l тенденция)
Без активно PONV
Пълна мобилизация самостоятелно
Перинеална рана без белези за инфекция
Задоволителна микция след отстраняване на катетъра
Пациентът е информиран за стомата; осигурен домашен транспорт

⚠️ Задържане в болницата

NRS ≥ 5 при орална аналгезия
Персистиращо PONV или невъзможност за перорален прием
Температура > 38°C или покачваща CRP след 48 ч
Нефункционираща стома след ден 5 (постоперативен илеус)
Пациентът не е овладял самостоятелна грижа за стомата
Перинеална раневи усложнения (нагнояване, разпадане)
Уринарна ретенция след отстраняване на катетъра
Невъзможност за самостоятелна мобилизация
Социална невъзможност (сам вкъщи)

⚠️

Спешна хоспитализация при: температура >38.5°C, тахикардия >100, силна коремна/перинеална болка, нефункционираща стома > 5 дни, уринарна ретенция, обилен кървав отток от стомата. Явяване незабавно в хирургично отделение.

8 Сестрински грижи

Период	Мониторинг	Хранене / Течности	Аналгезия	Мобилизация / Стома
Събудна зала 0–3 ч	SpO₂, RR, ЧС, NIBP q15 min. NRS при всяко измерване.	Бистри течности малко глътки при будност (без анастомоза). i.v. вливане продължава.	NRS ≥ 5 → Пиритрамид 3–5 mg i.v. тит. до max 15 mg. Парацетамол 1 g i.v. Епидурал — контрол.	Поставяне в полуседнало положение. Дихателни упражнения. Стомата се инспектира — розова/червена норма.
Отделение 3–12 ч	RR, ЧС, температура q4 h. NRS q3 h. Изход от стомата и перинеален дренаж.	Бистри течности ad libitum. i.v. спиране при >500 ml перорален прием.	Парацетамол 1 g × 4 p.o./i.v. Ибупрофен 400 mg × 3 при поносимост. При NRS ≥ 5: Трамадол 50 mg p.o.	Седнал в стол 30 min. Стоеж при помощ. Запознаване с торбичката за стомата.
Ден 1	RR, ЧС, температура q8 h. NRS × 3/дн. CRP, ПКК, електролити.	Лека храна (каша, йогурт) при перисталтика. ONS добавка.	Перорален протокол: Парацетамол + НСПВС. Опиоиди само при NRS ≥ 5.	≥ 3 ч мобилизация. Ходене по коридора. Обучение за стомата — начало.
Ден 2–4	Температура q8 h. Стомален изход: количество, цвят, консистенция. Електролити при обилен изход.	Нормална диета при перисталтика. ONS добавка. i.v. — спиране.	Пероральна аналгезия само при нужда. НСПВС ≤ 5 дни.	Пълна мобилизация. Стома: пациентът асистира при смяна на торбичката.
Ден 5–10	Температура q12 h. Контрол на перинеалната рана. Оценка на уринарна функция.	Нормална диета. Суплемент при нужда.	При нужда само. НСПВС спрени.	Пълна мобилизация. Пациентът самостоятелно сменя торбичката. Обучение завършено.

Аналгетична стълбица

Ниво	NRS	Медикамент	Доза	Приложение
1 (лека болка)	1–4	Парацетамол + Ибупрофен	1 g × 4 + 400 mg × 3	p.o.
2 (умерена болка)	5–6	+ Трамадол	50–100 mg	p.o./i.v.
3 (силна болка)	≥ 7	Пиритрамид + Парацетамол	5–7.5 mg + 1 g	i.v. (лекарска преценка)

Лабораторен контрол

Ден	Изследвания	Цел
Ден 1	ПКК, Na, K, Cr, CRP	Изходно ниво след ОП
Ден 3	ПКК, CRP, Cr, Альбумин, електролити	Контрол (CRP пик > 200 → суспекция за перинеално усложнение)
При симптоми	ПКК, CRP, Lactate, Ехография/КТ	При температура, тахикардия, болка, обилен изход от стомата

9 Грижа за колостома (постоянна крайна сигмостомия)

🩹 Описание и характеристики на стомата

Вид	Постоянна крайна сигмостомия в левия горен квадрант (предмаркирана преди операцията). Функционира за цял живот.
Изход	Произвежда оформени или полуоформени изпражнения 1–2 × /ден. Газове — всеки ден.
Нормален вид	Стомата е розова до червена, влажна, изпъкнала над кожата. Оток — нормален в първите 4–6 седмици. Стомата намалява по размер след нормализация на отока.
Тревожни знаци	Тъмносиня/черна стома (исхемия), ретракция под кожата, пролапс >3 cm, обилно кървене, перистомален дерматит с ерозии.

🩹 Грижи в болницата (ден 1–10)

Измерване на стомата	Измерване на диаметъра ежедневно в първите дни (стомата набъбва). Изрязване на отвора на торбичката с 2–3 mm по-голям от стомата.
Торбичка — смяна	Смяна при 1/3 пълна или при изтичане/отлепяне. Почистване около стомата с чиста топла вода и меко платнище — без сапун. Подсушаване преди поставяне на нова торбичка.
Система	Еднокомпонентна система (удобна за начало) или двукомпонентна (плоча + торбичка). Избор спрямо удобство на пациента и препоръката на стомалния терапевт.
Кожна защита	Защитна паста или пудра при перистомално зачервяване. Не използвайте спиртни препарати.
Обучение	Стомален терапевт/медицинска сестра обучава пациента поетапно. Цел: до изписването пациентът сменя торбичката самостоятелно.

🏠 Грижи у дома (след изписване)

Диета	Нормална диета след нормализиране на перисталтиката. Избягване на газообразуващи храни (боб, зеле, бира) за 4–6 седмици след ОП. Без специална диета дългосрочно. Достатъчна хидратация.
Физическа активност	Ходене от 1-ви ден след изписване. Без повдигане >5 kg за 6 седмици. Без ограничения за физическа активност след 6 седмици.
Торбичка	Смяна при 1/3 пълна. Чистене около стомата. Торбичките се предписват по рецепта и се осигуряват безплатно от НЗОК.
Ирригация	При стабилна стома след 3–6 месеца може да се оцени от стомален терапевт (ирригация = промивка, позволява предсказуемо изпразване и живот без торбичка или само с капачка).
Душ и баня	Нормален душ с торбичката или без (за кратко). Плуване е позволено след зарастване на раните.
Контролни прегледи	Стомален терапевт: 2 седмици, 6 седмици, 3 месеца след ОП. При проблеми — по-ранно явяване.

⚠️ Усложнения на стомата

Перистомален дерматит	Чест (до 40%). Зачервяване, сърбеж, ерозии около стомата. Причина: изтичане, алергия, механично дразнене. Лечение: оптимизиране на торбичката, защитна паста/пудра, стомален терапевт.
Пролапс	Изпадане на стомата >3 cm. Леки случаи: ръчна репозиция. Тежки: хирургична корекция.
Ретракция	Прибиране на стомата под нивото на кожата. Риск от изтичане. Стомален терапевт; при тежка ретракция — хирургична ревизия.
Парастомална херния	До 40% дългосрочно — най-честото дългосрочно усложнение. Издуване около стомата при напъване. Поддържащ пояс. Хирургична корекция при симптоми или инкарцерация.
Стомна стеноза	Стесняване на отвора. Дилатация или хирургична ревизия.
Исхемия	Тъмносин/черен цвят — спешна хирургична оценка.

10 Пътека и кодиране — КП № 175 НЗОК

КП № 175: ОПЕРАТИВНИ ПРОЦЕДУРИ НА ТЪНКИ И ДЕБЕЛИ ЧЕРВА, ВКЛ. ПРИ ЗАБОЛЯВАНИЯ НА МЕЗЕНТЕРИУМА И РЕТРОПЕРИТОНЕУМА, С ГОЛЯМ И МНОГО ГОЛЯМ ОБЕМ И СЛОЖНОСТ ПРИ ЛИЦА НАД 18 ГОДИНИ

Минимален болничен престой: 7 дни (при лапароскопски интервенции — 5 дни)

Процедурни кодове
*48.5	АБДОМИНОПЕРИНЕАЛНА ЕКСЦИЗИЯ НА РЕКТУМА (ОПЕРАЦИЯ НА MILES)	АКМП: 32005-01 Абдоминоперинеална резекция на ректума
*46.13	Крайна колостомия (постоянна крайна сигмостомия)	АКМП: 30560-00 Крайна колостомия
*40.52	Радикална ексцизия на периаортни лимфни възли (при показания)	АКМП: 90282-02

МКБ-10 — Основни диагнози
C20	Злокачествено новообразувание на ректума (долен ректум — под 3–4 cm от анален ръб)
C21.0	Злокачествено новообразувание на аналния канал
C21.1	Злокачествено новообразувание на аналния отвор

Диагностичен алгоритъм (задължителни изследвания)
Биологичен материал (24 ч)	ПКК, Na, K, Cr, урея, AST, ALT, ALP, Bil, INR, aPTT, кръвна група с резерв, CEA, CA 19-9
Образна диагностика (48 ч)	КТ на корем и таз с контраст (задължително) + МРТ на таза (за ректален карцином)
ЕКГ	Задължително при съпътстваща сърдечна болест
Ендоскопия	Колоноскопия с биопсия (хистологична верификация — задължително)
Хистология	Задължително патоанатомично изследване на хирургичния препарат

Изисквания към лечебното заведение
Хирургия	Клиника/отделение по хирургия минимум II ниво
Задължително	Операционен блок/зали, ОАИЛ/КАИЛ, Клинична лаборатория 24 ч, Образна диагностика (КТ + МРТ), Ендоскопска диагностика, Клинична патология, Стомален терапевт
По договор	Микробиологична лаборатория (на областна територия), МДЛ с туморни маркери

Изискване на КП: Пътеката се счита за завършена при една основна оперативна процедура (*48.5) + минимум по една диагностична процедура от четири различни групи, насочени към основната диагноза. Задължително е поне едно образно изследване (блокове 1940–2016 по АКМП) за топична диагностика.

11 Епикриза — шаблон

📋 1. Анамнеза

▼

Пациент/ка [ИМЕ], [ВЪЗРАСТ] г., постъпва за планова оперативна интервенция по повод хистологично верифициран [карцином] на [долен ректум / анален канал]. При колоноскопия от [дата] е установен тумор на [локализация, разстояние от анален ръб]; взета е биопсия — хистологичен резултат: [хистология]. МРТ на таза от [дата]: [описание, CRM, MRF, EMVI]. КТ на корем, таз и гръден кош от [дата]: [без/с данни за] далечни метастази. ТНМ стадий: [T_N_M_]. CEA = [стойност], CA 19-9 = [стойност]. [Проведена неоадювантна лъче-химиотерапия от дата до дата.] Придружаващи заболявания: [изброяване]. Медикация: [изброяване]. Алергии: [изброяване]. Пациентът/ката е информиран/а и психологически подготвен/а за постоянна колостома.

🩺 2. Статус при постъпване

▼

Общо: добро/задоволително обще. Хемодинамично стабилен/на. РР [стойност]/min, Пулс [стойност]/min, Тп [стойност]°C, SpO₂ [стойност]%. Тегло [кг], Ръст [см], ИТМ [стойност]. Коремно: мек, без перитонеални знаци. Ректоскопия/ректален туше: тумор на [разстояние] cm от анален ръб, [подвижен/фиксиран]. Лаб. при постъпване: Hb [стойност], Лев [стойност], СУЕ [стойност], CRP [стойност], Cr [стойност], INR [стойност], CEA [стойност].

📈 3. Ход на заболяването

▼

На [дата] е извършена планова оперативна интервенция под обща анестезия. Следоперативният период протече [без усложнения / с усложнение: описание]. Захранването е стартирало вечерта на ОП-деня с бистри течности; нормална храна от ден [N] след поява на чревна перисталтика. Колостомата прохожда на ден [N]. Обезболяването бе [адекватно на перорална медикация / с потребност от опиоиди до ден N]. Уринарен катетър отстранен на ден [N]; микцията — [нормална/с нужда от ре-катетеризация]. Пациентът/ката обучен/а в самостоятелна грижа за стомата до [дата]. Лабораторният контрол показа CRP [стойности с тенденция]. При изписването: хемодинамично стабилен/на, нормален перорален прием, нормална телесна температура, функционираща колостома.

🔪 4. Оперативна интервенция

▼

Класическа APR

ELAPE

Лапароскопска APR

Дата и час: [дата], [начало] – [край] ч. Операционна [N]. Оперирал: [хирург]. Асистент: [асистент]. Анестезиолог: [анестезиолог]. Анестезия: обща интубационна TIVA [+ епидурална аналгезия Th10–L1]. Операция: Абдоминоперинеална резекция на ректума (операция на Miles). Крайна сигмостомия. Ход: Рутинна предоперативна антибиотична профилактика — Cefazolin 2 g + Metronidazol 500 mg i.v. 30 min преди разрез. Lloyd-Davies позиция. Foley катетър. Дезинфекция и стерилно покриване на ОП-поле (коремно и перинеално). АБДОМИНАЛНА ФАЗА: Медианна лапаротомия. Входяне в корема. Ревизия: без перитонеална карциноматоза; черен дроб — без суспектни метастази; туморът е локализиран в [долен ректум/анал]. Медиодорзален достъп. High ligation на ИМА при аортата с двойна лигатура. Идентификация и опазване на двата уретера и хипогастричните нерви. Тотална мезоректална ексцизия (TME) — дисекция до нивото на тазовите мускули под директна визия. Мобилизация и пресичане на сигмата проксимално в десценденс. Прокарване на проксималния сигмален край за колостома в предмаркираната точка на левия горен квадрант. ПЕРИНЕАЛНА ФАЗА: Елиптичен перинеален разрез около ануса. Ексцизия на леваторните мускули близо до ректума. Отстраняване на препарата en bloc (ректум + мезоректум + анус + сигма) интактен без перфорация. Хемостаза. Перинеалната рана е затворена послойно: фасция — непрекъснато, подкожие и кожа — единични шевове. Перинеален дренаж [18 Fr силиконов] — изведен в перинеума. КОЛОСТОМА: Крайна сигмостомия в предмаркираната точка (ляв горен квадрант). Сигмата е пришита с 4 матрачни шева 3/0 Vicryl към фасцията; кожен шев 3/0 Vicryl. Стомата — розова, добре кръвоснабдена. [Пелвичен абдоминален дренаж — изведен вляво / без пелвичен дренаж.] Послойно затваряне на коремната стена с PDS-шинена нишка. Кожни скоби. Стерилна превръзка. Пациентът се извубира в стабилно състояние.

Дата и час: [дата], [начало] – [край] ч. Операционна [N]. Оперирал: [хирург]. Асистент: [асистент]. Анестезиолог: [анестезиолог]. Анестезия: обща интубационна TIVA [+ епидурална аналгезия Th10–L1]. Операция: Екстралеваторна абдоминоперинеална резекция на ректума (ELAPE). Крайна сигмостомия. Ход: Рутинна антибиотична профилактика — Cefazolin 2 g + Metronidazol 500 mg i.v. 30 min преди разрез. Lloyd-Davies позиция. Foley катетър. Дезинфекция и стерилно покриване. АБДОМИНАЛНА ФАЗА: Идентична с класическата APR — медианна лапаротомия, high ligation на IMA, TME до нивото на тазовото дъно, мобилизация и пресичане на сигмата. ПЕРИНЕАЛНА ФАЗА (РАЗШИРЕНА — ELAPE): Елиптичен перинеален разрез около ануса. РАЗШИРЕНА ексцизия на леваторните мускули близо до тяхното костно начало (ischium) — далеч от ректума, постигане на широк CRM. Отстраняване на препарата в цилиндрична форма (ректум + мезоректум + анус + леватори) en bloc, интактен. Хемостаза. Голям перинеален дефект — затварян с [оментопластика: оментумът е спуснат в таза / VRAM лоскут / послойно затваряне]. Перинеален дренаж [18 Fr] — задължителен. КОЛОСТОМА: Крайна сигмостомия — идентична с класическата APR. Стомата — розова, добре кръвоснабдена. Послойно затваряне на коремната стена. Кожни скоби. Стерилна превръзка. Пациентът се извубира в стабилно състояние.

Дата и час: [дата], [начало] – [край] ч. Операционна [N]. Оперирал: [хирург]. Асистент: [асистент]. Анестезиолог: [анестезиолог]. Анестезия: обща интубационна TIVA. Операция: Лапароскопска абдоминоперинеална резекция на ректума. Крайна сигмостомия. Ход: Рутинна антибиотична профилактика — Cefazolin 2 g + Metronidazol 500 mg i.v. 30 min преди разрез. Lloyd-Davies позиция. Foley катетър. Дезинфекция и стерилно покриване. ЛАПАРОСКОПСКА АБДОМИНАЛНА ФАЗА: Субумбиликален достъп и поставяне на капнопитонеум. Въвеждане на оптика 12 mm субумбиликално. Инспекция: без перитонеална карциноматоза, черен дроб без метастази, туморът е локализиран в долния ректум/анал. Въвеждане на 4 допълнителни трокара. Медиален достъп: идентификация на IMA при аортата, high ligation с Laproclips и разрез. Идентификация и опазване на двата уретера и хипогастричните нерви. Лапароскопска TME — дисекция до нивото на тазовото дъно. Пресичане на сигмата с Endo-GIA. Пълна мобилизация на ректума лапароскопски. КОЛОСТОМА: Минилапаротомия в предмаркираната точка (ляв горен квадрант). Извличане на дисталния сигмален край. Крайна сигмостомия — фиксиране с 4 матрачни шева 3/0 Vicryl към фасцията, кожен шев 3/0 Vicryl. Стомата — розова, добре кръвоснабдена. ПЕРИНЕАЛНА ФАЗА (ОТКРИТА): Елиптичен перинеален разрез около ануса. Ексцизия на леваторите. Отстраняване на препарата en bloc интактен. Хемостаза. Послойно затваряне на перинеалната рана. Перинеален дренаж [18 Fr]. Повторна лапароскопска инспекция: без кървене, без усложнения. [Без пелвичен дренаж / дренаж изведен вляво.] Затваряне на трокарните отвори. Интракутанен шев. Стерилна превръзка. Пациентът се извубира в стабилно състояние.

📊 5. Постоперативен статус и ход

▼

Следоперативният период протече без усложнения. Хемодинамично стабилен/на. Захранването е стартирало вечерта на ОП-деня с бистри течности. Нормална храна от ден [N]. Колостомата прохожда на ден [N] с газове и изпражнения. Аналгезия — адекватна на перорална медикация [+ епидурал до ден N]. Уринарен катетър отстранен на ден [N]; микция — нормална. Лабораторни показатели: CRP ден 1 — [стойност], ден 3 — [стойност] (тенденция към нормализация). При изписване: RR [стойност]/min, Пулс [стойност]/min, Тп [стойност]°C, без перитонеални знаци, перинеална рана — суха, стома — функционираща.

⚠️ 6. Настъпили усложнения

▼

Не са настъпили усложнения. / Настъпи [усложнение], диагностицирано на ден [N]; [описание на поведение и изход].

🏠 7. Статус при изписване

▼

Пациентът/ката се изписва на [ден N] след операцията в добро общо състояние. Хемодинамично стабилен/на, афебрилен/на. Нормален перорален прием. Колостома — функционираща, добре поставена; пациентът/ката е обучен/а и самостоятелен/на в грижата за стомата. Перинеална рана: суха, без белези за инфекция. Микция: нормална след отстраняване на катетъра. NRS: [стойност] при орална аналгезия.

📋 8. Изход от заболяването

▼

Изход: [оздравяване / подобрение / без промяна / усложнение]. Хистологичен резултат от препарата: [предстои / хистология: описание, стадий, засегнати лимфни възли N от общо M изследвани, CRM статус: свободен/засегнат, дистален марж: свободен/засегнат]. Онкологично стадиране след ОП: [ypT_ypN_M_ / pT_pN_M_].

💼 9. Становище за временна неработоспособност

▼

Пациентът/ката е временно неработоспособен/на поради горепосочената диагноза и оперативно лечение. Минимален срок за отпуск: 8–10 седмици при открита APR (6–8 седмици при лапароскопска) в зависимост от естеството на работата и адаптацията към стомата. Продължаване на отпуска по преценка на личния лекар.

📋 10. Препоръки за ХДР

▼

1. Диета: нормална, богата на протеин. Избягване на газообразуващи храни за 4–6 седмици. Достатъчна хидратация. 2. Грижа за колостомата: смяна на торбичката при 1/3 пълна. Торбичките се отпускат по рецепта от НЗОК. 3. Физическа активност: ходене от 1-ви ден след изписване. Без повдигане >5 kg за 6 седмици. Без ограничения след 6 седмици. 4. Перинеална рана: превръзка 1×/дн до зарастване. При зачервяване, секреция или разпадане — явяване при хирург. 5. Противотромбозна профилактика: Enoxaparin [40/60] mg s.c. 1×/дн × 4 седмици или преход към [DOAC: Apixaban 2.5 mg × 2 / Rivaroxaban 10 mg × 1] след 7 дни. 6. Онкологично проследяване: явяване при онколог за обсъждане на адювантна терапия при стадий III / висок риск II. 7. Стомален терапевт: контролна визита на [дата — 2 седмици], след това 6 седмици и 3 месеца след ОП. 8. Явяване при хирург на [дата] за контролен преглед и отстраняване на конци.

💊 11. Медикаментозно лечение след изписване

▼

1. Парацетамол 500 mg таб. — при нужда × 4/дн (до 4 g/24 ч) × 7 дни 2. Ибупрофен 400 mg таб. — при нужда × 3/дн (след хранене) × 5 дни 3. Enoxaparin 40 mg/0.4 ml р-р за инж. — 1×/дн s.c. × 4 седмици (или по указание) 4. [Хронична медикация: продължава непроменена] 5. ONS добавка: Ensure/Nutridrink — 2×/дн × 4 седмици (при хранителен дефицит) Препоръчва се приемане на лекарствата след хранене.

📅 12. Контролни прегледи

▼

1. Хирург: [дата — 10–14 дни след изписване] — контролен преглед, отстраняване на конци/скоби. 2. Стомален терапевт: [дата — 2 седмици] и [дата — 6 седмици] след ОП. 3. Онколог: [дата] — обсъждане на хистологичен резултат и план за адювантна терапия. 4. Пикочно-полова функция: оценка при [уролог/гинеколог] при нужда (дисфункция след TME). 5. Образна диагностика (КТ): [дата/период] — 6 месеца след ОП (при онкологично показание). Забележка: Контролните прегледи по КП 175 са включени в цената на пътеката.

👩‍⚕️ 13. Препоръки към ОПЛ

▼

Уважаеми колега/жка, Пациентът/ката е изписан/а след абдоминоперинеална резекция на ректума (операция на Miles) по повод [диагноза]. Поставена е постоянна крайна сигмостомия. Хистологичен резултат: [предстои / резултат]. Молим за: 1. Наблюдение на ТНТ (тежест, хранене, температура) — при всяка визита. 2. Контрол на перинеалната рана до пълно зарастване. 3. Контрол на стомата: при зачервяване около стомата, пролапс, ретракция или дерматит — насочване към стомален терапевт. 4. Провеждане на противотромбозна профилактика съгласно изписаната рецепта (4 седмици). 5. При уринарни нарушения (ретенция, дизурия) — урологична консултация. 6. Насочване към онколог при получаване на хистологичния резултат (без забавяне при стадий III). 7. Осигуряване на рецепта за стомални торбички (НЗОК). С колегиален поздрав, [Хирург, Дата]

12 Усложнения

Усложнение	Честота	Диагностика	Поведение
Перинеална раневa dehiscence	10–30%	Разпадане на перинеалната рана — особено след предоперативна лъче-химиотерапия. Ден 5–14.	Консервативно: отворено зарастване с превръзки, VAC (вакуумна терапия). При голям дефект или нагнояване: хирургично.
Пикочно-мехурна дисфункция	20–40%	Уринарна ретенция или дизурия след отстраняване на катетъра (автономна денервация от TME)	Ре-катетеризация; урологична консултация. При перманентна дисфункция — интермитентна самокатетеризация.
Сексуална дисфункция	50–70% мъже, 30–50% жени	Еректилна дисфункция, ретроградна еякулация (мъже); диспареуния, аноргазмия (жени)	Проактивно обсъждане преди ОП. PDE5-инхибитори при мъже. Сексолог/гинеколог консултация.
Парастомална херния	30–40% дългосрочно	Издуване около стомата при напъване. Ехография при съмнение за инкарцерация.	Поддържащ пояс профилактично. Хирургична корекция при симптоми, затруднено обслужване или инкарцерация.
Phantom rectal pain	10–20%	Болка/усещане в ректума/перинеума след отстраняване — "фантомна болка"	Невропатична аналгезия (Pregabalin, Amitriptyline). Психологична подкрепа. Обикновено намалява с времето.
Постоперативен илеус	5–15%	Нефункционираща стома след ден 4–5, повдигане, вздуване	Ранна мобилизация, прокинетик, Macrogol. Изключване на механична причина с КТ при персистиране.
Инфекция на рана (коремна)	5–10%	Зачервяване, флуктуация, секреция от ден 4–7	Частично разваряне, дренаж, превръзки. Антибиотик по антибиограма при системни признаци.
Кървене (интра- или постоп.)	2–4%	Хемодинамична нестабилност, хематом, спад на Hb (по-голяма очаквана загуба при APR)	Хемостатична поддръжка, трансфузия. При хемодинамична нестабилност: реоперация.
Увреждане на уретера	<1%	Постоп. анурия / хидронефроза; КТ урография	Урологична консултация; уретерален стент или реанастомоза.
Дълбока венозна тромбоза / БТЕ	1–3%	Болкова ДКК, задух, тахикардия; дуплекс сонография, КТ ангиография	Терапевтична доза LMWH / DOAC. При масивна БТЕЕ: тромболиза или емболектомия.

13 Литература

Richter O, Uhlmann D (Hrsg.). Operationsberichte Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie. Springer Medizin Verlag, 2015. Kap. Rektumchirurgie: Abdomino-perineale Rektumexstirpation, S. 98–103.
Schwenk W, Spies C, Müller JM. Fast Track in der operativen Medizin. Springer Medizin Verlag Heidelberg, 2009.
Fukushima R, Kaibori M (eds.). Enhanced Recovery after Surgery. 1st ed. Springer Singapore, 2018. ISBN 978-981-10-6795-2.
ERAS Society. Guidelines for perioperative care in elective colorectal surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Society recommendations 2025. Surgery. 2025. DOI: 10.1016/j.surg.2025.xxx
West NP, et al. Pathology grading of colon cancer surgical resection and its association with survival: a retrospective observational study. Lancet Oncol. 2008;9(9):857–865.
Holm T, et al. Extended abdominoperineal excision with gluteus maximus flap reconstruction of the pelvic floor for rectal carcinoma. Br J Surg. 2007;94(2):232–238.
Martijnse IS, et al. Prone jackknife positioning during the perineal phase of abdominoperineal resection. Dis Colon Rectum. 2012;55(11):1198–1203.
НЗОК. Клинична пътека № 175 — Оперативни процедури на тънки и дебели черва, вкл. при заболявания на мезентериума и ретроперитонеума, с голям и много голям обем и сложност при лица над 18 години. 2017.
Chambers WM, et al. Parastomal hernia: a clinical and radiological investigation. Colorectal Dis. 2005;7(5):455–458.