Клиничен Стандарт: Лапароскопска Холецистектомия

✅ 1. Индикации и контраиндикации

Индикации

Абсолютни	Симптоматична холелитиаза (билиарна колика) Остър холецистит (лапароскопски — в 72ч от симптомите) Холедохолитиаза (след ендоскопска екстракция) Жлъчен панкреатит (след овладяване)
Относителни	Асимптоматична холелитиаза при захарен диабет Порцеланов жлъчен мехур Полипи на жлъчния мехур >10 mm Хемолитична анемия

Контраиндикации

Абсолютни	Нестабилна хемодинамика Некоригируема коагулопатия Невъзможност за обща анестезия
Относителни	Множество предходни коремни операции Напреднала бременност (II–III тримест.) Тежка ХОББ / сърдечна недостатъчност Суспектен карцином на жлъчния мехур
Конверсия	Невъзможност за идентификация на CVS Интраоперативно кървене Суспектно увреждане на жлъчните пътища

📋 2. Предоперативна подготовка

ℹ️

Диагностиката и предмедикацията се извършват амбулаторно (прединдикационно). Постъпване в деня на операцията — 6:00 ч. или 3 ч. преди планирания начален час.

🏠 Амбулаторно (прединдикационно)

Анамнеза	Обща рискова анамнеза: кардиологична, пулмологична, бъбречна, коагулационни нарушения, тромбоемболичен риск Специфична: билиарна симптоматика, иктер, предходни панкреатити Рискова оценка по придружаващи заболявания; ако клиничен стрес-тест ≥4 МЕТ — не е необходима допълнителна диагностика
Диагностика	Ехография на корем (задължителна) ЕКГ в покой Rö графия на гръден кош (при индикация) Лабораторни изследвания (не по-стари от 7 дни): ПКК, Na, K, Креатинин, INR/Quick, аPTT, чернодробни ензими (AST, ALT, GGT, АФ), Билирубин
Консултации	Хирургична консултация: ОП-информирано съгласие, запознаване с периоперативния ERAS-протокол Анестезиологична консултация: анестезиологично информирано съгласие, схема на хроничната медикация
Медикация	Антикоагуланти: спиране или бриджинг по индикация (LMWH) ASS 100 mg: продължава без прекъсване Клопидогрел: спиране 5 дни преди операцията (консултация с кардиолог) Метформин: спиране 48 ч преди операцията
Пациентска информация	Значение на активното участие на пациента (Fast-Track принципи) Хранене до 6 ч преди операция без ограничение Бистри течности до 2 ч преди операция Цел: пълна мобилизация в деня на операцията, изписване от 2-ри ден Никотинова карентност ≥4 седмици

🏥 В деня на операцията — преди вземане в операционна

Хранене	400 ml въглехидратна напитка 2 ч преди операция (намалява инсулинова резистентност, PONV)
Тромбопрофилактика	Нискомолекулен хепарин s.c. (Enoxaparin 40 mg или еквивалент) Компресионни чорапи клас I
Премедикация	Хронична медикация с малко вода Мидазолам 0,1 mg/kg (макс. 7,5 mg) перорално 1 ч преди
PONV профилактика	Дексаметазон 8 mg p.o. 1 ч преди операция
Мобилизация	Пациентът е напълно мобилен, в собствено облекло

🔬 3. Оперативна техника

🔪 Интраоперативно — Хирургия

Позиция	Супинирано положение, двете ръце покрай тялото Гел-подложки за периферни стави Обратен Тренделенбург 15–20° + наклон наляво (при необходимост)
Инструментариум	Стандартна лапароскопия: 10-mm камера (0° или 30°), стандартни инструменти (5–10 mm) Достъп: 3–4 порта (1×12mm субумбиликален, 1×10mm епигастрален, 2×5mm) Мини-лапароскопия (при избор): 5-mm камера, микроинструменти (2–5 mm) 2–3 порта 2–5 mm
Пневмоперитонеум	Инсуфлационно налягане ≤12 mmHg (ERAS: намалява постоп. болка) Загрят и овлажнен CO₂ Пълна десуфлация в края на операцията
Техника	Critical View of Safety (CVS) — задължителна идентификация на цистичния канал и цистичната артерия преди клипиране Клипиране с Hem-o-lok или метални клипове (мин. 2 клипа проксимално, 1 дистално) Intraoperative cholangiography при суспекция за холедохолитиаза Екстракция в ендо-бег (за профилактика на импланта)
Дренаж	Рутинен дренаж не се поставя (ERAS препоръка)
Промивка	Интраперитонеална промивка с топъл физиологичен разтвор при нужда
Локална аналгезия	Инфилтрация на инцизиите с 20–40 ml Ропивакаин 0,75% до субфасциално Инстилация на 20 ml Ропивакаин 0,75% (в 50 ml промивка) субдиафрагмално вдясно

💉 4. Анестезиологичен протокол

🫁 Интраоперативно — Анестезия

Мониторинг	SpO₂, petCO₂ (цел <60 mmHg) ЕКГ, NIBP Температурен мониторинг
Венозен достъп	2 × периферен i.v. канал 18G
Температура	ОП-стая ≥25°С Принудително затопляне (Bair Hugger / forced-air warming)
Антибиотична профилактика	Cefazolin 2g i.v. — 30 min преди разрез Повторение при ОП-продължителност >2 ч
Увод	Фентанил 0,1–0,2 mg i.v. Пропофол 2–3 mg/kg i.v. или Тиопентал 3–5 mg/kg i.v. Цисатракуриум 0,15 mg/kg i.v.
Поддържане (TIVA)	Пропофол 6–8 mg/kg/h Ремифентанил 0,3–0,5 μg/kg/min Цисатракуриум при необходимост Алтернатива: Балансирана анестезия с Десфлуран или Севофлуран
Вентилация	Въздух-O₂ смес, PEEP 5 cmH₂O, FiO₂ 0,8 petCO₂ 35–45 mmHg (цел <60 mmHg)
Инфузионна терапия	Балансиран електролитен разтвор 500 ml/h Рестриктивен режим (ERAS): избягване на хиперволемия
PONV профилактика	Дексаметазон 8 mg i.v. при увод (ако не е дадено перорално) Ондансетрон 4 mg или Трописетрон 2 mg i.v. в края на ОП TIVA намалява базовия PONV-риск
Постоп. аналгезия (20 min преди изваждане)	ASA I–II: Парекоксиб 40 mg i.v. или Метамизол 2 g i.v. ASA III–IV: Метамизол 2 g i.v.
Край	Екстубация на операционната маса при пълно събуждане

🏥 Събудна зала (Recovery Room)

Аналгезия	NRS мониторинг на болката При NRS ≥5: Пиритрамид 3–5 mg i.v. тит. до макс. 15 mg Парацетамол 1 g i.v. при нужда
PONV	Трописетрон 4 mg i.v. или МСP 25 mg i.v. при оплаквания
Мониторинг	NIBP, SpO₂, ЕКГ до стабилизиране
Трансфер на отделение	При hemodynamic stability, NRS <4, без активно PONV

⚡ 5. ERAS Протокол (Постоперативно на отделение)

🍽️

Хранене

Бистри течности 2 ч след ОП
Нормална храна от 5 ч след ОП
Прием на течности >1500 ml/дн.
Инфузии — спиране при толерирана перорална храна

🚶

Мобилизация

Пълна мобилизация в деня на ОП
Собствено облекло от деня на ОП
Ежедневни разходки >10 ч мобилност
Физическо натоварване — след 3–4 седмици

💊

Аналгезия

Мултимодален подход без рутинни опиоиди
Ибупрофен 400 mg × 3 или Целекоксиб 200 mg × 2
Парацетамол 1 g × 4 (редуване)
При NRS ≥5: Трамадол 50 mg per os
Продължителност: 5 дни след изписване

🩺

Контрол

RR и ЧС × 1–2 дн. (не рутинно лабораторно изследване)
Оценка на болка по NRS на всяка визита
Контрол на PONV
Инфузии — спиране при перорален прием

🩹

Рани и дренажи

Рутинен дренаж не се поставя
Порт-отворите — интракутанни шевове или Steri-Strip
Превръзка при нужда
Конци — на 8-и постоп. ден

🛡️

Тромбопрофилактика

LMWH s.c. продължава след операция
Компресионни чорапи до пълна мобилизация
При висок ТЕ-риск: удължена профилактика 28 дни

📅 6. Времева линия

Преди ОП

Амбулаторно (прединдикационно)

Диагностика, консултации, информирано съгласие
Предоперативна пациентска информация (ERAS принципи)
Адаптация на хроничната медикация

ОП-ден
сутрин

Постъпване 06:00 ч · Предоперативна подготовка

Въглехидратна напитка 400 ml до 2 ч преди ОП
LMWH, компресионни чорапи, Дексаметазон 8 mg, Мидазолам
Пациентът е мобилен в собствено облекло

ОП-ден
следобед

Събудна зала → Отделение

Бистри течности от 2 ч след ОП, нормална храна от 5 ч
Пълна мобилизация на отделението
Орална аналгезия: НСПВС + Парацетамол
Разговор с пациента за хода на операцията и изписването

Ден 1

1-ви постоперативен ден

Лекарска визита: клиничен преглед, NRS оценка, контрол на PONV
Орална аналгезия (без интравенозни вливания при добра поносимост)
Пълна мобилизация, нормална храна
Преценка на изписване по критерии (виж т.7)

Ден 2+

Изписване (по желание на пациента от 2-ри ден)

Писмена информация за пациента и личния лекар
Перорална аналгезия за 5 дни
Инструкции за физическа активност, хигиена на рани

Ден 8

Амбулаторна контролна визита

Анамнеза, клиничен преглед
Отстраняване на конци
При нормален ход — без рутинни лабораторни изследвания

🏠 7. Критерии за изписване

✅ Критерии за изписване

Стабилна хемодинамика без венозни вливания
Адекватно обезболяване с перорална аналгезия (NRS <4 в покой)
Без активно PONV, толерирана перорална храна
Пълна мобилизация самостоятелно
Без белези за хирургично усложнение (жлъчен теч, кървене)
Пациентът информиран и мотивиран
Осигурен домашен транспорт и придружаващо лице за 1-ва нощ

⚠️ Задържане в болницата

NRS ≥5 при перорална аналгезия
Персистиращо PONV
Температура >38°C
Билиарен теч (суспектен)
Невъзможност за самостоятелна мобилизация
Нетолериране на перорален прием
Социална невъзможност (сам у дома)

⚠️

Спешна консултация или хоспитализация при: температура >38,5°C, жълтеница, силна болка в корем, студена пот, тахикардия — явяване до 8-ия постоп. ден в клиниката.

🚨 8. Усложнения

Усложнение	Честота	Диагностика	Поведение
Увреждане на жлъчните пътища	0,1–0,5%	Интраоп. холангиография; постоп. иктер, жлъчен теч	Интраоп.: конверсия и директна репарация или Т-тубус. Постоп.: ERCP ± стент или хирургия
Жлъчен теч (cystic duct leak)	0,2–0,5%	КТ, MRCP, HIDA сцинтиграфия	ERCP + сфинктеротомия ± стент; при перитонит — ревизионна ОП
Инфекция на рани	1–3%	Локална болка, зачервяване, секреция	Дренаж, антибиотик по антибиограма
Интраабдоминален абсцес	<1%	Постоп. температура, ехография / КТ	Перкутанен дренаж под образна навигация, антибиотик
Кървене (интра- или постоп.)	0,2–0,5%	Хемодинамична нестабилност, хематом на ехография	Реоперация (лапароскопска или отворена)
Резидуална холедохолитиаза	1–2%	Постоп. иктер, болка, холангит; MRCP	ERCP + екстракция на конкремент
Съдово увреждане	<0,1%	Интраоп. кървене	Незабавна конверсия, съдова хирургия
Конверсия към отворена ОП	2–5%	Интраоперативно решение	Планова конверсия е не усложнение, а клинично решение

📚 9. Литература

Schwenk W, Spies C, Müller JM. Fast Track in der operativen Medizin. Springer Medizin Verlag Heidelberg, 2009. Kapitel 12: Cholezystektomie, S. 143–149.
Fukushima R, Kaibori M (eds.). Enhanced Recovery after Surgery. 1st ed. Springer Singapore, 2018. ISBN 978-981-10-6795-2.
Pisanu A, et al. Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) programs for laparoscopic cholecystectomy: systematic review. Updates Surg. 2023.
Wennström B, et al. ERAS protocol including preoperative carbohydrate loading for laparoscopic cholecystectomy. JAMA Surg. 2019.
Переработено съгласно: SAGES Guidelines for Laparoscopic Cholecystectomy. SAGES, 2022.
European Association for Endoscopic Surgery (EAES). Consensus statement on laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc. 2023.

Лапароскопска Холецистектомия

Съдържание

✅ Критерии за изписване

⚠️ Задържане в болницата