Д-р Ясен Тодоров Д-р Ясен ТодоровОнкологична хирургия
Чернова · очаква специализиран медицински преглед · не е окончателна клинична препоръка

Серия колоректален карцином · Част 8 от 11

Рак на дебелото черво, част 8: химиотерапия след (и преди) операция на колона

Стадий III и II, 3 срещу 6 месеца, dMMR, възраст и срок на започване, предоперативна химио- и имунотерапия, ctDNA и аспирин

Д-р Ясен ТодоровЗа лекари и специализанти · разбираемо и за информирани пациенти
3 или 6 месеца ↓Къде ръководствата се различават ↓
Схема на системното лечение при рак на колона: преди операцията (опция при локално напреднал тумор — FOLFOX/CAPOX при pMMR, имунотерапия при dMMR), операция и патологичен стадий, след операцията начало до около 8 седмици. По стадий: I — без адювантна терапия; II — dMMR без флуоропиримидин, нисък риск наблюдение, висок риск индивидуално; III — оксалиплатин и флуоропиримидин, CAPOX 3 месеца при T1–3 N1, разминаване за T4/N2. ctDNA и аспирин — обещаващи, но не стандарт.
Фигура 1 / Системно лечение при рак на колонаСхема · Не е в мащаб
82,4 срещу 82,8 на 1005-годишна преживяемост: 3 срещу 6 месеца (IDEA)
Режими без дозиДозирането е решение на онкологичния екип
58 източникаРъководства, RCT и сборни анализи
Серия „Рак на дебелото черво“ · всички 11 части

След радикална (R0) резекция на колонен карцином част от пациентите все пак получават рецидив, защото в организма остават микрометастази, които никой образен метод не вижда. Адювантната химиотерапия е насочена именно към тях. Тази осма част обобщава кого лекуваме, с какви режими, колко дълго и какво се променя: системна терапия преди операцията, имунотерапия при dMMR тумори, циркулираща туморна ДНК (ctDNA) и аспирин.

Текстът се отнася само за карцином на колона. Ректалният карцином е тема на част 9, метастатичната болест — на част 10, стадирането — на част 5. Режимите са назовани без дози: дозирането е отговорност на онкологичния екип. Статията е образователен материал и не замества решението на мултидисциплинарния туморен борд за конкретен пациент.

Най-важното

  • Стадий III: оксалиплатин + флуоропиримидин; в MOSAIC 10-годишната обща преживяемост е 67,1% с FOLFOX срещу 59,0% с 5-FU/левковорин [1].
  • 3 или 6 месеца: в IDEA 5-годишната обща преживяемост е 82,4% срещу 82,8%, при около три пъти по-малко невротоксичност. 3 месеца са най-добре обосновани при CAPOX и T1–3 N1; за T4 и/или N2 ръководствата се различават [2][3].
  • Стадий II: малка абсолютна полза (около 3,6 на 100 за 5 години в QUASAR) [4]; при dMMR флуоропиримидин самостоятелно не се дава [5][6].
  • Възрастта сама не е противопоказание, но ползата от оксалиплатин над 70 години е по-несигурна. Лечението започва възможно най-скоро, обичайно до 8 седмици (наблюдателни данни) [5][7][8].
  • Нови подходи: FOLFOX/CAPOX преди операцията (FOxTROT), неоадювантна имунотерапия при dMMR (NICHE-2: 68% пълен патологичен отговор), атезолизумаб + FOLFOX при стадий III dMMR (ATOMIC) [9][10][11].
  • ctDNA е силен прогностичен маркер, но не е стандарт за избор на лечение; аспиринът при PI3K промени има едно положително RCT и е препоръчан само от NCCN [12][13][14].

1. Защо химиотерапия след „пълна“ операция

В проспективна кохорта при стадий II без химиотерапия туморна ДНК в кръвта след операцията е открита при 14 от 178 пациенти; рецидив получават 11 от тези 14 (79%) срещу 16 от 164 (9,8%) без ctDNA [15].

Рецидивите са ранни. В индивидуалните данни на 20 898 пациенти от 18 RCT годишната честота на рецидив за години 1–5 е 12%, 14%, 8%, 5% и 3%, а 80% от рецидивите настъпват през първите 3 години [16]. Адювантното лечение не само отлага рецидива: при лекуваните рискът никога не надхвърля този на контролите и след 8-ата година е под 0,5% годишно [17].

Индикацията се поставя по патологичния стадий след качествена резекция. За pN0 трябва да са изследвани поне 12 регионални лимфни възела, а MMR/MSI статусът е част от решението [5][18]. Стадий I не е индикация за адювантна терапия [5].

2. Решението в практиката: последователност

  1. Пълен патологичен доклад и годност за лечение. Противопоказания според S3: ECOG > 2, неовладяна инфекция, цироза Child B/C, тежка ИБС или сърдечна недостатъчност NYHA III–IV, напреднала бъбречна недостатъчност, потисната костно-мозъчна функция, ограничаващи живота коморбидности и невъзможност за контроли. Възрастта сама не е причина за отказ при стадий III (9.4, експертен консенсус) [5].
  2. Стадий I: без адювантна терапия.
  3. Стадий II: първо MMR/MSI (9.7, степен A). При dMMR — без химиотерапия (9.8, B). При pMMR решението зависи от рисковите белези и се взема индивидуално (раздел 6).
  4. Стадий III: оксалиплатин-съдържаща терапия (9.9, A). При T1–3 N1 — CAPOX за 3 месеца (9.14, B). При T4 и/или N2 S3 допуска FOLFOX за 6 месеца или CAPOX за 3 месеца (9.15, B, консенсус), докато ESMO и ASCO предпочитат 6 месеца (раздел 5) [5].
  5. Противопоказание за оксалиплатин: флуоропиримидин самостоятелно, като пероралният (капецитабин) е за предпочитане пред инфузионния, а болус режимите не се използват заради токсичност (9.11, A) [5].
  6. Начало възможно най-скоро (9.1, B); в рандомизираните проучвания лечението е започвало до 8 седмици (9.2) [5].
  7. Преди операцията при локално напреднал тумор: възможност след туморен борд (9.16, 9.17, степен 0) [5].

3. Стадий III: доказателствата

Стадий III: ключови рандомизирани доказателства
СравнениеПроучване и популацияРезултат
5-FU-базирана терапия срещу само операцияСборен анализ на 7 RCT, n = 3351, стадий II–III [19]5-годишна ОП 71% срещу 64%
Капецитабин срещу болус 5-FU/левковоринX-ACT, n = 1987, стадий III [20]DFS поне еквивалентна; значимо по-малко нежелани събития
FOLFOX срещу 5-FU/левковоринMOSAIC, n = 2246, стадий II–III [21][22][1]3-годишна DFS 78,2% срещу 72,9%; стадий III: ОП 72,9% срещу 68,7% на 6 години и 67,1% срещу 59,0% на 10 години
FLOX срещу болус 5-FU/левковоринNSABP C-07, n = 2409, стадий II–III [23][24]4-годишна DFS 73,2% срещу 67,0%; 8-годишна ОП без значима разлика (HR 0,88; 0,75–1,02)
CAPOX срещу болус 5-FU/левковоринNO16968/XELOXA, n = 1886, стадий III [25][26]7-годишна DFS 63% срещу 56%; 7-годишна ОП 73% срещу 67%

Ползата от оксалиплатин се разширява с времето: при стадий III разликата в общата преживяемост е около 4 на 100 на 6-ата година и около 8 на 100 на 10-ата [22][1]. Болус комбинацията FLOX не се използва заради тежка ентеропатия (4,3% от лекуваните в C-07, предимно в рамото с FLOX) [27].

Какво не работи адювантно. Бевацизумаб не намалява рецидивите, а в AVANT общата преживяемост при стадий III е по-лоша с бевацизумаб-FOLFOX спрямо FOLFOX (HR 1,27; 1,03–1,57) [28][29]. Цетуксимаб към FOLFOX не помага (3-годишна DFS 71,5% срещу 74,6% без него) [30][31], нито иринотекан към 5-FU (5-годишна DFS 56,7% срещу 54,3%) [32]. S3 и ESMO изрично не ги препоръчват адювантно [5][18].

4. Цената: периферна невропатия

Характерната трайна токсичност на оксалиплатина е сензорната невропатия на ръцете и стъпалата, често провокирана от студ. В MOSAIC (6 месеца FOLFOX) невропатия степен 3 има при 12,4% по време на лечението, при 1,3% на 12-ия месец и при 0,7% на 48-ия месец [21][22]. По-леките симптоми са по-трайни: 18 месеца след лечението в C-07 умерено изтръпване на стъпалата съобщават 22,1% от получилите оксалиплатин срещу 4,6% без него [33]. Години по-късно изтръпване на стъпалата съобщават 29% от преживелите след оксалиплатин срещу 8% без химиотерапия [34].

В ACCENT/IDEA ранното спиране само на оксалиплатина не е свързано с по-лоша DFS, а спирането на цялото лечение — е [35]. Това е асоциация и аргумент лечението да се адаптира от онколога, а не да се прекъсва самоволно.

5. Три или шест месеца: IDEA и SCOT

IDEA обединява 6 RCT (CALGB/SWOG 80702, IDEA France, SCOT, ACHIEVE, TOSCA и HORG) с 12 834 пациенти в стадий III. Режимът е избиран от лекаря, а не рандомизиран: CAPOX при 39,5%, FOLFOX при 60,5% [2]. Първичната цел не е постигната: 3-годишна DFS 74,6% (3 месеца) срещу 75,5% (6 месеца), HR 1,07 (1,00–1,15) при граница за неинфериорност 1,12 [2][18]. 5-годишната обща преживяемост е 82,4% срещу 82,8% (HR 1,02; 0,95–1,11) [3]. Невротоксичността степен ≥ 2 по време на лечението и до 1 месец след него е 16,6% срещу 47,7% при FOLFOX и 14,2% срещу 44,9% при CAPOX [2].

IDEA, стадий III: 3-годишна DFS при 3 срещу 6 месеца. HR > 1 означава по-лош резултат с 3 месеца (референция: 6 месеца). Подгрупите по риск са експлораторни, режимът не е рандомизиран [2]
Група3 месеца6 месецаHR (95% CI)
Всички74,6%75,5%1,07 (1,00–1,15)
CAPOX, всички——0,95 (0,85–1,06)
FOLFOX, всички——1,16 (1,06–1,26)
Нисък риск (T1–3 N1), 58,7%83,1%83,3%1,01 (0,90–1,12)
Нисък риск, CAPOX85,0%83,1%0,85 (0,71–1,01)
Висок риск (T4 и/или N2), 41,3%62,7%64,4%1,12 (1,03–1,23)
Висок риск, CAPOX64,1%64,0%1,02 (0,89–1,17)
Висок риск, FOLFOX61,5%64,7%1,20

Най-голямото отделно проучване, SCOT (n = 6088, включва и ректален карцином и високорисков стадий II, предимно CAPOX), показва 3-годишна DFS 76,7% срещу 77,1% [36]. Окончателният анализ от 2026 г. при медиана на проследяване 113 месеца дава 5-годишна обща преживяемост 82,4% и в двете рамена, с неинфериорност за CAPOX, но не и за FOLFOX [37]. Във френската част на IDEA, където около 9 от 10 пациенти получават FOLFOX, 6 месеца са по-добри: 3-годишна DFS 72% срещу 76% [38].

Изводът: 3 месеца CAPOX са разумен стандарт при T1–3 N1. При T4 и/или N2 и при FOLFOX предимството на 6 месеца е по-вероятно, но CAPOX срещу FOLFOX не е рандомизирано сравнение. Сравнявани са планирани курсове: това не е основание за самоволно прекъсване.

6. Стадий II: малка полза и рискови белези

В QUASAR (n = 3239; 91% стадий II) 5-FU намалява относителния риск от смърт с 18% (RR 0,82; 0,70–0,95), което авторите превеждат в абсолютна полза от 3,6% (1,0–6,0) при допусната 20% 5-годишна смъртност без лечение [4]: от 100 лекувани около 4 печелят. Оксалиплатин в стадий II не подобрява общата преживяемост: в MOSAIC 10-годишната ОП е 79,5% с 5-FU/левковорин срещу 78,4% с FOLFOX [1], а при високорисков стадий II в обединения анализ на MOSAIC и C-07 HR е 0,86 (0,63–1,18) спрямо флуоропиримидин самостоятелно [39].

Рисковите белези се различават между ръководствата. ASCO 2022: при T4 химиотерапия „трябва да се предложи“, а при по-малко от 12 изследвани лимфни възела, периневрална или лимфоваскуларна инвазия, ниска диференциация, обструкция, перфорация или high-grade budding — „може“ [40]. ESMO 2020: основни белези са pT4 и по-малко от 12 лимфни възела [18]. S3 добавя спешната операция и положителната ctDNA (9.6) [5]. Белезите са прогностични: нито едно проспективно проучване не показва, че идентифицират кой печели от лечение [40]. Ако се лекува, S3 препоръчва флуоропиримидин самостоятелно (9.13, B), ESMO допуска оксалиплатин при висок риск, а ASCO не го препоръчва рутинно [5][18][40]. В обединения анализ за високорисков стадий II 3 срещу 6 месеца дават 5-годишна DFS 80,7% срещу 83,9% (HR 1,17; 80% CI 1,05–1,31), приемливо при CAPOX, но не и при FOLFOX [41].

dMMR / MSI-high. Около 1 от 7 тумора в стадий II–III е dMMR (9–17% според серията) [42][1][6]. Нелекуваните MSI-high тумори имат по-добра прогноза от микросателитно стабилните (HR за смърт 0,31; 0,14–0,72), а 5-FU не им носи полза, за разлика от MSS туморите (HR 0,72; 0,53–0,99 спрямо нелекувани MSS) [6]; един ре-анализ дори предполага вреда при малък брой пациенти [42]. Това не важи за стадий III, където dMMR туморите продължават да получават химиотерапия (раздел 9).

7. Възраст и момент на започване

Възраст. При 5-FU-базирана терапия ползата не зависи от възрастта, но възрастните в RCT са селектирани [19]. За оксалиплатин данните се разминават: в ACCENT при ≥ 70 години добавеният оксалиплатин не показва полза спрямо флуоропиримидин самостоятелно (DFS HR 0,94; 0,78–1,13) [7], докато друг сборен анализ на 4 RCT намира по-малко рецидиви и при ≥ 70 години (DFS HR 0,77 срещу 0,68 под 70) [43]. В най-големия анализ (n = 17 909) времето до рецидив не се различава по възраст, но възрастните по-често спират лечението рано [44]. S3 препоръчва оксалиплатин над 70 години само след внимателна преценка (9.10, B) [5].

Срок. Рандомизирани данни няма. В холандски регистър (n = 6620, стадий III) спрямо начало до 4-тата седмица начало на 5–6 седмици дава HR 0,9 (0,79–1,11), на 7–8 седмици — 1,1 (0,91–1,30), а на 9–10 седмици — 1,4 (1,21–1,68) [8]. Най-силната причина за забавяне е анастомотичната недостатъчност (OR 8,1), така че част от „ефекта на забавянето“ е ефект на усложнението [8].

8. Химиотерапия преди операцията (pMMR)

FOxTROT рандомизира 1053 пациенти с КТ-стадий T3–4 N0–2 M0 (699 срещу 354) към част от химиотерапията преди операцията или към операция първо [9]. Остатъчна или рецидивна болест до 2 години има при 16,9% срещу 21,5% (rate ratio 0,72; 0,54–0,98), а R0 резекция — при 94% срещу 89%, без повече следоперативни усложнения. При 4,3% туморът обструктира по време на лечението. В контролното рамо 24% (83 от 351) не биха отговаряли на критериите за адювантна химиотерапия след операцията (9 в стадий I, 74 в нискорисков стадий II) — т.е. КТ надстадира около 1 от 4 [9]. При dMMR тумори умерен или по-добър регрес има само при 7% срещу 23% при pMMR [9].

В OPTICAL (n = 744) 3-годишната DFS 82,1% срещу 77,5% не е статистически значима (HR 0,74; 0,54–1,03) [45], а в PRODIGE 22 3-годишната ОП е 90,4% и в двете рамена [46]. Нито едно RCT все още не доказва по-дълга преживяемост. S3 допуска подхода след туморен борд (9.16, степен 0) [5], NICE препоръчва да се обсъди при cT4 [47], NCCN го допуска при напреднал тумор [14].

9. dMMR: имунотерапия преди или заедно с химиотерапията

В еднораменното NICHE-2 (n = 115, локално напреднал dMMR колонен карцином) кратък курс ниволумаб + ипилимумаб преди операцията дава патологичен отговор при 98% (109 от 111), голям отговор при 95% и пълен патологичен отговор при 68%; 113 от 115 пациенти са оперирани в срок, а имунно-свързаните нежелани събития степен 3–4 са 4% [10]. Проучването е без контролна група. Комбинацията ниволумаб + релатлимаб в NICHE-3 (n = 59) дава пълен патологичен отговор при 68% при медиана на проследяване 8 месеца [48]. S3 я допуска след туморен борд (9.17, степен 0) [5]; рандомизираното AZUR-2 с достарлимаб още няма резултати [49].

След операция при стадий III dMMR рандомизираното ATOMIC (n = 712) сравнява атезолизумаб + FOLFOX с FOLFOX самостоятелно: 3-годишна DFS 86,3% срещу 76,2% (HR 0,50; 0,35–0,73), при медиана на проследяване 40,9 месеца [11]. Нежеланите събития степен 3–4 са 84,1% срещу 71,9%, а общата преживяемост още не е публикувана. Засега само NCCN включва режима [14].

10. Циркулираща туморна ДНК: прогноза, но още не кормило

В DYNAMIC-III (стадий III, n = 968) 3-годишната преживяемост без рецидив (RFS) е 87% при отрицателна срещу 49% при положителна ctDNA [12]. Въпросът е дали изборът на лечение по теста подобрява изхода.

  • Стадий II (DYNAMIC, n = 455): ctDNA-насоченият подход намалява химиотерапията от 28% на 15% при 2-годишна RFS 93,5% срещу 92,4% (неинфериорност постигната) [50]; 5-годишната ОП е 93,8% срещу 93,3% [51].
  • Стадий III, деескалация (DYNAMIC-III): при ctDNA-отрицателни оксалиплатин получават 34,8% срещу 88,6%, но RFS 85,3% срещу 88,1% не постига неинфериорност; ескалацията при ctDNA-положителни не подобрява RFS [12].
  • Лечение на положителен тест след адювантната терапия (ALTAIR, n = 243): трифлуридин/типирацил срещу плацебо — медиана DFS 9,30 срещу 5,55 месеца, HR 0,79 (0,60–1,05), първичната цел не е постигната; хематологична токсичност степен ≥ 3 при 73,0% срещу 3,3% [52].

Отрицателният тест не означава нулев риск: при стадий II рецидив получават 9,8% от ctDNA-отрицателните [15]. NCCN подчертава, че тестът не трябва да замества стандартното лечение [14]; S3 е най-разрешителна (раздел 12).

11. Аспирин и други медикаменти

При неселектирани пациенти аспирин след адювантната терапия не подобрява значимо преживяемостта: в ASCOLT (n = 1550) 5-годишната DFS е 77,0% срещу 74,8% с плацебо (HR 0,91; 0,73–1,13) [53]. В скандинавското ALASCCA промени в PI3K пътя имат 37,0% от 2980 скринирани; при 626 рандомизирани (колон II–III, ректум I–III) нискодозов аспирин намалява 3-годишния рецидив от 14,1% на 7,7% при PIK3CA мутации в екзон 9/20 (HR 0,49; 0,24–0,98) и от 16,8% на 7,7% при други промени (HR 0,42; 0,21–0,83). Тежките нежелани събития са 16,8% срещу 11,6% [13]. Швейцарското SAKK 41/13 сочи в същата посока, но е прекратено рано [54]; мета-анализът на трите RCT при PIK3CA екзон 9/20 дава HR 0,61 (0,39–0,96) спрямо плацебо [55].

NCCN 2026 препоръчва аспирин при стадий II–III с PI3K промени [14]; ESMO 2020 чака резултати [18], а глава 9 на S3 не разглежда въпроса. Изисква се молекулярно изследване на тумора, а аспиринът носи риск от кървене: решението е на онколога. Структурираната физическа активност след химиотерапията също намалява рецидивите (CHALLENGE: 5-годишна DFS 80,3% срещу 73,9%) [56]; подробно в част 11.

12. Какво препоръчват ръководствата и къде се различават

Адювантна и неоадювантна системна терапия при колонен карцином: сравнение на ръководствата (към октомври 2026 г.)
ВъпросГермания · S3 v3.2 (2026)Европа · ESMO 2020САЩ · ASCO / NCCN 2026Великобритания · NICE NG151
Стадий IIIХимиотерапия (9.3, B); с оксалиплатин (9.9, A)Флуоропиримидин + оксалиплатин [I, A]NCCN: за всички в стадий III; FOLFOX или CAPOXДа се предложи (1.3.18)
Продължителност, T1–3 N1CAPOX 3 месеца (9.14, B)CAPOX 3 месеца [II, B]; FOLFOX 6 месеца; делението по риск [V]ASCO 2019: 3 или 6 месецаCAPOX 3 месеца за всички в стадий III
Продължителност, T4 и/или N2FOLFOX 6 или CAPOX 3 месеца (9.15, B, консенсус)6 месеца „може да са необходими“ [II, B]ASCO: 6 месецаCAPOX 3 месеца остава първо предложение; pT4/pN2 информират избора
Стадий II без рискови белези„Може“ (9.5, 0)Нисък риск: проследяване [I, A]; междинен риск: флуоропиримидин 6 месеца [I, B]ASCO 2022: не рутинноБез препоръка
Стадий II, висок рискДа се обсъди (9.6); флуоропиримидин самостоятелно (9.13, B)Обсъждане на оксалиплатин [I, C]ASCO: T4 — да се предложи; другите белези — „може“; оксалиплатин не рутинноБез препоръка
Стадий II dMMRИзследване на MSI (9.7, A); без химиотерапия (9.8, B)Изследване [IV, A]; ако се лекува — само с оксалиплатинASCO: не рутинноБез препоръка
Предоперативна химиотерапия, pMMR„Може“ след туморен борд (9.16, 0)Не е разгледанаNCCN: може при напреднал туморДа се обсъди при cT4 (1.3.16)
Имунотерапия, dMMRНеоадювантно „може“ (9.17, 0); атезолизумаб не е разгледанНе е разгледанаNCCN: инхибитор на контролни точки при системно лечение преди операция; атезолизумаб + FOLFOX/CAPOX при стадий IIIНе е разгледана
ctDNAПоложителна ctDNA в стадий II — химиотерапия може да се обсъди (9.6)Да се изчакат проучваниятаNCCN: да не замества стандартното лечениеНе е разгледана
Аспирин при PI3K промениНе е разгледан в глава 9Възможна полза; да се изчакат проучваниятаNCCN: препоръчан при стадий II–IIIАспирин само при синдром на Lynch
Бевацизумаб, цетуксимаб, иринотеканДа не се използват (9.12, A)Никога адювантно [I, E]NCCN: не са включени—

Основното разминаване е при високорисков стадий III: S3 и NICE приемат 3 месеца CAPOX, а ESMO и ASCO предпочитат 6 месеца [5][47][18][57]. В подгрупата CAPOX с висок риск в IDEA кривите практически съвпадат (64,1% срещу 64,0%), но неинфериорността не е доказана [2]; окончателните данни на SCOT подкрепят 3 месеца CAPOX [37]. Второто разминаване е при стадий II: кой е „висок риск“ и с какво се лекува.

13. Ограничения и несигурност

  • Повечето числа са от резюметата; пълният текст е прочетен за IDEA (2018), FOxTROT и ATOMIC. Подгрупите по риск в IDEA са експлораторни, а данните за срока и възрастта — наблюдателни.
  • Дългосрочната DFS на NICHE-2 е представена само като конгресно резюме, непроверено в първоизточника, и не е включена; същото важи за COBRA, VEGA и EPISODE-III. Към Iveson 2021 и Sargent 2010 има корекции, които не са прочетени, затова не цитираме число за възможната вреда при dMMR.
  • Част от числата в обосновката на S3 (не в самите препоръки) не съвпадат с първоизточниците: ползата в QUASAR е 3,6%, а не „около 3,0%“ [4]; 16,9% срещу 21,5% във FOxTROT са честоти на остатъчна или рецидивна болест, а не преживяемост без рецидив [9]; 73,3% срещу 67,4% в MOSAIC е 5-годишна, а не 10-годишна DFS [22]; препоръка 9.15 почива на подгрупа без доказана неинфериорност [2]; „обзорът на 30 проучвания, HR 1,37“ за срока не беше идентифициран (най-близкият мета-анализ: 34 проучвания, HR 1,27 [58]). ESMO 2020 цитира невротоксичност в IDEA „34% срещу 11%“, докато първичната таблица дава 47,7% срещу 16,6% (FOLFOX) и 44,9% срещу 14,2% (CAPOX) [2].
  • Професионалната версия на NCCN не е прочетена (използван е пациентският вариант по версия 2.2026). Регистрационният статус на атезолизумаб в тази индикация и реимбурсирането в България не са проверени.

14. Практически контролен списък

  1. Не поставяйте индикация без пълен патологичен доклад: pT, pN, брой лимфни възли, рискови белези, MMR/MSI.
  2. Обсъдете случая на туморен борд; при cT4 или dMMR — още преди операцията (част 5).
  3. Стадий III: оксалиплатин-базирано лечение; продължителността се избира по риск и режим, с невротоксичността като основен компромис.
  4. Стадий II: обяснете ползата в абсолютни числа; при dMMR не давайте флуоропиримидин самостоятелно.
  5. Планирайте началото до около 8 седмици и лекувайте активно усложненията, които го отлагат.
  6. Не спирайте, не съкращавайте и не добавяйте лечение, включително аспирин, без онколога.
  7. Представяйте ctDNA като прогностичен тест, а не като стандарт за избор на лечение; насочете към физическа активност след химиотерапията (част 11).

Методика и актуалност

Наративен професионален обзор, а не систематичен преглед по PRISMA. Числата са взети от пълния текст или резюмето на цитираните публикации и проверени срещу работен регистър на твърденията; проверка за ретракции в PubMed на 03.10.2026 г. не откри оттеглени публикации. Германската S3 насока е използвана в пълен текст (глава 9). Режимите са назовани без дози.

Статус
Чернова · pending-specialist-review — не е медицински одобрена
Медицински преглед
Предстои специализиран преглед
Проверени ръководства
S3-Leitlinie Kolorektales Karzinom v3.2 (март 2026, глава 9); ESMO, локализиран колонен карцином (2020) и ESMO Express Update (2026); ASCO, стадий III — продължителност (2019) и стадий II (2022), по резюметата; NCCN Guidelines for Patients: Colon Cancer 2026 (по версия 2.2026); NICE NG151 — всички проверени на 03.10.2026. ASCRS (2022): пълният текст недостъпен, не е използвана.
Последна редакция
4 октомври 2026 г.
Следващ преглед
Не по-късно от октомври 2027 г., при нова версия на S3 / ESMO или при публикуване на общата преживяемост в ATOMIC

Литература

  1. André T, de Gramont A, Vernerey D, et al. Adjuvant Fluorouracil, Leucovorin, and Oxaliplatin in Stage II to III Colon Cancer: Updated 10-Year Survival and Outcomes According to BRAF Mutation and Mismatch Repair Status of the MOSAIC Study. J Clin Oncol. 2015;33:4176–87. DOI: 10.1200/JCO.2015.63.4238. Източник ↩
  2. Grothey A, Sobrero AF, Shields AF, et al. Duration of Adjuvant Chemotherapy for Stage III Colon Cancer. N Engl J Med. 2018;378:1177–1188. DOI: 10.1056/NEJMoa1713709. Източник ↩
  3. André T, Meyerhardt J, Iveson T, et al. Effect of duration of adjuvant chemotherapy for patients with stage III colon cancer (IDEA collaboration): final results from a prospective, pooled analysis of six randomised, phase 3 trials. Lancet Oncol. 2020;21:1620–1629. DOI: 10.1016/S1470-2045(20)30527-1. Източник ↩
  4. Gray R, Barnwell J, McConkey C, et al.; Quasar Collaborative Group. Adjuvant chemotherapy versus observation in patients with colorectal cancer: a randomised study. Lancet. 2007;370:2020–9. DOI: 10.1016/S0140-6736(07)61866-2. Източник ↩
  5. Leitlinienprogramm Onkologie (Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe, AWMF). S3-Leitlinie Kolorektales Karzinom, Langversion 3.2, März 2026. AWMF-Registernummer 021-007OL. Глава 9: Adjuvante und neoadjuvante Therapie, препоръки 9.1–9.17. Източник ↩
  6. Ribic CM, Sargent DJ, Moore MJ, et al. Tumor microsatellite-instability status as a predictor of benefit from fluorouracil-based adjuvant chemotherapy for colon cancer. N Engl J Med. 2003;349:247–57. DOI: 10.1056/NEJMoa022289. Източник ↩
  7. McCleary NJ, Meyerhardt JA, Green E, et al. Impact of age on the efficacy of newer adjuvant therapies in patients with stage II/III colon cancer: findings from the ACCENT database. J Clin Oncol. 2013;31:2600–6. DOI: 10.1200/JCO.2013.49.6638. Източник ↩
  8. Bos AC, van Erning FN, van Gestel YR, et al. Timing of adjuvant chemotherapy and its relation to survival among patients with stage III colon cancer. Eur J Cancer. 2015;51:2553–61. DOI: 10.1016/j.ejca.2015.08.016. Източник ↩
  9. Morton D, Seymour M, Magill L, et al; FOxTROT Collaborative Group. Preoperative Chemotherapy for Operable Colon Cancer: Mature Results of an International Randomized Controlled Trial. J Clin Oncol. 2023;41:1541–1552. DOI: 10.1200/JCO.22.00046. Източник ↩
  10. Chalabi M, Verschoor YL, Tan PB, et al. Neoadjuvant Immunotherapy in Locally Advanced Mismatch Repair-Deficient Colon Cancer. N Engl J Med. 2024;390:1949–1958. DOI: 10.1056/NEJMoa2400634. Източник ↩
  11. Sinicrope FA, Ou FS, Arnold D, et al. Atezolizumab plus FOLFOX for Stage III Mismatch Repair-Deficient Colon Cancer. N Engl J Med. 2026;394:1155–1166. DOI: 10.1056/NEJMoa2507874. Източник ↩
  12. Tie J, Wang Y, Loree JM, et al; AGITG DYNAMIC-III Study Group (Intergroup Study of the Australasian Gastro-Intestinal Trials Group and Canadian Cancer Trials Group). Circulating tumor DNA-guided adjuvant therapy in locally advanced colon cancer: the randomized phase 2/3 DYNAMIC-III trial. Nat Med. 2025;31:4291–4300. DOI: 10.1038/s41591-025-04030-w. Източник ↩
  13. Martling A, Hed Myrberg I, Nilbert M, et al; ALASCCA Study Group. Low-Dose Aspirin for PI3K-Altered Localized Colorectal Cancer. N Engl J Med. 2025;393:1051–1064. DOI: 10.1056/NEJMoa2504650. Източник ↩
  14. National Comprehensive Cancer Network. NCCN Guidelines for Patients: Colon Cancer, 2026 (по NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology, Colon Cancer, Version 2.2026, 7 април 2026). Проверена 03.10.2026. Източник ↩
  15. Tie J, Wang Y, Tomasetti C, et al. Circulating tumor DNA analysis detects minimal residual disease and predicts recurrence in patients with stage II colon cancer. Sci Transl Med. 2016;8:346ra92. DOI: 10.1126/scitranslmed.aaf6219. Източник ↩
  16. Sargent DJ, Wieand HS, Haller DG, et al. Disease-free survival versus overall survival as a primary end point for adjuvant colon cancer studies: individual patient data from 20,898 patients on 18 randomized trials. J Clin Oncol. 2005;23:8664–70. DOI: 10.1200/JCO.2005.01.6071. Източник ↩
  17. Sargent D, Sobrero A, Grothey A, et al. Evidence for cure by adjuvant therapy in colon cancer: observations based on individual patient data from 20,898 patients on 18 randomized trials. J Clin Oncol. 2009;27:872–7. DOI: 10.1200/JCO.2008.19.5362. Източник ↩
  18. Argilés G, Tabernero J, Labianca R, et al; ESMO Guidelines Committee. Electronic address: clinicalguidelines@esmo.org. Localised colon cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2020;31:1291–1305. DOI: 10.1016/j.annonc.2020.06.022. Източник ↩
  19. Sargent DJ, Goldberg RM, Jacobson SD, et al. A pooled analysis of adjuvant chemotherapy for resected colon cancer in elderly patients. N Engl J Med. 2001;345:1091–7. DOI: 10.1056/NEJMoa010957. Източник ↩
  20. Twelves C, Wong A, Nowacki MP, et al. Capecitabine as adjuvant treatment for stage III colon cancer. N Engl J Med. 2005;352:2696–704. DOI: 10.1056/NEJMoa043116. Източник ↩
  21. André T, Boni C, Mounedji-Boudiaf L, et al; Multicenter International Study of Oxaliplatin/5-Fluorouracil/Leucovorin in the Adjuvant Treatment of Colon Cancer (MOSAIC) Investigators. Oxaliplatin, fluorouracil, and leucovorin as adjuvant treatment for colon cancer. N Engl J Med. 2004;350:2343–51. DOI: 10.1056/NEJMoa032709. Източник ↩
  22. André T, Boni C, Navarro M, et al. Improved overall survival with oxaliplatin, fluorouracil, and leucovorin as adjuvant treatment in stage II or III colon cancer in the MOSAIC trial. J Clin Oncol. 2009;27:3109–16. DOI: 10.1200/JCO.2008.20.6771. Източник ↩
  23. Kuebler JP, Wieand HS, O'Connell MJ, et al. Oxaliplatin combined with weekly bolus fluorouracil and leucovorin as surgical adjuvant chemotherapy for stage II and III colon cancer: results from NSABP C-07. J Clin Oncol. 2007;25:2198–204. DOI: 10.1200/JCO.2006.08.2974. Източник ↩
  24. Yothers G, O'Connell MJ, Allegra CJ, et al. Oxaliplatin as adjuvant therapy for colon cancer: updated results of NSABP C-07 trial, including survival and subset analyses. J Clin Oncol. 2011;29:3768–74. DOI: 10.1200/JCO.2011.36.4539. Източник ↩
  25. Haller DG, Tabernero J, Maroun J, et al. Capecitabine plus oxaliplatin compared with fluorouracil and folinic acid as adjuvant therapy for stage III colon cancer. J Clin Oncol. 2011;29:1465–71. DOI: 10.1200/JCO.2010.33.6297. Източник ↩
  26. Schmoll HJ, Tabernero J, Maroun J, et al. Capecitabine Plus Oxaliplatin Compared With Fluorouracil/Folinic Acid As Adjuvant Therapy for Stage III Colon Cancer: Final Results of the NO16968 Randomized Controlled Phase III Trial. J Clin Oncol. 2015;33:3733–40. DOI: 10.1200/JCO.2015.60.9107. Източник ↩
  27. Kuebler JP, Colangelo L, O'Connell MJ, et al. Severe enteropathy among patients with stage II/III colon cancer treated on a randomized trial of bolus 5-fluorouracil/leucovorin plus or minus oxaliplatin: a prospective analysis. Cancer. 2007;110:1945–50. DOI: 10.1002/cncr.23013. Източник ↩
  28. Allegra CJ, Yothers G, O'Connell MJ, et al. Phase III trial assessing bevacizumab in stages II and III carcinoma of the colon: results of NSABP protocol C-08. J Clin Oncol. 2011;29:11–6. DOI: 10.1200/JCO.2010.30.0855. Източник ↩
  29. de Gramont A, Van Cutsem E, Schmoll HJ, et al. Bevacizumab plus oxaliplatin-based chemotherapy as adjuvant treatment for colon cancer (AVANT): a phase 3 randomised controlled trial. Lancet Oncol. 2012;13:1225–33. DOI: 10.1016/S1470-2045(12)70509-0. Източник ↩
  30. Alberts SR, Sargent DJ, Nair S, et al. Effect of oxaliplatin, fluorouracil, and leucovorin with or without cetuximab on survival among patients with resected stage III colon cancer: a randomized trial. JAMA. 2012;307:1383–93. DOI: 10.1001/jama.2012.385. Източник ↩
  31. Taieb J, Tabernero J, Mini E, et al; PETACC-8 Study Investigators. Oxaliplatin, fluorouracil, and leucovorin with or without cetuximab in patients with resected stage III colon cancer (PETACC-8): an open-label, randomised phase 3 trial. Lancet Oncol. 2014;15:862–73. DOI: 10.1016/S1470-2045(14)70227-X. Източник ↩
  32. Van Cutsem E, Labianca R, Bodoky G, et al. Randomized phase III trial comparing biweekly infusional fluorouracil/leucovorin alone or with irinotecan in the adjuvant treatment of stage III colon cancer: PETACC-3. J Clin Oncol. 2009;27:3117–25. DOI: 10.1200/JCO.2008.21.6663. Източник ↩
  33. Land SR, Kopec JA, Cecchini RS, et al. Neurotoxicity from oxaliplatin combined with weekly bolus fluorouracil and leucovorin as surgical adjuvant chemotherapy for stage II and III colon cancer: NSABP C-07. J Clin Oncol. 2007;25:2205–11. DOI: 10.1200/JCO.2006.08.6652. Източник ↩
  34. Mols F, Beijers T, Lemmens V, et al. Chemotherapy-induced neuropathy and its association with quality of life among 2- to 11-year colorectal cancer survivors: results from the population-based PROFILES registry. J Clin Oncol. 2013;31:2699–707. DOI: 10.1200/JCO.2013.49.1514. Източник ↩
  35. Gallois C, Shi Q, Meyers JP, et al. Prognostic Impact of Early Treatment and Oxaliplatin Discontinuation in Patients With Stage III Colon Cancer: An ACCENT/IDEA Pooled Analysis of 11 Adjuvant Trials. J Clin Oncol. 2023;41:803–815. DOI: 10.1200/JCO.21.02726. Източник ↩
  36. Iveson TJ, Kerr RS, Saunders MP, et al. 3 versus 6 months of adjuvant oxaliplatin-fluoropyrimidine combination therapy for colorectal cancer (SCOT): an international, randomised, phase 3, non-inferiority trial. Lancet Oncol. 2018;19:562–578. DOI: 10.1016/S1470-2045(18)30093-7. Източник ↩
  37. Iveson T, Saunders MP, Kelly C, et al. Three Versus 6 Months of Adjuvant Oxaliplatin-Fluoropyrimidine Chemotherapy for Colorectal Cancer: Final Results of SCOT-An International, Randomized, Phase III, Noninferiority Trial. J Clin Oncol. 2026;44:534–539. DOI: 10.1200/JCO-25-00621. Източник ↩
  38. André T, Vernerey D, Mineur L, et al; for PRODIGE investigators, GERCOR, Fédération Française de Cancérologie Digestive, and UNICANCER. Three Versus 6 Months of Oxaliplatin-Based Adjuvant Chemotherapy for Patients With Stage III Colon Cancer: Disease-Free Survival Results From a Randomized, Open-Label, International Duration Evaluation of Adjuvant (IDEA) France, Phase III Trial. J Clin Oncol. 2018;36:1469–1477. DOI: 10.1200/JCO.2017.76.0355. Източник ↩
  39. Chibaudel B, Raeisi M, Cohen R, et al. Assessment of the Addition of Oxaliplatin to Fluoropyrimidine-Based Adjuvant Chemotherapy in Patients With High-Risk Stage II Colon Cancer: An ACCENT Pooled Analysis. J Clin Oncol. 2024;42:4187–4195. DOI: 10.1200/JCO.24.00394. Източник ↩
  40. Baxter NN, Kennedy EB, Bergsland E, et al. Adjuvant Therapy for Stage II Colon Cancer: ASCO Guideline Update. J Clin Oncol. 2022;40:892–910. DOI: 10.1200/JCO.21.02538. Източник ↩
  41. Iveson TJ, Sobrero AF, Yoshino T, et al. Duration of Adjuvant Doublet Chemotherapy (3 or 6 months) in Patients With High-Risk Stage II Colorectal Cancer. J Clin Oncol. 2021;39:631–641. DOI: 10.1200/JCO.20.01330. Източник ↩
  42. Sargent DJ, Marsoni S, Monges G, et al. Defective mismatch repair as a predictive marker for lack of efficacy of fluorouracil-based adjuvant therapy in colon cancer. J Clin Oncol. 2010;28:3219–26. DOI: 10.1200/JCO.2009.27.1825. Източник ↩
  43. Haller DG, O'Connell MJ, Cartwright TH, et al. Impact of age and medical comorbidity on adjuvant treatment outcomes for stage III colon cancer: a pooled analysis of individual patient data from four randomized, controlled trials. Ann Oncol. 2015;26:715–724. DOI: 10.1093/annonc/mdv003. Източник ↩
  44. Gallois C, Shi Q, Pederson LD, et al. Oxaliplatin-Based Adjuvant Chemotherapy in Older Patients With Stage III Colon Cancer: An ACCENT/IDEA Pooled Analysis of 12 Trials. J Clin Oncol. 2024;42:2295–2305. DOI: 10.1200/JCO.23.01326. Източник ↩
  45. Hu H, Zhang J, Li Y, et al; OPTICAL study group. Neoadjuvant Chemotherapy With Oxaliplatin and Fluoropyrimidine Versus Upfront Surgery for Locally Advanced Colon Cancer: The Randomized, Phase III OPTICAL Trial. J Clin Oncol. 2024;42:2978–2988. DOI: 10.1200/JCO.23.01889. Източник ↩
  46. Karoui M, Gallois C, Piessen G, et al; for PRODIGE 22 investigators/Collaborators. Does neoadjuvant FOLFOX chemotherapy improve the prognosis of high-risk Stage II and III colon cancers? Three years' follow-up results of the PRODIGE 22 phase II randomized multicentre trial. Colorectal Dis. 2021;23:1357–1369. DOI: 10.1111/codi.15585. Източник ↩
  47. National Institute for Health and Care Excellence. Colorectal cancer. NICE guideline NG151, препоръки 1.3.16 и 1.3.18. 2020, актуализирана 2021; проверена 03.10.2026. Източник ↩
  48. de Gooyer PGM, Verschoor YL, van den Dungen LDW, et al. Neoadjuvant nivolumab and relatlimab in locally advanced MMR-deficient colon cancer: a phase 2 trial. Nat Med. 2024;30:3284–3290. DOI: 10.1038/s41591-024-03250-w. Източник ↩
  49. Starling N, Elez E, Strickler JH, et al. A Phase III study of perioperative dostarlimab in patients with dMMR/MSI-H resectable colon cancer: AZUR-2 study design. Future Oncol. 2026;22:137–145. DOI: 10.1080/14796694.2025.2606910. Източник ↩
  50. Tie J, Cohen JD, Lahouel K, et al; DYNAMIC Investigators. Circulating Tumor DNA Analysis Guiding Adjuvant Therapy in Stage II Colon Cancer. N Engl J Med. 2022;386:2261–2272. DOI: 10.1056/NEJMoa2200075. Източник ↩
  51. Tie J, Wang Y, Lo SN, et al. Circulating tumor DNA analysis guiding adjuvant therapy in stage II colon cancer: 5-year outcomes of the randomized DYNAMIC trial. Nat Med. 2025;31:1509–1518. DOI: 10.1038/s41591-025-03579-w. Източник ↩
  52. Bando H, Watanabe J, Takahashi Y, et al. Post-adjuvant chemotherapy in ctDNA-positive patients with resected colorectal cancer: a randomized phase 3 trial. Nat Med. 2026;32:2473–2480. DOI: 10.1038/s41591-026-04428-0. Източник ↩
  53. Chia JWK, Segelov E, Deng Y, et al. Aspirin after completion of standard adjuvant therapy for colorectal cancer (ASCOLT): an international, multicentre, phase 3, randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2025;10:198–209. DOI: 10.1016/S2468-1253(24)00387-X. Източник ↩
  54. Güller U, Hayoz S, Horber D, et al. Adjuvant Aspirin Treatment in PIK3CA-Mutated Colon Cancer Patients: The SAKK 41/13 Prospective Randomized Placebo-Controlled Double-Blind Trial. Clin Cancer Res. 2025;31:3142–3149. DOI: 10.1158/1078-0432.CCR-24-4048. Източник ↩
  55. Segelov E, Li S, Li I, et al. Adjuvant aspirin for colorectal cancer with PIK3CA-mutated and COX-2 overexpressed tumours: the ASCOLT translational research study and meta-analysis. EBioMedicine. 2026;130:106389. DOI: 10.1016/j.ebiom.2026.106389. Източник ↩
  56. Courneya KS, Vardy JL, O'Callaghan CJ, et al; CHALLENGE Investigators. Structured Exercise after Adjuvant Chemotherapy for Colon Cancer. N Engl J Med. 2025;393:13–25. DOI: 10.1056/NEJMoa2502760. Източник ↩
  57. Lieu C, Kennedy EB, Bergsland E, et al. Duration of Oxaliplatin-Containing Adjuvant Therapy for Stage III Colon Cancer: ASCO Clinical Practice Guideline. J Clin Oncol. 2019;37:1436–1447. DOI: 10.1200/JCO.19.00281. Източник ↩
  58. Petrelli F, Zaniboni A, Ghidini A, et al. Timing of Adjuvant Chemotherapy and Survival in Colorectal, Gastric, and Pancreatic Cancer. A Systematic Review and Meta-Analysis. Cancers (Basel). 2019;11:550. DOI: 10.3390/cancers11040550. Източник ↩
Продължете с темата

Още от хирургичната практика

Колоректална хирургияОптималната илеоколична анастомозаКъм свързаната публикация ↗Стомашна онкологияРанен карцином на стомахаКъм свързаната публикация ↗