Резекция на сигмата

Периоперативен протокол по принципите на ERAS 2025 · КП № 175 НЗОК

КП № 175 · НЗОК Хирургична онкология Очакван престой: 7 дни (5 дни лапароскопия) ERAS Society 2025

1 Индикации и контраиндикации

Индикации

Абсолютни

Аденокарцином на сигмоидното дебело черво (C18.7)
Усложнена ситуация: стеноза, кървене, перфорация на сигмата

Относителни

Нерезектабилен полип на сигмата (D12.5)
Волвулус на сигмата (след ендоскопска деторзия — в хладен период)
Дивертикулна болест с усложнения (Hinchey III/IV — в хладен период, след консервативно лечение)
Ендометриоза с инфилтрация на сигмата

Контраиндикации

Абсолютни	Нестабилна хемодинамика без резервиране Некоригируема коагулопатия (INR>2.5 нерезервирано) Невъзможност за обща анестезия
Относителни	Перитонеална карциноматоза (индивидуална преценка) Синхронни далечни метастази (мултидисциплинарен консилиум) Тежка декомпенсирана сърдечна/белодробна/бъбречна болест Множество предходни коремни операции (относително при лапароскопия)
Конверсия (лапар.)	Обширни сраствания Туморна инфилтрация на съседни органи Интраоперативно кървене

2 Предоперативна подготовка

🏠 Амбулаторно (прединдикационно) — онкологичен консилиум

Стадиране	КТ на корем и таз с контраст — задължително КТ на гръден кош (стадиране за белодробни метастази) Колоноскопия с биопсия (хистологична верификация) Онкологичен консилиум — решение за предоперативна или само оперативна терапия
Туморни маркери	CEA, CA 19-9 (базова стойност преди операция)
Лаборатория	ПКК, Na, K, Cr, урея, чернодробни ензими, Билирубин, INR/Quick, аPTT Кръвна група и резерв (2 единици еритроцитен концентрат) Скрининг за анемия: Hb, MCV, Fe, феритин, трансферин
Корекция преди ОП	Анемия: i.v. железен сулфат ≥4 седмици преди; при Hb <8 g/dl — трансфузия Хранителен статус: при малнутриция — ентерален протеин >1,2 g/kg/дн × 7–10 дни Тютюнопушене: спиране ≥4 седмици преди (ERAS Grade S) Алкохол: абстиненция ≥4 седмици (ERAS Grade S)
Медикация	Антикоагуланти: спиране/бриджинг по индикация (LMWH) Метформин: спиране 48 ч преди ОП ASS 100 mg: продължава без прекъсване при нисък хеморагичен риск
Консултации	Анестезиология: предоперативна оценка, информирано анестезиологично съгласие Хирург: хирургично информирано съгласие, ERAS-информация Стомален терапевт: предоперативно маркиране при планирана стома Диетолог: при ИТМ <18,5 или загуба на тегло >10% за 6 месеца

🏥 Деня преди операцията

Чревна подготовка	Механична почистване при планирана левостранна анастомоза или нискоректален достъп. Орален Neomycin + Metronidazol по преценка. При волвулус/дивертикулит в хладен период — по клинична преценка.
Хидратация	Нормална перорална хидратация до вечерта преди ОП
LMWH	Enoxaparin 40 mg s.c. вечерта преди операция (при стандартен риск) или 60 mg при BMI >35
Превенция на PONV	Дексаметазон 8 mg p.o. или i.v. вечерта преди ОП (при висок PONV-риск)

🌅 В деня на операцията (до 2 ч преди ОП)

Гладуване	Твърда храна — гладуване от 6 ч; бистри течности до 2 ч преди разрез ERAS Grade S
Въглехидратно зареждане	400 ml въглехидратна напитка 2 ч преди разрез (намалява инсулинова резистентност) ERAS Grade C
Тромбопрофилактика	Компресионни чорапи клас I + пневматична компресия интраоперативно ERAS Grade S
PONV профилактика	Дексаметазон 8 mg i.v. при увод (ако не е дадено вечерта)
Имунохранене	Immunonutrition 5–7 дни преди при карциномна операция (Oral Impact 3×200ml/дн) ERAS Grade C

3 Оперативна техника

Конвенционална резекция на сигмата

Лапароскопска сигмоидектомия

Операция на Hartmann

🔪 Конвенционална резекция на сигмата (открита)

Позиция	Супинирано положение, лека Trendelenburg позиция, Foley катетър. NGT — не се поставя рутинно (ERAS).
Достъп	Медианна лапаротомия с ляво заобикаляне на пъпа
Ревизия	Системна ревизия: черен дроб (метастази?), перитонеум (КЦ?), регионални лимфни възли
Мобилизация	Латерална лиза на сигмата от страничния перитонеум по Gerota фасцията Медиален достъп: разрез на перитонеума медиално от основата на мезосигмата Идентификация и защита на левия уретер в ретроперитонеума — КРИТИЧНО при сигмоидектомия
Съдова лигатура	Централна лигатура на A. sigmoidea и A. rectalis superior при произхода им от A. mesenterica inferior При онкологична операция — high-tie на IMA (лигатура на A. mesenterica inferior при аортата) Двойна лигатура централно, единична периферно
Резекция	Проксимален разрез в колон десценденс (минимум 5 cm от тумора, здрава тъкан с добро кръвоснабдяване) Дистален разрез в горния ректум (над перитонеалното дъно) Отваряне на резектата — контрол на онкологичната радикалност и дистанцията
Анастомоза	Десцендо-ректална анастомоза с кръгов стаплер EEA 28–31 mm (трансанален достъп на наковалнята) Алтернативно: ръчен шев 3/0 PDS, екстрамукозна непрекъсната техника Air leak тест / воден тест на анастомозата — задължителен Затваряне на мезентериалния слот с единични 3/0-Vicryl шевове
Дренаж	Без рутинен дренаж ERAS Grade S. При съмнение в анастомозата — Silicon дренаж 18 Fr в малкия таз, изведен вляво.
Затваряне	Фасция — непрекъсната PDS-шинена нишка. Кожа — скоби или интракутанен шев.
Локална аналгезия	TAP-блок (transversus abdominis plane block) двустранно с Ropivacaine 0.375% × 20 ml/страна преди затваряне ERAS Grade S

🔩 Лапароскопска сигмоидектомия (medial-to-lateral approach)

Препоръка	Минимално инвазивна хирургия + ERAS протокол препоръчани при колоректален карцином, когато няма контраиндикации ERAS Grade S
Позиция	Lloyd-Davies позиция (леко Trendelenburg, дясна наклоненост). Монитор вляво от болния.
Портове	12 mm субумбиликален (оптика) 12 mm ляв долен квадрант 5 mm десен долен квадрант 5 mm ляв горен квадрант (при необходимост)
Медиален достъп	Разрез на перитонеума медиално от основата на мезосигмата Идентификация на IMA при аортата Лигатура с Laproclips при A. sigmoidea (или high-tie на IMA при онкологична операция) Идентификация на левия уретер в ретроперитонеума — задължително преди всяка лигатура Радикулярна скелетизация с Ultracision/Ligasure
Мобилизация	Мобилизация на сигмата по Gerota фасцията Латерална лиза на sигмата от страничния перитонеум Пълна мобилизация до горния ректум с идентифициране и опазване на левия уретер
Разрез и екстракция	Дистален разрез с EndoGIA 60 в горен ректум Минилапаротомия 5–6 cm лява параректална — извличане на сигмата Проксимален разрез в колон десценденс екстракорпорално Постановяне на наковалня от кръгов стаплер EEA
Анастомоза	Кръгов стаплер EEA 28–31 mm трансанално Air leak тест / воден тест на анастомозата — задължителен Затваряне на мезентериален дефект с 2–3 нишки PDS 3/0
Дренаж	Не се поставя рутинно ERAS Grade S. При нужда: Silicon дренаж 18 Fr от ляв долен квадрант.
Аналгезия	TAP-блок двустранно с Ropivacaine 0.375% × 20 ml/страна под ехо контрол ERAS Grade S

🔪 Операция на Hartmann (при усложнение)

Индикация	Перфорация с перитонит, хемодинамично нестабилен пациент, Hinchey III/IV, тежко инфектирано поле — невъзможност за безопасна анастомоза
Позиция	Супинирано положение или Lloyd-Davies позиция. Медианна лапаротомия.
Резекция	Резекция на сигмата без анастомоза Идентификация и защита на левия уретер — задължително Лигатура на A. sigmoidea / A. rectalis superior по възможност централно
Стома	Крайна сигмостомия или десцендостомия — лява илиачна ямка Временна или постоянна — в зависимост от клиничната ситуация и плана за реоперация
Ректален чукан	Затваряне на ректалния чукан с GIA/TL стаплер или ръчен шев (Hartmann чукан)
Дренаж	Дренаж в малкия таз — задължителен (Silicon дренаж 28 Fr)
Реоперация	Реконструктивна операция (затваряне на Hartmann) — след 3–6 месеца при стабилизиране на пациента

4 Анестезиологичен протокол

💉 Интраоперативно — Анестезия

Мониторинг	SpO₂, petCO₂, ЕКГ, NIBP, температура Количествен нервно-мускулен мониторинг (TOF) — задължителен Процесиран ЕЕГ (pEEG/BIS) при TIVA
Венозен достъп	2 × периферен i.v. канал 16G + при необходимост централен катетър
Температура	ОП-стая ≥ 21°С, активно затопляне с Bair Hugger (принудителен въздух) ERAS Grade S
Антибиотична профилактика	Cefazolin 2 g i.v. — 30–60 min преди разрез; повторение при ОП > 2 ч или кръвозагуба > 1500 ml ERAS Grade S
Увод	Фентанил 0.1–0.2 mg i.v. Пропофол 2–3 mg/kg i.v. Цисатракуриум 0.15 mg/kg i.v.
Поддържане (TIVA)	Пропофол 6–8 mg/kg/h Ремифентанил 0.3–0.5 μg/kg/min Цисатракуриум при необходимост (ДНБ при лапароскопия) Алт.: балансирана анестезия с Desfluran/Sevofluran
Вентилация	Защитна вентилация: VT 6–8 ml/kg идеално тегло, PEEP 5–8 cmH₂O FiO₂ 0.8, petCO₂ 35–45 mmHg Лапароскопия: petCO₂ < 60 mmHg
Инфузия	Балансиран кристалоиден разтвор (Ringer-Lactat или Plasmalyte) Умерено рестриктивен режим: избягване на хиперволемия (ERAS) ERAS Grade S При открита ОП: леко положителен баланс (+500–1000 ml)
PONV профилактика	Мултимодален подход: Дексаметазон 8 mg i.v. при увод ERAS Grade S Ондансетрон 4 mg или Гранисетрон 1 mg i.v. в края на ОП TIVA намалява базовия PONV риск
Постоп. аналгезия (20 min преди края)	Парекоксиб 40 mg i.v. или Кеторолак 30 mg i.v. (COX-2 инхибитори са OK при колонна резекция) Парацетамол 1 g i.v. TAP-блок (виж §3)
Реверзия	Sugammadex 2–4 mg/kg при TOF < 0.9; не допускане на резидуален блок при екстубация ERAS Grade S

🏥 Събудна зала

Аналгезия	NRS мониторинг. При NRS ≥ 5: Пиритрамид 3–5 mg i.v. тит. до макс. 15 mg; Парацетамол 1 g i.v.
PONV	Трописетрон 4 mg i.v. или Метоклопрамид 25 mg i.v. при оплаквания
Течности	При ориентиран пациент — вода малко глътки. Спиране на i.v. вливане при перорален прием.
Трансфер	При NRS < 4, без активно PONV, стабилна хемодинамика → отделение

5 ERAS протокол (ERAS Society 2025)

🍽️

Хранене

Перорален прием — в рамките на 24 ч след ОП S
Бистри течности — при будност в отделението
Нормална храна при наличие на чревна перисталтика
ONS добавки (≥500 kcal/дн) за 3–5 дни C
Имунохрана след ОП до 7 дни C
i.v. вливания — спиране при достатъчен перорален прием

🚶

Мобилизация

Ранна мобилизация — идеално в ОП-ден S
≥ 3 ч мобилизация дневно от ден 1 до изписване S
Собствено облекло от ден 1
Физиотерапевт при необходимост
Ендурантни упражнения след 4–6 седмици

💊

Аналгезия

Мултимодален подход без рутинни опиоиди S
Парацетамол 1 g × 4 i.v./p.o. (базис) S
Целекоксиб 200 mg × 2 или Ибупрофен 400 mg × 3 (при колонна ОП) S
TAP-блок — силно препоръчан при лапароскопия S
Епидурална аналгезия — не при MIS S
При NRS ≥ 5: Трамадол 50–100 mg per os или Пиритрамид 3–5 mg i.v.

🛡️

Тромбопрофилактика

Компресионни чорапи до пълна мобилизация S
Пневматична компресия интраоперативно S
LMWH s.c. — продължава след ОП S
Удължена ТЕ-профилактика 4 седмици при онкологична ОП S
След 7 дни — преход към DOAC по избор

🩺

Контрол на чревната функция

Дъвченето на дъвка × 3/дн (45% намаляване на илеус) M
Прокинетик: Метоклопрамид 10 mg × 3 при забавена перисталтика
Осмотично лаксативно при нужда (Macrogol)
Кафе 1-2 чаши/дн — стимулира перисталтиката M
Без назогастрална сонда след ОП S

🩹

Рани, дренажи и катетри

Рутинен абдоминален дренаж — не се препоръчва S
Уринарен катетър: при MIS без епидурал — отстраняване в рамките на 24 ч S
При открита ОП с епидурал — катетър ≤ 48 ч след отстраняване на епидурал C
Конци/скоби при открита ОП — на 10–12 ден

ERAS 2025 grade ключ: S = Силна препоръка · M = Умерена · C = Условна/Слаба

6 Времева линия

Преди ОП

Амбулаторно стадиране и оптимизация

Онкологичен консилиум, КТ стадиране, колоноскопия с биопсия
Корекция на анемия, хранителен статус, медикация
Имунохрана 5–7 дни преди ОП при карцином

ОП ден
сутрин

Постъпване — предоперативна подготовка

Въглехидратна напитка 400 ml до 2 ч преди
LMWH, компресионни чорапи, Дексаметазон 8 mg
Антибиотична профилактика 30–60 min преди разрез

ОП ден
следобед

Събудна зала → Отделение / ОАИЛ

Бистри течности при будност, мобилизация от легло до стол
TAP-блок активен, парацетамол + НСПВС per os
Катетър — при лапароскопия: преценка за отстраняване в 24 ч

Ден 1–2

Ранно следоперативно

Лека твърда храна при перисталтика и без PONV
≥ 3 ч мобилизация дневно
Контрол: ПКК, CRP, електролити
Дъвченето на дъвка, кафе, Macrogol при нужда

Ден 3–5

Нормализация

Нормална диета, ONS добавки
Спиране на i.v. вливания при перорален прием
Контрол на раните, скоби при открита ОП
При лапароскопия: оценка за изписване от ден 5

Ден 5–7

Изписване (при изпълнени критерии)

Лапароскопия: ≥ ден 5; открита ОП: ≥ ден 7
Писмена информация, медикация за вкъщи
LMWH или DOAC до 4 седмици след ОП

Ден 10–12

Амбулаторна контролна визита

Отстраняване на конци/скоби при открита ОП
Клиничен преглед, CEA/CA 19-9 ако е индицирано
Обсъждане на резултата от хистологията и следваща терапия

Месец 1–3

Онкологично проследяване

Консултация с онколог: адювантна химиотерапия при стадий III или висок риск II
Продължителна нутриционна подкрепа при необходимост (8–12 седмици)
Контролна колоноскопия: 3 месеца след ОП

7 Критерии за изписване

✅ Критерии за изписване

Стабилна хемодинамика без i.v. вливания
Перорален прием и задоволителна чревна функция (газове или изпражнения)
Адекватна аналгезия с орална медикация (NRS < 4 в покой)
Афебрилитет или спадаща CRP (< 150 mg/l тенденция)
Без активно PONV
Пълна мобилизация самостоятелно
Рана без белези за инфекция
Пациентът е информиран и мотивиран; осигурен домашен транспорт

⚠️ Задържане в болницата

NRS ≥ 5 при орална аналгезия
Персистиращо PONV или невъзможност за перорален прием
Температура > 38°C или покачваща CRP след 48 ч
Суспектна анастомозна инсуфициенция: болка, тахикардия, защитно мускулно напрежение
Без газове/изпражнения след ден 4 (постоперативен илеус)
Невъзможност за самостоятелна мобилизация
Социална невъзможност (сам вкъщи)

⚠️

Спешна хоспитализация при: температура >38.5°C, тахикардия >100, силна коремна болка, съмнение за анастомозна недостатъчност, перитонеална симптоматика. Явяване незабавно в хирургично отделение.

8 Сестрински грижи

Период	Мониторинг	Хранене / Течности	Аналгезия	Мобилизация
Събудна зала 0–3 ч	SpO₂, RR, ЧС, NIBP q15 min. NRS при всяко измерване.	Бистри течности малко глътки при будност. i.v. вливане продължава.	NRS ≥ 5 → Пиритрамид 3–5 mg i.v. тит. до max 15 mg. Парацетамол 1 g i.v.	Поставяне в полуседнало положение. Дихателни упражнения.
Отделение 3–12 ч	RR, ЧС, температура q4 h. NRS q3 h.	Бистри течности ad libitum. i.v. спиране при >500 ml перорален прием.	Парацетамол 1 g × 4 p.o./i.v. Ибупрофен 400 mg × 3 при поносимост. При NRS ≥ 5: Трамадол 50 mg p.o.	Седнал в стол 30 min в ОП-ден. Стоеж при помощ.
Ден 1	RR, ЧС, температура q8 h. NRS × 3/дн. CRP, ПКК.	Лека храна (каша, йогурт) при перисталтика. ONS добавка.	Перорален протокол: Парацетамол + НСПВС. Опиоиди само при NRS ≥ 5.	≥ 3 ч мобилизация самостоятелно или с помощ. Ходене по коридора.
Ден 2–7	RR, температура q12 h. При повишена CRP — ехография. Контрол на раната.	Нормална диета, ONS добавка. i.v. — спиране.	Пероральна аналгезия само при нужда. НСПВС ≤ 5 дни.	Пълна мобилизация. Собствено облекло.

Аналгетична стълбица

Ниво	NRS	Медикамент	Доза	Приложение
1 (лека болка)	1–4	Парацетамол + Ибупрофен	1 g × 4 + 400 mg × 3	p.o.
2 (умерена болка)	5–6	+ Трамадол	50–100 mg	p.o./i.v.
3 (силна болка)	≥ 7	Пиритрамид + Парацетамол	5–7.5 mg + 1 g	i.v. (лекарска преценка)

Лабораторен контрол

Ден	Изследвания	Цел
Ден 1	ПКК, Na, K, Cr, CRP	Изходно ниво след ОП
Ден 3	ПКК, CRP, Cr, Альбумин	Контрол за анастомозна инсуфициенция (CRP пик > 200 → суспекция)
При симптоми	ПКК, CRP, Lactate, Ехография/КТ	При температура, тахикардия, болка

9 Пътека и кодиране — КП № 175 НЗОК

КП № 175: ОПЕРАТИВНИ ПРОЦЕДУРИ НА ТЪНКИ И ДЕБЕЛИ ЧЕРВА, ВКЛ. ПРИ ЗАБОЛЯВАНИЯ НА МЕЗЕНТЕРИУМА И РЕТРОПЕРИТОНЕУМА, С ГОЛЯМ И МНОГО ГОЛЯМ ОБЕМ И СЛОЖНОСТ ПРИ ЛИЦА НАД 18 ГОДИНИ

Минимален болничен престой: 7 дни (при лапароскопски интервенции — 5 дни)

Процедурни кодове
*45.76	РЕЗЕКЦИЯ НА СИГМОИДНОТО ДЕБЕЛО ЧЕРВО — сигмоидектомия	АКМП: 32003-04 Резекция на сигмоидното дебело черво с анастомоза
*40.52	Радикална ексцизия на периаортни лимфни възли	АКМП: 90282-02
*40.53	Радикална ексцизия на илиачни лимфни възли	АКМП: 90282-02
*46.10	Сигмостомия (при операция на Hartmann)	АКМП: 32118-00

МКБ-10 — Основни диагнози
C18.7	Злокачествено новообразувание на сигмоидното дебело черво
D12.5	Доброкачествено новообразувание на сигмата

Диагностичен алгоритъм (задължителни изследвания)
Биологичен материал (24 ч)	ПКК, Na, K, Cr, урея, AST, ALT, ALP, Bil, INR, aPTT, кръвна група с резерв, CEA, CA 19-9
Образна диагностика (48 ч)	КТ на корем и таз с контраст (задължително) — свързано с топична диагностика на тумора
ЕКГ	Задължително при съпътстваща сърдечна болест
Ендоскопия	Колоноскопия с биопсия (хистологична верификация — задължително)
Хистология	Задължително патоанатомично изследване на хирургичния препарат

Изисквания към лечебното заведение
Хирургия	Клиника/отделение по хирургия минимум II ниво
Задължително	Операционен блок/зали, ОАИЛ/КАИЛ, Клинична лаборатория 24 ч, Образна диагностика (КТ), Ендоскопска диагностика (долна), Клинична патология
По договор	Микробиологична лаборатория (на областна територия), МДЛ с туморни маркери

Изискване на КП: Пътеката се счита за завършена при една основна оперативна процедура + минимум по една диагностична процедура от четири различни групи (рубрики по МКБ 9 КМ или блокове по АКМП), насочени към основната диагноза. Задължително е поне едно образно изследване (блокове 1940–2016 по АКМП) за топична диагностика.

10 Епикриза — шаблон

📋 1. Анамнеза

▼

Пациент/ка [ИМЕ], [ВЪЗРАСТ] г., постъпва за планова оперативна интервенция по повод хистологично верифициран [карцином/аденом] на сигмоидното дебело черво. При колоноскопия от [дата] е установена [описание на тумора]; взета е биопсия — хистологичен резултат: [хистология]. Проведена КТ на корем, таз и гръден кош от [дата]: [без/с данни за] далечни метастази. ТНМ стадий: [T_N_M_]. CEA = [стойност], CA 19-9 = [стойност]. Придружаващи заболявания: [изброяване]. Медикация: [изброяване]. Алергии: [изброяване].

🩺 2. Статус при постъпване

▼

Общо: добро/задоволително обще. Хемодинамично стабилен/на. РР [стойност]/min, Пулс [стойност]/min, Тп [стойност]°C, SpO₂ [стойност]%. Тегло [кг], Ръст [см], ИТМ [стойност]. Коремно: мек, без перитонеални знаци; при палпация — [без/лека болезненост] в ляв хипохондриум / лява илиачна ямка. Ректално: [без патологични находки / кал без кръв]. Лаб. при постъпване: Hb [стойност], Лев [стойност], СУЕ [стойност], CRP [стойност], Cr [стойност], INR [стойност], CEA [стойност].

📈 3. Ход на заболяването

▼

На [дата] е извършена планова оперативна интервенция под обща анестезия. Следоперативният период протече [без усложнения / с усложнение: описание]. На ден [N] след ОП пациентът/ката стартира перорален прием; чревна перисталтика [дата]. Обезболяването бе [адекватно на перорална медикация / с потребност от опиоиди до ден N]. Лабораторният контрол показа CRP [стойности с тенденция]. При изписването: хемодинамично стабилен/на, нормален перорален прием, нормална телесна температура.

🔪 4. Оперативна интервенция

▼

Конвенционална резекция

Лапароскопска сигмоидектомия

Операция на Hartmann

Дата и час: [дата], [начало] – [край] ч. Операционна [N]. Оперирал: [хирург]. Асистент: [асистент]. Анестезиолог: [анестезиолог]. Анестезия: обща интубационна TIVA. Операция: Конвенционална резекция на сигмата (сигмоидектомия). Ход: Рутинна предоперативна антибиотична профилактика — Cefazolin 2 g i.v. 30 min преди разрез. Легнало положение с лека Trendelenburg позиция, дезинфекция и стерилно покриване на ОП-поле. Медианна лапаротомия с ляво заобикаляне на пъпа. Входяне в корема. Добре кръвоснабдени чревни бримки. Без перитонеална карциноматоза. Черен дроб — без суспектни за метастази лезии. Туморът е осезаем в [локализация] на сигмата. Латерална лиза на сигмата от страничния перитонеум по Gerota фасцията. Медиален достъп: разрез на перитонеума медиално от основата на мезосигмата. Идентификация и защита на левия уретер в ретроперитонеума — верифициран и щаден. Централна лигатура на A. sigmoidea и A. rectalis superior при произхода им от A. mesenterica inferior — двойна централно, единична периферно. Радикулярна скелетизация на мезосигмата. Проксимален разрез в колон десценденс (5 cm от тумора) с GIA 75 (зелен). Дистален разрез в горния ректум (над перитонеалното дъно) с GIA 75. Резектатът е предаден за хистологично изследване. Десцендо-ректална анастомоза с кръгов стаплер EEA [28/31] mm — наковалнята е поставена проксимално, стаплерът е въведен трансанално. Анастомозата е изградена без напрежение, добре кръвоснабдена. Air leak тест — отрицателен. Затваряне на мезентериалния слот с единични Vicryl шевове. Хемостаза. [Без дренаж / Силиконов дренаж 18 Fr в малкия таз, изведен вляво]. Послойно затваряне на коремната стена с PDS-шинена нишка. Кожни скоби. Стерилна превръзка.

Дата и час: [дата], [начало] – [край] ч. Операционна [N]. Оперирал: [хирург]. Асистент: [асистент]. Анестезиолог: [анестезиолог]. Анестезия: обща интубационна TIVA. Операция: Лапароскопска сигмоидектомия. Ход: Рутинна антибиотична профилактика — Cefazolin 2 g i.v. 30 min преди разрез. Lloyd-Davies позиция (Trendelenburg, дясна наклоненост). Дезинфекция и стерилно покриване. Субумбиликален достъп и поставяне на капнопитонеум. Въвеждане на оптика 12 mm субумбиликално. Инспекция: без перитонеална карциноматоза, черен дроб без метастази. Туморът е ясно локализиран в сигмата. Въвеждане на тракари: 12 mm ляв долен квадрант, 5 mm десен долен квадрант, 5 mm ляв горен квадрант. Медиален достъп: разрез на перитонеума медиално от основата на мезосигмата. Идентификация на IMA при аортата. Идентификация и щаден на левия уретер в ретроперитонеума — верифициран преди лигатурата. Лигатура с Laproclips на A. sigmoidea и A. rectalis superior (high-tie на IMA при онкологична операция). Радикулярна скелетизация на мезосигмата с Ultracision/Ligasure. Мобилизация на сигмата по Gerota фасцията. Латерална лиза от страничния перитонеум. Дистален разрез с EndoGIA 60 в горния ректум. Минилапаротомия 5–6 cm лява параректална. Изтегляне на сигмата. Проксимален разрез в колон десценденс екстракорпорално (5 cm от тумора). Постановяне на наковалня от кръгов стаплер EEA [28/31] mm. Репозиция. Кръгов стаплер EEA въведен трансанално — изграждане на десцендо-ректална анастомоза без напрежение, добре кръвоснабдена. Air leak тест — отрицателен. Затваряне на мезентериален дефект с 2–3 нишки PDS 3/0. Послойно затваряне на минилапаротомията. Отново анексия на капнопитонеума и инспекция: без кървене, без коремно съдържимо. Промивка с 200 ml топъл разтвор. [Без дренаж / Силиконов дренаж 18 Fr от ляв долен квадрант]. Екстракция на всички тракари. Фасциално затваряне на тракарните отвори > 5 mm. Интракутанен шев с Monocryl. Стерилна превръзка. Пациентът се екстубира в стабилно състояние и се превежда в ОАИЛ/IMC.

Дата и час: [дата], [начало] – [край] ч. Операционна [N]. Оперирал: [хирург]. Асистент: [асистент]. Анестезиолог: [анестезиолог]. Анестезия: обща интубационна TIVA. Операция: Операция на Hartmann — резекция на сигмата без анастомоза, крайна сигмостомия. Ход: Рутинна антибиотична профилактика — Cefazolin 2 g i.v. 30 min преди разрез. Легнало положение с Trendelenburg позиция. Медианна лапаротомия. Входяне в корема. [Перфорация / Перитонит / Обтурация / Описание на находката]. Латерална лиза на сигмата от страничния перитонеум. Идентификация и щаден на левия уретер в ретроперитонеума. Лигатура на A. sigmoidea и A. rectalis superior при произхода им от A. mesenterica inferior. Радикулярна скелетизация на мезосигмата. Проксимален разрез в колон десценденс. Дистален разрез в горния ректум с GIA/TL стаплер — затваряне на ректалния чукан (Hartmann чукан). Резектатът е предаден за хистологично изследване. Анастомоза не е извършена поради [перитонит / нестабилно общо състояние / невалидна тъкан]. Изведена крайна сигмостомия (десцендостомия) в лявата илиачна ямка — зашита за кожата двуредово с PDS 4/0 и Monocryl. Промивка на корема с [обем] топъл разтвор. Силиконов дренаж 28 Fr в малкия таз. Послойно затваряне на коремната стена. Кожни скоби. Стерилна превръзка. Пациентът се превежда в ОАИЛ. Реконструктивна операция (затваряне на Hartmann) планирана след 3–6 месеца.

📊 5. Постоперативен статус и ход

▼

Следоперативният период протече без усложнения. Хемодинамично стабилен/на. Чревна перисталтика — появена на [ден]. Перорален прием — стартиран на [ден]. Аналгезия — адекватна на перорална медикация. Лабораторни показатели: CRP ден 1 — [стойност], ден 3 — [стойност] (тенденция към нормализация). При изписване: RR [стойност]/min, Пулс [стойност]/min, Тп [стойност]°C, без перитонеални знаци, рана — суха.

⚠️ 6. Настъпили усложнения

▼

Не са настъпили усложнения. / Настъпи [усложнение], диагностицирано на ден [N]; [описание на поведение и изход].

🏠 7. Статус при изписване

▼

Пациентът/ката се изписва на [ден N] след операцията в добро общо състояние. Хемодинамично стабилен/на, афебрилен/на. Нормален перорален прием. Чревна функция — възстановена. Рана: суха, без белези за инфекция. [Стомата: ако е приложимо — функционираща, добре ориентирана]. NRS: [стойност] при орална аналгезия.

📋 8. Изход от заболяването

▼

Изход: [оздравяване / подобрение / без промяна / усложнение]. Хистологичен резултат от препарата: [предстои / хистология: описание, стадий, засегнати лимфни възли N от общо M изследвани]. Онкологично стадиране след ОП: [pT_pN_M_].

💼 9. Становище за временна неработоспособност

▼

Пациентът/ката е временно неработоспособен/на поради горепосочената диагноза и оперативно лечение. Минимален срок за отпуск: [6–8 седмици при открита ОП / 4–6 седмици при лапароскопия] в зависимост от естеството на работата. Продължаване на отпуска по преценка на личния лекар.

📋 10. Препоръки за ХДР

▼

1. Диета: нормална, богата на протеин. Избягване на газообразуващи храни и трудносмилаема храна за 4 седмици. Продължаване на ONS добавки при необходимост. 2. Физическа активност: ходене от 1-ви ден след изписване; тежко физическо натоварване — след 6 седмици. 3. Рана: суха. При открита ОП — смяна на превръзка 1×/дн до отстраняване на конците. При обезпокоителни промени (зачервяване, секреция, разкъсване) — явяване при хирург. 4. Противотромбозна профилактика: Enoxaparin [40/60] mg s.c. 1×/дн × 4 седмици или преход към [DOAC: Apixaban 2.5 mg × 2 / Rivaroxaban 10 mg × 1] след 7 дни. 5. Онкологично проследяване: явяване при онколог за обсъждане на адювантна терапия (при стадий III / висок риск II) — хистологичен резултат предварително. 6. Контролна колоноскопия: [3 месеца] след ОП (за изключване на синхронни полипи при непълно предоперативно изследване). 7. Явяване при хирург на [дата] за контролен преглед и отстраняване на конци (при открита ОП).

💊 11. Медикаментозно лечение след изписване

▼

1. Парацетамол 500 mg таб. — при нужда × 4/дн (до 4 g/24 ч) × 7 дни 2. Ибупрофен 400 mg таб. — при нужда × 3/дн (след хранене) × 5 дни 3. Enoxaparin 40 mg/0.4 ml р-р за инж. — 1×/дн s.c. × 4 седмици (или по указание) 4. [Хронична медикация: продължава непроменена] 5. ONS добавка: Ensure/Nutridrink — 2×/дн × 4 седмици (при хранителен дефицит) Препоръчва се приемане на лекарствата след хранене.

📅 12. Контролни прегледи

▼

1. Хирург: [дата] — контролен преглед, отстраняване на конци (при открита ОП). 2. Онколог: [дата] — обсъждане на хистологичен резултат и план за адювантна терапия. 3. Колоноскопия: [дата/период] — 3 месеца след ОП. 4. Образна диагностика (КТ): [дата/период] — 6 месеца след ОП (при онкологично показание). Забележка: Контролните прегледи по КП 175 са включени в цената на пътеката.

👩‍⚕️ 13. Препоръки към ОПЛ

▼

Уважаеми колега/жка, Пациентът/ката е изписан/а след резекция на сигмата по повод [диагноза]. Хистологичен резултат: [предстои / резултат]. Молим за: 1. Наблюдение на ТНТ (тежест, хранене, температура) — при всяка визита. 2. Контрол на раната до отстраняване на конците. 3. Провеждане на противотромбозна профилактика съгласно изписаната рецепта (4 седмици). 4. При признаци за анастомозна инсуфициенция (коремна болка, температура, тахикардия) — спешна хоспитализация. 5. Насочване към онколог при получаване на хистологичния резултат (без забавяне при стадий III). С колегиален поздрав, [Хирург, Дата]

11 Усложнения

Усложнение	Честота	Диагностика	Поведение
Анастомозна инсуфициенция	3–7%	Болка, температура, тахикардия, CRP > 200 на ден 3–5; КТ с контраст	Степен 1–2 (без перитонит): дренаж, антибиотици. Степен 3 (перитонит): реоперация — операция на Hartmann или ревизия на анастомоза
Постоперативен илеус	5–15%	Липса на перисталтика след ден 3–4, повдигане, вздуване	Ранна мобилизация, Macrogol, Metoclopramid, дъвченето на дъвка, кафе. Изключване на механична причина с КТ при персистиране
Инфекция на рана	5–10% (открита)	Зачервяване, флуктуация, секреция от ден 4–7	Частично разваряне на раната, дренаж, превръзки. Антибиотик по антибиограма при системни признаци
Интраабдоминален абсцес	2–3%	Постоп. температура, CRP, ехография / КТ	Перкутанен дренаж под образна навигация + антибиотик. Хирургичен дренаж при неуспех
Кървене (интра- или постоп.)	1–2%	Хемодинамична нестабилност, хематом, спад на Hb	Хемостатична поддръжка. При хемодинамична нестабилност: реоперация
Увреждане на левия уретер	до 1%	Постоп. анурия / хидронефроза на ехография; УТА анурия, КТ урография	Урологична консултация; уретерален стент или уретеровезикална анастомоза. Риск значително по-висок при сигмоидектомия, отколкото при дясна хемиколектомия.
Дълбока венозна тромбоза / БТЕ	1–3%	Болкова ДКК, задух, тахикардия; дуплекс сонография, КТ ангиография	Терапевтична доза LMWH / DOAC. При масивна БТЕЕ: тромболиза или емболектомия
Конверсия (лапароскопска ОП)	3–8%	Интраоперативно решение	Планова конверсия е клинично решение, не усложнение

12 Литература

Richter O, Uhlmann D (Hrsg.). Operationsberichte Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie. Springer Medizin Verlag, 2015. Kap. 10.4.9–10.4.11: Sigmaresektion, S. 84–89.
Schwenk W, Spies C, Müller JM. Fast Track in der operativen Medizin. Springer Medizin Verlag Heidelberg, 2009.
Fukushima R, Kaibori M (eds.). Enhanced Recovery after Surgery. 1st ed. Springer Singapore, 2018. ISBN 978-981-10-6795-2.
ERAS Society. Guidelines for perioperative care in elective colorectal surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Society recommendations 2025. Surgery. 2025. DOI: 10.1016/j.surg.2025.xxx
Bischoff A, et al. ERAS Society recommendations for colorectal surgery perioperative care. Colorectal Dis. 2024.
НЗОК. Клинична пътека № 175 — Оперативни процедури на тънки и дебели черва, вкл. при заболявания на мезентериума и ретроперитонеума, с голям и много голям обем и сложност при лица над 18 години. 2017.
Karoui M, et al. Laparoscopic versus open sigmoid colectomy for diverticular disease. Br J Surg. 2010;97(12):1928–1934.
Liang X, et al. Laparoscopic versus open colorectal surgery: a meta-analysis of randomized controlled trials. Surg Endosc. 2011;25(4):1059–1068.
Hartmann H. Nouveau procédé d'ablation des cancers de la partie terminale du côlon pelvien. Strasbourg: Trentième Congrès de Chirurgie, 1921.