Предна резекция на ректум

Периоперативен протокол с TME по принципите на ERAS 2025 · КП № 175 НЗОК

КП № 175 · НЗОК Хирургична онкология Очакван престой: 8–10 дни TME · ERAS Society 2025

1 Индикации и контраиндикации

Индикации

Абсолютни	Аденокарцином на ректума — горен, среден или долен сегмент (C20) Аденокарцином на ректосигмоидния преход (C19) Усложнена ситуация: стеноза, кървене, перфорация
Относителни	Нерезектабилен полип на ректума — не се поддава на ендоскопско отстраняване Тумор на горен ректум без сфинктерна инфилтрация
Специално съображение	Неоадювантна химиорадиотерапия (CRT) при T3–T4 или N+ тумори на средния и долен ректум — решение след мултидисциплинарен консилиум; операция 6–10 седмици след приключване на CRT

Контраиндикации

Абсолютни	Нестабилна хемодинамика без резервиране Некоригируема коагулопатия (INR>2.5 нерезервирано) Невъзможност за обща анестезия
Относителни	Перитонеална карциноматоза (индивидуална преценка) Синхронни далечни метастази (мултидисциплинарен консилиум) Сфинктерна инсуфициенция — относителна контраиндикация; при наличие предпочита се APR Тумор <1–2 cm от аналния ръб → показание за абдоминоперинеална резекция (APR) Тежка декомпенсирана сърдечна/белодробна/бъбречна болест Множество предходни коремни операции (относително при лапароскопия)
Конверсия (лапар.)	Обширни сраствания Туморна инфилтрация на съседни органи Интраоперативно кървене

2 Предоперативна подготовка

🏠 Амбулаторно (прединдикационно) — онкологичен консилиум

Стадиране	КТ на корем и таз с контраст — задължително МРТ на таза — задължително при ректален карцином (оценка на TME план и ЦРМ) КТ на гръден кош (стадиране за белодробни метастази) Колоноскопия с биопсия (хистологична верификация) Ректоскопия — локализация и разстояние от аналния ръб Онкологичен консилиум — решение за неоадювантна CRT или директна операция
Туморни маркери	CEA, CA 19-9 (базова стойност преди операция)
Лаборатория	ПКК, Na, K, Cr, урея, чернодробни ензими, Билирубин, INR/Quick, аPTT Кръвна група и резерв (2 единици еритроцитен концентрат) Скрининг за анемия: Hb, MCV, Fe, феритин, трансферин
Корекция преди ОП	Анемия: i.v. железен сулфат ≥4 седмици преди; при Hb <8 g/dl — трансфузия Хранителен статус: при малнутриция — ентерален протеин >1,2 g/kg/дн × 7–10 дни Тютюнопушене: спиране ≥4 седмици преди (ERAS Grade S) Алкохол: абстиненция ≥4 седмици (ERAS Grade S)
Медикация	Антикоагуланти: спиране/бриджинг по индикация (LMWH) Метформин: спиране 48 ч преди ОП ASS 100 mg: продължава без прекъсване при нисък хеморагичен риск
Консултации	Анестезиология: предоперативна оценка, информирано анестезиологично съгласие Хирург: хирургично информирано съгласие, ERAS-информация Стомален терапевт: предоперативна маркировка — ЗАДЪЛЖИТЕЛНО при планирана протективна илеостома (дясна илиачна ямка, видима при легнало/седнало/изправено положение, без гънки и белези) Урологична оценка — при напреднали тумори с риск от увреждане на пикочния мехур Документиране на сексуалната функция — предоперативно (за сравнение след TME) Диетолог: при ИТМ <18,5 или загуба на тегло >10% за 6 месеца

🏥 Деня преди операцията

Чревна подготовка	Механична чревна подготовка + орален антибиотик ЗАДЪЛЖИТЕЛНО при ректална резекция с анастомоза ERAS Grade C. Режим: пълна механична подготовка + Neomycin 1 g p.o. + Metronidazol 500 mg p.o. × 3 дози предишния ден.
Хидратация	Нормална перорална хидратация до вечерта преди ОП
LMWH	Enoxaparin 40 mg s.c. вечерта преди операция (при стандартен риск) или 60 mg при BMI >35
Превенция на PONV	Дексаметазон 8 mg p.o. или i.v. вечерта преди ОП (при висок PONV-риск)

🌅 В деня на операцията (до 2 ч преди ОП)

Гладуване	Твърда храна — гладуване от 6 ч; бистри течности до 2 ч преди разрез ERAS Grade S
Въглехидратно зареждане	400 ml въглехидратна напитка 2 ч преди разрез (намалява инсулинова резистентност) ERAS Grade C
Тромбопрофилактика	Компресионни чорапи клас I + пневматична компресия интраоперативно ERAS Grade S
PONV профилактика	Дексаметазон 8 mg i.v. при увод (ако не е дадено вечерта)
Имунохранене	Immunonutrition 5–7 дни преди при карциномна операция (Oral Impact 3×200ml/дн) ERAS Grade C

3 Оперативна техника

Отворена TME

Лапароскопска TME

Трансанална TME (TaTME)

🔪 Отворена предна резекция с тотална мезоректална ексцизия (TME)

Позиция	Lloyd-Davies (литотомия) — задължително за трансанален достъп; Foley катетър
Достъп	Медианна лапаротомия
Ревизия	Системна ревизия: черен дроб (метастази?), перитонеум (карциноматоза?), регионални лимфни възли
Съдова лигатура	Медиодорзален достъп: инцизия на перитонеума медиално от сигмата при А. mesenterica inferior High ligation на IMA при аортата (при карцином) — или пестеливо при A. rectalis superior (при доброкачествено) Идентификация и защита на двата уретера — задължително Защита на хипогастричните нерви и плексуси (нервосъхраняваща техника — ЗАДЪЛЖИТЕЛНО)
TME	Тотална мезоректална ексцизия: остра дисекция по аваскуларния ембриологичен план между висцерална и париетална тазова фасция Дисекция до мускулите на тазовото дъно (при нисък ректум) или до 5 cm под тумора (при горен ректум — парциална TME) Препаратът трябва да е с интактна мезоректална фасция и без разкъсвания
Разрез и анастомоза	Дистален разрез с TA/TL стаплер 60 mm в горния/средния ректум Кръгов стаплер EEA 28–31 mm трансанално — колоректална анастомоза Air leak тест — ЗАДЪЛЖИТЕЛЕН след всяка ректална анастомоза
Протективна илеостома	ЗАДЪЛЖИТЕЛНА при: анастомоза <6–7 cm от аналния ръб, след неоадювантна лъчетерапия, при съмнение в кръвоснабдяването или напрежение на анастомозата. Loop илеостома — дясна долна квадрант.
Дренаж	Силиконов дренаж 18 Fr в малкия таз — ЗАДЪЛЖИТЕЛНО при ректална резекция. Изведен контралатерално.
Затваряне	Фасция — непрекъсната PDS-шинена нишка. Кожа — скоби или интракутанен шев.

🔩 Лапароскопска TME (предна резекция)

Препоръка	Минимално инвазивна TME — препоръчвана при подходящи пациенти; осигурява по-добра визуализация на тазовата анатомия и нервите ERAS Grade S
Позиция	Lloyd-Davies позиция, дясна наклоненост + Trendelenburg позиция за тазова дисекция
Портове	12 mm субумбиликален — оптика 12 mm десен долен квадрант 5 mm десен горен квадрант 5 mm ляв долен квадрант 5 mm ляв горен квадрант
Медиален достъп	Идентификация на IMA при аортата High-tie с Laproclips — централна лигатура Идентификация и защита на двата уретера и хипогастричните нерви Мобилизация на лявата колона
Нервосъхраняваща TME	Остра тазова дисекция с хармоничен скалпел/Ligasure по аваскуларен план Тазова дисекция под директна визуализация — предимство на лапароскопията Запазване на nn. hypogastrici и pl. hypogastricus inferior
Разрез и анастомоза	Дистален разрез с EndoGIA 60 трансперитонеално (при нисък ректум — трансанален разрез при TaTME) Минилапаротомия 5–6 cm ляв горен квадрант — извличане на препарата, проксимален разрез, поставяне на наковалня EEA Кръгов стаплер EEA трансанално — колоректална анастомоза Air leak тест — ЗАДЪЛЖИТЕЛЕН
Протективна илеостома	Loop илеостома — дясна долна квадрант (при показания — виж отворена техника)
Дренаж	Силиконов дренаж 18 Fr в малкия таз — ЗАДЪЛЖИТЕЛНО

🔬 Трансанална TME (TaTME) — при нисък ректум

Индикация	Нисък ректален карцином (≤6 cm от аналния ръб), тесен таз, затлъстяване — когато стандартната лапароскопска TME е технически трудна
Принцип	Синхронна абдоминална и трансанална фаза — два операционни екипа едновременно
Трансанална фаза	Специализирана трансанална платформа: GelPOINT Path или TEM система Циркулярен разрез над зъбчатата линия (dentate line) — дистален разрез под тумора TME отдолу нагоре по аваскуларен ембриологичен план Прецизна идентификация и защита на pl. hypogastricus inferior
Абдоминална фаза	Лапароскопска IMA лигатура (high-tie) Мобилизация на лявата колона и спленичната флексура Срещане на двата препарата en bloc
Анастомоза	Трансанален кръгов стаплер или ръчен шев; air leak тест задължителен
Протективна илеостома	ЗАДЪЛЖИТЕЛНА при TaTME анастомоза
Дренаж	Пелвичен силиконов дренаж 18 Fr — ЗАДЪЛЖИТЕЛНО

4 Анестезиологичен протокол

💉 Интраоперативно — Анестезия

Мониторинг	SpO₂, petCO₂, ЕКГ, NIBP, температура Количествен нервно-мускулен мониторинг (TOF) — задължителен Процесиран ЕЕГ (pEEG/BIS) при TIVA
Венозен достъп	2 × периферен i.v. канал 16G + при необходимост централен катетър
Температура	ОП-стая ≥ 21°С, активно затопляне с Bair Hugger (принудителен въздух) ERAS Grade S
Антибиотична профилактика	Cefazolin 2 g i.v. — 30–60 min преди разрез; повторение при ОП > 2 ч или кръвозагуба > 1500 ml ERAS Grade S
Епидурална аналгезия	ПРЕПОРЪЧВА СЕ при отворена ректална операция ERAS Grade S. Епидурален катетър: Th10–Th11, 0.2% Ropivacaine + Sufentanil 0.5 μg/ml. При лапароскопска TME — TAP блок или без епидурал.
Увод	Фентанил 0.1–0.2 mg i.v. Пропофол 2–3 mg/kg i.v. Цисатракуриум 0.15 mg/kg i.v.
Поддържане (TIVA)	Пропофол 6–8 mg/kg/h Ремифентанил 0.3–0.5 μg/kg/min Цисатракуриум при необходимост (дълбок нервно-мускулен блок при лапароскопия) Алт.: балансирана анестезия с Desfluran/Sevofluran
Вентилация	Защитна вентилация: VT 6–8 ml/kg идеално тегло, PEEP 5–8 cmH₂O FiO₂ 0.8, petCO₂ 35–45 mmHg При лапароскопия + Trendelenburg: PEEP може да се увеличи до 10 cmH₂O
Инфузия	Балансиран кристалоиден разтвор (Ringer-Lactat или Plasmalyte) Умерено рестриктивен режим: избягване на хиперволемия ERAS Grade S При открита ОП: леко положителен баланс (+500–1000 ml)
PONV профилактика	Мултимодален подход: Дексаметазон 8 mg i.v. при увод ERAS Grade S Ондансетрон 4 mg или Гранисетрон 1 mg i.v. в края на ОП TIVA намалява базовия PONV риск
Постоп. аналгезия (20 min преди края)	Парекоксиб 40 mg i.v. или Кеторолак 30 mg i.v. Парацетамол 1 g i.v. TAP-блок при лапароскопска ОП без епидурал (Ropivacaine 0.375% × 20 ml/страна)
Уринарен катетър	Задържа се 5–7 дни (при TME — риск от уретрална увреда и автономна денервация на пикочния мехур). Не се отстранява рано.
Реверзия	Sugammadex 2–4 mg/kg при TOF < 0.9; не допускане на резидуален блок при екстубация ERAS Grade S

🏥 Събудна зала

Аналгезия	NRS мониторинг. При епидурал: контрол за моторен блок и хипотония. При NRS ≥ 5 без епидурал: Пиритрамид 3–5 mg i.v. тит. до макс. 15 mg; Парацетамол 1 g i.v.
PONV	Трописетрон 4 mg i.v. или Метоклопрамид 25 mg i.v. при оплаквания
Течности	При ориентиран пациент — вода малко глътки. Спиране на i.v. вливане при перорален прием.
Трансфер	При NRS < 4, без активно PONV, стабилна хемодинамика → отделение (ОАИЛ при необходимост след отворена TME)

5 ERAS протокол (ERAS Society 2025)

🍽️

Хранене

Перорален прием — в рамките на 24 ч след ОП S
Стомата улеснява ранното хранене (без риск за анастомозата)
Бистри течности — при будност в отделението
Нормална храна при наличие на чревна перисталтика
ONS добавки (≥500 kcal/дн) за 3–5 дни C
i.v. вливания — спиране при достатъчен перорален прием

🚶

Мобилизация

Ранна мобилизация — идеално в ОП-ден S
≥ 3 ч мобилизация дневно от ден 1 до изписване S
Собствено облекло от ден 1
Физиотерапевт при необходимост
Внимание при епидурал — моторен блок може да забави мобилизацията

💊

Аналгезия

Мултимодален подход без рутинни опиоиди S
Парацетамол 1 g × 4 i.v./p.o. (базис) S
Целекоксиб 200 mg × 2 или Ибупрофен 400 mg × 3 S
Епидурална аналгезия — ПРЕПОРЪЧВА СЕ при отворена ректална ОП S
TAP-блок — при лапароскопска ОП без епидурал S
При NRS ≥ 5: Трамадол 50–100 mg per os или Пиритрамид 3–5 mg i.v.

🛡️

Тромбопрофилактика

Компресионни чорапи до пълна мобилизация S
Пневматична компресия интраоперативно S
LMWH s.c. — продължава след ОП S
Удължена ТЕ-профилактика 4 седмици при онкологична ОП S
След 7 дни — преход към DOAC по избор

🩺

Контрол на чревната функция

Механична чревна подготовка: ДА при ректална резекция C
Дъвченето на дъвка × 3/дн (намалява постоп. илеус) M
Прокинетик: Метоклопрамид 10 mg × 3 при забавена перисталтика
Кафе 1–2 чаши/дн — стимулира перисталтиката M
Без назогастрална сонда след ОП S

🩹

Катетри и дренажи

Пелвичен дренаж — ЗАДЪЛЖИТЕЛЕН при ректална резекция
Уринарен катетър: 5–7 дни (TME риск от денервация на м. пикочен мехур)
Епидурален катетър — при отворена ОП: спиране ден 3–4 при добра перорална аналгезия
Конци/скоби при открита ОП — на 10–12 ден

ERAS 2025 grade ключ: S = Силна препоръка · M = Умерена · C = Условна/Слаба

6 Времева линия

Преди ОП

Амбулаторно стадиране и оптимизация

Онкологичен консилиум, КТ + МРТ на таза, колоноскопия с биопсия
Корекция на анемия, хранителен статус, медикация
Неоадювантна CRT при T3–T4/N+ тумори (по консилиум) — операция 6–10 седмици след CRT
Имунохрана 5–7 дни преди ОП

ОП ден
сутрин

Постъпване — предоперативна подготовка

Въглехидратна напитка 400 ml до 2 ч преди
LMWH, компресионни чорапи, Дексаметазон 8 mg
Антибиотична профилактика 30–60 min преди разрез
Поставяне на епидурален катетър Th10–Th11 (при отворена ОП)

ОП ден
следобед

Събудна зала → Отделение / ОАИЛ

Бистри течности при будност, мобилизация от легло до стол
Епидурал активен или TAP-блок; парацетамол + НСПВС
Мониторинг на стомата (дебит, цвят, перфузия)

Ден 1–2

Ранно следоперативно

Лека твърда храна при перисталтика и без PONV
≥ 3 ч мобилизация дневно
Контрол: ПКК, CRP, електролити — при стома мониторинг на дебит и Na
Дъвченето на дъвка, кафе

Ден 3–5

Нормализация

Нормална диета, ONS добавки
Спиране на епидурал при добра перорална аналгезия
Спиране на i.v. вливания при перорален прием
Обучение от стомален терапевт — смяна на торбичка

Ден 5–7

Продължаване — уринарен катетър и дренаж

Отстраняване на уринарен катетър (ден 5–7 при нормална ВМФ след TME)
Оценка за отстраняване на пелвичен дренаж (при дебит < 50 ml/дн)
Контрол на раните

Ден 8–10

Изписване (при изпълнени критерии)

Минимален болничен престой по КП 175: 7 дни (при лапароскопски интервенции — 5 дни)
Пациентът самостоятелно управлява стомата
Писмена информация, медикация за вкъщи
LMWH или DOAC до 4 седмици след ОП

Седм. 8–12

Контрол на анастомозата и затваряне на стомата

Амбулаторна консултация при хирург
Контрастна клизма / МРТ за проверка на анастомозата
При нормална анастомоза: планово затваряне на loop илеостомата
Обсъждане с онколог — адювантна химиотерапия при стадий III

7 Критерии за изписване

✅ Критерии за изписване

Стабилна хемодинамика без i.v. вливания
Перорален прием и задоволителна чревна функция (газове или изпражнения / функционираща стома)
Адекватна аналгезия с орална медикация (NRS < 4 в покой)
Афебрилитет или спадаща CRP (< 150 mg/l тенденция)
Без активно PONV
Пълна мобилизация самостоятелно
Рана без белези за инфекция
Уринарен катетър отстранен, нормална микция
Пациентът е обучен за управление на стомата (при налична илеостома)
Пациентът е информиран и мотивиран; осигурен домашен транспорт

⚠️ Задържане в болницата

NRS ≥ 5 при орална аналгезия
Персистиращо PONV или невъзможност за перорален прием
Температура > 38°C или покачваща CRP след 48 ч
Суспектна анастомозна инсуфициенция: болка, тахикардия, защитно напрежение, мътен дренажен секрет
Без газове/изпражнения след ден 4 и нефункционираща стома
Задръжка на урина след отстраняване на катетъра
Дехидратация от висок стомен дебит (> 2000 ml/дн)
Невъзможност за самостоятелна мобилизация
Необучен пациент за стомални грижи

⚠️

Спешна хоспитализация при: температура >38.5°C, тахикардия >100, силна коремна/тазова болка, мътен или фекален дренажен секрет (анастомозна инсуфициенция), перитонеална симптоматика, задръжка на урина. Явяване незабавно в хирургично отделение.

8 Сестрински грижи

Период	Мониторинг	Хранене / Течности	Аналгезия	Мобилизация
Събудна зала 0–3 ч	SpO₂, RR, ЧС, NIBP q15 min. NRS при всяко измерване. При епидурал: контрол за моторен блок (Bromage скала) и хипотония.	Бистри течности малко глътки при будност. i.v. вливане продължава.	При епидурал: контрол на нивото и скоростта на инфузия. Без епидурал: NRS ≥ 5 → Пиритрамид 3–5 mg i.v. тит. до max 15 mg. Парацетамол 1 g i.v.	Поставяне в полуседнало положение. Дихателни упражнения.
Отделение 3–12 ч	RR, ЧС, температура q4 h. NRS q3 h. Дебит на дренажа. Мониторинг на стомата: цвят, дебит.	Бистри течности ad libitum. i.v. спиране при >500 ml перорален прием.	Парацетамол 1 g × 4 p.o./i.v. Ибупрофен 400 mg × 3 при поносимост. При NRS ≥ 5 без епидурал: Трамадол 50 mg p.o.	Седнал в стол 30 min в ОП-ден. Стоеж при помощ. Внимание при епидурал — проверка на Bromage.
Ден 1	RR, ЧС, температура q8 h. NRS × 3/дн. CRP, ПКК, електролити. Стома: дебит q8 h.	Лека храна (каша, йогурт) при перисталтика. ONS добавка. При висок стомен дебит (>1500 ml): перорална рехидратация ORS.	Перорален протокол: Парацетамол + НСПВС. Епидурал при отворена ОП. Опиоиди само при NRS ≥ 5.	≥ 3 ч мобилизация самостоятелно или с помощ. Ходене по коридора.
Ден 2–7	RR, температура q12 h. Контрол на раната. При повишена CRP — ехография. Дренаж: дебит и характер.	Нормална диета, ONS добавка. i.v. — спиране. Мониторинг на воден/електролитен баланс при стома.	Пероральна аналгезия само при нужда. НСПВС ≤ 5 дни. Спиране на епидурал ден 3–4.	Пълна мобилизация. Собствено облекло. Обучение за стомата.

Аналгетична стълбица

Ниво	NRS	Медикамент	Доза	Приложение
1 (лека болка)	1–4	Парацетамол + Ибупрофен	1 g × 4 + 400 mg × 3	p.o.
2 (умерена болка)	5–6	+ Трамадол	50–100 mg	p.o./i.v.
3 (силна болка)	≥ 7	Пиритрамид + Парацетамол	5–7.5 mg + 1 g	i.v. (лекарска преценка)

Лабораторен контрол

Ден	Изследвания	Цел
Ден 1	ПКК, Na, K, Cr, CRP	Изходно ниво след ОП; Na при висок стомен дебит
Ден 3	ПКК, CRP, Cr, Албумин	Контрол за анастомозна инсуфициенция (CRP пик > 200 → суспекция)
При симптоми	ПКК, CRP, Lactate, Ехография/КТ с контраст	При температура, тахикардия, болка, мътен дренаж

9 Стомна грижа — Протективна Loop илеостома

Описание: Временна двуцевна (loop) илеостома за протекция на ниска колоректална анастомоза. Затваряне след 8–12 седмици при нормална анастомоза — след контрол с контрастна клизма или МРТ.

📍

Предоперативна маркировка

Дясна илиачна ямка — стандартна позиция
Маркировката се извършва от стомален терапевт — ЗАДЪЛЖИТЕЛНО
Видима при легнало, седнало и изправено положение
Избягване на кожни гънки, белези, костни изпъкналости и линията на колана

💧

Стомална продукция

Нормален дебит: 1000–2000 ml/дн — воднисти изпражнения
Задължително мониториране на воден и електролитен баланс
При дебит > 2000 ml/дн: перорална рехидратация с ORS, намаляване на осмоларността на диетата
Риск от хипонатриемия — Na мониторинг при висок дебит
Хидратация > 2 L/дн — задължителна препоръка

📚

Обучение на пациента

Стомален терапевт провежда обучение преди изписване
Пациентът и семейството трябва да могат самостоятелно да сменят торбичката
Обучение: перистомална кожна грижа, избор на система, разпознаване на усложнения
Осигуряване на достатъчно консумативи за вкъщи при изписване
Контактна информация за стомален терапевт

⚠️

Усложнения на стомата

Дехидратация — чест; воден/електролитен дефицит при висок дебит
Перистомален дерматит — от изтичане на съдържимо под плочката
Пролапс на стомата — изискващ хирургична корекция
Ретракция — стомата потъва под кожното ниво
Стомна непроходимост (илеус) — спиране на продукцията, коремна болка
Перфорация или некроза — спешна реоперация

Диета при стома

Без специфични диетични ограничения заради стомата. Препоръчва се достатъчна хидратация (>2 L/дн). При висок дебит: намаляване на осмоларни напитки, добавяне на ORS. Газообразуващи храни (зеле, боб, карбонирани напитки) могат да увеличат дебита и запълването на торбичката.

Затваряне на стомата

Планово след 8–12 седмици от ректалната резекция. Необходими: амбулаторна хирургична консултация + контрастна клизма (или МРТ) за верификация на анастомозата. При нормална анастомоза без стриктура или инсуфициенция — хоспитализация за затваряне на loop илеостомата (кратък болничен престой 3–5 дни).

10 Пътека и кодиране — КП № 175 НЗОК

КП № 175: ОПЕРАТИВНИ ПРОЦЕДУРИ НА ТЪНКИ И ДЕБЕЛИ ЧЕРВА, ВКЛ. ПРИ ЗАБОЛЯВАНИЯ НА МЕЗЕНТЕРИУМА И РЕТРОПЕРИТОНЕУМА, С ГОЛЯМ И МНОГО ГОЛЯМ ОБЕМ И СЛОЖНОСТ ПРИ ЛИЦА НАД 18 ГОДИНИ

Минимален болничен престой: 7 дни (при лапароскопски интервенции — 5 дни)

Процедурни кодове
*48.62	ПРЕДНА РЕЗЕКЦИЯ НА РЕКТУМА — колоректална анастомоза	АКМП: 32004-01 Предна резекция на ректума с анастомоза
*48.63	НИСКА ПРЕДНА РЕЗЕКЦИЯ НА РЕКТУМА С TME — тотална мезоректална ексцизия	АКМП: 32004-01
*46.21	Протективна илеостома (loop)	АКМП: 30570-00
*40.52	Радикална ексцизия на периаортни лимфни възли	АКМП: 90282-02

МКБ-10 — Основни диагнози
C20	Злокачествено новообразувание на ректума
C19	Злокачествено новообразувание на ректосигмоидния преход
D12.7	Доброкачествено новообразувание на ректосигмоидния преход
D12.8	Доброкачествено новообразувание на ректума

Диагностичен алгоритъм (задължителни изследвания)
Биологичен материал (24 ч)	ПКК, Na, K, Cr, урея, AST, ALT, ALP, Bil, INR, aPTT, кръвна група с резерв, CEA, CA 19-9
Образна диагностика (48 ч)	КТ на корем и таз с контраст + МРТ на таза (задължително при ректален карцином)
ЕКГ	Задължително при съпътстваща сърдечна болест
Ендоскопия	Колоноскопия с биопсия + ректоскопия за точна локализация
Хистология	Задължително патоанатомично изследване на хирургичния препарат (TME качество, ЦРМ, брой лимфни възли)

Изисквания към лечебното заведение
Хирургия	Клиника/отделение по хирургия минимум II ниво с опит в TME
Задължително	Операционен блок/зали, ОАИЛ/КАИЛ, Клинична лаборатория 24 ч, Образна диагностика (КТ и МРТ), Ендоскопска диагностика, Клинична патология
По договор	Лъчелечение (за неоадювантна CRT), Микробиологична лаборатория, МДЛ с туморни маркери, Стомален терапевт

Изискване на КП: Пътеката се счита за завършена при една основна оперативна процедура + минимум по една диагностична процедура от четири различни групи. Задължително е патоанатомично изследване на препарата с оценка на TME качеството (Quirke градиране) и циркумферентния резекционен марж (ЦРМ).

11 Епикриза — шаблон

📋 1. Анамнеза

▼

Пациент/ка [ИМЕ], [ВЪЗРАСТ] г., постъпва за планова оперативна интервенция по повод хистологично верифициран [карцином/аденом] на [горен/среден/долен] ректум [/ректосигмоиден преход]. При колоноскопия от [дата] е установена [описание на тумора на [N] cm от аналния ръб]; взета е биопсия — хистологичен резултат: [хистология]. Проведена КТ на корем, таз и гръден кош от [дата]: [без/с данни за] далечни метастази. МРТ на таза от [дата]: [описание — ЦРМ, T-стадий, N-стадий по МРТ]. ТНМ стадий: [T_N_M_]. CEA = [стойност], CA 19-9 = [стойност]. [Проведена неоадювантна химиорадиотерапия в периода [дати] — операция [N] седмици след приключване на CRT.] Придружаващи заболявания: [изброяване]. Медикация: [изброяване]. Алергии: [изброяване].

🩺 2. Статус при постъпване

▼

Общо: добро/задоволително общо. Хемодинамично стабилен/на. РР [стойност]/min, Пулс [стойност]/min, Тп [стойност]°C, SpO₂ [стойност]%. Тегло [кг], Ръст [см], ИТМ [стойност]. Коремно: мек, без перитонеални знаци. Ректално: [без патологични находки / тумор палпируем на [N] cm от ануса / кал без/с кръв]. Лаб. при постъпване: Hb [стойност], Лев [стойност], СУЕ [стойност], CRP [стойност], Cr [стойност], INR [стойност], CEA [стойност].

📈 3. Ход на заболяването

▼

На [дата] е извършена планова оперативна интервенция под обща анестезия [с епидурална аналгезия]. Следоперативният период протече [без усложнения / с усложнение: описание]. На ден [N] след ОП пациентът/ката стартира перорален прием; чревна перисталтика [дата]; стомата продуцира от [дата]. Обезболяването бе [адекватно на перорална медикация / с епидурална аналгезия до ден N]. Уринарен катетър отстранен на ден [N] — микция [нормална/затруднена]. Лабораторният контрол показа CRP [стойности с тенденция]. При изписването: хемодинамично стабилен/на, нормален перорален прием, нормална телесна температура, функционираща стома.

🔪 4. Оперативна интервенция

▼

Отворена TME

Лапароскопска TME

TaTME

Дата и час: [дата], [начало] – [край] ч. Операционна [N]. Оперирал: [хирург]. Асистент: [асистент]. Анестезиолог: [анестезиолог]. Анестезия: обща интубационна TIVA + епидурална аналгезия Th10–Th11. Операция: Предна резекция на ректума с тотална мезоректална ексцизия (TME) + протективна loop илеостома. Ход: Рутинна предоперативна антибиотична профилактика — Cefazolin 2 g i.v. 30 min преди разрез. Lloyd-Davies позиция (литотомия), Foley катетър, дезинфекция и стерилно покриване на ОП-поле. Медианна лапаротомия. Входяне в корема. Системна ревизия: черен дроб без суспектни за метастази лезии, перитонеум без карциноматоза. Туморът е локализиран в [горен/среден/долен] ректум. Медиодорзален достъп: инцизия на перитонеума медиално от сигмата при А. mesenterica inferior. High-ligation на IMA при аортата — двойна лигатура. Идентификация и защита на двата уретера — проследени по целия си ход в таза. Защита на nn. hypogastrici и pl. hypogastricus inferior — нервосъхраняваща техника. Тотална мезоректална ексцизия (TME): остра дисекция по аваскуларния ембриологичен план между висцерална и париетална тазова фасция — дисекция до [нивото на мускулите на тазовото дъно / 5 cm под тумора]. Препаратът е с интактна мезоректална фасция. Дистален разрез с TA-стаплер 60 mm. Трансанално въвеждане на EEA кръгов стаплер [28/31] mm. Колоректална анастомоза. Air leak тест — отрицателен. Анастомозата е [N] cm от аналния ръб. Решение за протективна loop илеостома — [индикация]. Loop илеостома в дясна долна квадрант — функционираща, добре кръвоснабдена. Силиконов дренаж 18 Fr в малкия таз, изведен [ляво/дясно]. Послойно затваряне на коремната стена с PDS-шинена нишка. Кожни скоби. Стерилни превръзки. Пациентът се екстубира в стабилно състояние и се превежда в ОАИЛ/IMC.

Дата и час: [дата], [начало] – [край] ч. Операционна [N]. Оперирал: [хирург]. Асистент: [асистент]. Анестезиолог: [анестезиолог]. Анестезия: обща интубационна TIVA. Операция: Лапароскопска предна резекция на ректума с TME + протективна loop илеостома. Ход: Рутинна антибиотична профилактика — Cefazolin 2 g i.v. 30 min преди разрез. Lloyd-Davies позиция, дясна наклоненост + Trendelenburg. Дезинфекция и стерилно покриване. Субумбиликален достъп, капнопитонеум. Въвеждане на оптика 12 mm субумбиликално. Инспекция: без перитонеална карциноматоза, черен дроб без метастази. Поставяне на допълнителни тупи: 12 mm десен долен, 5 mm десен горен, 5 mm ляв долен, 5 mm ляв горен квадрант. Медиален достъп: идентификация на IMA при аортата. High-ligation с Laproclips. Идентификация и защита на двата уретера. Защита на nn. hypogastrici. Мобилизация на лявата колона. Нервосъхраняваща TME с хармоничен скалпел/Ligasure — остра тазова дисекция под директна лапароскопска визуализация. Дисекция до [нивото на мускулите на тазовото дъно / 5 cm под тумора]. Препаратът е с интактна мезоректална фасция. Дистален разрез с EndoGIA 60. Минилапаротомия 5–6 cm ляв горен квадрант. Извличане на препарата. Проксимален разрез на колона. Поставяне на наковалня EEA [28/31] mm. Трансанален кръгов стаплер — колоректална анастомоза. Air leak тест — отрицателен. Анастомозата е [N] cm от аналния ръб. Loop илеостома дясна долна квадрант — функционираща. Силиконов пелвичен дренаж 18 Fr. Затваряне на минилапаротомията. Реексуфлация и инспекция: без кървене. Затваряне на всички тракарни отвори >5 mm. Интракутанен шев с Monocryl. Стерилни превръзки. Пациентът се екстубира стабилно.

Дата и час: [дата], [начало] – [край] ч. Операционна [N]. Оперирал: [хирург]. Асистент: [асистент]. Анестезиолог: [анестезиолог]. Анестезия: обща интубационна TIVA. Операция: Трансанална TME (TaTME) + лапароскопска фаза + протективна loop илеостома. Ход: Рутинна антибиотична профилактика — Cefazolin 2 g i.v. 30 min преди разрез. Lloyd-Davies позиция. Синхронна работа на два операционни екипа. Трансанална фаза: Въвеждане на специализирана трансанална платформа (GelPOINT Path). Циркулярен разрез над зъбчатата линия, дистално под тумора. TME отдолу нагоре по аваскуларен ембриологичен план. Прецизна идентификация и защита на pl. hypogastricus inferior. Дисекция до спойка с абдоминалния препарат. Абдоминална фаза: Лапароскопска IMA лигатура (high-tie) с Laproclips. Мобилизация на лявата колона и спленичната флексура. Идентификация и защита на двата уретера. Спойка на двата препарата en bloc. Трансанален кръгов стаплер — колоректална анастомоза. Air leak тест — отрицателен. Анастомозата е [N] cm от аналния ръб. Задължителна loop илеостома дясна долна квадрант — функционираща. Силиконов пелвичен дренаж 18 Fr. Затваряне на всички достъпи. Пациентът се екстубира стабилно.

📊 5. Постоперативен статус и ход

▼

Следоперативният период протече без усложнения. Хемодинамично стабилен/на. Епидуралната аналгезия [преустановена на ден N / не е прилагана]. Чревна перисталтика — появена на [ден]. Стомата — функционираща от [ден], дебит [N] ml/дн. Перорален прием — стартиран на [ден]. Аналгезия — адекватна на [перорална медикация / епидурална аналгезия]. Уринарен катетър — отстранен на ден [N]; микция — [нормална/затруднена — урологична консултация]. Лабораторни показатели: CRP ден 1 — [стойност], ден 3 — [стойност] (тенденция към нормализация). При изписване: RR [стойност]/min, Пулс [стойност]/min, Тп [стойност]°C, без перитонеални знаци, рана — суха, стома — функционираща.

⚠️ 6. Настъпили усложнения

▼

Не са настъпили усложнения. / Настъпи [усложнение], диагностицирано на ден [N]; [описание на поведение и изход].

🏠 7. Статус при изписване

▼

Пациентът/ката се изписва на [ден N] след операцията в добро общо състояние. Хемодинамично стабилен/на, афебрилен/на. Нормален перорален прием. Чревна функция — възстановена. Стомата: функционираща, дебит [N] ml/дн, добре ориентирана. Пациентът е обучен за самостоятелна смяна на торбичката. Уринарен катетър — отстранен, микция нормална. Рана: суха, без белези за инфекция. NRS: [стойност] при орална аналгезия.

📋 8. Изход от заболяването

▼

Изход: [оздравяване / подобрение / без промяна / усложнение]. Хистологичен резултат от препарата: [предстои / хистология: описание, TME качество (Quirke: пълна/почти пълна/непълна), ЦРМ [N] mm, pT_pN_ лимфни възли засегнати N от общо M изследвани]. Онкологично стадиране след ОП: [ypT_ypN_M_ след CRT / pT_pN_M_].

💼 9. Становище за временна неработоспособност

▼

Пациентът/ката е временно неработоспособен/на поради горепосочената диагноза и оперативно лечение. Минимален срок за отпуск: [8–10 седмици при открита ОП / 6–8 седмици при лапароскопска TME] в зависимост от естеството на работата. При наличие на протективна стома и предстоящо затваряне — допълнителен болничен период. Продължаване на отпуска по преценка на личния лекар.

📋 10. Препоръки за ХДР

▼

1. Диета: нормална, богата на протеин. При илеостома: избягване на осмоларни напитки, хидратация >2 L/дн; при висок дебит — перорален ORS. Продължаване на ONS добавки при необходимост. 2. Физическа активност: ходене от 1-ви ден след изписване; тежко физическо натоварване — след 8 седмици. 3. Рана: суха. При открита ОП — смяна на превръзка 1×/дн до отстраняване на конците. При обезпокоителни промени (зачервяване, секреция, разкъсване) — явяване при хирург. 4. Стомни грижи: самостоятелна смяна на торбичката по обучение. При перистомален дерматит, пролапс или ретракция — стомален терапевт. Контактна информация: [телефон на стомален терапевт]. 5. Противотромбозна профилактика: Enoxaparin [40/60] mg s.c. 1×/дн × 4 седмици или преход към [DOAC: Apixaban 2.5 mg × 2 / Rivaroxaban 10 mg × 1] след 7 дни. 6. Онкологично проследяване: явяване при онколог за обсъждане на адювантна терапия (при стадий III / висок риск II) — хистологичен резултат предварително. 7. Контрол на анастомозата: контрастна клизма на [8–12 седмици] след ОП — при нормален резултат: затваряне на стомата. 8. Явяване при хирург на [дата] за контролен преглед и отстраняване на конци (при открита ОП).

💊 11. Медикаментозно лечение след изписване

▼

1. Парацетамол 500 mg таб. — при нужда × 4/дн (до 4 g/24 ч) × 7 дни 2. Ибупрофен 400 mg таб. — при нужда × 3/дн (след хранене) × 5 дни 3. Enoxaparin 40 mg/0.4 ml р-р за инж. — 1×/дн s.c. × 4 седмици (или по указание) 4. [Хронична медикация: продължава непроменена] 5. ONS добавка: Ensure/Nutridrink — 2×/дн × 4 седмици (при хранителен дефицит) 6. ORS (орален рехидратационен разтвор) — при висок стомен дебит по указание Препоръчва се приемане на лекарствата след хранене.

📅 12. Контролни прегледи

▼

1. Хирург: [дата] — контролен преглед, отстраняване на конци (при открита ОП). 2. Стомален терапевт: [дата] — контрол на стомата, корекция на системата при нужда. 3. Контрастна клизма / МРТ: [8–12 седмици след ОП] — верификация на анастомозата преди затваряне на стомата. 4. Онколог: [дата] — обсъждане на хистологичен резултат и план за адювантна терапия. 5. Колоноскопия: [3 месеца след ОП при непълна предоперативна колоноскопия / 1 година при пълна]. 6. Образна диагностика (КТ): [6 месеца след ОП] при онкологично показание. Забележка: Контролните прегледи по КП 175 са включени в цената на пътеката.

👩‍⚕️ 13. Препоръки към ОПЛ

▼

Уважаеми колега/жка, Пациентът/ката е изписан/а след предна резекция на ректума с TME по повод [диагноза]. Хистологичен резултат: [предстои / резултат]. Протективна loop илеостома — наличие [да/не]. Молим за: 1. Наблюдение на ТНТ (тежест, хранене, температура) — при всяка визита. При значителна загуба на тегло — насочване към диетолог. 2. Контрол на раната до отстраняване на конците. 3. При налична илеостома: мониторинг на хидратацията и електролитите (Na при висок дебит); подкрепа за стомните грижи. 4. Провеждане на противотромбозна профилактика съгласно изписаната рецепта (4 седмици). 5. При признаци за анастомозна инсуфициенция (коремна/тазова болка, температура, тахикардия, мътен/фекален дренажен секрет) — СПЕШНА хоспитализация. 6. Мониторинг на уринарната функция — след TME е възможна забавена денервация на м. пикочен мехур; при задръжка — урологична консултация. 7. Насочване към онколог при получаване на хистологичния резултат (без забавяне при стадий III). С колегиален поздрав, [Хирург, Дата]

12 Усложнения

Усложнение	Честота	Диагностика	Поведение
Анастомозна инсуфициенция	5–15%	Болка, температура, тахикардия, мътен/фекален дренажен секрет, CRP > 200 на ден 3–5; КТ с контраст	Степен 1–2 (без перитонит): дренаж, антибиотици, пролонгиране на дренажа. Степен 3 (перитонит): реоперация — Hartmann или ревизия. Протективната стома намалява тежестта на клиничната манифестация.
Уринарна дисфункция	10–20%	Задръжка на урина след отстраняване на катетъра, слаба струя, непълно изпразване (уродинамично изследване)	Временна: продължаване на катетъра + урологична консултация. При персистиране: чиста интермитентна катетеризация (ЧИК). Профилактика: нервосъхраняваща TME.
Сексуална дисфункция	30–50% мъже; 10–30% жени	Еректилна дисфункция, ретроградна еякулация (мъже); диспареуния, намалено влагалищно овлажняване (жени) — предоперативна документация задължителна	Нервосъхраняваща TME намалява риска. При симптоми: урологична/гинекологична консултация, PDE-5 инхибитори (мъже).
Пелвичен абсцес	3–7%	Постоп. температура, CRP пик, тазова болка; ехография / КТ с контраст	Перкутанен трансглутеален или трансректален дренаж + антибиотик. При неуспех: хирургичен дренаж.
Усложнения на стомата	10–20%	Дехидратация (висок дебит), перистомален дерматит, пролапс, ретракция, стомна непроходимост	Дехидратация: перорален ORS, корекция на електролити i.v. при нужда. Дерматит: корекция на стомна система, защитни пасти. Пролапс/ретракция: хирургична корекция. Непроходимост: спешна реоперация при некроза.
Постоперативен илеус	5–10%	Липса на перисталтика след ден 3–4, вздуване; при стома — без продукция	Ранна мобилизация, Metoclopramid, дъвченето на дъвка. Изключване на механична причина с КТ.
Инфекция на рана	5–10% (открита)	Зачервяване, флуктуация, секреция от ден 4–7	Частично разваряне на раната, дренаж, превръзки. Антибиотик по антибиограма при системни признаци.
Кървене (интра- или постоп.)	1–2%	Хемодинамична нестабилност, хематом, спад на Hb, кървене от стомата или ануса	Хемостатична поддръжка. При хемодинамична нестабилност: реоперация.
Дълбока венозна тромбоза / БТЕ	2–5%	Болкова ДКК, задух, тахикардия; дуплекс сонография, КТ ангиография	Терапевтична доза LMWH / DOAC. При масивна БТЕ: тромболиза или емболектомия.
Конверсия (лапароскопска ОП)	5–10%	Интраоперативно решение (тесен таз, сраствания, тумор)	Планова конверсия е клинично решение, не усложнение.

13 Литература

Heald RJ, Husband EM, Ryall RD. The mesorectum in rectal cancer surgery — the clue to pelvic recurrence? Br J Surg. 1982;69(10):613–616.
Quirke P, Durdey P, Dixon MF, Williams NS. Local recurrence of rectal adenocarcinoma due to inadequate surgical resection. Lancet. 1986;2(8514):996–999.
Lacy AM, et al. Laparoscopy-assisted colectomy versus open colectomy for treatment of non-metastatic colon cancer: a randomised trial. Lancet. 2002;359(9325):2224–2229.
Bonjer HJ, et al. (COLOR II Study Group). A randomized trial of laparoscopic versus open surgery for rectal cancer. N Engl J Med. 2015;372(14):1324–1332.
Sylla P, Rattner DW, Delgado S, Lacy AM. NOTES transanal rectal cancer resection using transanal endoscopic microsurgery and laparoscopic assistance. Surg Endosc. 2010;24(5):1205–1210.
ERAS Society. Guidelines for perioperative care in elective colorectal surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Society recommendations 2025. Surgery. 2025.
Bischoff A, et al. ERAS Society recommendations for colorectal surgery perioperative care. Colorectal Dis. 2024.
Schwenk W, Spies C, Müller JM. Fast Track in der operativen Medizin. Springer Medizin Verlag Heidelberg, 2009.
НЗОК. Клинична пътека № 175 — Оперативни процедури на тънки и дебели черва, вкл. при заболявания на мезентериума и ретроперитонеума, с голям и много голям обем и сложност при лица над 18 години. 2017.
Richter O, Uhlmann D (Hrsg.). Operationsberichte Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie. Springer Medizin Verlag, 2015. Kap. 10.4.8–10.4.10: Rektumresektion, S. 80–85.