Рак на щитовидната жлеза, част 2: ехография, тънкоиглена биопсия и молекулярни тестове

1. Клиничен контекст: кой влиза в диагностичния път

В диагностичния път влизат възрастни с палпируем или случайно открит възел. Ехографският скрининг на хора без оплаквания не се препоръчва: USPSTF дава препоръка D срещу скрининг за рак на щитовидната жлеза при асимптомни възрастни [8], ESMO 2019 цитира тази позиция [3], а ETA 2023 определя ехографския скрининг като нежелателен [2]. Корейският опит със свръхдиагностиката е описан в част 1.

ATA 2015 препоръчва ехография на щитовидната жлеза с оглед на шийните лимфни възли при всеки пациент с известен или подозиран възел (силна препоръка, високо качество на доказателствата) [1]; същото изискват ETA 2023 и KTA 2023 [2][5]. Първото кръвно изследване е TSH. При понижен TSH следва сцинтиграфия: функциониращите възли са около 5–10% от солитарните или доминантните възли и с изключително редки изключения са доброкачествени, затова не се пунктират [1][2]. Рутинното изследване на тиреоглобулин не помага за оценката на възела и не се препоръчва (ATA 2015, силна препоръка, умерено качество) [1].

Насоките на ATA за възлите остават от 2015 г.: ръководството от 2025 г. обхваща само диференцирания карцином [9]. ESMO няма по-ново ръководство от 2019 г., а диагностичните му раздели нямат степени [3].

2. Алгоритъм: от възела до решението

1. TSH. Понижен → сцинтиграфия; „горещ“ възел не се пунктира. Нормален или повишен → директно към ехографската оценка [1].
2. Ехография на щитовидната жлеза и шията. Опишете структура, ехогенност, форма, контур и ехогенни огнища и определете категория по една система (ACR TI-RADS, EU-TIRADS или ATA) [10][2][1].
3. Решение по категория и размер. Под прага за съответната категория → проследяване или нищо; над прага → ТАБ под ехографски контрол (таблица 1). Суспектни лимфни възли, екстратиреоидно разпространение или подозрение за медуларен карцином насочват към пункция независимо от размера [5][2].
4. Цитология по Bethesda. I → повторна ТАБ; II → без допълнителни изследвания; III → повторна ТАБ, при наличност молекулярен тест, проследяване или диагностична лобектомия; IV → диагностична лобектомия или молекулярен тест; V–VI → хирург, а при малки нискорискови карциноми и обсъждане на активно наблюдение (част 3) [1][2].
5. Неяснота след повторна ТАБ. Обсъдете дебелоиглена (core) биопсия като втора стъпка [2][11].

3. Ехографските белези и системите TI-RADS

Всички системи оценяват едни и същи белези: структура (кистозен, смесен, солиден), ехогенност (изо-, хипер- или хипоехогенен), форма („по-висок, отколкото широк“), контур (неравен, лобулиран, екстратиреоидно разпространение) и ехогенни огнища (точковидни микрокалцификати). В ACR TI-RADS всеки белег носи точки — структура 0–2, ехогенност 0–3, „по-висок, отколкото широк“ 3, контур 0–3, точковидни ехогенни огнища 3 — и сборът определя категория TR1–TR5 [10]. ATA използва описателни модели вместо точки [1], EU-TIRADS — четири категории [2], а K-TIRADS — солидната хипоехогенност плюс три подозрителни белега: точковидни ехогенни огнища, непаралелна ориентация и неравен контур [5].

Рисковете са ориентировъчни оценки на съответната система, а не резултат от едно проучване. Всички прагове са консенсусни; рандомизирано сравнение „TI-RADS срещу без TI-RADS“ с крайни резултати за пациента не е намерено. Таблицата на EU-TIRADS е цитирана по препечатката в ETA 2023, а данните за AACE — по резюмето.

Под 1 cm ТАБ по правило не се прави. ESMO 2019: предоперативна ТАБ не е нужна при възли ≤ 1 cm, а решението за по-големите се ръководи от размера и ехографския вид [3]. ATA също не препоръчва пункция под 1 cm при липса на патологични лимфни възли [1][9]. Изключение прави AACE 2016, която допуска ТАБ под 10 mm при подозрителни белези [12], а корейските препоръки — при K5 възли 0,5–1 cm с високорискова локализация [5].

Колко биопсии спестяват системите и на каква цена

В проспективно проучване от Рим (477 пациенти, 502 възела, насочени за ТАБ) приложението на системите би намалило биопсиите със 17,1% (K-TIRADS) до 53,4% (ACR TI-RADS). ACR би спестила 268 от 502 пункции при 2,2% фалшиво отрицателни резултати (отрицателна предсказваща стойност 97,8%, 95% CI 95,2–99,2) [13]. ETA 2023 цитира за същата кохорта 30,7% по-малко пункции с EU-TIRADS, 34,9% с AACE и 43,8% с ATA [2].

Мета-анализ на 29 проучвания (33 748 възела) не показва категорично превъзходство на никоя система. За най-високата категория чувствителността и специфичността са съответно ACR 66/91%, ATA 74/88%, K-TIRADS 55/95% и EU-TIRADS 82/90% [4]. ETA стига до същия извод [2]. Системите разменят пропуснати карциноми срещу спестени пункции; изборът е въпрос на местна договореност.

Две слабости на ехографската оценка

• Зависимост от изследващия. В малко едноцентрово проучване (105 възела, седем оценяващи) съгласието за крайната категория е слабо: κ 0,220 за ACR, 0,215 за EU-TIRADS и 0,196 за K-TIRADS [14].
• Фоликуларните карциноми. Системите са изградени предимно върху папиларния карцином; според ETA чувствителността им спада значително при фоликуларния вариант и още повече при фоликуларния карцином, който често изглежда невинно [2].

4. Възли без биопсия: какво става с тях

Повечето доброкачествени възли почти не се променят. В проспективна италианска кохорта (992 пациенти с 1–4 ехографски или цитологично доброкачествени възела) за пет години растеж има при 153 пациенти (15,4%, 95% CI 14,3–16,5) със среден прираст 4,9 mm, а при 18,5% възлите намаляват. Карцином е открит в 5 от 1567 възела (0,3%), като само два от тях са нараснали [15].

Растежът се дефинира точно: увеличение с поне 20% в два диаметъра и поне 2 mm или с над 50% в обема [2][5]. ETA 2023 предлага за непунктирани възли: EU-TIRADS 2 и 3 с размер 5–10 mm — без допълнително проследяване; над 10 mm — контролна ехография след 3–5 години; EU-TIRADS 4 под 15 mm — след една година; EU-TIRADS 5 под 10 mm — на 6–12 месеца. Тези интервали са със слаба препоръка и ниско или много ниско качество на доказателствата [2]. ATA 2015 не изисква рутинно проследяване на възли ≤ 1 cm с много ниска суспекция и на чисти кисти [1].

5. Тънкоиглена и дебелоиглена биопсия

ТАБ под ехографски контрол е изследването на избор за цитологична диагноза на възела (ATA 2015, силна препоръка, високо качество) [1][2][7]. Според ETA антикоагулацията обикновено не е пречка: пункцията е приемлива при INR под 3 [2]. При силно суспектен ехографски вид и доброкачествена цитология ETA препоръчва повторна пункция [2].

Дебелоиглената (core) биопсия взема тъканен цилиндър. В мета-анализ на девет проучвания с първоначално недиагностична или неопределена цитология тя дава по-рядко недиагностичен резултат от повторната ТАБ (OR 0,12; 95% CI 0,06–0,23), с чувствителност 75,1% срещу 56,5% и сходна специфичност (99,9% срещу 99,7%), без сериозни усложнения [11]. Проучванията са малко и предимно азиатски. Ръководствата се различават: ETA 2023 я поставя като втора стъпка — след повторно недиагностична ТАБ, повторна Bethesda III или при подозрение за слабо диференциран или анапластичен карцином, лимфом или метастаза [2]; NICE я допуска като първи избор при повторно вземане на материал след Thy1 [7]; в Корея тя е допълнение към ТАБ и е задължителна преди аблация, с кървене при 2,5–4,9% [5].

6. Bethesda 2023: шестте цитологични отговора

Третото издание на системата Bethesda (2023) дава едно име на всяка от шестте категории, среден риск от малигненост (ROM) и очакван диапазон, опростява подкатегориите на атипията и включва педиатрични стойности [16]. ATA 2015 препоръчва цитологията да се докладва по Bethesda (силна препоръка, умерено качество) [1]; ESMO говори за диагностични категории с различен риск, без да назовава система [3].

Стойностите на ROM са от таблицата на Bethesda 2023 (Ali и сътр.), възпроизведена с разрешение в прегледа на корейското ръководство [5]; оригиналът [16] не беше достъпен в пълен текст и числата не са сверени директно с него. Степените на ATA за категории III–V (R15–R17) не са извлечени.

Средните стойности идват от хирургично селектирани серии; рискът при недиагностичен резултат (13%) отразява именно този подбор. ETA препоръчва всяка лаборатория да изчисли собствения си ROM [2]. Педиатричните рискове са по-високи, например 28% при категория III и 50% при категория IV [5]. В японска многоцентрова серия (15 495 ТАБ, без молекулярни тестове) категорията „фоликуларна неоплазма“ на японската система има ROM само 11,4%, а 70,8% от „малигнените“ резултати са оперирани, защото част от пациентите са на активно наблюдение [17]. Системите и знаменателите се различават, затова числата не са пряко сравними.

7. NIFTP: туморът, който престана да бъде карцином

През 2016 г. международна група патолози преименува неинвазивния капсулиран фоликуларен вариант на папиларния карцином в NIFTP (неинвазивна фоликуларна тиреоидна неоплазма с папиларни ядрени белези). В основната серия всички 109 пациенти с неинвазивен тумор са живи и без болест при медиана на проследяване 13 години, макар 67 от тях да са лекувани само с лобектомия и без радиоактивен йод. При 101 пациенти с инвазивен тумор има 12 неблагоприятни събития, включително 5 далечни метастази и 2 смъртни случая [19].

ESMO 2019 и ATA 2025 са единодушни: NIFTP се проследява като тумор с много нисък риск; ESMO дава риск от рецидив под 1% [3], а ATA 2025 не съветва рутинно комплетираща тиреоидектомия, лимфна дисекция или радиоактивен йод (good practice statement) [9]. Преименуването промени ROM на цитологичните категории (колоната „без NIFTP“ в таблица 2) неравномерно: NIFTP е 9,1% (95% CI 6,0–12,7) от папиларните карциноми в света, но 1,6% в Азия срещу 13,3% извън Азия [20]. В пет азиатски държави (11 372 ТАБ) намаление на ROM над 20% има само в категорията „фоликуларна неоплазма“ (24,4%) [21]. ESMO 2019 посочва, че в Европа NIFTP може да съставлява до 20% от случаите [3].

8. Молекулярни тестове при неопределена цитология

Молекулярните тестове анализират ДНК, РНК или и двете в материала от пункцията. Най-проучени са ThyroSeq v3 (112 гена) и Afirma GSC (1115 гена) [2]. И двата са преди всичко тестове за изключване на карцином: висока чувствителност, по-ниска специфичност.

САЩ, Европа и Азия използват тестовете различно

ATA 2015 допуска молекулярен тест при категории III и IV като допълнение и изисква пациентът да бъде информиран за ползите и ограниченията, а тестът да се прави в сертифицирана лаборатория [1]. ESMO 2019 само отбелязва, че генните панели са „по данни полезни“ при неопределена цитология, без препоръка [3]. ETA 2023 приема, че тестовете могат да се обсъдят при неопределена цитология „ако са налични“ (силна препоръка, умерено качество), но подчертава, че американските тестове не се реимбурсират извън САЩ, нямат независима валидация и дългосрочни данни. ETA цитира до 13,4% избегнати диагностични операции, но предупреждава, че в един център въвеждането на ThyroSeq е удвоило неопределените диагнози [2]. NICE NG230 не приема молекулярни тестове [7].

В Азия неопределените възли по-често са злокачествени и тестовете служат по-скоро за потвърждаване, често чрез единична мутация BRAF. В мета-анализ (100 западни и 27 азиатски проучвания) резекциите без тест са 66,8% на Запад срещу 53,9% в Азия, с тест — 42,5% срещу 37,4%, а ROM при тестваните е 62,7% в Азия срещу 37,1% на Запад [26][5]. ATA 2025 разграничава диагностичната употреба от геномния анализ на вече доказан диференциран карцином: той не се препоръчва рутинно преди операция (условна препоръка, ниска сигурност) [9]. Наличността и цената на тези тестове в България не са проверени за тази статия.

9. Калцитонин, тиреоглобулин и ПЕТ находки

Медуларният карцином се открива при около 0,3–0,4% от пациентите с възли: 44 от 10 864 (0,40%) в италианска клиника [27] и медиана 0,32% в Cochrane преглед [28]. В италианската серия рутинното измерване на калцитонин откри туморите в по-ранен стадий, а пълна ремисия е постигната при 59% срещу 2,7% в историческата контролна група [27]. Сравнението с исторически контроли не доказва по-ниска смъртност (lead-time bias).

Cochrane прегледът (16 проучвания, 72 368 пациенти) показва чувствителност 100% (99,7–100) и специфичност 97,2% (95,9–98,6) при базален калцитонин над 10 pg/mL. При честота 0,23% обаче положителната предсказваща стойност е само 7,7% (4,9–12,1): около 1 на 13 положителни резултата е медуларен карцином. Рискът от системна грешка е висок, защото в 15 от 16 проучвания пациентите с отрицателен калцитонин нямат референтен тест [28].

• ATA 2015: не може да препоръча нито „за“, нито „против“ рутинния калцитонин [1].
• ETA 2023: също без препоръка за рутинно изследване, но го смята за уместен преди операция или аблация, при неопределена цитология или суспектна ехография и при лична или фамилна анамнеза за медуларен карцином/MEN2; прагове > 30 pg/mL при жени и > 34 pg/mL при мъже [2].
• NICE NG230: калцитонин не се използва за оценка на възлите, освен при подозрение за медуларен карцином [7].
• KTA 2023: може да се обсъди преди хирургично или нехирургично лечение на възела (ниво 2) [5].
• ESMO 2019: в прочетения текст калцитонинът не е обсъден като тест за възли [3].

Тиреоглобулинът не помага за оценката на възела [1][5]. Фокално натрупване на FDG в щитовидната жлеза при ПЕТ/КТ изисква ехография и ТАБ при възел ≥ 1 cm (ATA 2015, силна препоръка, умерено качество) [1]: по данни на ETA около 35% от тези находки са злокачествени [2]. ATA не препоръчва рутинно ПЕТ при неопределена цитология [1].

10. Ръководствата: къде се различават

ESMO 2019 не дава степени в диагностичните раздели. Позиция на NCCN не е включена: насоките за лекари изискват регистрация, а публикуваните в JNCCN обобщения от 2025 г. засягат само системната терапия. Германската S3 насока (консултационна версия 2025) не беше достъпна и не е използвана; японското ръководство за тиреоидни тумори не е намерено на английски.

11. Кога да не се прави биопсия

• Чисти кисти и изцяло спонгиформни възли (ACR TR1–2, EU-TIRADS 2) [10][2].
• Възли под праговете за съответната ехографска категория, включително повечето възли под 1 cm без суспектни лимфни възли [1][3].
• „Горещи“ възли при сцинтиграфия [1].
• Асимптомни хора без възел: ехографският скрининг не се препоръчва [8][2].

Обратният пример е корейски. В скринингов център в Сеул (125 962 възела, 2010–2019 г.) след ревизията на K-TIRADS и отказа от широк скрининг пункциите намаляват от 166 на 48 годишно, положителната предсказваща стойност расте от 25,9% на 45,8%, а диагностицираните карциноми — от 43 на 22 [29]. Данните са от един център и не говорят за смъртност.

Изкуственият интелект засега е обещаващ, но недоказан. Модел, обучен върху ултразвукови изображения от седем китайски болници (8339 пациенти за обучение, 2775 за тест), има AUROC 0,922 срещу 0,839 за рентгенолозите и в симулация намалява пункциите от 61,9% на 35,2% [30]; към статията има ерата, която не е прочетена. С ИИ при дигитална цитология чувствителността на оценяващите расте от 60% на 78–79%, а специфичността спада [31]. Проспективно проучване, което показва по-малко операции или по-добра преживяемост благодарение на ИИ, не е намерено [32].

12. Ограничения и несигурност

• Праговете за ТАБ са консенсусни. Няма рандомизирано проучване „пункция срещу без пункция“ или „TI-RADS срещу без TI-RADS“ с крайни резултати за пациента.
• Рисковете по Bethesda са средни стойности от селектирани серии и зависят от лабораторията, от дела на NIFTP и от региона; тук са цитирани по вторичен източник [5].
• Молекулярните тестове са валидирани в американски популации; отрицателната им предсказваща стойност пада при по-висока честота на карцином. Независими европейски данни липсват [2].
• Доброкачествената цитология не изключва карцином напълно (ROM около 4%, 2–7%) [5]; при несъответствие с ехографията пункцията се повтаря [2].
• Специални групи. При деца рисковете по Bethesda са по-високи [5]; фамилна анамнеза за медуларен карцином или MEN2 променя значението на калцитонина и генетичното изследване (част 5) [2].

Литература

1. Haugen BR, Alexander EK, Bible KC, et al. 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer: The American Thyroid Association Guidelines Task Force on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid. 2016;26:1-133. DOI: 10.1089/thy.2015.0020. Източник Използвани препоръки 1–24 и таблици 6 и 8 (частично прочетен пълен текст); раздел „Възли“ остава актуален, защото ATA 2025 не обхваща възлите. ↩
2. Durante C, Hegedüs L, Czarniecka A, et al. 2023 European Thyroid Association Clinical Practice Guidelines for thyroid nodule management. Eur Thyroid J. 2023;12:e230067. DOI: 10.1530/ETJ-23-0067. Източник Прочетен пълен текст; таблицата на EU-TIRADS (Russ G et al., Eur Thyroid J 2017) е цитирана по препечатката в това ръководство. ↩
3. Filetti S, Durante C, Hartl D, et al. Thyroid cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2019;30:1856-1883. DOI: 10.1093/annonc/mdz400. Източник Прочетен пълен текст; диагностичните раздели нямат степени на препоръките. ↩
4. Kim PH, Suh CH, Baek JH, et al. Diagnostic Performance of Four Ultrasound Risk Stratification Systems: A Systematic Review and Meta-Analysis. Thyroid. 2020;30:1159-1168. DOI: 10.1089/thy.2019.0812. Източник ↩
5. Lee EK, Park YJ, Jung CK, et al. A Narrative Review of the 2023 Korean Thyroid Association Management Guideline for Patients with Thyroid Nodules. Endocrinol Metab (Seoul). 2024;39:61-72. DOI: 10.3803/EnM.2024.1938. Източник Прочетен пълен текст, включително таблица 4 „modified from Ali et al.“ (Bethesda 2023). ↩
6. Livhits MJ, Zhu CY, Kuo EJ, et al. Effectiveness of Molecular Testing Techniques for Diagnosis of Indeterminate Thyroid Nodules: A Randomized Clinical Trial. JAMA Oncol. 2021;7:70-77. DOI: 10.1001/jamaoncol.2020.5935. Източник ↩
7. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Thyroid cancer: assessment and management. NICE guideline NG230. 2022. Препоръки 1.2.1–1.2.12 и таблица 1. Източник ↩
8. US Preventive Services Task Force; Bibbins-Domingo K, Grossman DC, Curry SJ, et al. Screening for Thyroid Cancer: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA. 2017;317:1882-1887. DOI: 10.1001/jama.2017.4011. Източник ↩
9. Ringel MD, Sosa JA, Baloch Z, et al. 2025 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid. 2025;35:841-985. DOI: 10.1177/10507256251363120. Източник Частично прочетен пълен текст (обхват, R1, R7–R10). Корекция: Thyroid. 2025;35:1350, DOI: 10.1177/10507256251387671 (прочетена; не променя препоръките). ↩
10. Tessler FN, Middleton WD, Grant EG, et al. ACR Thyroid Imaging, Reporting and Data System (TI-RADS): White Paper of the ACR TI-RADS Committee. J Am Coll Radiol. 2017;14:587-595. DOI: 10.1016/j.jacr.2017.01.046. Източник Използвана е публикуваната от ACR таблица с категориите TI-RADS; пълният текст на статията не е прочетен. ↩
11. Zufry H, Hariyanto TI.. Comparison of core-needle biopsy and repeat fine-needle aspiration biopsy for thyroid nodules with initially inconclusive findings: a systematic review, diagnostic accuracy meta-analysis, and meta-regression. J Am Soc Cytopathol. 2025;14:159-169. DOI: 10.1016/j.jasc.2024.12.006. Източник ↩
12. Gharib H, Papini E, Garber JR, et al. American Association of Clinical Endocrinologists, American College of Endocrinology, and Associazione Medici Endocrinologi medical guidelines for clinical practice for the diagnosis and management of thyroid nodules — 2016 update. Endocr Pract. 2016;22:622-639. DOI: 10.4158/EP161208.GL. Източник Прочетено само резюмето. ↩
13. Grani G, Lamartina L, Ascoli V, et al. Reducing the Number of Unnecessary Thyroid Biopsies While Improving Diagnostic Accuracy: Toward the "Right" TIRADS. J Clin Endocrinol Metab. 2019;104:95-102. DOI: 10.1210/jc.2018-01674. Източник ↩
14. Yangoz B, Sagan M, Duman I, et al. Accelerating the Radiology Learning Curve: How the Parameter-Based I-TIRADS Lexicon Enhances Interpretive Reliability and Learning Curves Across Resident Experience Levels-A Dynamic Video-Based Study. Diagnostics (Basel). 2026;16:3103. DOI: 10.3390/diagnostics16193103. Източник ↩
15. Durante C, Costante G, Lucisano G, et al. The natural history of benign thyroid nodules. JAMA. 2015;313:926-935. DOI: 10.1001/jama.2015.0956. Източник ↩
16. Ali SZ, Baloch ZW, Cochand-Priollet B, et al. The 2023 Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology. Thyroid. 2023;33:1039-1044. DOI: 10.1089/thy.2023.0141. Източник Пълният текст не беше достъпен (прочетено само резюмето); стойностите на ROM са по таблицата, възпроизведена в източник [5]. Същата публикация е издадена и в J Am Soc Cytopathol. 2023;12:319–325. ↩
17. Hirokawa M, Katoh R, Amano T, et al. Proposal for including risk of malignancy and clinical management in the Japanese system for reporting thyroid cytopathology - A multi-institutional study. Cytojournal. 2025;22:55. DOI: 10.25259/Cytojournal_229_2024. Източник ↩
18. Steward DL, Carty SE, Sippel RS, et al. Performance of a Multigene Genomic Classifier in Thyroid Nodules With Indeterminate Cytology: A Prospective Blinded Multicenter Study. JAMA Oncol. 2019;5:204-212. DOI: 10.1001/jamaoncol.2018.4616. Източник Към публикацията има ерата (JAMA Oncol. 2019;5:271); съдържанието ѝ не е проверено. ↩
19. Nikiforov YE, Seethala RR, Tallini G, et al. Nomenclature Revision for Encapsulated Follicular Variant of Papillary Thyroid Carcinoma: A Paradigm Shift to Reduce Overtreatment of Indolent Tumors. JAMA Oncol. 2016;2:1023-1029. DOI: 10.1001/jamaoncol.2016.0386. Източник ↩
20. Bychkov A, Jung CK, Liu Z, et al. Noninvasive Follicular Thyroid Neoplasm with Papillary-Like Nuclear Features in Asian Practice: Perspectives for Surgical Pathology and Cytopathology. Endocr Pathol. 2018;29:276-288. DOI: 10.1007/s12022-018-9519-6. Източник ↩
21. Bychkov A, Keelawat S, Agarwal S, et al. Impact of non-invasive follicular thyroid neoplasm with papillary-like nuclear features on the Bethesda system for reporting thyroid cytopathology: a multi-institutional study in five Asian countries. Pathology. 2018;50:411-417. DOI: 10.1016/j.pathol.2017.11.088. Източник ↩
22. Patel KN, Angell TE, Babiarz J, et al. Performance of a Genomic Sequencing Classifier for the Preoperative Diagnosis of Cytologically Indeterminate Thyroid Nodules. JAMA Surg. 2018;153:817-824. DOI: 10.1001/jamasurg.2018.1153. Източник ↩
23. Kim NE, Raghunathan RS, Hughes EG, et al. Bethesda III and IV Thyroid Nodules Managed Nonoperatively After Molecular Testing With Afirma GSC or Thyroseq v3. J Clin Endocrinol Metab. 2023;108:e698-e703. DOI: 10.1210/clinem/dgad181. Източник ↩
24. Vardarli I, Tan S, Görges R, et al. Diagnostic accuracy of Afirma gene expression classifier, Afirma gene sequencing classifier, ThyroSeq v2 and ThyroSeq v3 for indeterminate (Bethesda III and IV) thyroid nodules: a meta-analysis. Endocr Connect. 2024;13:e240170. DOI: 10.1530/EC-24-0170. Източник ↩
25. Nguyen TP, Bychkov A, Jung CK, et al. Impact of Molecular Testing on Surgical Decision-Making in Indeterminate Thyroid Nodules: A Global Meta-Analysis Across Test Generations. Endocr Pathol. 2026;37:22. DOI: 10.1007/s12022-026-09917-z. Източник ↩
26. Rana C, Phan-Xuan Nguyen T, Jung CK, et al. Western versus Asian utilization of molecular testing for indeterminate thyroid nodules: A meta-analysis of divergent clinical impact. Cancer Cytopathol. 2026;134:e70154. DOI: 10.1002/cncy.70154. Източник ↩
27. Elisei R, Bottici V, Luchetti F, et al. Impact of routine measurement of serum calcitonin on the diagnosis and outcome of medullary thyroid cancer: experience in 10,864 patients with nodular thyroid disorders. J Clin Endocrinol Metab. 2004;89:163-168. DOI: 10.1210/jc.2003-030550. Източник ↩
28. Verbeek HH, de Groot JWB, Sluiter WJ, et al. Calcitonin testing for detection of medullary thyroid cancer in people with thyroid nodules. Cochrane Database Syst Rev. 2020;(3):CD010159. DOI: 10.1002/14651858.CD010159.pub2. Източник ↩
29. Kim NH, Han JS, Bae WK, et al. Changes in Diagnostic Performance of Thyroid Cancer Screening before and after the Korean Thyroid Imaging Reporting and Data System Revision. Korean J Fam Med. 2022;43:225-230. DOI: 10.4082/kjfm.21.0168. Източник ↩
30. Peng S, Liu Y, Lv W, et al. Deep learning-based artificial intelligence model to assist thyroid nodule diagnosis and management: a multicentre diagnostic study. Lancet Digit Health. 2021;3:e250-e259. DOI: 10.1016/S2589-7500(21)00041-8. Източник Към публикацията има ерата (Lancet Digit Health. 2021;3:e413); съдържанието ѝ не е проверено. ↩
31. Satturwar S, Li Z, Yang CS, et al. Artificial intelligence-assisted digital thyroid FNA cytology: Improved agreement and sensitivity for higher-risk Bethesda categories with enhanced screening efficiency. Cancer Cytopathol. 2026;134:e70149. DOI: 10.1002/cncy.70149. Източник ↩
32. Li J, Wang X.. Artificial Intelligence for Thyroid Nodule Diagnosis: From Multimodal Integration to Clinical Utility. Diagnostics (Basel). 2026;16:3255. DOI: 10.3390/diagnostics16193255. Източник ↩