Рак на дебелото черво, част 7: хирургия на рак на ректума

1. Клиничен контекст: защо ректумът е различен

Ректумът лежи в малкия таз, обвит в собствен мастен пакет — мезоректума — който съдържа регионалните лимфни възли и съдове. Мезоректумът е обграден от висцералната тазова (мезоректална) фасция; между нея и париеталната фасция минава почти безсъдова равнина, по която се извършва острата дисекция [21][22]. Непосредствено извън фасцията лежат горният хипогастричен плексус, nn. hypogastrici и долните хипогастрични плексуси, а под ректума — сфинктерният апарат [1][19][20].

В сравнение с колона (част 6) се добавят теснотата на таза, особено при мъже и затлъстяване [15], близостта на нервите и решението за сфинктера. Изборът между ниска предна резекция, екстирпация и интерсфинктерна резекция зависи от височината спрямо linea dentata и леваторите, инфилтрацията и функцията на сфинктера; залепналите органи се резецират en bloc [1][3].

2. Терапевтичен алгоритъм

1. Стадиране и туморен борд (част 5). ЯМР: височина, мезоректална фасция, сфинктери, латерални възли. Ранен cT1N0 с ниски рискови белези → обсъдете локална ексцизия (раздел 10).
2. Неоадювантна терапия (част 9). Видът на операцията се решава при повторна оценка — според S3 не по-рано от 6 седмици след края ѝ; ASCRS 2023 силно препоръчва оценка на отговора [1][23].
3. Горна трета → ЧМЕ с хоризонтално пресичане на мезоректума 5 cm под тумора, без „coning“; средна и долна трета → TME до тазовото дъно със запазени автономни нерви [1][2][3].
4. Сфинктер. Сигурен дистален ръб и добра функция → ниска предна резекция (НПР) с резервоар; неинфилтриран m. puborectalis при много нисък тумор → интерсфинктерна резекция в опитен център; инфилтрация на аналния канал/сфинктерите → абдоминоперинеална екстирпация (АПЕ); при лоша сфинктерна функция S3 предпочита постоянна колостома [1].
5. Достъп и латерални възли. Открит, лапароскопски, роботизиран или трансанален според опита и одита на екипа; латерална дисекция само при подозрителни възли (раздели 6–8).
6. Анастомоза и патология. Протективна илеостома, обучение за дехидратацията; документиране на CRM, дисталния ръб и качеството на равнината за всеки препарат.

3. Тотална мезоректална ексцизия: от идеята до националните програми

През 1986 г. патолозите в Лийдс изследват цели напречни срезове на резецирани ректуми: латералният ръб е засегнат при 14 от 52 препарата (27%), а при 12 от тези 14 следва локален рецидив [24]. Четири години по-рано, през 1982 г., R. J. Heald описва туморни огнища в мезоректума дистално от видимия тумор и предлага мезоректумът да се отстранява цял, интактен, по ембрионалната равнина [21]. В патологична серия дистални мезоректални огнища има при 4 от 20 препарата [25].

В независим анализ на пациентите на Heald актюерският локален рецидив след куративна предна резекция е 4% на 5 години (95% CI 0–7,5%), при цитирани в литературата тогава 20–45% [22]; в по-късна серия от 405 куративни резекции — 3% [26]. Това е една експертна, селектирана серия.

Това са сравнения „преди–след“, а не рандомизирани проучвания, но в Норвегия лъчетерапията е била рядка, така че хирургията е основната промяна; авторите я отдават на специализацията, обратната връзка и отделния регистър [27][30]. В Холандското TME проучване (n = 1861) локалният рецидив след TME самостоятелно е 8,2% на 2 години и 11% на 10 години (с кратка предоперативна лъчетерапия — 2,4% и 5%), без разлика в общата преживяемост [31][32]. TME за средна и долна трета е стандарт във всички прочетени ръководства: S3 7.12 (A, LoE 1b), ESMO 2025 [III, A], ASCRS 2020 (1A) [1][2][3].

4. Граници на резекция: CRM, равнина и дистален ръб

Циркумферентен резекционен ръб (CRM)

CRM е най-късото разстояние между тумора (или засегнат възел) и резекционната повърхност. В Холандското TME проучване при 656 пациенти без лъчетерапия ръб ≤ 2 mm е свързан с локален рецидив 16% срещу 5,8%, а ръб ≤ 1 mm — с далечни метастази 37,6% срещу 12,7% [4].

Качеството на мезоректалната равнина

В MRC CR07/NCIC CO16 патолозите оценяват 1156 препарата: мезоректална (добра) равнина при 52%, интрамезоректална при 34%, равнина на m. propria при 13%. Локалният рецидив за 3 години е съответно 4%, 7% и 13%; при CRM отрицателен срещу положителен — 6% срещу 17%. При добра равнина в комбинация с предоперативна лъчетерапия той е 1% [5]. Оценката на препарата от патолога е затова не формалност, а обективна мярка за качеството на операцията.

Дистален ръб и ЧМЕ

Старото правило за 2–5 cm под тумора не се потвърждава: ръб под 1 cm повишава локалния рецидив с 1,0 процентен пункт (−0,6 до 2,7) [6]. В мета-анализ от 2022 г. след (химио)лъчетерапия рецидивът е 8,3% при ≤ 1 cm срещу 9,5% (н.з.), но при хирургия самостоятелно — 12,4% срещу 7,7% (RR 1,76) [7]; късият ръб е използван при по-благоприятни тумори. Мезоректумът под тумор на горната трета е различен случай: огнищата могат да са сантиметри дистално, откъдето идват 5-те cm на ЧМЕ [25][1].

5. Сфинктер или екстирпация: НПР, ISR, АПЕ и ELAPE

При ниската предна резекция ректумът се отстранява и колонът се анастомозира с остатъка на ректума или с аналния канал; при абдоминоперинеалната екстирпация ректумът и анусът се отстраняват заедно и остава постоянна колостома [3]. С въвеждането на TME в Стокхолм делът на екстирпациите спада от 55–60% на 27% [28].

Интерсфинктерната резекция (абдоминоперанална) отстранява вътрешния сфинктер заедно с тумора. В мета-анализ на 20 нерандомизирани проучвания (1217 ISR срещу 1135 АПЕ) 5-годишната преживяемост без болест (HR 0,84; 0,55–1,29) и общата преживяемост (HR 0,93; 0,60–1,46) не се различават значимо [33]. Пациентите са подбрани, а функционалните резултати след ISR не са разгледани тук. S3 изисква неинфилтриран m. puborectalis и „особен опит“ [1].

Стандартната АПЕ често дава „изтънен“ препарат на нивото на леваторите. Цилиндричната екстралеваторна АПЕ (ELAPE) намалява засегнатия CRM (14,8% срещу 40,6%) и перфорацията (3,7% срещу 22,8%) [34], също и в малкото RCT RELAPe (5,8% срещу 41,0%) [35]. Ефектът върху рецидива е спорен: шведски регистър (n = 1397) намира повече локални рецидиви след ELAPE [36], а мета-анализ от 2026 г. на предимно нерандомизирани проучвания — по-ниска смъртност [37]; ELAPE се прилага при по-големи тумори. S3 я препоръчва (7.17, B) [1].

Постоянната колостома не означава непременно по-лош живот: в Кокрейн преглед на 35 нерандомизирани проучвания (n = 5127) 14 не намират по-лошо качество на живот след АПЕ или Хартман [38], а мета-анализ на 11 проучвания не показва разлика в глобалното здраве [39]. Групите се различават и всеки пациент претегля това индивидуално.

6. Достъп: открит, лапароскопски, роботизиран

Ранното CLASICC (n = 794) поражда съмнения при лапароскопската предна резекция (конверсия 29% за колон и ректум) [40], без разлика в дългосрочната преживяемост [41].

Повечето проучвания намират лапароскопията за онкологично равностойна, две поставят под съмнение качеството на препарата. В мета-анализ на 12 RCT (n = 3709) 5-годишната DFS е 72,2% срещу 70,1% (HR 0,92; 0,80–1,06) [51]. REAL показва и по-добра уринарна и сексуална функция на 3–6 месеца [12], но абсолютната разлика в рецидива е 2,4 процентни пункта в една популация; опитът на хирурга вероятно тежи повече от платформата.

7. Трансанална TME: от спиране до препоръка в експертни ръце

При taTME дисталната част на мезоректума се дисекира отдолу, през ануса, обикновено от втори екип, което улеснява работата в тесен таз [52][15]. В Норвегия техниката е въведена в 7 болници (2014–2018, n = 157). Оценката за локален рецидив на 2,4 години е 11,6% (6,6–19,9) срещу 2,4% на национално ниво (adj. HR 6,71; 2,94–15,32); 8 от 12 рецидива са мултифокални или обширни, инсуфициенциите с реоперация са 8,4% срещу 4,5%, а постоянна стома имат 24,8%. Три от седемте болници спират след общо пет операции помежду си [13]. През 2018 г. Норвегия спира taTME.

Специфичен риск е уретралното нараняване: 32 екипа описват 34 уретрални увреди, 20 от тях в първите 8 случая на екипа; 9% от възстановяванията завършват с постоянна деривация на урината. Знаменателят не е известен, затова честота не може да се даде [53]. В доброволния международен регистър (n = 2803) локалният рецидив за 2 години е 4,8% (3,8–5,8) [54].

Рандомизираните данни са по-успокояващи. В TaLaR (Китай, n = 1089) taTME е неинфериорна на лапароскопската TME: DFS за 3 г. 82,1% срещу 79,4%, локален рецидив 3,6% срещу 4,4%, усложнения 13,4% срещу 12,1% [55][56]; неоадювантна терапия са получили само 33–39% [23]. В международното COLOR III (n = 1061) конверсията е 1% срещу 17%, 90-дневните усложнения 20% срещу 18%, инсуфициенцията 10% срещу 8% (н.з.); онкологичният първичен краен резултат (локален рецидив) още не е публикуван [52].

8. Латерални лимфни възли: Изток и Запад

Ниските тумори метастазират и по тазовата стена, покрай a. iliaca interna — извън пакета на TME. В JCOG0212 (n = 701, клиничен стадий II/III, без увеличени латерални възли и без лъчетерапия) латерални метастази има 7% [58]. Латералната дисекция намалява локалния рецидив — 7,4% срещу 12,6% (p = 0,024) — но преживяемостта без рецидив е еднаква (73,4% срещу 73,3%; неинфериорността на TME самостоятелно не е потвърдена) [59], а операцията е по-дълга (360 срещу 254 min), с по-голяма кръвозагуба и повече усложнения III–IV степен (22% срещу 16%) [58]. Авторите препоръчват дисекцията при клиничен стадий III [60].

След (химио)лъчетерапия западните данни са ретроспективни: в международното Lateral Node Study (n = 1216, нисък cT3/4) латерални възли ≥ 7 mm по къса ос има 16% от пациентите; 5-годишният латерален рецидив е 19,5% след химиолъчетерапия и TME срещу 5,7% при добавена латерална дисекция [61]. Това не е рандомизирано сравнение, но сигналът е силен. Практиките се събират около средата: без рутинна дисекция, но с отстраняване на подозрителните възли.

9. Анастомоза, резервоар и протективна стома

В международния одит CORREA (n = 3521) инсуфициенцията след предна резекция на ректума е 9,7% срещу 6,9–7,7% след хемиколектомия [62]; тя е свързана с по-висок шанс за локален рецидив (OR 2,05; без абсолютни стойности в резюмето) [63]. Пероралните антибиотици с механичната подготовка в MOBILE2 (n = 565) намаляват дехисценцията от 13,5% на 5,8% [64]. Ангиографията с индоцианин зелено не достига значимост в IntAct (10% срещу 15%) [65], но в мета-анализа на 9 RCT намалява инсуфициенцията при ректални резекции (RR 0,62; NNT 13 при ниска предна резекция) [66].

Резервоар. J-pouch и латеро-терминалната анастомоза дават по-добра функция от правата колоанална анастомоза — по-ниска честота, по-малко неотложност и антидиарийни средства — но в мета-анализ на 36 проучвания предимството е ограничено до около 18 месеца; латеро-терминалната има по-малко инсуфициенции от правата колоанална [67]. Между J-pouch и латеро-терминална разлика няма [68]. S3 прави резервоара задължителен (7.14, A, LoE 1a) [1].

Протективна илеостома. В шведското RCT (n = 234; 79% с предоперативна лъчетерапия, медиана на височината на анастомозата 5 cm) стомата намалява симптоматичната инсуфициенция от 28,0% на 10,3% и спешните реоперации от 25,4% на 8,6% [16]. Цената: в Холандското TME проучване 19% от първичните стоми не се затварят, най-вече заради усложнения [17]; в шведския регистър постоянна стома 2 години след предна резекция имат 13,6–15,2% [69]. Около 5% (2,1–13,2%) от пациентите с илеостома се хоспитализират с дехидратация в рамките на 30 дни [70], затова ASCRS/SAGES силно препоръчват обучение (1B) [71]. Ранното затваряне след 8–13 дни при подбрани пациенти без инсуфициенция намалява усложненията за 12 месеца [72]; в 12-годишното проследяване на шведското RCT пациентите със стома имат малко по-висок LARS скор [73].

10. Локална ексцизия: TEM и TAMIS

При ранен карцином трансаналната ендоскопска микрохирургия (TEM) или трансаналната минимално инвазивна хирургия (TAMIS) отстраняват en bloc пълностенен диск около тумора, без мезоректума и възлите [74][3]. В мета-анализ при T1 (1 RCT + 6 нерандомизирани, n = 860) локалният рецидив е по-чест след локална ексцизия (OR 4,62; 2,03–10,53), а общата преживяемост не се различава значимо (OR 0,87; 0,55–1,38); абсолютни стойности резюмето не дава [75].

Ръководствата приемат локалната ексцизия при T1 с ниски рискови белези и R0, след информиране за по-високия риск от рецидив; при T1 с висок риск и T2 самостоятелната ексцизия не се препоръчва (таблицата в раздел 13) [1][2][3][74]. Органосъхраняването с (химио)лъчетерапия е тема на част 9: в GRECCAR 2 локалната ексцизия при добър отговор дава 5-годишен локален рецидив 7% срещу 7% при TME, но 26 от 74 пациенти се нуждаят от комплетираща TME [76]; в TREC — 8 от 27 [77].

11. Функцията след операцията: LARS, пикочен мехур, сексуалност

След ниска анастомоза резервоарът на ректума липсва. Синдромът след ниска предна резекция (LARS) включва чести, неотложни, групирани изхождания и инконтиненция за газове или течни фекалии. LARS скорът има 5 въпроса и стойност 0–42: 0–20 без LARS, 21–29 малък, 30–42 голям [78]. Голям LARS има 41% (34–48%) от пациентите след онкологична резекция на ректума [18]; в подпроучването на ROLARR (медиана около 3 години) — 62,9%, като всеки сантиметър по-ниско разположен тумор повишава шанса (OR 1,29), без разлика робот срещу лапароскопия [79]. Основните рискови фактори са ниският тумор и лъчетерапията [18].

За контекст: в датската популация на 50–79 години скор ≥ 30 имат 18,8% от жените и 9,6% от мъжете без операция [80], а в една кохорта средният скор спада от 29,5 на 18,6 между около 3 и 7 години след операцията [81]. S3 изисква информиране за риска от LARS преди сфинктерсъхраняваща операция [1].

В Холандското TME проучване дългосрочна уринарна инконтиненция съобщават 38,1%, затруднено изпразване — 30,6%, основно заради нервно увреждане (RR 2,82), а не заради лъчетерапията [19]. Повечето пациенти съобщават влошена сексуална функция: еректилна дисфункция 79,8% и нарушена еякулация 72,2% при мъжете, диспареуния 59,1% и сухота 56,6% при жените [20]. Данните са от ранната ера на TME; проблемите трябва да се обсъждат открито с екипа.

12. Кой оперира: обем и обучение

Високият обем на болницата и хирурга е свързан с по-ниска следоперативна смъртност (OR 0,73 и 0,69; наблюдателни данни без абсолютни стойности в резюмето) [82][83]; платото около 30 резекции годишно е находка на един мета-анализ, не праг [84]. Решаващо е обучението на цели екипи с одит [30][28], а норвежката taTME история показва риска от нова техника в нискообемни звена [13].

13. Какво препоръчват ръководствата и къде се различават

Таблицата включва само прочетени текстове; ESMO 2025 и ASCRS 2020 — по дословните препоръки в резюмета, EAES/ESCP/ESGAR 2026 — по резюмето [1][74][14][23][3][2][15]. „—“: в прочетения текст няма съответна препоръка.

Практическите разминавания са три: латералните възли (формулировката на S3 и JCOG0212 се примиряват само като „без рутинна дисекция при неподозрителни възли“), роботът (от „равностоен“ до „само с одит“, без нито едно ръководство да отразява напълно REAL) и taTME (вредна при широко разпространение, полезна в концентрирана експертиза).

14. Ограничения и несигурност

• Повечето числа са от резюметата; ESMO 2025 и ASCRS 2020 са цитирани по дословните им препоръки в резюмета на Guideline Central, защото пълните текстове не бяха достъпни.
• За COREAN и ръководството EAES/ESCP/ESGAR 2026 има публикувани корекции, чието съдържание не беше достъпно; числата на COREAN затова не са цитирани. Корекцията на COLOR III е проверена: тя засяга само данните на кореспондиращия автор. Онкологичните резултати на COLOR III още не са публикувани.
• Националните TME данни са сравнения „преди–след“; данните за ISR, ELAPE, качеството на живот със стома, обема и латералните възли след лъчетерапия са предимно наблюдателни. Функцията след ISR не е разгледана.
• REAL е единственото голямо RCT с предимство на робота; извън високообемни китайски центрове то не е повторено. Лечението на LARS (иригация, сакрална невромодулация) не е предмет на тази част.
• Обосновката на S3 се разминава с първоизточниците на няколко места: мета-анализът за лапароскопията е описан като „10 RCT с 8471 пациенти“, а включва 12 RCT с 3709 участници (8471 са прегледаните записи) [51]; RELAPe — като „44 рандомизирани“ при 34 оперирани по разпределението, без споменаване на шведския регистър [35][36]; препоръката за латералните възли не отразява по-ниския рецидив в JCOG0212 [59]; 7.27 не цитира REAL от 2025 г. [12]; „да се направи“ за резервоара е по-силно от мета-анализа, ограничаващ ползата до около 18 месеца [67]. Стойностите за локалната ексцизия в обосновката (12,5% срещу 6,9%, окултни метастази 6–11%) не са проверени в първоизточника и не са използвани.

Литература

1. Leitlinienprogramm Onkologie (Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe, AWMF). S3-Leitlinie Kolorektales Karzinom, Langversion 3.2, März 2026. AWMF-Registernummer 021-007OL. Глави 7.5.3–7.5.5 и 7.6, препоръки 7.10–7.27. Източник ↩
2. Hofheinz RD, Fokas E, Benhaim L, et al. Localised rectal cancer: ESMO Clinical Practice Guideline for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2025;36:1007–1024. DOI: 10.1016/j.annonc.2025.05.528. Пълният текст не е достъпен; препоръките и степените са прочетени в дословното резюме на Guideline Central. Източник ↩
3. You YN, Hardiman KM, Bafford A, et al. The American Society of Colon and Rectal Surgeons clinical practice guidelines for the management of rectal cancer. Dis Colon Rectum. 2020;63:1191–1222. DOI: 10.1097/DCR.0000000000001762. Пълният текст не е достъпен; препоръките и степените са прочетени в дословното резюме на Guideline Central. Източник ↩
4. Nagtegaal ID, Marijnen CA, Kranenbarg EK, et al. Circumferential margin involvement is still an important predictor of local recurrence in rectal carcinoma: not one millimeter but two millimeters is the limit. Am J Surg Pathol. 2002;26:350–357. DOI: 10.1097/00000478-200203000-00009. Източник ↩
5. Quirke P, Steele R, Monson J, et al. Effect of the plane of surgery achieved on local recurrence in patients with operable rectal cancer (MRC CR07 / NCIC-CTG CO16). Lancet. 2009;373:821–828. DOI: 10.1016/S0140-6736(09)60485-2. Източник ↩
6. Bujko K, Rutkowski A, Chang GJ, et al. Is the 1-cm rule of distal bowel resection margin in rectal cancer based on clinical evidence? A systematic review. Ann Surg Oncol. 2012;19:801–808. DOI: 10.1245/s10434-011-2035-2. Източник ↩
7. Yan H, Wang PY, Wu YC, Liu YC. Is a distal resection margin of ≤1 cm safe in patients with intermediate- to low-lying rectal cancer? A systematic review and meta-analysis. J Gastrointest Surg. 2022;26:1791–1803. DOI: 10.1007/s11605-022-05342-9. Източник ↩
8. Bonjer HJ, Deijen CL, Abis GA, et al. A randomized trial of laparoscopic versus open surgery for rectal cancer. N Engl J Med. 2015;372:1324–1332. DOI: 10.1056/NEJMoa1414882. Източник ↩
9. Park JW, Kang SB, Hao J, et al. Open versus laparoscopic surgery for mid or low rectal cancer after neoadjuvant chemoradiotherapy (COREAN trial): 10-year follow-up. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2021;6:569–577. DOI: 10.1016/S2468-1253(21)00094-7. Има публикувана корекция (не е прочетена). Източник ↩
10. Jiang W, Xu J, Cui M, et al. Laparoscopy-assisted versus open surgery for low rectal cancer (LASRE): 3-year survival outcomes of a multicentre, randomised, open-label, non-inferiority, phase 3 trial. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2025;10:34–43. DOI: 10.1016/S2468-1253(24)00273-5. Източник ↩
11. Brown KGM, Stevenson ARL, Solomon MJ, et al. Laparoscopic versus open surgery for rectal cancer: individual patient data meta-analysis of the ALaCaRT and ACOSOG Z6051 trials. BJS Open. 2026;10:zrag119. DOI: 10.1093/bjsopen/zrag119. Източник ↩
12. Feng Q, Yuan W, Li T, et al. Robotic vs laparoscopic surgery for middle and low rectal cancer: the REAL randomized clinical trial. JAMA. 2025;334:136–148. DOI: 10.1001/jama.2025.8123. Източник ↩
13. Wasmuth HH, Faerden AE, Myklebust TÅ, et al. Transanal total mesorectal excision for rectal cancer has been suspended in Norway. Br J Surg. 2020;107:121–130. DOI: 10.1002/bjs.11459. Източник ↩
14. National Institute for Health and Care Excellence. Transanal total mesorectal excision for rectal cancer. HealthTech guidance HTG603 (преди IPG713). 15.12.2021; проверена 03.10.2026. Източник ↩
15. Huo B, Arezzo A, Sochorova D, et al. EAES, ESCP, and ESGAR clinical practice guideline update on transanal total mesorectal excision (taTME) for rectal cancer. Surg Endosc. 2026;40:887–901. DOI: 10.1007/s00464-025-12427-4. Прочетено резюме; има корекция (DOI: 10.1007/s00464-025-12530-6, текстът не е достъпен). Източник ↩
16. Matthiessen P, Hallböök O, Rutegård J, et al. Defunctioning stoma reduces symptomatic anastomotic leakage after low anterior resection of the rectum for cancer: a randomized multicenter trial. Ann Surg. 2007;246:207–214. DOI: 10.1097/SLA.0b013e3180603024. Източник ↩
17. den Dulk M, Smit M, Peeters KC, et al. A multivariate analysis of limiting factors for stoma reversal in patients with rectal cancer entered into the total mesorectal excision (TME) trial: a retrospective study. Lancet Oncol. 2007;8:297–303. DOI: 10.1016/S1470-2045(07)70047-5. Източник ↩
18. Croese AD, Lonie JM, Trollope AF, et al. A meta-analysis of the prevalence of low anterior resection syndrome and systematic review of risk factors. Int J Surg. 2018;56:234–241. DOI: 10.1016/j.ijsu.2018.06.031. Източник ↩
19. Lange MM, Maas CP, Marijnen CA, et al. Urinary dysfunction after rectal cancer treatment is mainly caused by surgery. Br J Surg. 2008;95:1020–1028. DOI: 10.1002/bjs.6126. Източник ↩
20. Lange MM, Marijnen CA, Maas CP, et al. Risk factors for sexual dysfunction after rectal cancer treatment. Eur J Cancer. 2009;45:1578–1588. DOI: 10.1016/j.ejca.2008.12.014. Източник ↩
21. Heald RJ, Husband EM, Ryall RD. The mesorectum in rectal cancer surgery—the clue to pelvic recurrence? Br J Surg. 1982;69:613–616. DOI: 10.1002/bjs.1800691019. Източник ↩
22. MacFarlane JK, Ryall RD, Heald RJ. Mesorectal excision for rectal cancer. Lancet. 1993;341:457–460. DOI: 10.1016/0140-6736(93)90207-W. Източник ↩
23. Langenfeld SJ, Davis BR, Vogel JD, et al. The American Society of Colon and Rectal Surgeons clinical practice guidelines for the management of rectal cancer 2023 supplement. Dis Colon Rectum. 2024;67:18–31. DOI: 10.1097/DCR.0000000000003057. Източник ↩
24. Quirke P, Durdey P, Dixon MF, Williams NS. Local recurrence of rectal adenocarcinoma due to inadequate surgical resection. Lancet. 1986;2:996–999. DOI: 10.1016/S0140-6736(86)92612-7. Източник ↩
25. Scott N, Jackson P, al-Jaberi T, et al. Total mesorectal excision and local recurrence: a study of tumour spread in the mesorectum distal to rectal cancer. Br J Surg. 1995;82:1031–1033. DOI: 10.1002/bjs.1800820808. Източник ↩
26. Heald RJ, Moran BJ, Ryall RD, et al. Rectal cancer: the Basingstoke experience of total mesorectal excision, 1978–1997. Arch Surg. 1998;133:894–899. DOI: 10.1001/archsurg.133.8.894. Източник ↩
27. Wibe A, Møller B, Norstein J, et al. A national strategic change in treatment policy for rectal cancer—implementation of total mesorectal excision as routine treatment in Norway. Dis Colon Rectum. 2002;45:857–866. DOI: 10.1007/s10350-004-6317-7. Източник ↩
28. Martling AL, Holm T, Rutqvist LE, et al. Effect of a surgical training programme on outcome of rectal cancer in the County of Stockholm. Lancet. 2000;356:93–96. DOI: 10.1016/S0140-6736(00)02469-7. Източник ↩
29. Kapiteijn E, Putter H, van de Velde CJ, et al. Impact of the introduction and training of total mesorectal excision on recurrence and survival in rectal cancer in The Netherlands. Br J Surg. 2002;89:1142–1149. DOI: 10.1046/j.1365-2168.2002.02196.x. Източник ↩
30. Wibe A, Eriksen MT, Syse A, et al. Total mesorectal excision for rectal cancer—what can be achieved by a national audit? Colorectal Dis. 2003;5:471–477. DOI: 10.1046/j.1463-1318.2003.00506.x. Източник ↩
31. Kapiteijn E, Marijnen CA, Nagtegaal ID, et al. Preoperative radiotherapy combined with total mesorectal excision for resectable rectal cancer. N Engl J Med. 2001;345:638–646. DOI: 10.1056/NEJMoa010580. Източник ↩
32. van Gijn W, Marijnen CA, Nagtegaal ID, et al. Preoperative radiotherapy combined with total mesorectal excision for resectable rectal cancer: 12-year follow-up of the multicentre, randomised controlled TME trial. Lancet Oncol. 2011;12:575–582. DOI: 10.1016/S1470-2045(11)70097-3. Източник ↩
33. Du Q, Yang W, Zhang J, et al. Oncologic outcomes of intersphincteric resection versus abdominoperineal resection for lower rectal cancer: a systematic review and meta-analysis. Int J Surg. 2024;110:2338–2348. DOI: 10.1097/JS9.0000000000000205. Източник ↩
34. West NP, Finan PJ, Anderin C, et al. Evidence of the oncologic superiority of cylindrical abdominoperineal excision for low rectal cancer. J Clin Oncol. 2008;26:3517–3522. DOI: 10.1200/JCO.2007.14.5961. Източник ↩
35. Bianco F, Romano G, Tsarkov P, et al. Extralevator with vs nonextralevator abdominoperineal excision for rectal cancer: the RELAPe randomized controlled trial. Colorectal Dis. 2017;19:148–157. DOI: 10.1111/codi.13436. Източник ↩
36. Prytz M, Angenete E, Bock D, Haglind E. Extralevator abdominoperineal excision for low rectal cancer—extensive surgery to be used with discretion based on 3-year local recurrence results: a registry-based, observational national cohort study. Ann Surg. 2016;263:516–521. DOI: 10.1097/SLA.0000000000001237. Източник ↩
37. Kávási SB, Floria DE, Rancz A, et al. Extralevator abdominoperineal excision improves overall survival compared to standard abdominoperineal excision: a systematic review and meta-analysis. Ann Gastroenterol Surg. 2026;10:1066–1076. DOI: 10.1002/ags3.70182. Източник ↩
38. Pachler J, Wille-Jørgensen P. Quality of life after rectal resection for cancer, with or without permanent colostomy. Cochrane Database Syst Rev. 2012;12:CD004323. DOI: 10.1002/14651858.CD004323.pub4. Източник ↩
39. Cornish JA, Tilney HS, Heriot AG, et al. A meta-analysis of quality of life for abdominoperineal excision of rectum versus anterior resection for rectal cancer. Ann Surg Oncol. 2007;14:2056–2068. DOI: 10.1245/s10434-007-9402-z. Източник ↩
40. Guillou PJ, Quirke P, Thorpe H, et al. Short-term endpoints of conventional versus laparoscopic-assisted surgery in patients with colorectal cancer (MRC CLASICC trial). Lancet. 2005;365:1718–1726. DOI: 10.1016/S0140-6736(05)66545-2. Източник ↩
41. Green BL, Marshall HC, Collinson F, et al. Long-term follow-up of the Medical Research Council CLASICC trial of conventional versus laparoscopically assisted resection in colorectal cancer. Br J Surg. 2013;100:75–82. DOI: 10.1002/bjs.8945. Източник ↩
42. van der Pas MH, Haglind E, Cuesta MA, et al. Laparoscopic versus open surgery for rectal cancer (COLOR II): short-term outcomes of a randomised, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2013;14:210–218. DOI: 10.1016/S1470-2045(13)70016-0. Източник ↩
43. Kang SB, Park JW, Jeong SY, et al. Open versus laparoscopic surgery for mid or low rectal cancer after neoadjuvant chemoradiotherapy (COREAN trial): short-term outcomes. Lancet Oncol. 2010;11:637–645. DOI: 10.1016/S1470-2045(10)70131-5. Източник ↩
44. Fleshman J, Branda M, Sargent DJ, et al. Effect of laparoscopic-assisted resection vs open resection of stage II or III rectal cancer on pathologic outcomes: the ACOSOG Z6051 randomized clinical trial. JAMA. 2015;314:1346–1355. DOI: 10.1001/jama.2015.10529. Източник ↩
45. Fleshman J, Branda ME, Sargent DJ, et al. Disease-free survival and local recurrence for laparoscopic resection compared with open resection of stage II to III rectal cancer: follow-up results of the ACOSOG Z6051 randomized controlled trial. Ann Surg. 2019;269:589–595. DOI: 10.1097/SLA.0000000000003002. Източник ↩
46. Stevenson AR, Solomon MJ, Lumley JW, et al. Effect of laparoscopic-assisted resection vs open resection on pathological outcomes in rectal cancer: the ALaCaRT randomized clinical trial. JAMA. 2015;314:1356–1363. DOI: 10.1001/jama.2015.12009. Източник ↩
47. Stevenson ARL, Solomon MJ, Brown CSB, et al. Disease-free survival and local recurrence after laparoscopic-assisted resection or open resection for rectal cancer: the Australasian Laparoscopic Cancer of the Rectum randomized clinical trial. Ann Surg. 2019;269:596–602. DOI: 10.1097/SLA.0000000000003021. Източник ↩
48. Jayne D, Pigazzi A, Marshall H, et al. Effect of robotic-assisted vs conventional laparoscopic surgery on risk of conversion to open laparotomy among patients undergoing resection for rectal cancer: the ROLARR randomized clinical trial. JAMA. 2017;318:1569–1580. DOI: 10.1001/jama.2017.7219. Източник ↩
49. Feng Q, Yuan W, Li T, et al. Robotic versus laparoscopic surgery for middle and low rectal cancer (REAL): short-term outcomes of a multicentre randomised controlled trial. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2022;7:991–1004. DOI: 10.1016/S2468-1253(22)00248-5. Източник ↩
50. Park JS, Lee SM, Choi GS, et al. Comparison of laparoscopic versus robot-assisted surgery for rectal cancers: the COLRAR randomized controlled trial. Ann Surg. 2023;278:31–38. DOI: 10.1097/SLA.0000000000005788. Източник ↩
51. Kong M, Chen H, Shan K, et al. Comparison of survival among adults with rectal cancer who have undergone laparoscopic vs open surgery: a meta-analysis. JAMA Netw Open. 2022;5:e2210861. DOI: 10.1001/jamanetworkopen.2022.10861. Източник ↩
52. Tuynman JB, Yao H, Moolenaar LR, et al. Transanal versus laparoscopic total mesorectal excision for mid and low rectal cancer (COLOR III): short-term outcomes of an international randomised phase 3 trial. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2026;11:355–366. DOI: 10.1016/S2468-1253(26)00022-1. Корекция (DOI: 10.1016/S2468-1253(26)00160-3, проверена 04.10.2026): засяга само данните на кореспондиращия автор, не и резултатите. Източник ↩
53. Sylla P, Knol JJ, D'Andrea AP, et al. Urethral injury and other urologic injuries during transanal total mesorectal excision: an international collaborative study. Ann Surg. 2021;274:e115–e125. DOI: 10.1097/SLA.0000000000003597. Източник ↩
54. Roodbeen SX, Penna M, van Dieren S, et al. Local recurrence and disease-free survival after transanal total mesorectal excision: results from the international TaTME registry. J Natl Compr Canc Netw. 2021;19:1232–1240. DOI: 10.6004/jnccn.2021.7012. Източник ↩
55. Liu H, Zeng Z, Zhang H, et al. Morbidity, mortality, and pathologic outcomes of transanal versus laparoscopic total mesorectal excision for rectal cancer: short-term outcomes from a multicenter randomized controlled trial (TaLaR). Ann Surg. 2023;277:1–6. DOI: 10.1097/SLA.0000000000005523. Източник ↩
56. Zeng Z, Luo S, Zhang H, et al. Transanal vs laparoscopic total mesorectal excision and 3-year disease-free survival in rectal cancer: the TaLaR randomized clinical trial. JAMA. 2025;333:774–783. DOI: 10.1001/jama.2024.24276. Източник ↩
57. Milone M, Adamina M, Arezzo A, et al. UEG and EAES rapid guideline: update systematic review, meta-analysis, GRADE assessment and evidence-informed European recommendations on TaTME for rectal cancer. Surg Endosc. 2022;36:2221–2232. DOI: 10.1007/s00464-022-09090-4. Заменено от [15]. Източник ↩
58. Fujita S, Akasu T, Mizusawa J, et al. Postoperative morbidity and mortality after mesorectal excision with and without lateral lymph node dissection for clinical stage II or stage III lower rectal cancer (JCOG0212). Lancet Oncol. 2012;13:616–621. DOI: 10.1016/S1470-2045(12)70158-4. Източник ↩
59. Fujita S, Mizusawa J, Kanemitsu Y, et al. Mesorectal excision with or without lateral lymph node dissection for clinical stage II/III lower rectal cancer (JCOG0212): a multicenter, randomized controlled, noninferiority trial. Ann Surg. 2017;266:201–207. DOI: 10.1097/SLA.0000000000002212. Източник ↩
60. Tsukamoto S, Fujita S, Ota M, et al. Long-term follow-up of the randomized trial of mesorectal excision with or without lateral lymph node dissection in rectal cancer (JCOG0212). Br J Surg. 2020;107:586–594. DOI: 10.1002/bjs.11513. Източник ↩
61. Ogura A, Konishi T, Cunningham C, et al. Neoadjuvant (chemo)radiotherapy with total mesorectal excision only is not sufficient to prevent lateral local recurrence in enlarged nodes: results of the multicenter Lateral Node Study of patients with low cT3/4 rectal cancer. J Clin Oncol. 2019;37:33–43. DOI: 10.1200/JCO.18.00032. Източник ↩
62. 2022 ESCP Collaborating Group. Towards safer colorectal surgery worldwide: the ESCP CORREA 2022 audit. Colorectal Dis. 2025;27:e70281. DOI: 10.1111/codi.70281. Източник ↩
63. Mirnezami A, et al. Increased local recurrence and reduced survival from colorectal cancer following anastomotic leak: systematic review and meta-analysis. Ann Surg. 2011;253:890–899. DOI: 10.1097/SLA.0b013e3182128929. Източник ↩
64. Koskenvuo L, Lunkka P, Varpe P, et al. Morbidity after mechanical bowel preparation and oral antibiotics prior to rectal resection: the MOBILE2 randomized clinical trial. JAMA Surg. 2024;159:606–614. DOI: 10.1001/jamasurg.2024.0184. Корекцията засяга визуалното резюме. Източник ↩
65. Jayne D, Croft J, Corrigan N, et al. Intraoperative fluorescence angiography with indocyanine green to prevent anastomotic leak in rectal cancer surgery (IntAct): an unblinded randomised controlled trial. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2025;10:806–817. DOI: 10.1016/S2468-1253(25)00101-3. Източник ↩
66. Ryan ÉJ, Ryan OK, Corrigan N, et al. Indocyanine green fluorescence angiography for anastomotic perfusion assessment in colorectal surgery: a meta-analysis of randomised trials. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2026;11:367–379. DOI: 10.1016/S2468-1253(25)00373-5. Източник ↩
67. Arezzo A, Nicotera A, Passera R, et al. Is colonic J-pouch superior to other reconstructive techniques after total mesorectal excision? A systematic review with meta-analysis. Minim Invasive Ther Allied Technol. 2025;34:153–165. DOI: 10.1080/13645706.2025.2467040. Източник ↩
68. Wang Z. Colonic J-pouch versus side-to-end anastomosis for rectal cancer: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. BMC Surg. 2021;21:331. DOI: 10.1186/s12893-021-01313-0. Източник ↩
69. Back E, Häggström J, Holmgren K, et al. Permanent stoma rates after anterior resection for rectal cancer: risk prediction scoring using preoperative variables. Br J Surg. 2021;108:1388–1395. DOI: 10.1093/bjs/znab260. Източник ↩
70. Liu C, Bhat S, Sharma P, et al. Risk factors for readmission with dehydration after ileostomy formation: a systematic review and meta-analysis. Colorectal Dis. 2021;23:1071–1082. DOI: 10.1111/codi.15566. Източник ↩
71. Irani JL, et al. Clinical practice guidelines for enhanced recovery after colon and rectal surgery from the American Society of Colon and Rectal Surgeons and the Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons. Dis Colon Rectum. 2023;66:15–40. DOI: 10.1097/DCR.0000000000002650. Източник ↩
72. Danielsen AK, Park J, Jansen JE, et al. Early closure of a temporary ileostomy in patients with rectal cancer: a multicenter randomized controlled trial (EASY). Ann Surg. 2017;265:284–290. DOI: 10.1097/SLA.0000000000001829. Източник ↩
73. Gadan S, Floodeen H, Lindgren R, Matthiessen P. Does a defunctioning stoma impair anorectal function after low anterior resection of the rectum for cancer? A 12-year follow-up of a randomized multicenter trial. Dis Colon Rectum. 2017;60:800–806. DOI: 10.1097/DCR.0000000000000818. Източник ↩
74. National Institute for Health and Care Excellence. Colorectal cancer. NICE guideline NG151, препоръки 1.3.3–1.3.10. 2020, актуализирана 15.12.2021; проверена 03.10.2026. Източник ↩
75. Lu JY, Lin GL, Qiu HZ, et al. Comparison of transanal endoscopic microsurgery and total mesorectal excision in the treatment of T1 rectal cancer: a meta-analysis. PLoS One. 2015;10:e0141427. DOI: 10.1371/journal.pone.0141427. Източник ↩
76. Rullier E, Vendrely V, Asselineau J, et al. Organ preservation with chemoradiotherapy plus local excision for rectal cancer: 5-year results of the GRECCAR 2 randomised trial. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2020;5:465–474. DOI: 10.1016/S2468-1253(19)30410-8. Източник ↩
77. Bach SP, Gilbert A, Brock K, et al. Radical surgery versus organ preservation via short-course radiotherapy followed by transanal endoscopic microsurgery for early-stage rectal cancer (TREC). Lancet Gastroenterol Hepatol. 2021;6:92–105. DOI: 10.1016/S2468-1253(20)30333-2. Източник ↩
78. Emmertsen KJ, Laurberg S. Low anterior resection syndrome score: development and validation of a symptom-based scoring system for bowel dysfunction after low anterior resection for rectal cancer. Ann Surg. 2012;255:922–928. DOI: 10.1097/SLA.0b013e31824f1c21. Източник ↩
79. Bolton WS, Chapman SJ, Corrigan N, et al. The incidence of low anterior resection syndrome as assessed in an international randomized controlled trial (MRC/NIHR ROLARR). Ann Surg. 2021;274:e1223–e1229. DOI: 10.1097/SLA.0000000000003806. Източник ↩
80. Juul T, Elfeki H, Christensen P, et al. Normative data for the low anterior resection syndrome score (LARS score). Ann Surg. 2019;269:1124–1128. DOI: 10.1097/SLA.0000000000002750. Източник ↩
81. He S, Zhang J, Wang R, et al. Long-term changes in low anterior resection syndrome in survivors of rectal cancer: longitudinal follow-up of a randomized controlled trial. Dis Colon Rectum. 2024;67:834–840. DOI: 10.1097/DCR.0000000000003262. Източник ↩
82. Ho J, Rama E, Martinino A, Giovinazzo F. Hospital and surgeon volume versus outcomes after colorectal cancer surgery: umbrella review and meta-analysis. BJS Open. 2026;10:zrag074. DOI: 10.1093/bjsopen/zrag074. Източник ↩
83. Archampong D, Borowski D, Wille-Jørgensen P, Iversen LH. Workload and surgeon's specialty for outcome after colorectal cancer surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2012;(3):CD005391. DOI: 10.1002/14651858.CD005391.pub3. Източник ↩
84. Guo YR, Bai X, Lu XS, et al. Hospital volume matters: a meta-analysis of mortality after colorectal cancer surgery. Int J Surg. 2025;111:9634–9645. DOI: 10.1097/JS9.0000000000003168. Източник ↩