Д-р Ясен Тодоров Д-р Ясен ТодоровОнкологична хирургия
Чернова · очаква специализиран медицински преглед · не е окончателна клинична препоръка

Серия рак на гърдата · Част 9 от 11

Рак на гърдата, част 9: HER2-позитивен и тройно негативен — лечение преди и след операцията

Защо системното лечение започва преди операцията, какво означава пълният патологичен отговор и как остатъчният тумор определя следващото лекарство: трастузумаб, пертузумаб, T-DM1, T-DXd, пембролизумаб, капецитабин и олапариб, с разликите между ESMO и американските ръководства

Д-р Ясен ТодоровЗа лекари и специализанти · разбираемо и за информирани пациенти
Терапевтичен алгоритъм ↓Къде ръководствата се различават ↓
Схема на лечение, адаптирано според отговора. HER2-позитивен: химиотерапия с трастузумаб и пертузумаб, операция; при пълен отговор анти-HER2 до 1 година, при остатъчна болест T-DM1 или T-DXd при висок риск. Тройно негативен: химиотерапия с карбоплатин и пембролизумаб, операция; пембролизумаб продължава, при остатъчна болест без имунотерапия капецитабин, при BRCA мутация олапариб.
Фигура 1 / Лечение според отговораСхема · Не е в мащаб
75 → 84 от 100 живи на 10 годиниТрастузумаб, NSABP B-31/N9831
82 → 87 от 100 живи на 5 годиниПембролизумаб, KEYNOTE-522
70 източникаРъководства, RCT, мета-анализи и регистри
Серия „Рак на гърдата“ · всички 11 части

HER2-позитивният и тройно негативният рак на гърдата растат бързо, но отговарят добре на системно лечение. При стадий II–III двата подтипа днес почти винаги започват с лекарства преди операцията, а това, което патологът намери след нея, определя какво следва. Тази част обяснява защо, какво означава пълният патологичен отговор и кои проучвания стоят зад всяка стъпка.

Текстът е образователен материал за лекари и информирани пациенти и не замества решението на туморния съвет. Определянето на HER2 и рецепторите е тема на част 4, аксилата след неоадювантна терапия — на част 6, хормонозависимият рак — на част 8, а метастатичната болест — на част 10. Дозите не са предмет на статията.

Най-важното

  • Неоадювантната терапия дава информация. Същата химиотерапия преди или след операцията дава еднаква преживяемост [1]; предимството е, че остатъчният тумор насочва следващото лечение (ASCO 2021, силна препоръка) [2].
  • Пълният патологичен отговор (pCR) е силен прогностичен белег за отделната пациентка, но по-висок процент pCR в едно проучване не гарантира по-дълъг живот [3].
  • HER2-позитивен: трастузумаб повишава 10-годишната преживяемост от 75,2% на 84,0% [4]. При остатъчна болест T-DM1 подобрява и общата преживяемост (7 години: 89,1% срещу 84,4%) [5]; T-DXd е по-ефективен от T-DM1 при висок риск, но с повече интерстициална белодробна болест [6].
  • Европа и САЩ се разминават по време, не по същество: NCCN 2026 и FDA (май 2026) вече включват T-DXd, ESMO 2024 — още не [7][8][68].
  • Тройно негативен: пембролизумаб с химиотерапия преди и след операцията повишава pCR от 51,2% на 64,8% [10] и 5-годишната преживяемост от 81,7% на 86,6% [11].
  • При остатъчна болест без имунотерапия — капецитабин [12]; при герминативна BRCA1/2 мутация — олапариб за 1 година (6 години: 87,5% срещу 83,2% живи) [13].

1. Двата подтипа и защо лекарствата са първи

В американския регистър SEER около 14,9% от карциномите на гърдата са HER2-позитивни (10,3% с позитивни хормонални рецептори и 4,6% без тях), а 12,2% са тройно негативни [14]. Данните са от 2010 г. и делът варира между държавите. И двата подтипа са многократно по-често с висок хистологичен грейд от HR+/HER2− тумора [14]. При HER2-позитивния карцином клетката има свръхекспресия на рецептора HER2, който е и мишена за лекарствата; тройно негативният няма естрогенни, прогестеронови рецептори и HER2, затова гръбнакът на лечението е химиотерапията [7][68].

Мета-анализът на EBCTCG с индивидуални данни от 10 рандомизирани проучвания (4756 жени) показва, че една и съща химиотерапия преди или след операцията дава еднакъв резултат: 15-годишна далечна рецидивност 38,2% срещу 38,0% и смъртност от рак на гърдата 34,4% срещу 33,7% [1]. Органосъхраняваща операция е възможна при 65% срещу 49%. Цената е по-чест локален рецидив (21,4% срещу 15,9% за 15 години), в проучвания отпреди 2002 г. — затова туморът се маркира с клипс преди началото на лечението [1][7].

Днес основният аргумент е друг: какво е останало при операцията, решава кое лекарство следва. ASCO препоръчва неоадювантна терапия при високорискови HER2-позитивни и тройно негативни тумори, при които остатъчната болест би променила адювантното лечение [2].

Кога лечението започва с лекарства (ESMO 2024, ASCO 2021)
ПодтипНеоадювантно е предпочитаноОбикновено първо операция
HER2-позитивенКлиничен стадий II–III (напр. T > 2 cm или N+): химиотерапия + трастузумаб + пертузумаб, ESMO [I, A] [68]; ASCO: N+ или високорисков N0 [2]T1a–b N0: ESMO [III, B]; ASCO — неоадювантно не рутинно, извън проучване [68][2]
Тройно негативенcT1c–4 N0 или всеки N+: ESMO [I, A]; ASCO — силна препоръка [68][2]cT1a–b N0: ASCO — неоадювантно не рутинно [2]; ESMO допуска без химиотерапия pT1a pN0 [II, B] [68]

2. Терапевтичен алгоритъм

  1. Потвърден подтип и стадий. HER2 статус, ER/PR, клиничен T и N, при нужда стадиране (част 4). Обсъждане на туморен съвет преди първото лечение.
  2. Маркиране. Клипс в тумора и в биопсирания лимфен възел преди системната терапия [7].
  3. Малък тумор без засегнати възли (T1a–b N0)? Първо операция. При HER2+ след това паклитаксел + трастузумаб, ако патологията потвърди стадия [68].
  4. HER2+, стадий II–III: химиотерапия + трастузумаб + пертузумаб преди операцията; преди и по време на лечението — оценка на сърдечната функция [68].
  5. Тройно негативен, стадий II–III: химиотерапия с карбоплатин + пембролизумаб, ако няма рискови фактори за тежка имунна токсичност [68][7].
  6. Операция и патология: pCR или остатъчна инвазивна болест (по възможност с оценка на остатъчния туморен товар, RCB).
  7. HER2+ след операцията: при pCR — анти-HER2 до 1 година; при остатъчна болест — T-DM1, или T-DXd при висок риск по NCCN [68][7].
  8. Тройно негативен след операцията: пембролизумаб продължава независимо от отговора; при остатъчна болест без предходна имунотерапия — капецитабин; при gBRCA1/2 и висок риск — олапариб [68].
  9. Гени: изяснете статуса за герминативна мутация в BRCA1/2 (част 3) — при високорисков HER2-отрицателен тумор резултатът променя лечението [68].

3. Пълен патологичен отговор: какво значи и какво не

Пълен патологичен отговор (pCR) означава, че след неоадювантната терапия патологът не намира жив инвазивен тумор нито в гърдата, нито в лимфните възли (ypT0/is ypN0; остатъчен DCIS се допуска) [3]. В сборния анализ CTNeoBC (12 проучвания, 11 955 пациентки) жените с pCR имат по-нисък риск от събитие (HR 0,48) и от смърт (HR 0,36); връзката е най-силна при тройно негативния (HR за преживяемост 0,16) и при HR−/HER2+ тумор, лекуван с трастузумаб (HR 0,08) [3]. Мета-анализ на 52 проучвания (27 895 пациентки) потвърждава посоката: HR за преживяемост без събитие 0,31 [15].

Остатъчната болест не е „всичко или нищо“. С всяка единица остатъчен туморен товар (RCB) рискът расте — коригиран HR от 1,52 при HR+/HER2− до 2,09 при HR−/HER2+ [16].

Важната уговорка. На ниво проучване увеличението на pCR почти не предсказва ефекта върху преживяемостта (R² 0,03 за преживяемост без събитие и 0,24 за обща преживяемост) [3]. pCR е прогностичен белег за отделната пациентка, но не е доказан заместител на преживяемостта. Затова данните за обща преживяемост при KEYNOTE-522 и KATHERINE тежат повече.

4. HER2-позитивен: как трастузумаб промени прогнозата

През 2005 г. две междинни анализа показаха, че добавянето на трастузумаб към химиотерапията намалява риска от рецидив приблизително наполовина: HERA — HR 0,54 [17]; обединеният анализ на NSABP B-31 и NCCTG N9831 — HR 0,48 [18]. И двете са спрени рано при междинен анализ, което може да надценява ранния ефект. Окончателният анализ на B-31/N9831 (4046 пациентки) показва 10-годишна обща преживяемост 84,0% срещу 75,2% (HR 0,63) [4].

Мета-анализът на EBCTCG (7 проучвания, 13 864 жени) намира относителен риск за смърт от рак на гърдата 0,67 и абсолютно намаление на 10-годишната смъртност от рак на гърдата с 6,4 процентни пункта, без увеличение на смъртността без рецидив [19]. В HERA ползата остава на 11 години (HR за смърт 0,74), въпреки че 52% от контролната група по-късно получават трастузумаб; 2 години не са по-добри от 1 (HR 1,02) [20].

Продължителността е 12 месеца, обхващаща неоадювантната и адювантната фаза (ESMO [I, A]) [68]. В британското PERSEPHONE (4088 пациентки) 6 месеца не са по-лоши от 12 (4-годишна преживяемост без болест 89,4% срещу 89,8%), а лечението се спира заради кардиотоксичност при 3% срещу 8% [21]; ESMO отбелязва (без степен на препоръка), че при подбрани нискорискови ситуации 6 месеца анти-HER2 терапия може да не са по-лоши [68].

Сърцето

Трастузумаб увеличава риска от застойна сърдечна недостатъчност (RR 5,11 в Cochrane обзора; относителна мярка) [22]. В B-31 и N9831 (схеми с антрациклин) 3-годишната честота на тежка сърдечна недостатъчност или сърдечна смърт е 4,1% и 2,9% [18]. Затова ESMO и NCCN изискват оценка на сърдечната функция преди и по време на лечението [68][7]. В BCIRG 006 схемата без антрациклин (доцетаксел, карбоплатин, трастузумаб) дава сходна 5-годишна преживяемост без болест (81% срещу 84%) с по-малко сърдечна недостатъчност и по-малко левкемии (1 срещу 7 случая) [23].

5. HER2-позитивен: неоадювантна терапия и пертузумаб

В NOAH трастузумаб преди операцията при локално авансирал и инфламаторен карцином подобрява 5-годишната преживяемост без събитие (58% срещу 43%, HR 0,64) [24]. Във фаза 2 проучването NeoSphere добавянето на пертузумаб (антитяло към друг епитоп на HER2) повишава pCR в гърдата от 29,0% на 45,8% [25].

Ползата при оцелелите е по-скромна. В APHINITY (4805 пациентки, адювантно) първичният резултат е HR 0,81 за преживяемост без инвазивна болест (3 години: 94,1% срещу 93,2%) [26]. След 8,4 години общата преживяемост не се различава значимо (92,7% срещу 92,0%, HR 0,83, 95% CI 0,68–1,02); при засегнати лимфни възли 8-годишната преживяемост без инвазивна болест е 86,1% срещу 81,2% (HR 0,72), а диарията степен ≥ 3 е 9,8% срещу 3,7% [27].

При двойна блокада антрациклинът може да отпадне: в TRAIN-2 (438 пациентки) pCR е 67% срещу 68%, а фебрилната неутропения степен ≥ 3 — 10% срещу 1% [28]. Обратно, замяната на химиотерапията с T-DM1 + пертузумаб в KRISTINE дава по-нисък pCR (44,4% срещу 55,7%) и повече прогресия преди операцията (6,7% срещу 0) [29].

Формулировките се различават: ESMO определя химиотерапия + трастузумаб + пертузумаб като предпочитан вариант при стадий II–III [I, A] и препоръчва пертузумаб адювантно при N+ [68]; ASCO 2021 казва, че пертузумаб може да се добави [2]; NCCN предпочита схема без антрациклин (TCHP), а при pCR „пертузумаб може да бъде добавен“ [7].

6. HER2-позитивен: остатъчна болест — T-DM1 и T-DXd

KATHERINE (1486 пациентки с остатъчен инвазивен тумор) въвежда принципа на смяна на лекарството: T-DM1 (трастузумаб, свързан с цитостатик) вместо трастузумаб намалява риска от рецидив наполовина (3 години: 88,3% срещу 77,0%, HR 0,50) [30]. Окончателният анализ след 8,4 години показва и по-дълга обща преживяемост: 7 години 89,1% срещу 84,4% (HR 0,66), с повече нежелани събития степен ≥ 3 (26,1% срещу 15,7%) [5]. ESMO, ASCO и NCCN препоръчват T-DM1 за 14 цикъла [68][31][7].

DESTINY-Breast05 (1635 пациентки) сравнява трастузумаб дерукстекан (T-DXd) с T-DM1 при по-високорискова популация: остатъчна болест и позитивни възли при операцията или първоначално неоперабилен тумор [6]. 3-годишната преживяемост без инвазивна болест е 92,4% срещу 83,7% (HR 0,47, 95% CI 0,34–0,66) при медиана на проследяване около 30 месеца; тези стойности са потвърдени и в съобщението на FDA от май 2026 г. [6][8]. Свързаната с лекарството интерстициална белодробна болест е 9,6% срещу 1,6%, с два смъртни случая при T-DXd; гаденето е 71,3% [6]. Общата преживяемост още не е зряла.

DESTINY-Breast11 (927 пациентки, стадий ≥ cT3N0 или N+) тества T-DXd преди операцията: T-DXd → THP дава pCR 67,3% срещу 56,3% при ddAC → THP (разлика 11,2 пункта), с по-малко нежелани събития степен ≥ 3 (37,5% срещу 55,8%) и по-малко левокамерна дисфункция (1,3% срещу 6,1%) [32]. Сравнителното рамо е антрациклинова схема, а не TCHP, която NCCN предпочита; преживяемостта без събитие е незряла (4,5% зрялост), а рамото само с T-DXd е спряно рано [32][8].

Остатъчна HER2-позитивна болест: две проучвания
ПроучванеПопулацияЕфектОсновен риск
KATHERINE: T-DM1 срещу трастузумаб1486, всяка остатъчна инвазивна болест7-годишна преживяемост без инвазивна болест 80,8% срещу 67,1%; обща преживяемост 89,1% срещу 84,4% [5]Степен ≥ 3: 26,1% срещу 15,7%
DESTINY-Breast05: T-DXd срещу T-DM11635, остатъчна болест + N+ при операцията или първоначално неоперабилен тумор3-годишна преживяемост без инвазивна болест 92,4% срещу 83,7%; обща преживяемост незряла [6]Интерстициална белодробна болест 9,6% срещу 1,6%

7. HER2-позитивен: малки тумори и по-малко лечение

В APT (406 пациентки, тумори до 3 cm, N0) 12 седмици паклитаксел + 1 година трастузумаб дават 10-годишна преживяемост без инвазивна болест 91,3% и специфична за рака на гърдата преживяемост 98,8%; симптомна сърдечна недостатъчност — 0,5% [33][34]. Проучването е без контролна група. При тумори T1a–b N0 без трастузумаб наблюдателните данни показват 5-годишна обща преживяемост 95,9%, затова ползата при най-малките тумори остава дискусионна [35]. В ATEMPT (стадий I) T-DM1 за 1 година дава 5-годишна преживяемост без инвазивна болест 97,0%; сравнението с паклитаксел + трастузумаб е описателно [36].

PHERGain тества стратегия без химиотерапия, водена от ПЕТ-КТ: 80% от пациентките в това рамо имат ранен метаболитен отговор, 37,9% от тях достигат pCR само с двете антитела, а 3-годишната преживяемост без инвазивна болест е 94,8% [37][38]. PHERGain-2 (396 пациентки, N0, 5–30 mm) отчита pCR 59,6% без химиотерапия и един смъртен случай от пневмонит [39]. Това са фаза 2 проучвания и не са стандарт. CompassHER2-pCR (2175 пациентки) се очаква около октомври 2027 г. [40], CompassHER2-RD (T-DM1 ± тукатиниб) — около януари 2028 г. [41]; DECRESCENDO е прекратено със 139 пациентки [42].

8. Тройно негативен: химиотерапия и карбоплатин

Основата е химиотерапия с антрациклин и таксан. Дозово уплътнената схема (по-кратки интервали) намалява 10-годишния рецидив от 31,4% на 28,0% в мета-анализ на 26 проучвания, без разлика по естрогенен статус [43].

Карбоплатин повишава pCR: в мета-анализ на 9 рандомизирани проучвания (2109 пациентки) от 37,0% на 52,1% (OR 1,96), с повече хематологична токсичност; разликата в преживяемостта не е значима (данни само от 2 проучвания) [44]. GeparSixto (HR 0,56 за преживяемост без болест) и post hoc анализът на BrighTNess (HR 0,57 за преживяемост без събитие) показват по-малко рецидиви [45][46], а CALGB 40603 — не [47]. Обща преживяемост не е подобрена в нито едно. ASCO 2021: карбоплатин може да се предложи след обсъждане на ползи и вреди [2]; днес той е част от схемата KEYNOTE-522.

При тумори до 5 mm без засегнати възли наблюдателните данни не показват ясна полза от химиотерапията (HR 1,24, 95% CI 0,23–6,61), при 6–10 mm — вероятна (HR 0,51) [48]. Данните са наблюдателни, но съвпадат с изключенията в ESMO и ASCO [68][2].

9. Тройно негативен: пембролизумаб (KEYNOTE-522)

KEYNOTE-522 включва 1174 пациентки със стадий II–III (T1c N1–2 или T2–4 N0–2). Пембролизумаб се дава с химиотерапията и още 9 цикъла след операцията. Ефектът е последователен на три нива:

  • pCR: 64,8% срещу 51,2% при първите 602 пациентки [10];
  • преживяемост без събитие на 3 години: 84,5% срещу 76,8% (HR 0,63) [49];
  • обща преживяемост на 5 години: 86,6% срещу 81,7% (P = 0,002) [11].

При 216-те пациентки от Азия 5-годишната обща преживяемост е 91,9% срещу 81,1% (подгрупов анализ) [50]. В експлораторния анализ по RCB ползата не се ограничава до пациентките с pCR (HR 0,52 при RCB-2) [51].

Цената: имунни нежелани реакции

Свързаните с лечението нежелани събития степен ≥ 3 са чести и в двете групи (78,0% срещу 73,0%) [10]. В реалната практика (675 пациентки, 19 центъра в САЩ) имунно медиирани събития има 57,5%, а степен ≥ 3 — 26,1% [52]. Някои от тях, например увреждането на щитовидната жлеза, може да са трайни; затова функцията ѝ се проследява. Качеството на живот по време на лечението не се различава между групите [53]. В мета-анализ на 4 проучвания фаза 3 имунотерапията повишава pCR относително с около една четвърт (RR 1,27), независимо от PD-L1 [54].

Другите инхибитори дават смесени резултати: атезолизумаб повишава pCR без значима разлика в преживяемостта [55][56]; дурвалумаб само преди операцията (GeparNuevo, фаза 2) подобрява общата преживяемост (HR 0,33) [57]; авелумаб само след операцията не постига първичната цел [58]. ESMO не препоръчва имунотерапия само адювантно [V, D] [68].

ESMO [I, A], ASCO 2022 и NCCN препоръчват схемата KEYNOTE-522 при стадий II–III, включително 9-те цикъла след операцията независимо от отговора [68][59][60][7]. В паназиатската адаптация на ESMO три азиатски дружества възразяват срещу адювантния пембролизумаб при pCR, защото ползата му е неясна; по данни, цитирани там, 5-годишната преживяемост без събитие при pCR е 92,2% срещу 88,2%, а без pCR — 62,6% срещу 52,3% (експлораторно) [9]. Окончателният текст запазва препоръката. Отговорът ще даде OptimICE-pCR, с очаквано завършване през 2033 г. [61].

10. Тройно негативен: остатъчна болест и BRCA носителство

В японско-корейското CREATE-X (910 пациентки с HER2-отрицателна остатъчна болест) капецитабин след операцията в тройно негативната подгрупа повишава 5-годишната преживяемост без болест от 56,1% на 69,8% (HR 0,58) и общата преживяемост от 70,3% на 78,8% (HR 0,52); палмарно-плантарен синдром има при 73,4% [12]. Това е подгрупа, а пациентките не са получавали имунотерапия. В EA1131 платина след операцията не е по-добра от капецитабин (3 години: 42% срещу 49%) и е по-токсична [62].

При носителки на герминативна мутация в BRCA1/2 с високорисков HER2-отрицателен карцином OlympiA (1836 пациентки) показва, че олапариб за 1 година намалява рецидивите (3 години: 85,9% срещу 77,1%, HR 0,58) [63] и удължава живота: 6-годишна обща преживяемост 87,5% срещу 83,2% (HR 0,72) [64][13]. Миелодиспластичен синдром или остра левкемия има при 0,4% срещу 0,7% [13].

ESMO: капецитабин при остатъчна болест без предходна имунотерапия [I, A]; капецитабин заедно с пембролизумаб — индивидуално [V, C], без рандомизирани данни; олапариб при gBRCA [I, A]; олапариб заедно с капецитабин — да не се използва [V, C] (експертно мнение) [68]. Конюгатите антитяло–лекарство след неоадювантна терапия се изследват (ASCENT-05, TROPION-Breast03, SASCIA), с първи резултати не по-рано от 2027 г. [65][66][67].

11. Ръководствата: къде се разминават

Препоръките в статията следват ESMO 2024 [68] (оригиналният текст на препоръките; паназиатската адаптация [9] е само за азиатското сравнение) и американските ASCO и NCCN [2][7]. Германската AGO 2026 и St Gallen 2025 са само за сравнение [69][70].

HER2-позитивен и тройно негативен ранен рак: сравнение на ръководствата (към октомври 2026 г.)
ВъпросESMO 2024 (и паназиатска адаптация)САЩ: NCCN 2026, ASCO, FDAСравнение: AGO 2026, St Gallen 2025
Остатъчна HER2+ болестT-DM1 до 14 цикъла [I, A]; T-DXd не е включен, актуализация не е намеренаNCCN: T-DM1; T-DXd „при висок риск от рецидив“. ASCO 2021: T-DM1. FDA: T-DXd одобрен на 15.05.2026 г.AGO: T-DM1 (AGO+); T-DXd при висок риск (LoE 1b/B, AGO+)
T-DXd преди операциятаНе е обсъденFDA: одобрен (T-DXd → THP, стадий II–III); NCCN 2026 (пациентска версия) не го включва сред неоадювантните схемиAGO: „+/−“ (LoE 1b/B)
ПертузумабНеоадювантно HP + химиотерапия е „предпочитано“ [I, A]; адювантно при N+ „силно да се обмисли“ASCO 2021: „може да се използва“; NCCN: при pCR „може да бъде добавен“AGO: таксан–карбоплатин + HP без антрациклин е често използван (AGO++)
Адювантен пембролизумаб след pCR9 цикъла независимо от отговора [I, A]; три азиатски дружества възразяват, окончателният текст го запазваASCO 2022 и NCCN: схемата KEYNOTE-522 включително адювантната фазаAGO: адювантно „независимо от патологичния отговор“
Карбоплатин при тройно негативенЧаст от схемата с пембролизумабASCO 2021: „може да се предложи“ (умерена); NCCN: в предпочитаната схемаSt Gallen 2025: препоръчва платина

Разликата за T-DXd е времева: американските ръководства и FDA са обновени след DESTINY-Breast05, европейското ръководство е от 2024 г. Неоадювантният T-DXd остава спорен, защото доказателството е pCR при сравнение с антрациклинова схема [32]. AGO 2026 описва сравнителното рамо на DESTINY-Breast11 като доцетаксел–карбоплатин, а в проучването то е ddAC → THP; таблицата следва публикацията на проучването [32][8].

12. Ограничения и несигурност

  • Повечето числа са от резюметата. Ератата към DESTINY-Breast05 не е прочетена: стойностите за преживяемостта съвпадат със съобщението на FDA, тези за белодробната токсичност не са сверени. Непрочетени ерати има и към CTNeoBC, HERA, NOAH, APHINITY и APT.
  • За общата преживяемост в KEYNOTE-522 са цитирани само 5-годишните стойности; коефициентът на риска не е проверен. Числата за преживяемост без събитие по pCR са вторични, цитирани в паназиатската адаптация на ESMO.
  • ESMO 2024 е цитиран по оригиналния текст на препоръките, NCCN — чрез пациентската версия (без категории), ASCO 2022 — вторично (вж. „Методика“).
  • DESTINY-Breast05 и DESTINY-Breast11 имат кратко проследяване; общата преживяемост, съответно преживяемостта без събитие, са незрели.
  • CREATE-X е подгрупов анализ в азиатска популация отпреди имунотерапията; преносимостта след пембролизумаб не е изследвана.
  • Наличността и реимбурсирането в България на пембролизумаб, T-DM1, T-DXd и олапариб в ранния стадий не са проверени; статусът на T-DXd при EMA също. Японските (JBCS) и китайските (CSCO) насоки за системно лечение не бяха намерени.
  • Данни от конгреса на ESMO (23–27.10.2026) не бяха достъпни към 29.10.2026.

13. Практически контролен списък

  1. При HER2+ стадий II–III или тройно негативен тумор ≥ cT1c или N+ обсъдете неоадювантна терапия на туморен съвет, преди операцията.
  2. Поставете клипс в тумора (и в биопсирания възел) преди системното лечение.
  3. Оценете сърдечната функция преди и по време на анти-HER2 терапия.
  4. Изяснете статуса за герминативна мутация в BRCA1/2 (част 3): той определя показанието за олапариб.
  5. Изисквайте от патолога ясен отговор: pCR (ypT0/is ypN0) или остатъчна болест, по възможност с RCB.
  6. Остатъчна HER2+ болест: T-DM1; обсъдете T-DXd при висок риск и следете за белодробна токсичност.
  7. Пембролизумаб: обучете пациентката за имунните реакции и проследявайте щитовидната функция.
  8. Предлагайте клинично проучване, където има такова.

Методика и актуалност

Наративен професионален обзор, а не систематичен преглед по PRISMA. Числата са взети от резюметата на цитираните публикации (пълен текст за препоръките на ESMO 2024 в оригинал, паназиатската адаптация на ESMO, ASCO 2021, AGO 2026 и пациентската версия на NCCN) и проверени срещу работен регистър на твърденията. Проверка за ретракции и корекции (PubMed и Europe PMC) на 29.10.2026 г. не откри оттеглени публикации; ератите са посочени в литературата. Препоръките и степените на ESMO 2024 са цитирани по оригиналния текст (Ann Oncol 2024, прочетен на 29.10.2026); паназиатската адаптация е използвана само за азиатското сравнение. NCCN е използван чрез NCCN Guidelines for Patients 2026 (v2.2026), без категориите на доказателствата. Формулировката на ASCO 2022 за пембролизумаб е вторична (The ASCO Post). Дози не са посочени.

Статус
Чернова · pending-specialist-review — не е медицински одобрена
Медицински преглед
Предстои специализиран преглед
Проверени ръководства
ESMO Early Breast Cancer CPG (2024, оригинален текст на препоръките); Pan-Asian adapted ESMO CPG (2024, за сравнение, пълен текст); NCCN Guidelines for Patients: Invasive Breast Cancer 2026 (v2.2026); ASCO neoadjuvant guideline (2021, пълен текст), ASCO adjuvant update (2021, резюме), ASCO rapid update за пембролизумаб (2022, вторично); FDA, одобрение на T-DXd (15.05.2026); за сравнение AGO Mamma 2026 (пълен текст) и St Gallen 2025 (резюме) — всички проверени на 29.10.2026. Не е намерена актуализация на ESMO за ранния рак след 2024 г.
Последна редакция
29 октомври 2026 г.
Следващ преглед
Не по-късно от октомври 2027 г. или при актуализация на ESMO, нова версия на NCCN или зрели данни за обща преживяемост от DESTINY-Breast05

Литература

  1. Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group (EBCTCG). Long-term outcomes for neoadjuvant versus adjuvant chemotherapy in early breast cancer: meta-analysis of individual patient data from ten randomised trials. Lancet Oncol. 2018;19:27-39. DOI: 10.1016/s1470-2045(17)30777-5. Източник ↩
  2. Korde LA, Somerfield MR, Carey LA, et al.. Neoadjuvant Chemotherapy, Endocrine Therapy, and Targeted Therapy for Breast Cancer: ASCO Guideline. J Clin Oncol. 2021;39:1485-1505. DOI: 10.1200/jco.20.03399. Източник Пълен текст. ↩
  3. Cortazar P, Zhang L, Untch M, et al.. Pathological complete response and long-term clinical benefit in breast cancer: the CTNeoBC pooled analysis. Lancet. 2014;384:164-172. DOI: 10.1016/s0140-6736(13)62422-8. Източник Ерата: Lancet. 2019;393:986 (съдържанието не е проверено). ↩
  4. Perez EA, Romond EH, Suman VJ, et al.. Trastuzumab plus adjuvant chemotherapy for human epidermal growth factor receptor 2-positive breast cancer: planned joint analysis of overall survival from NSABP B-31 and NCCTG N9831. J Clin Oncol. 2014;32:3744-3752. DOI: 10.1200/jco.2014.55.5730. Източник ↩
  5. Geyer CE, Untch M, Huang CS, et al.. Survival with Trastuzumab Emtansine in Residual HER2-Positive Breast Cancer. N Engl J Med. 2025;392:249-257. DOI: 10.1056/nejmoa2406070. Източник ↩
  6. Loibl S, Park YH, Shao Z, et al.. Trastuzumab Deruxtecan in Residual HER2-Positive Early Breast Cancer. N Engl J Med. 2026;394:845-857. DOI: 10.1056/nejmoa2514661. Източник Ерата: N Engl J Med. 2026;394:1352 (съдържанието не е прочетено; основните стойности са сверени със съобщението на FDA [8]). ↩
  7. National Comprehensive Cancer Network. NCCN Guidelines for Patients: Invasive Breast Cancer. 2026 (на базата на NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Breast Cancer, v2.2026, 27.02.2026). Източник ↩
  8. U.S. Food and Drug Administration. FDA approves two separate indications for fam-trastuzumab deruxtecan-nxki in HER2-positive early-stage breast cancer. 15.05.2026. Източник ↩
  9. Park KH, Loibl S, Sohn J, et al.. Pan-Asian adapted ESMO Clinical Practice Guidelines for the diagnosis, treatment and follow-up of patients with early breast cancer. ESMO Open. 2024;9:102974. DOI: 10.1016/j.esmoop.2024.102974. Източник Пълен текст; само за азиатското сравнение. ↩
  10. Schmid P, Cortes J, Pusztai L, et al.. Pembrolizumab for Early Triple-Negative Breast Cancer. N Engl J Med. 2020;382:810-821. DOI: 10.1056/nejmoa1910549. Източник ↩
  11. Schmid P, Cortes J, Dent R, et al.. Overall Survival with Pembrolizumab in Early-Stage Triple-Negative Breast Cancer. N Engl J Med. 2024;391:1981-1991. DOI: 10.1056/nejmoa2409932. Източник ↩
  12. Masuda N, Lee SJ, Ohtani S, et al.. Adjuvant Capecitabine for Breast Cancer after Preoperative Chemotherapy. N Engl J Med. 2017;376:2147-2159. DOI: 10.1056/nejmoa1612645. Източник ↩
  13. Garber JE, Cameron D, Campbell C, et al.. Sustained benefit of adjuvant olaparib in women with germline BRCA1- and BRCA2-associated high-risk HER2-negative early breast cancer: updated results from the OlympiA phase III trial. Ann Oncol. 2026. Online first. DOI: 10.1016/j.annonc.2026.08.002. Източник ↩
  14. Howlader N, Altekruse SF, Li CI, et al.. US incidence of breast cancer subtypes defined by joint hormone receptor and HER2 status. J Natl Cancer Inst. 2014;106:dju055. DOI: 10.1093/jnci/dju055. Източник ↩
  15. Spring LM, Fell G, Arfe A, et al.. Pathologic Complete Response after Neoadjuvant Chemotherapy and Impact on Breast Cancer Recurrence and Survival: A Comprehensive Meta-analysis. Clin Cancer Res. 2020;26:2838-2848. DOI: 10.1158/1078-0432.ccr-19-3492. Източник ↩
  16. Yau C, Osdoit M, van der Noordaa M, et al.. Residual cancer burden after neoadjuvant chemotherapy and long-term survival outcomes in breast cancer: a multicentre pooled analysis of 5161 patients. Lancet Oncol. 2022;23:149-160. DOI: 10.1016/s1470-2045(21)00589-1. Източник ↩
  17. Piccart-Gebhart MJ, Procter M, Leyland-Jones B, et al.. Trastuzumab after adjuvant chemotherapy in HER2-positive breast cancer. N Engl J Med. 2005;353:1659-1672. DOI: 10.1056/nejmoa052306. Източник ↩
  18. Romond EH, Perez EA, Bryant J, et al.. Trastuzumab plus adjuvant chemotherapy for operable HER2-positive breast cancer. N Engl J Med. 2005;353:1673-1684. DOI: 10.1056/nejmoa052122. Източник ↩
  19. Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative group (EBCTCG). Trastuzumab for early-stage, HER2-positive breast cancer: a meta-analysis of 13 864 women in seven randomised trials. Lancet Oncol. 2021;22:1139-1150. DOI: 10.1016/s1470-2045(21)00288-6. Източник ↩
  20. Cameron D, Piccart-Gebhart MJ, Gelber RD, et al.. 11 years' follow-up of trastuzumab after adjuvant chemotherapy in HER2-positive early breast cancer: final analysis of the HERceptin Adjuvant (HERA) trial. Lancet. 2017;389:1195-1205. DOI: 10.1016/s0140-6736(16)32616-2. Източник Ерата: Lancet. 2019;393:1100 (не е проверена). ↩
  21. Earl HM, Hiller L, Vallier AL, et al.. 6 versus 12 months of adjuvant trastuzumab for HER2-positive early breast cancer (PERSEPHONE): 4-year disease-free survival results of a randomised phase 3 non-inferiority trial. Lancet. 2019;393:2599-2612. DOI: 10.1016/s0140-6736(19)30650-6. Източник ↩
  22. Moja L, Tagliabue L, Balduzzi S, et al.. Trastuzumab containing regimens for early breast cancer. Cochrane Database Syst Rev. 2012;(4):CD006243. DOI: 10.1002/14651858.cd006243.pub2. Източник ↩
  23. Slamon D, Eiermann W, Robert N, et al.. Adjuvant trastuzumab in HER2-positive breast cancer. N Engl J Med. 2011;365:1273-1283. DOI: 10.1056/nejmoa0910383. Източник ↩
  24. Gianni L, Eiermann W, Semiglazov V, et al.. Neoadjuvant and adjuvant trastuzumab in patients with HER2-positive locally advanced breast cancer (NOAH): follow-up of a randomised controlled superiority trial with a parallel HER2-negative cohort. Lancet Oncol. 2014;15:640-647. DOI: 10.1016/s1470-2045(14)70080-4. Източник Ерата: Lancet Oncol. 2018;19:e667 (не е проверена). ↩
  25. Gianni L, Pienkowski T, Im YH, et al.. Efficacy and safety of neoadjuvant pertuzumab and trastuzumab in women with locally advanced, inflammatory, or early HER2-positive breast cancer (NeoSphere): a randomised multicentre, open-label, phase 2 trial. Lancet Oncol. 2012;13:25-32. DOI: 10.1016/s1470-2045(11)70336-9. Източник ↩
  26. von Minckwitz G, Procter M, de Azambuja E, et al.. Adjuvant Pertuzumab and Trastuzumab in Early HER2-Positive Breast Cancer. N Engl J Med. 2017;377:122-131. DOI: 10.1056/nejmoa1703643. Източник Ерати: N Engl J Med. 2017;377:702 и 2018;379:1585 (не са проверени). ↩
  27. Loibl S, Jassem J, Sonnenblick A, et al.. Adjuvant Pertuzumab and Trastuzumab in Early Human Epidermal Growth Factor Receptor 2-Positive Breast Cancer in the APHINITY Trial: Third Interim Overall Survival Analysis With Efficacy Update. J Clin Oncol. 2024;42:3643-3651. DOI: 10.1200/jco.23.02505. Източник ↩
  28. van Ramshorst MS, van der Voort A, van Werkhoven ED, et al.. Neoadjuvant chemotherapy with or without anthracyclines in the presence of dual HER2 blockade for HER2-positive breast cancer (TRAIN-2): a multicentre, open-label, randomised, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2018;19:1630-1640. DOI: 10.1016/s1470-2045(18)30570-9. Източник ↩
  29. Hurvitz SA, Martin M, Jung KH, et al.. Neoadjuvant Trastuzumab Emtansine and Pertuzumab in Human Epidermal Growth Factor Receptor 2-Positive Breast Cancer: Three-Year Outcomes From the Phase III KRISTINE Study. J Clin Oncol. 2019;37:2206-2216. DOI: 10.1200/jco.19.00882. Източник ↩
  30. von Minckwitz G, Huang CS, Mano MS, et al.. Trastuzumab Emtansine for Residual Invasive HER2-Positive Breast Cancer. N Engl J Med. 2019;380:617-628. DOI: 10.1056/nejmoa1814017. Източник ↩
  31. Denduluri N, Somerfield MR, Chavez-MacGregor M, et al.. Selection of Optimal Adjuvant Chemotherapy and Targeted Therapy for Early Breast Cancer: ASCO Guideline Update. J Clin Oncol. 2021;39:685-693. DOI: 10.1200/jco.20.02510. Източник ↩
  32. Harbeck N, Modi S, Pusztai L, et al.. Neoadjuvant trastuzumab deruxtecan alone or followed by paclitaxel, trastuzumab, and pertuzumab for high-risk HER2-positive early breast cancer (DESTINY-Breast11): a randomised, open-label, multicentre, phase III trial. Ann Oncol. 2026;37:166-179. DOI: 10.1016/j.annonc.2025.10.019. Източник ↩
  33. Tolaney SM, Barry WT, Dang CT, et al.. Adjuvant paclitaxel and trastuzumab for node-negative, HER2-positive breast cancer. N Engl J Med. 2015;372:134-141. DOI: 10.1056/nejmoa1406281. Източник Ерата: N Engl J Med. 2015;373:1989 (не е проверена). ↩
  34. Tolaney SM, Tarantino P, Graham N, et al.. Adjuvant paclitaxel and trastuzumab for node-negative, HER2-positive breast cancer: final 10-year analysis of the open-label, single-arm, phase 2 APT trial. Lancet Oncol. 2023;24:273-285. DOI: 10.1016/s1470-2045(23)00051-7. Източник ↩
  35. Hassing CMS, Nielsen DL, Knoop AS, et al.. Adjuvant treatment with trastuzumab of patients with HER2-positive, T1a-bN0M0 breast tumors: A systematic review and meta-analysis. Crit Rev Oncol Hematol. 2023;184:103952. DOI: 10.1016/j.critrevonc.2023.103952. Източник ↩
  36. Tarantino P, Tayob N, Villacampa G, et al.. Adjuvant Trastuzumab Emtansine Versus Paclitaxel Plus Trastuzumab for Stage I Human Epidermal Growth Factor Receptor 2-Positive Breast Cancer: 5-Year Results and Correlative Analyses From ATEMPT. J Clin Oncol. 2024;42:3652-3665. DOI: 10.1200/jco.23.02170. Източник ↩
  37. Pérez-García JM, Gebhart G, Ruiz Borrego M, et al.. Chemotherapy de-escalation using an 18F-FDG-PET-based pathological response-adapted strategy in patients with HER2-positive early breast cancer (PHERGain): a multicentre, randomised, open-label, non-comparative, phase 2 trial. Lancet Oncol. 2021;22:858-871. DOI: 10.1016/s1470-2045(21)00122-4. Източник ↩
  38. Pérez-García JM, Cortés J, Ruiz-Borrego M, et al.. 3-year invasive disease-free survival with chemotherapy de-escalation using an 18F-FDG-PET-based, pathological complete response-adapted strategy in HER2-positive early breast cancer (PHERGain): a randomised, open-label, phase 2 trial. Lancet. 2024;403:1649-1659. DOI: 10.1016/s0140-6736(24)00054-0. Източник ↩
  39. Garrigós L, Ruiz-Borrego M, Pérez-García JM, et al.. A chemotherapy-free, pathological response-adapted strategy using trastuzumab-pertuzumab and T-DM1 in HER2-positive early breast cancer: the PHERGain-2 study. Ann Oncol. 2026;37:837-848. DOI: 10.1016/j.annonc.2026.01.013. Източник ↩
  40. ClinicalTrials.gov. CompassHER2-pCR (EA1181): деескалация при HER2-позитивен рак. NCT04266249. Запис, прочетен на 29.10.2026. Източник ↩
  41. ClinicalTrials.gov. CompassHER2-RD: T-DM1 ± тукатиниб при остатъчна HER2-позитивна болест. NCT04457596. Запис, прочетен на 29.10.2026. Източник ↩
  42. ClinicalTrials.gov. DECRESCENDO: деескалация при HER2-позитивен, ER-отрицателен, N0 рак. NCT04675827. Запис, прочетен на 29.10.2026. Източник ↩
  43. Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group (EBCTCG). Increasing the dose intensity of chemotherapy by more frequent administration or sequential scheduling: a patient-level meta-analysis of 37 298 women with early breast cancer in 26 randomised trials. Lancet. 2019;393:1440-1452. DOI: 10.1016/s0140-6736(18)33137-4. Източник ↩
  44. Poggio F, Bruzzone M, Ceppi M, et al.. Platinum-based neoadjuvant chemotherapy in triple-negative breast cancer: a systematic review and meta-analysis. Ann Oncol. 2018;29:1497-1508. DOI: 10.1093/annonc/mdy127. Източник ↩
  45. Loibl S, Weber KE, Timms KM, et al.. Survival analysis of carboplatin added to an anthracycline/taxane-based neoadjuvant chemotherapy and HRD score as predictor of response-final results from GeparSixto. Ann Oncol. 2018;29:2341-2347. DOI: 10.1093/annonc/mdy460. Източник ↩
  46. Geyer CE, Sikov WM, Huober J, et al.. Long-term efficacy and safety of addition of carboplatin with or without veliparib to standard neoadjuvant chemotherapy in triple-negative breast cancer: 4-year follow-up data from BrighTNess, a randomized phase III trial. Ann Oncol. 2022;33:384-394. DOI: 10.1016/j.annonc.2022.01.009. Източник ↩
  47. Shepherd JH, Ballman K, Polley MC, et al.. CALGB 40603 (Alliance): Long-Term Outcomes and Genomic Correlates of Response and Survival After Neoadjuvant Chemotherapy With or Without Carboplatin and Bevacizumab in Triple-Negative Breast Cancer. J Clin Oncol. 2022;40:1323-1334. DOI: 10.1200/jco.21.01506. Източник ↩
  48. Hassing CMS, Juhl CB, Tvedskov THF, et al.. Benefit of adjuvant chemotherapy in patients with T1a-bN0, triple-negative breast cancer - A systematic review and meta-analysis. Crit Rev Oncol Hematol. 2026;221:105225. DOI: 10.1016/j.critrevonc.2026.105225. Източник ↩
  49. Schmid P, Cortes J, Dent R, et al.. Event-free Survival with Pembrolizumab in Early Triple-Negative Breast Cancer. N Engl J Med. 2022;386:556-567. DOI: 10.1056/nejmoa2112651. Източник ↩
  50. Park YH, Hui R, Im SA, et al.. Pembrolizumab plus chemotherapy followed by pembrolizumab in participants in Asia with early triple-negative breast cancer: An updated subgroup analysis of the KEYNOTE-522 randomized clinical trial. Breast. 2026;90:104904. DOI: 10.1016/j.breast.2026.104904. Източник ↩
  51. Pusztai L, Denkert C, O'Shaughnessy J, et al.. Event-free survival by residual cancer burden with pembrolizumab in early-stage TNBC: exploratory analysis from KEYNOTE-522. Ann Oncol. 2024;35:429-436. DOI: 10.1016/j.annonc.2024.02.002. Източник ↩
  52. Hofherr ML, Davis AA, January S, et al.. Real-World Analysis of Adverse Events in Patients With Triple-Negative Breast Cancer Receiving Therapy per KEYNOTE-522. JCO Oncol Pract. 2026. DOI: 10.1200/op-24-00819. Източник ↩
  53. Dent R, Cortés J, Pusztai L, et al.. Neoadjuvant pembrolizumab plus chemotherapy/adjuvant pembrolizumab for early-stage triple-negative breast cancer: quality-of-life results from the randomized KEYNOTE-522 study. J Natl Cancer Inst. 2024;116:1654-1663. DOI: 10.1093/jnci/djae129. Източник ↩
  54. Ma C, Teoh HK, Qiu D, et al.. Efficacy, safety, and PD-L1-defined outcomes of neoadjuvant immune checkpoint inhibitors in early-stage triple-negative breast cancer: a systematic review and meta-analysis. Front Immunol. 2026;17:1933897. DOI: 10.3389/fimmu.2026.1933897. Източник ↩
  55. Mittendorf EA, Zhang H, Barrios CH, et al.. Neoadjuvant atezolizumab in combination with sequential nab-paclitaxel and anthracycline-based chemotherapy versus placebo and chemotherapy in patients with early-stage triple-negative breast cancer (IMpassion031): a randomised, double-blind, phase 3 trial. Lancet. 2020;396:1090-1100. DOI: 10.1016/s0140-6736(20)31953-x. Източник ↩
  56. Mittendorf EA, Assaf ZJ, Harbeck N, et al.. Peri-operative atezolizumab in early-stage triple-negative breast cancer: final results and ctDNA analyses from the randomized phase 3 IMpassion031 trial. Nat Med. 2025;31:2397-2404. DOI: 10.1038/s41591-025-03725-4. Източник ↩
  57. Loibl S, Untch M, Huober J, et al.. Durvalumab in Combination With Neoadjuvant Chemotherapy in Early Triple-Negative Breast Cancer: Long-Term Analysis From the GeparNuevo Trial. J Clin Oncol. 2026;44:1580-1586. DOI: 10.1200/jco-25-02311. Източник ↩
  58. Conte PF, Dieci MV, Bisagni G, et al.. A-BRAVE trial: a phase III randomized trial with anti-PD-L1 avelumab in high-risk triple-negative early breast cancer patients. Ann Oncol. 2025;36:1492-1502. DOI: 10.1016/j.annonc.2025.08.005. Източник ↩
  59. Korde LA, Somerfield MR, Hershman DL, et al.. Use of Immune Checkpoint Inhibitor Pembrolizumab in the Treatment of High-Risk, Early-Stage Triple-Negative Breast Cancer: ASCO Guideline Rapid Recommendation Update. J Clin Oncol. 2022;40:1696-1698. DOI: 10.1200/jco.22.00503. Източник Пълният текст не е прочетен; формулировката е по The ASCO Post. ↩
  60. The ASCO Post. ASCO guideline rapid update addresses the use of neoadjuvant pembrolizumab in high-risk, early-stage triple-negative breast cancer. 25.05.2022. Източник ↩
  61. ClinicalTrials.gov. OptimICE-pCR: пембролизумаб срещу наблюдение след pCR при тройно негативен рак. NCT05812807. Запис, прочетен на 29.10.2026. Източник ↩
  62. Mayer IA, Zhao F, Arteaga CL, et al.. Randomized Phase III Postoperative Trial of Platinum-Based Chemotherapy Versus Capecitabine in Patients With Residual Triple-Negative Breast Cancer Following Neoadjuvant Chemotherapy: ECOG-ACRIN EA1131. J Clin Oncol. 2021;39:2539-2551. DOI: 10.1200/jco.21.00976. Източник ↩
  63. Tutt ANJ, Garber JE, Kaufman B, et al.. Adjuvant Olaparib for Patients with BRCA1- or BRCA2-Mutated Breast Cancer. N Engl J Med. 2021;384:2394-2405. DOI: 10.1056/nejmoa2105215. Източник ↩
  64. Geyer CE, Garber JE, Gelber RD, et al.. Overall survival in the OlympiA phase III trial of adjuvant olaparib in patients with germline pathogenic variants in BRCA1/2 and high-risk, early breast cancer. Ann Oncol. 2022;33:1250-1268. DOI: 10.1016/j.annonc.2022.09.159. Източник ↩
  65. ClinicalTrials.gov. ASCENT-05 / OptimICE-RD: сацитузумаб говитекан + пембролизумаб при остатъчен тройно негативен рак. NCT05633654. Запис, прочетен на 29.10.2026. Източник ↩
  66. ClinicalTrials.gov. TROPION-Breast03: датопотамаб дерукстекан ± дурвалумаб при остатъчен тройно негативен рак. NCT05629585. Запис, прочетен на 29.10.2026. Източник ↩
  67. ClinicalTrials.gov. SASCIA: сацитузумаб говитекан след неоадювантна терапия при HER2-отрицателен рак. NCT04595565. Запис, прочетен на 29.10.2026. Източник ↩
  68. Loibl S, André F, Bachelot T, et al.. Early breast cancer: ESMO Clinical Practice Guideline for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2024;35:159-182. DOI: 10.1016/j.annonc.2023.11.016. Източник Прочетен оригиналният текст (препоръките) на 29.10.2026. ↩
  69. Park-Simon TW, Müller V, Albert US, et al.. AGO Recommendations for the Diagnosis and Treatment of Patients with Early Breast Cancer: Update 2026. Breast Care (Basel). 2026. Online first. DOI: 10.1159/000551512. Източник Пълен текст; само за сравнение. ↩
  70. Burstein HJ, Curigliano G, Gnant M, et al.. Tailoring treatment to cancer risk and patient preference: the 2025 St Gallen International Breast Cancer Consensus Statement on individualizing therapy for patients with early breast cancer. Ann Oncol. 2025;36:1433-1446. DOI: 10.1016/j.annonc.2025.09.007. Източник Резюме; само за сравнение. ↩
Продължете с темата

Още от хирургичната практика

Курс ХирургияЛечение на рака на гърдатаКъм урока ↗Курс ХирургияРак на гърдата: обзорКъм урока ↗