Д-р Ясен Тодоров Д-р Ясен ТодоровОнкологична хирургия
Чернова · очаква специализиран медицински преглед · не е окончателна клинична препоръка

Серия рак на гърдата · Част 8 от 11

Рак на гърдата, част 8: хормонозависим рак — ендокринна терапия, геномни тестове и CDK4/6 инхибитори

Тамоксифен или ароматазен инхибитор, овариална супресия, 5, 7–8 или 10 години, геномни тестове за химиотерапията, абемациклиб, рибоциклиб, олапариб и бифосфонати, с разликите между ESMO, ASCO и азиатските препоръки

Д-р Ясен ТодоровЗа лекари и специализанти · разбираемо и за информирани пациенти
Алгоритъм на лечението ↓Къде ръководствата се различават ↓
Опростена схема на адювантното лечение при HR-позитивен, HER2-негативен ранен рак на гърдата: решение за химиотерапия с геномен тест при несигурност; ендокринна терапия според менопаузата (тамоксифен, овариална супресия, ароматазен инхибитор); добавки при висок риск (абемациклиб, рибоциклиб, олапариб при герминативна BRCA мутация, бифосфонат без овариална функция); продължителност 5 години за всички, до 7–8 години по ESMO и до 10 години по ASCO при позитивни възли.
Фигура 1 / Адювантен път при HR+/HER2−Схема · Не е в мащаб
≈ 1/3 по-малко смъртни случаиОт рак на гърдата след 5 години тамоксифен (относително, EBCTCG)
Рецидиви до 20-ата година13–41% далечни рецидиви в години 5–20 според T и N
54 източникаRCT, мета-анализи и ръководства
Серия „Рак на гърдата“ · всички 11 части

При карциномите на гърдата, които носят естрогенни и/или прогестеронови рецептори (HR-позитивни), ендокринната (хормонална) терапия е гръбнакът на адювантното лечение и се приема години, защото рецидивите продължават години. Тази осма част от поредицата обяснява кой медикамент за кого е, кога се добавя овариална супресия, колко дълго се лекува, как геномните тестове решават въпроса за химиотерапията и кога към хапчетата се добавят CDK4/6 инхибитор, олапариб или бифосфонат.

Текстът се отнася за ранен HR-позитивен, HER2-негативен рак на гърдата; рецепторите са в част 4, HER2-позитивният и тройно негативният рак — в част 9, метастатичната болест — в част 10. Дози и схеми не са дадени, само имената на медикаментите и изпитаната продължителност. Материалът е образователен и не замества индивидуалното решение на мултидисциплинарния онкологичен екип.

Най-важното

  • Всеки луминален (HR-позитивен) карцином получава ендокринна терапия (ESMO 2024, [I, A]) [49]. Около 5 години тамоксифен намаляват относително смъртността от рак на гърдата с около една трета и ефектът се запазва поне 15 години [2].
  • Рискът не изчезва след петата година: при жени без рецидив след 5 години лечение далечните рецидиви през години 5–20 са от 13% (T1N0) до 41% (T2N4–9) [3].
  • След менопаузата ароматазният инхибитор е по-ефективен от тамоксифена: 10-годишна смъртност от рак на гърдата 12,1% срещу 14,2% [4]. Преди менопаузата ароматазен инхибитор се дава само с овариална супресия [5][6].
  • Продължителността е основното разминаване: ESMO смята 7–8 години за достатъчни за повечето пациентки с висок риск, а ASCO (2019) препоръчва при позитивни лимфни възли удължено лечение до общо 10 години [49][7].
  • Геномен тест спестява химиотерапия на много жени след 50-годишна възраст; при пременопаузални жени с 1–3 позитивни възела химиотерапията помага независимо от резултата [8][9][10].
  • При висок риск абемациклиб (monarchE) вече удължава преживяемостта: 7-годишна обща преживяемост 86,8% срещу 85,0% [11]. Рибоциклиб (NATALEE) е препоръчан от ASCO условно; в текста на ESMO 2024 го няма [12][49].
  • При герминативна BRCA1/2 мутация и висок риск олапариб за 1 година подобрява общата преживяемост: 87,5% срещу 83,2% на 6 години [13].

1. Защо „хапчета за години“: биологията на късния рецидив

Ендокринната терапия действа само при рецепторно позитивен тумор. В мета-анализа на EBCTCG с индивидуални данни от 20 рандомизирани проучвания около 5 години тамоксифен при ER-позитивна болест намаляват годишната честота на рецидив до около половината в години 0–4 (RR 0,53) и с около една трета в години 5–9 (RR 0,68), след което ефектът изчезва (RR 0,97 в години 10–14). Смъртността от рак на гърдата е по-ниска с около една трета във всеки от трите периода (RR 0,71, 0,66 и 0,68) [2]. Това са относителни ефекти; при ER-негативен тумор тамоксифенът няма или почти няма ефект [2].

Причината за дългото лечение е кривата на рецидивите. При 62 923 жени без рецидив след 5 години ендокринна терапия (88 проучвания) далечните рецидиви продължават с почти постоянна честота до 20-ата година и растат с размера на тумора и броя на възлите [3]:

Далечен рецидив в години 5–20 след спиране на 5-годишна ендокринна терапия (EBCTCG, 2017)
ТуморN0N1–3N4–9
T113%20%34%
T219%26%41%

Дори при T1N0 рискът зависи от степента на диференциация: 10% при ниска, 13% при умерена и 17% при висока степен [3]. Затова решението „колко дълго“ е решение за остатъчен риск, а не за календар.

2. Терапевтичен алгоритъм: последователност на решенията

  1. Потвърден ли е HR-позитивен, HER2-негативен статус? Всички луминални карциноми получават ендокринна терапия ([I, A]) [49]. Преди началото на лечението се обсъждат ранната менопауза, фертилитетът и сексуалната функция ([V, A]) [49]; бременността след лечение е в част 11.
  2. Нужна ли е химиотерапия? Според ESMO луминален B-подобен тумор се лекува с химиотерапия, последвана от ендокринна терапия; химиотерапия се обсъжда при висок клиничен риск (няколко позитивни възела, пременопауза с позитивни възли, локално авансирал тумор) и при 0–3 засегнати възела с високорискови белези, например висок геномен риск ([I, A]). При несигурност след оценка на клиничните и патологичните фактори може да се използва геномен тест ([I, A]) [49] — раздел 7.
  3. Менопаузален статус. Преди менопаузата: тамоксифен самостоятелно при нисък риск (луминален A-подобен, стадий I) или при висок риск овариална супресия плюс тамоксифен или ароматазен инхибитор (всички [I, A]). След менопаузата: ароматазен инхибитор или тамоксифен, последван от ароматазен инхибитор; тамоксифен самостоятелно при по-нисък риск или непоносимост ([I, A]) [49].
  4. Висок риск на рецидив? Обсъдете CDK4/6 инхибитор (раздел 8). Ако пациентката отговаря на националните критерии или е кандидат за адювантен олапариб, ESMO препоръчва герминативно BRCA изследване ([I, A]) [49] — част 3 и раздел 9.
  5. Липсва ли овариална функция (постменопауза или овариална супресия)? Обсъдете адювантен бифосфонат (раздел 10) и редовна костна денситометрия ([I, A]) [49].
  6. След петата година: преоценете риска и поносимостта (раздел 5). Схемата е обобщена във фигура 1.

При мъже стандартната адювантна ендокринна терапия е тамоксифен ([IV, A]); при по-висок риск може да се добави аналог на GnRH, а при противопоказание за тамоксифен да се обсъди ароматазен инхибитор с аналог на GnRH ([IV, B]). Ароматазен инхибитор при мъже се дава само заедно с аналог на GnRH, никога самостоятелно ([IV, A]) [49].

3. Тамоксифен или ароматазен инхибитор

Тамоксифенът блокира естрогенния рецептор и действа преди и след менопаузата; ароматазните инхибитори (анастрозол, летрозол, екземестан) спират синтеза на естроген извън яйчниците и действат само при липса на овариална функция. В мета-анализа на EBCTCG при 31 920 постменопаузални жени 5 години ароматазен инхибитор срещу 5 години тамоксифен намаляват рецидивите относително с 36% в години 0–1 (RR 0,64) и с 20% в години 2–4 (RR 0,80); 10-годишната смъртност от рак на гърдата е 12,1% срещу 14,2% (RR 0,85; 95% CI 0,75–0,96) [4].

Профилите на нежеланите ефекти са различни. В 10-годишния анализ на ATAC (6241 жени) анастрозолът удължава времето до рецидив при HR-позитивни тумори (HR 0,79; абсолютна разлика 2,7% на 5 и 4,3% на 10 години), с повече фрактури по време на лечението (451 срещу 351) и по-малко карциноми на ендометриума (6 срещу 24), без разлика в общата смъртност (HR 0,95) [14]. При тамоксифен рядката сериозна вреда е карциномът на ендометриума и тя е съсредоточена при жени над 55 години: при начална възраст 55–69 години 15-годишният риск е 3,8% срещу 1,1% [2]. Той намалява и контралатералния карцином (6,5% срещу 9,8% за 15 години) [2].

ESMO препоръчва редовна костна денситометрия при ароматазен инхибитор или овариална супресия ([I, A]) и не препоръчва рутинна трансвагинална ехография при тамоксифен ([V, D]) [49]; неочакваното вагинално кървене обаче трябва да се изясни.

4. Пременопаузални жени: кога се добавя овариална супресия

Овариалната супресия (аналози на GnRH или хирургична/лъчева аблация) намалява рецидивите при пременопаузални жени. Новият мета-анализ на EBCTCG (2026; 23 проучвания, около 15 000 жени) показва относително намаление на рецидивите с около една пета, без увеличение на смъртността без рецидив; допълнителната полза над тамоксифена е съсредоточена при жени под 45 години, които остават пременопаузални [15]. Към статията е публикувана корекция, чието съдържание не е проверено, затова точните подгрупови стойности не са цитирани тук.

Окончателните 15-годишни резултати от SOFT и TEXT показват, че ползата за преживяемостта е реална, но ограничена до пациентките с по-висок риск [16]. В SOFT 15-годишният интервал без рак на гърдата е 78,6% с екземестан плюс овариална супресия, 75,7% с тамоксифен плюс овариална супресия и 72,1% с тамоксифен самостоятелно. В малка подгрупа жени под 35 години с HER2-негативен тумор (n = 241) 15-годишната обща преживяемост е 82,5%, 77,9% и 68,1% съответно [16]. Абсолютната полза зависи от риска: в анализа STEPP печалбата от ескалация е 1–4% при жените без химиотерапия и 10–15% при най-високия риск (8-годишна свобода от далечен рецидив) [17].

При вече провеждана овариална супресия ароматазният инхибитор предотвратява повече рецидиви от тамоксифена (мета-анализ на 7030 жени: 5-годишен рецидив 6,9% срещу 10,1%, RR 0,79), но не намалява смъртността от рак на гърдата (RR 1,01; 95% CI 0,82–1,24) и води до малко повече фрактури (6,4% срещу 5,1%) [5]. В корейското ASTRRA (1483 жени под 45 години с пременопаузален статус след химиотерапия) овариалната супресия към тамоксифен повишава 8-годишната преживяемост без болест от 80,2% на 85,4% (HR 0,67), без сигурна разлика в общата преживяемост [18].

Цената е по-силна менопаузална симптоматика: горещите вълни са около два пъти по-чести (RR 1,91) [19], а нежеланите реакции степен ≥3 в SOFT са 24,6% с тамоксифен, 31,0% с тамоксифен плюс овариална супресия и 32,3% с екземестан плюс овариална супресия [20].

5. Продължителност: 5, 7–8 или 10 години

Удълженото лечение намалява рецидивите, но абсолютната полза е умерена:

  • Тамоксифен 10 срещу 5 години (ATLAS, 6846 жени с ER-позитивен тумор): рецидиви в години 5–14 21,4% срещу 25,1%, смъртност от рак на гърдата 12,2% срещу 15,0%; белодробната емболия е по-честа (RR 1,87) [21].
  • Ароматазен инхибитор до 10 години (MA.17R, 1918 жени): 5-годишна преживяемост без болест 95% срещу 91% (HR 0,66), главно чрез по-малко контралатерални карциноми; обща преживяемост 93% срещу 94% (HR 0,97); повече костни болки, фрактури и остеопороза [22].
  • NSABP B-42 (3966 жени, 10-годишен анализ): 10-годишна преживяемост без болест 75,9% срещу 72,6% (HR 0,85; 0,74–0,96), без разлика в общата преживяемост (HR 0,97); първичният 7-годишен анализ формално не достига статистическа значимост [23][24].
  • Две срещу пет допълнителни години (ABCSG-16/SALSA): еднаква преживяемост без болест (HR 0,99; 0,85–1,15), а при пет допълнителни години рискът от фрактура е по-висок (HR 1,35; 1,00–1,84) [25]. IDEAL дава същата посока (HR 0,92; 0,74–1,16) [26].
  • Планирани прекъсвания (SOLE, 4851 жени с позитивни възли): 3-месечни годишни паузи на удължения летрозол не влошават преживяемостта без болест (85,8% срещу 87,5%; HR 1,08; 0,93–1,26) [27]. Това подкрепя паузи в рамките на план, а не самоволно спиране.

Ръководствата се различават в акцента. ESMO: удължаване над 5 години да се обсъди при висок риск, като 7–8 години изглеждат достатъчни за повечето пациентки с висок риск ([I, A]) [49]. ASCO (2019): при позитивни възли удължена терапия, включваща ароматазен инхибитор, до общо 10 години; при много жени с негативни възли — да се обсъди; значителна част от ползата идва от предотвратяване на втори карцином на гърдата [7].

6. Нежелани ефекти и придържане към лечението

Ендокринната терапия помага само ако се приема. В кохорта от 8769 жени в Северна Калифорния 32% са спрели лечението до 4,5 години, а от останалите 72% са го приемали пълноценно; така само около половината (49%) завършват пълния курс в оптимален режим. Най-често спират жените под 40 години (HR 1,51) [28]. Във вторичен анализ на BIG 1-98 ранното спиране (HR 1,45; 1,09–1,93) и прием под 90% от дозите (HR 1,61; 1,08–2,38) са свързани с по-лоша преживяемост без болест; 82,7% от ранните спирания са поради нежелани ефекти [29]. Това е асоциация, не доказана причинност.

Най-честите оплаквания са горещите вълни и ставните болки. Нехормоналният медикамент елинзанетант в проучването OASIS-4 (474 жени на ендокринна терапия, изходно 11,4 горещи вълни дневно) намалява честотата им с 7,8 на ден срещу 4,2 с плацебо на 12-ата седмица (разлика −3,4; 95% CI −4,2 до −2,5); плацебо ефектът е голям, а главоболието, умората и сънливостта са по-чести [30]. Германските препоръки AGO 2026 вече го включват, както и акупунктура при ставни болки от ароматазен инхибитор [6].

Практически: преди пациентката да спре, обсъдете смяна на медикамента, лечение на симптомите или планирана пауза. Ароматазен инхибитор преди менопаузата без овариална супресия е неефективен [5].

7. Геномни тестове: кой може да пропусне химиотерапията

Тестовете за генна експресия оценяват риска от рецидив и ползата от химиотерапия:

Геномни тестове при HR+/HER2− ранен рак на гърдата: основни рандомизирани данни
ПроучванеПопулацияОсновен резултатИзключение
TAILORx (Oncotype DX) [8]N0; 6711 жени с рецидивен скор 11–25 (69% от включените)Само ендокринна терапия не отстъпва: 9-годишна преживяемост без инвазивна болест 83,3% срещу 84,3%, HR 1,08 (0,94–1,24); обща преживяемост 93,9% срещу 93,8%Жени ≤ 50 години със скор 16–25: известна полза от химиотерапия (експлораторно)
RxPONDER (Oncotype DX) [9]1–3 позитивни възела, скор ≤ 25; 5083 жениПостменопауза: 5-годишна преживяемост без инвазивна болест 91,9% само с ендокринна терапия срещу 91,3% с химиотерапия (HR 1,02)Пременопауза: 89,0% срещу 93,9% в полза на химиотерапията (HR 0,60; 0,43–0,83)
MINDACT (MammaPrint) [31][32]Висок клиничен, нисък геномен риск; 1497 рандомизираниБез химиотерапия 5-годишна преживяемост без далечни метастази 94,7% (с 1,5 пункта по-ниска); 8-годишна 92,0% с химиотерапия срещу 89,4% безHR+/HER2−, ≤ 50 години: 93,6% срещу 88,6% (+5,0 пункта); над 50 години: 90,2% срещу 90,0%

Клиничният риск добавя информация към скора: при жени до 50 години само на ендокринна терапия 9-годишният далечен рецидив е до 1,8% при скор 0–10, 4,7% при скор 11–25 и нисък клиничен риск и 12,3% при скор 11–25 и висок клиничен риск [33]. Нисък геномен риск не означава отказ от ендокринна терапия.

ESMO допуска геномен тест, когато индикацията за химиотерапия остава несигурна след оценка на всички клинични и патологични фактори ([I, A]) [49]. ASCO (2022) е по-конкретно: Oncotype DX, MammaPrint, Breast Cancer Index и EndoPredict могат да се използват при постменопаузални жени или жени над 50 години с N0 или 1–3 позитивни възела; при пременопаузални — Oncotype DX при N0; пременопаузалните жени с 1–3 позитивни възела имат полза от химиотерапия независимо от резултата; за ≥ 4 позитивни възела няма данни [10].

8. CDK4/6 инхибитори при висок риск: абемациклиб и рибоциклиб

CDK4/6 инхибиторите са таргетни таблетки, които се дават заедно с ендокринната терапия, а не вместо нея:

Адювантни CDK4/6 инхибитори и олапариб: ключови проучвания (към октомври 2026 г.)
ПроучванеКой е включенРецидивиОбща преживяемостЦена
monarchE, абемациклиб 2 години (n = 5637) [11][34]Позитивни възли с висок риск: ≥ 4 възела или 1–3 възела плюс степен 3 или тумор ≥ 5 cm (кохорта 1)7-годишна преживяемост без инвазивна болест 77,4% срещу 70,9%; HR 0,734 (0,657–0,820)86,8% срещу 85,0% на 7 години; HR 0,842 (0,722–0,981), P = 0,027Неутропения степен 3–4 19,6%, диария степен 3–4 7,8%; 2 смъртни случая, свързани с лечението
NATALEE, рибоциклиб 3 години (n = 5101) [35][36][37]Стадий II–III, включително избрани N05-годишен анализ: HR 0,716 (0,618–0,829), абсолютно +4,5%; N0: HR 0,606 (0,372–0,986)6-годишен описателен анализ: HR 0,809 (0,661–0,989), номинално P; разлика 2,1%Неутропения 62,8% (степен 3: 42,2%), удължен QT 5,4% срещу 1,6%; 20,0% спират заради нежелани ефекти
OlympiA, олапариб 1 година (n = 1836) [38][13]Герминативна BRCA1/2 мутация, HER2−, висок риск (вкл. HR+)HR 0,65 (0,53–0,78) за преживяемост без инвазивна болест87,5% срещу 83,2% на 6 години; HR 0,72 (0,56–0,93)Без повече МДС/ОМЛ (0,4% срещу 0,7%)

Абемациклиб е първият адювантен CDK4/6 инхибитор с доказано удължаване на живота: при медиана на проследяване 76,2 месеца 6,4% срещу 9,4% от пациентките живеят с метастатична болест, а разликата в рецидивите продължава да се увеличава след спиране на таблетката (7-годишна преживяемост без далечен рецидив 80,0% срещу 74,9%) [11]. Абсолютната печалба в преживяемостта е около 2 на 100 жени; сериозните нежелани реакции са 15,5% срещу 9,1% [34].

Рибоциклиб обхваща по-широка група, включително някои пациентки с негативни възли (първичен анализ: 3-годишна преживяемост без инвазивна болест 90,4% срещу 87,1%) [39]. Шестгодишният анализ на общата преживяемост, представен на конгреса на ESMO през октомври 2026 г. и публикуван онлайн, е описателен (номинално P) [36]. В NATALEE 36,2% от пациентките спират рибоциклиба преждевременно, 7,2% заради повишаване на ALT [37]. Не всеки медикамент от класа работи: палбоциклиб няма значима полза в PALLAS (HR 0,91) и PENELOPE-B (HR 0,87) [40][41].

Ръководствата: ESMO 2024 препоръчва абемациклиб за 2 години плюс ендокринна терапия да се обсъди при стадий III или стадий II с висок риск ([I, A]; ESMO-MCBS A); текстът не съдържа препоръка за рибоциклиб, който тогава не е бил одобрен, а актуализация на ESMO с рибоциклиб не беше намерена [49]. ASCO (бърза актуализация 2024) — по вторичен източник: абемациклиб „може да бъде предложен“ на пациентки, отговарящи на критериите на monarchE (силна препоръка), и рибоциклиб „може да бъде предложен“ на пациентки със стадий II–III, отговарящи на критериите на NATALEE (условна препоръка) [12]. И двете препоръки предхождат данните за преживяемост от 2025–2026 г.

9. Олапариб при герминативна BRCA мутация

При наследствена BRCA1/2 мутация и HER2-негативен карцином с висок риск олапариб за 1 година намалява рецидивите и удължава живота. При медиана 6,1 години 6-годишната обща преживяемост е 87,5% срещу 83,2% (разлика 4,4 пункта; 95% CI 0,9–6,7), а резултатите в HR-позитивната подгрупа са в същата посока [13]. Честотата на МДС/ОМЛ не е повишена (0,4% срещу 0,7%) [13].

ESMO препоръчва олапариб при gBRCA1/2 мутация и HER2-негативен, HR-позитивен ранен карцином с няколко позитивни възела след първична операция или с остатъчен тумор с висок риск след неоадювантна химиотерапия ([I, A]; ESMO-MCBS A), заедно с ендокринната терапия. Олапариб не се комбинира с абемациклиб; двата могат да се дадат последователно, като олапариб е първи ([V, A]) [49]. ASCO има бърза актуализация за адювантните PARP инхибитори от 2021 г., чийто текст не е прочетен [42].

10. Бифосфонати: защита на костите и по-малко рецидиви

В мета-анализа на EBCTCG (18 766 жени) адювантните бифосфонати при постменопаузални жени намаляват костните рецидиви (RR 0,72) и смъртността от рак на гърдата (RR 0,82; 0,73–0,93); при пременопаузални жени ефект не се вижда [43]. Ефектите са относителни. Деносумаб в ABCSG-18 (3425 жени на ароматазен инхибитор) намалява фрактурите и показва HR 0,82 (0,69–0,98) за преживяемост без болест в описателен анализ [44], но ASCO не препоръчва адювантен деносумаб за предотвратяване на рецидив [45].

ESMO препоръчва бифосфонати (до 5 години) при жени без овариална функция (постменопауза или овариална супресия), особено при висок риск от рецидив или костна загуба, свързана с лечението ([I, A]) [49]. ASCO-OH (2022): адювантните бифосфонати да се обсъдят с всички постменопаузални пациентки [45].

11. Какво е ново: гиредестрант и данните от 2025–2026 г.

Гиредестрант е перорален селективен деградатор на естрогенния рецептор (SERD). В проучването lidERA (4170 пациентки със стадий I–III, ER-позитивен, HER2-негативен карцином; сравнение главно с ароматазен инхибитор) гиредестрант подобрява преживяемостта без инвазивна болест: HR 0,70 (0,57–0,87), 3-годишна стойност 92,4% срещу 89,6% при медиана на проследяване 32 месеца; данните за общата преживяемост са незрели [46][47]. Резултатите са представени на конгрес (SABCS, декември 2025 г.), но към 29 октомври 2026 г. не са публикувани в рецензирано списание. Медикаментът не е одобрен за ранен рак на гърдата; решението на FDA се очаква до 30 ноември 2026 г. [48]. Нито едно от прочетените ръководства не го препоръчва.

Данните за преживяемост на абемациклиб, рибоциклиб и олапариб са публикувани след ESMO 2024 и ASCO 2024 [11][36][13].

12. Какво казват ръководствата и къде се разминават

Основните препоръки са на ESMO (2024) и ASCO. ESMO 2024 е цитиран по оригиналния текст на препоръките (Ann Oncol 2024) [49]; Pan-Asian адаптацията е използвана само за азиатското сравнение [1]. Текстът на NCCN (Breast Cancer v5.2025 Insights и следващите версии) не беше достъпен, затова тук не се цитира препоръка на NCCN [50]. St Gallen, AGO, Pan-Asian ESMO и японските препоръки (JBCS) са дадени само за сравнение [51][52][6][53].

Адювантна терапия при HR+/HER2− ранен рак на гърдата: ESMO, САЩ и сравнителни ръководства (към октомври 2026 г.)
ТемаESMO 2024САЩ: ASCO (NCCN не е прочетен)Сравнение: St Gallen, Германия, Азия
Продължителност> 5 години да се обсъди при висок риск; 7–8 години изглеждат достатъчни за повечето ([I, A])ASCO 2019: при позитивни възли до общо 10 години; при негативни — индивидуалноSt Gallen 2025: 7–8 години при 1 позитивен възел, мнозинство за 10 години при 3 от 8 позитивни възела (по германски обзор); JBCS: удължен тамоксифен до 10 години препоръчан
АбемациклибДа се обсъди при стадий III или стадий II с висок риск ([I, A]; MCBS A)Критерии на monarchE; силна препоръка (по вторичен източник)AGO 2026: „++“; JBCS: силна препоръка
РибоциклибНе е в текста от 2024 г.; актуализация не е намеренаКритерии на NATALEE (стадий II–III); условна препоръка (по вторичен източник)AGO 2026: „+“ (по-ниско от абемациклиб, LoE 1b/B и за двата)
Геномни тестове„Могат да се използват“ при несигурност за химиотерапия ([I, A])ASCO 2022: назовани тестове по възраст, менопауза и брой възли; пременопауза с 1–3 възела — химиотерапия независимо от резултатаPan-Asian ESMO: понижена до [I, B] — тестовете не са рутинно достъпни в Азия; JBCS: при N0 и скор ≤ 25 без химиотерапия (силна)
БифосфонатиДо 5 години без овариална функция, особено при висок риск ([I, A])ASCO-OH 2022: обсъждане с всички постменопаузални; без адювантен деносумабPan-Asian ESMO: понижена до [I, B]; AGO 2026: „+“
Олапариб (gBRCA)Препоръчан при HR+ с няколко позитивни възела или остатъчен тумор с висок риск ([I, A])Бърза актуализация 2021 съществува; текстът не е прочетенSt Gallen 2025: мнозинство (68%) и при PALB2 носителки по критериите на OlympiA
Азия: S-1 плюс ендокринна терапияНе е включеноНе е включеноJBCS: 1 година S-1 плюс ендокринна терапия „силно препоръчана“ при висок риск (POTENT: 5-годишна преживяемост без инвазивна болест 87% срещу 82%)

Двете практически разминавания между ESMO и САЩ са общата продължителност (7–8 срещу до 10 години при позитивни възли) и рибоциклибът. В Азия ракът на гърдата достига пик около 10 години по-рано, отколкото на Запад, затова повече пациентки са пременопаузални и решенията за овариална супресия са по-чести [1]. Японската опция S-1 се основава на POTENT (1930 пациентки; 6-годишна обща преживяемост 94,4% срещу 93,1% в последващо проследяване) [54][53].

13. Ограничения и несигурност

  • Текстове на ръководства: препоръките на ESMO 2024 са прочетени в оригинал; Pan-Asian адаптацията е само за сравнение; NCCN не е прочетен изобщо; формулировката на ASCO 2024 за CDK4/6 е по вторичен източник; текстовете на ASCO за овариална супресия (2016) и олапариб (2021), както и NICE NG101, не са прочетени.
  • Непрочетени корекции: мета-анализът на EBCTCG за овариална супресия (2026), ATLAS, мета-анализът на EBCTCG за бифосфонати, NSABP B-42, monarchE (JCO 2024) и ASCO 2022 имат публикувани корекции, чието съдържание не е проверено.
  • Сила на доказателствата: 6-годишната обща преживяемост в NATALEE е описателен анализ с номинално P; подгрупата под 35 години в SOFT/TEXT е малка (n = 241); ползата в TAILORx при жени до 50 години е експлораторна; lidERA е само конгресни данни.
  • България: наличността и реимбурсирането на CDK4/6 инхибиторите, геномните тестове и елинзанетант не са проверени.

14. Практически контролен списък

  1. Потвърдете ER/PR и HER2 статуса; всеки HR-позитивен карцином получава ендокринна терапия.
  2. Определете менопаузалния статус; ароматазен инхибитор преди менопаузата — само с овариална супресия.
  3. Оценете риска (размер, степен, възли, възраст); при несигурност за химиотерапия обсъдете геномен тест.
  4. При висок риск обсъдете CDK4/6 инхибитор; при кандидатки за олапариб изследвайте герминативен BRCA статус.
  5. Обсъдете фертилитета и ранната менопауза преди началото на лечението.
  6. Насрочете костна денситометрия при ароматазен инхибитор или овариална супресия; обсъдете бифосфонат.
  7. Питайте за нежелани ефекти и придържане при всяко посещение; лекувайте симптомите, преди пациентката да спре.
  8. След 5 години преоценете риска и решете за удължаване (7–8 или до 10 години).

Методика и актуалност

Наративен професионален обзор, а не систематичен преглед по PRISMA. Числата са взети от резюметата (по изключение от пълния текст) на цитираните публикации и проверени срещу работен регистър на твърденията; конгресните и вторичните данни са отбелязани. Проверка за ретракции и корекции в PubMed и Europe PMC на 29.10.2026 г. не откри оттеглени публикации; известните корекции са посочени в литературата. Препоръки се приписват само на ръководства, чийто текст е прочетен.

Статус
Чернова · pending-specialist-review — не е медицински одобрена
Медицински преглед
Предстои специализиран преглед
Проверени ръководства
ESMO Early Breast Cancer CPG 2024 (оригинален текст на препоръките, Ann Oncol); Pan-Asian адаптация на ESMO 2024 (за сравнение, пълен текст); ASCO: адювантна ендокринна терапия (2019, резюме), биомаркери (2022, резюме), CDK4/6 бърза актуализация (2024, вторичен източник), ASCO-OH бифосфонати (2022, резюме); NCCN Breast Cancer v5.2025 Insights — само резюме, препоръки не са прочетени; за сравнение: St Gallen 2025, AGO 2026, JBCS 2022 — всички проверени на 29.10.2026.
Последна редакция
29 октомври 2026 г.
Следващ преглед
След решението на FDA за гиредестрант (30.11.2026) и при актуализация на ESMO или ASCO с новите данни за преживяемост; не по-късно от октомври 2027 г.

Литература

  1. Park KH, Loibl S, Sohn J, et al. Pan-Asian adapted ESMO Clinical Practice Guidelines for the diagnosis, treatment and follow-up of patients with early breast cancer. ESMO Open. 2024;9:102974. DOI: 10.1016/j.esmoop.2024.102974. Пълен текст; използвана само за азиатското сравнение. Източник ↩
  2. Davies C, Godwin J, Gray R, et al. Relevance of breast cancer hormone receptors and other factors to the efficacy of adjuvant tamoxifen: patient-level meta-analysis of randomised trials. Lancet. 2011;378:771–784. DOI: 10.1016/S0140-6736(11)60993-8. Източник ↩
  3. Pan H, Gray R, Braybrooke J, et al. 20-Year Risks of Breast-Cancer Recurrence after Stopping Endocrine Therapy at 5 Years. N Engl J Med. 2017;377:1836–1846. DOI: 10.1056/NEJMoa1701830. Източник ↩
  4. Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group (EBCTCG). Aromatase inhibitors versus tamoxifen in early breast cancer: patient-level meta-analysis of the randomised trials. Lancet. 2015;386:1341–1352. DOI: 10.1016/S0140-6736(15)61074-1. Източник ↩
  5. Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group (EBCTCG). Aromatase inhibitors versus tamoxifen in premenopausal women with oestrogen receptor-positive early-stage breast cancer treated with ovarian suppression: a patient-level meta-analysis of 7030 women from four randomised trials. Lancet Oncol. 2022;23:382–392. DOI: 10.1016/S1470-2045(21)00758-0. Корекция: Lancet Oncol. 2022;23:e161. Източник ↩
  6. Park-Simon TW, Müller V, Albert US, et al. AGO Recommendations for the Diagnosis and Treatment of Patients with Early Breast Cancer: Update 2026. Breast Care (Basel). 2026. DOI: 10.1159/000551512. Публикуван онлайн преди печат. Източник ↩
  7. Burstein HJ, Lacchetti C, Anderson H, et al. Adjuvant Endocrine Therapy for Women With Hormone Receptor-Positive Breast Cancer: ASCO Clinical Practice Guideline Focused Update. J Clin Oncol. 2019;37:423–438. DOI: 10.1200/JCO.18.01160. Източник ↩
  8. Sparano JA, Gray RJ, Makower DF, et al. Adjuvant Chemotherapy Guided by a 21-Gene Expression Assay in Breast Cancer. N Engl J Med. 2018;379:111–121. DOI: 10.1056/NEJMoa1804710. Източник ↩
  9. Kalinsky K, Barlow WE, Gralow JR, et al. 21-Gene Assay to Inform Chemotherapy Benefit in Node-Positive Breast Cancer. N Engl J Med. 2021;385:2336–2347. DOI: 10.1056/NEJMoa2108873. Източник ↩
  10. Andre F, Ismaila N, Allison KH, et al. Biomarkers for Adjuvant Endocrine and Chemotherapy in Early-Stage Breast Cancer: ASCO Guideline Update. J Clin Oncol. 2022;40:1816–1837. DOI: 10.1200/JCO.22.00069. Корекция: J Clin Oncol. 2022;40:2514. Източник ↩
  11. Johnston S, Martin M, O'Shaughnessy J, et al. Overall survival with abemaciclib in early breast cancer. Ann Oncol. 2026;37:155–165. DOI: 10.1016/j.annonc.2025.10.005. Източник ↩
  12. Freedman RA, Caswell-Jin JL, Hassett M, et al. Optimal Adjuvant Chemotherapy and Targeted Therapy for Early Breast Cancer-Cyclin-Dependent Kinase 4 and 6 Inhibitors: ASCO Guideline Rapid Recommendation Update. J Clin Oncol. 2024;42:2233–2235. DOI: 10.1200/JCO.24.00886. Формулировките са прочетени във вторичен източник (Guideline Central). Източник ↩
  13. Garber JE, Cameron D, Campbell C, et al. Sustained benefit of adjuvant olaparib in women with germline BRCA1- and BRCA2-associated high-risk HER2-negative early breast cancer: updated results from the OlympiA phase III trial. Ann Oncol. 2026. DOI: 10.1016/j.annonc.2026.08.002. Публикуван онлайн преди печат. Източник ↩
  14. Cuzick J, Sestak I, Baum M, et al. Effect of anastrozole and tamoxifen as adjuvant treatment for early-stage breast cancer: 10-year analysis of the ATAC trial. Lancet Oncol. 2010;11:1135–1141. DOI: 10.1016/S1470-2045(10)70257-6. Източник ↩
  15. Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group (EBCTCG). Effects of ovarian ablation or suppression on breast cancer recurrence and survival: patient-level meta-analysis of 15 000 women in 23 randomised trials. Lancet. 2026;407:1699–1711. DOI: 10.1016/S0140-6736(26)00313-2. Към статията е публикувана корекция (Lancet. 2026;407:2374), съдържанието ѝ не е проверено. Източник ↩
  16. Francis PA, Pagani O, Fleming GF, et al. Final outcomes of the SOFT and TEXT phase III trials in premenopausal hormone receptor-positive early breast cancer. Ann Oncol. 2026;37:1367–1385. DOI: 10.1016/j.annonc.2026.05.704. Източник ↩
  17. Pagani O, Francis PA, Fleming GF, et al. Absolute Improvements in Freedom From Distant Recurrence to Tailor Adjuvant Endocrine Therapies for Premenopausal Women: Results From TEXT and SOFT. J Clin Oncol. 2020;38:1293–1303. DOI: 10.1200/JCO.18.01967. Източник ↩
  18. Baek SY, Noh WC, Ahn SH, et al. Adding Ovarian Suppression to Tamoxifen for Premenopausal Women With Hormone Receptor-Positive Breast Cancer After Chemotherapy: An 8-Year Follow-Up of the ASTRRA Trial. J Clin Oncol. 2023;41:4864–4871. DOI: 10.1200/JCO.23.00557. Източник ↩
  19. Zhang P, Li CZ, Jiao GM, et al. Effects of ovarian ablation or suppression in premenopausal breast cancer: A meta-analysis of randomized controlled trials. Eur J Surg Oncol. 2017;43:1161–1172. DOI: 10.1016/j.ejso.2016.11.011. Източник ↩
  20. Francis PA, Pagani O, Fleming GF, et al. Tailoring Adjuvant Endocrine Therapy for Premenopausal Breast Cancer. N Engl J Med. 2018;379:122–137. DOI: 10.1056/NEJMoa1803164. Източник ↩
  21. Davies C, Pan H, Godwin J, et al. Long-term effects of continuing adjuvant tamoxifen to 10 years versus stopping at 5 years after diagnosis of oestrogen receptor-positive breast cancer: ATLAS, a randomised trial. Lancet. 2013;381:805–816. DOI: 10.1016/S0140-6736(12)61963-1. Публикувани са две корекции (2013, 2017). Източник ↩
  22. Goss PE, Ingle JN, Pritchard KI, et al. Extending Aromatase-Inhibitor Adjuvant Therapy to 10 Years. N Engl J Med. 2016;375:209–219. DOI: 10.1056/NEJMoa1604700. Източник ↩
  23. Mamounas EP, Bandos H, Lembersky BC, et al. Use of letrozole after aromatase inhibitor-based therapy in postmenopausal breast cancer (NRG Oncology/NSABP B-42): a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2019;20:88–99. DOI: 10.1016/S1470-2045(18)30621-1. Корекция: Lancet Oncol. 2019;20:e10. Източник ↩
  24. Mamounas EP, Bandos H, Rastogi P, et al. Ten-year update: NRG Oncology/National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project B-42 randomized trial: extended letrozole therapy in early-stage breast cancer. J Natl Cancer Inst. 2023;115:1302–1309. DOI: 10.1093/jnci/djad078. Корекция: J Natl Cancer Inst. 2023;115:1437. Източник ↩
  25. Gnant M, Fitzal F, Rinnerthaler G, et al. Duration of Adjuvant Aromatase-Inhibitor Therapy in Postmenopausal Breast Cancer. N Engl J Med. 2021;385:395–405. DOI: 10.1056/NEJMoa2104162. Източник ↩
  26. Blok EJ, Kroep JR, Meershoek-Klein Kranenbarg E, et al. Optimal Duration of Extended Adjuvant Endocrine Therapy for Early Breast Cancer; Results of the IDEAL Trial (BOOG 2006-05). J Natl Cancer Inst. 2018;110. DOI: 10.1093/jnci/djx134. Източник ↩
  27. Colleoni M, Luo W, Karlsson P, et al. Extended adjuvant intermittent letrozole versus continuous letrozole in postmenopausal women with breast cancer (SOLE): a multicentre, open-label, randomised, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2018;19:127–138. DOI: 10.1016/S1470-2045(17)30715-5. Източник ↩
  28. Hershman DL, Kushi LH, Shao T, et al. Early discontinuation and nonadherence to adjuvant hormonal therapy in a cohort of 8,769 early-stage breast cancer patients. J Clin Oncol. 2010;28:4120–4128. DOI: 10.1200/JCO.2009.25.9655. Източник ↩
  29. Chirgwin JH, Giobbie-Hurder A, Coates AS, et al. Treatment Adherence and Its Impact on Disease-Free Survival in the Breast International Group 1-98 Trial of Tamoxifen and Letrozole, Alone and in Sequence. J Clin Oncol. 2016;34:2452–2459. DOI: 10.1200/JCO.2015.63.8619. Източник ↩
  30. Cardoso F, Parke S, Brennan DJ, et al. Elinzanetant for Vasomotor Symptoms from Endocrine Therapy for Breast Cancer. N Engl J Med. 2025;393:753–763. DOI: 10.1056/NEJMoa2415566. Източник ↩
  31. Cardoso F, van't Veer LJ, Bogaerts J, et al. 70-Gene Signature as an Aid to Treatment Decisions in Early-Stage Breast Cancer. N Engl J Med. 2016;375:717–729. DOI: 10.1056/NEJMoa1602253. Източник ↩
  32. Piccart M, van 't Veer LJ, Poncet C, et al. 70-gene signature as an aid for treatment decisions in early breast cancer: updated results of the phase 3 randomised MINDACT trial with an exploratory analysis by age. Lancet Oncol. 2021;22:476–488. DOI: 10.1016/S1470-2045(21)00007-3. Източник ↩
  33. Sparano JA, Gray RJ, Ravdin PM, et al. Clinical and Genomic Risk to Guide the Use of Adjuvant Therapy for Breast Cancer. N Engl J Med. 2019;380:2395–2405. DOI: 10.1056/NEJMoa1904819. Източник ↩
  34. Johnston SRD, Toi M, O'Shaughnessy J, et al. Abemaciclib plus endocrine therapy for hormone receptor-positive, HER2-negative, node-positive, high-risk early breast cancer (monarchE): results from a preplanned interim analysis of a randomised, open-label, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2023;24:77–90. DOI: 10.1016/S1470-2045(22)00694-5. Източник ↩
  35. Crown J, Stroyakovskii D, Yardley DA, et al. Adjuvant ribociclib plus nonsteroidal aromatase inhibitor therapy in patients with HR-positive/HER2-negative early breast cancer: 5-year follow-up of NATALEE efficacy outcomes and updated overall survival. ESMO Open. 2025;10:105858. DOI: 10.1016/j.esmoop.2025.105858. Източник ↩
  36. Slamon DJ, Hortobagyi GN, Stroyakovskiy D, et al. Overall survival with adjuvant ribociclib plus nonsteroidal aromatase inhibitor in patients with high-risk HR+/HER2- early breast cancer: Six-year follow-up of the NATALEE trial. Ann Oncol. 2026. DOI: 10.1016/j.annonc.2026.10.1288. Описателен анализ, представен като LBA25 на конгреса на ESMO 2026; публикуван онлайн преди печат. Източник ↩
  37. Fasching PA, Stroyakovskiy D, Yardley DA, et al. Ribociclib Plus Endocrine Therapy in Hormone Receptor-Positive/ERBB2-Negative Early Breast Cancer: 4-Year Outcomes From the NATALEE Randomized Clinical Trial. JAMA Oncol. 2025;11:1364–1372. DOI: 10.1001/jamaoncol.2025.3700. Източник ↩
  38. Tutt ANJ, Garber JE, Kaufman B, et al. Adjuvant Olaparib for Patients with BRCA1- or BRCA2-Mutated Breast Cancer. N Engl J Med. 2021;384:2394–2405. DOI: 10.1056/NEJMoa2105215. Източник ↩
  39. Slamon D, Lipatov O, Nowecki Z, et al. Ribociclib plus Endocrine Therapy in Early Breast Cancer. N Engl J Med. 2024;390:1080–1091. DOI: 10.1056/NEJMoa2305488. Източник ↩
  40. DeMichele A, Dueck AC, Hlauschek D, et al. Outcomes in stage IIA versus stage IIB/III in the PALLAS trial [ABCSG-42/AFT-05/PrE0109/BIG-14-13]). Breast Cancer Res. 2025;27:12. DOI: 10.1186/s13058-024-01941-3. Източник ↩
  41. Loibl S, Martin M, Bonnefoi H, et al. Final survival results from the PENELOPE-B trial investigating palbociclib versus placebo for patients with high-risk HR+/HER2- breast cancer and residual disease after neoadjuvant chemotherapy. Ann Oncol. 2025;36:832–837. DOI: 10.1016/j.annonc.2025.03.010. Източник ↩
  42. Tung NM, Zakalik D, Somerfield MR. Adjuvant PARP Inhibitors in Patients With High-Risk Early-Stage HER2-Negative Breast Cancer and Germline BRCA Mutations: ASCO Hereditary Breast Cancer Guideline Rapid Recommendation Update. J Clin Oncol. 2021;39:2959–2961. DOI: 10.1200/JCO.21.01532. Текстът на препоръките не е прочетен. Източник ↩
  43. Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group (EBCTCG). Adjuvant bisphosphonate treatment in early breast cancer: meta-analyses of individual patient data from randomised trials. Lancet. 2015;386:1353–1361. DOI: 10.1016/S0140-6736(15)60908-4. Публикувани са две корекции (2016, 2017). Източник ↩
  44. Gnant M, Pfeiler G, Steger GG, et al. Adjuvant denosumab in postmenopausal patients with hormone receptor-positive breast cancer (ABCSG-18): disease-free survival results from a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2019;20:339–351. DOI: 10.1016/S1470-2045(18)30862-3. Източник ↩
  45. Eisen A, Somerfield MR, Accordino MK, et al. Use of Adjuvant Bisphosphonates and Other Bone-Modifying Agents in Breast Cancer: ASCO-OH (CCO) Guideline Update. J Clin Oncol. 2022;40:787–800. DOI: 10.1200/JCO.21.02647. Източник ↩
  46. Bardia A, et al. lidERA: giredestrant vs standard endocrine therapy in ER+/HER2− early breast cancer. San Antonio Breast Cancer Symposium 2025, абстракт GS1-10; конгресен доклад в The ASCO Post, 25 януари 2026 г. Данните не са публикувани в рецензирано списание (проверено 29.10.2026). Източник ↩
  47. Guan B, Zhang S, Zhou R, et al. Oral selective estrogen receptor degraders in ER+/HER2- breast cancer: a systematic review with pooled analysis of metastatic randomized trials and narrative synthesis of adjuvant evidence. Front Oncol. 2026;16:1896847. DOI: 10.3389/fonc.2026.1896847. Източник ↩
  48. CancerNetwork. FDA grants priority review to giredestrant for ER+/HER2− early breast cancer. 3 юни 2026 г. Новинарски източник, използван само за регулаторния статус (дата на решение 30.11.2026). Източник ↩
  49. Loibl S, André F, Bachelot T, et al. Early breast cancer: ESMO Clinical Practice Guideline for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2024;35:159–182. DOI: 10.1016/j.annonc.2023.11.016. Прочетен оригиналният текст (препоръките) на 29.10.2026. Източник ↩
  50. Gradishar WJ, Moran MS, Abraham J, et al. NCCN Guidelines® Insights: Breast Cancer, Version 5.2025. J Natl Compr Canc Netw. 2025;23:426–436. DOI: 10.6004/jnccn.2025.0053. Прочетено само резюмето (без препоръки); текстът на NCCN не беше достъпен. Източник ↩
  51. Burstein HJ, Curigliano G, Gnant M, et al. Tailoring treatment to cancer risk and patient preference: the 2025 St Gallen International Breast Cancer Consensus Statement on individualizing therapy for patients with early breast cancer. Ann Oncol. 2025;36:1433–1446. DOI: 10.1016/j.annonc.2025.09.007. Източник ↩
  52. Untch M, Banys-Paluchowski M, Brucker SY, et al. Treatment of Patients with Early Breast Cancer: 19th St. Gallen International Breast Cancer Consensus Discussed against the Background of German Treatment Recommendations. Geburtshilfe Frauenheilkd. 2025;85:677–693. DOI: 10.1055/a-2612-3790. Публикувана е корекция (2026). Източник ↩
  53. Terada M, Ito A, Kikawa Y, et al. The Japanese Breast Cancer Society Clinical Practice Guidelines for systemic treatment of breast cancer, 2022 edition. Breast Cancer. 2023;30:872–884. DOI: 10.1007/s12282-023-01505-x. Източник ↩
  54. Takada M, Saji S, Ueno T, et al. Adjuvant S-1 plus endocrine therapy for ER-positive, HER2-negative, primary breast cancer: post-POTENT trial prognostic survey. NPJ Breast Cancer. 2025;11:113. DOI: 10.1038/s41523-025-00832-w. Източник ↩
Продължете с темата

Още от хирургичната практика

Курс ХирургияЛечение на рака на гърдатаКъм урока ↗Курс ХирургияРак на гърдата: обзорКъм урока ↗