Д-р Ясен Тодоров Д-р Ясен ТодоровОнкологична хирургия
Чернова · очаква специализиран медицински преглед · не е окончателна клинична препоръка

Серия рак на щитовидната жлеза · Част 3 от 5

Рак на щитовидната жлеза, част 3: операция или активно наблюдение

Активно наблюдение на папиларния микрокарцином, термична аблация, лобектомия или тотална тиреоидектомия, кога се отстраняват лимфните възли и рисковете за гласа и калция в числа, с разликите между ESMO, ATA, Япония, Корея и Германия

Д-р Ясен ТодоровЗа лекари и специализанти · разбираемо и за информирани пациенти
Активно наблюдение в числа ↓Къде ръководствата се различават ↓
Схема на щитовидната жлеза отпред: два лоба и истмус пред трахеята, възвратните ларингеални нерви зад лобовете, четири околощитовидни жлези и централният шиен компартимент (ниво VI). Лобектомията премахва един лоб с истмуса, тоталната тиреоидектомия — цялата жлеза, а активното наблюдение е редовна ехография без операция.
Фигура 1 / Три възможности при нисък рискСхема · Не е в мащаб
0 починали от карцинома3222 наблюдавани микрокарцинома, Kuma, до 30 години
Рецидив 2,7% срещу 2,5%С и без профилактична централна дисекция, 5 RCT
43 източникаРъководства, RCT, мета-анализи и кохорти
Серия „Рак на щитовидната жлеза“ · всички 5 части

Когато тънкоиглената биопсия потвърди малък папиларен карцином, въпросът вече не е само „как да оперираме“, а „колко лечение е достатъчно“. За част от тези тумори разумните възможности са три: активно наблюдение, лобектомия или тотална тиреоидектомия, а при някои пациенти и термична аблация. Тази част сравнява данните за всяка от тях, обяснява кога се отстраняват лимфните възли и показва реалните рискове на операцията в числа.

Текстът се отнася за диференцирания (най-вече папиларния) карцином при възрастни след цитологично потвърждение и ехографско стадиране на шията (част 2). Радиоактивният йод, TSH супресията и проследяването след операция са тема на част 4, а медуларният, анапластичният и авансиралият карцином — на част 5. Материалът е образователен и не замества индивидуалното клинично решение.

Най-важното

  • Активното наблюдение е приемлива възможност при едноогнищен папиларен микрокарцином (≤ 10 mm) без метастази и без контакт с трахеята или възвратния нерв: ESMO 2019 [III, B] [1], ATA 2025 (условна препоръка, ниска сигурност) [2]; японската насока от 2024 г. го препоръчва силно [3].
  • В 30-годишната кохорта на болница Kuma (3222 наблюдавани пациенти) растеж ≥ 3 mm има при 4,7% за 10 и 6,6% за 20 години, нови метастази в лимфни възли — при 1,6% за 20 години; починали от карцином на щитовидната жлеза няма [4]. Рандомизирано проучване не съществува [5].
  • Лобектомията е стандартната първа операция при cT1N0 (до 2 cm) според ATA 2025 (силна препоръка) [2]; ESMO 2019 все още нарича тоталната тиреоидектомия стандарт и приема лобектомия за подбрани нискорискови тумори [IV, B] [1].
  • След лобектомия около 22% от пациентите развиват хипотиреоидизъм (клиничен — 4%) [6]; ATA посочва поне 20% вероятност за конверсия или комплетираща тиреоидектомия [2].
  • Профилактичната централна дисекция не намалява рецидивите в рандомизираните проучвания (2,7% срещу 2,5%), но увеличава трайния хипопаратиреоидизъм с около 3 процентни пункта [7]; ATA 2025 препоръчва да не се прави при повечето cT1–T2 cN0 тумори [2], германската S3 насока — обратното [8].
  • Рисковете зависят от обема на хирурга: в САЩ рискът от усложнения след тотална тиреоидектомия намалява до около 26 операции годишно на хирург, а медианата е 7 [9]. ATA препоръчва насочване към хирург с > 25–50 тиреоидектомии годишно [2].

1. Защо въпросът „колко лечение“ е легитимен

Ехографията открива много повече малки папиларни карциноми, отколкото някога биха дали симптоми (част 1). При микрокарциномите рисковете на лечението стават сравними с риска от самия тумор. През 1993 г. болница Kuma в Кобе, Япония, започва да предлага на пациенти с нискорисков папиларен микрокарцином наблюдение вместо незабавна операция [4]. Днес въпросите са кой е подходящ за наблюдение и колко тъкан да се отстрани, когато се оперира.

Сравнението има ограничение, което трябва да се назове още в началото: няма рандомизирано проучване между наблюдение и операция. Систематичният преглед, подготвен за ATA, намира сходно нисък риск от смърт, далечни метастази и рецидив при двата подхода, но всички проучвания освен едно са с ниско качество [5]. Пациентите сами избират подхода, затова групите не са напълно сравними.

2. Алгоритъм на решението

  1. Потвърдена ли е диагнозата? Цитология Bethesda V–VI и ехография на шията с оценка на лимфните възли, екстратиреоидно разпространение и отношението към трахеята и възвратния нерв (част 2). Молекулярните тестове не се препоръчват рутинно за избор на обема на операцията (ATA, условна препоръка) [2].
  2. Подходящ ли е туморът за наблюдение? Едноогнищен папиларен карцином ≤ 10 mm (cT1aN0M0), без агресивна цитология, без контакт с трахеята или по хода на нерва, без анамнеза за облъчване в детството [1][2]. При 1–2 cm данните са ограничени (раздел 4).
  3. Споделено решение. Обсъждат се наблюдение, операция и (в подбрани центрове) аблация; тревожността, възможността за редовно проследяване и предпочитанието на пациента са легитимни критерии [2][10].
  4. Ако се оперира: обем. cT1N0 — лобектомия; cT2N0 — лобектомия или тотална тиреоидектомия; > 4 cm, видимо екстратиреоидно разпространение, cN1 или M1 — тотална тиреоидектомия [2].
  5. Лимфни възли. Терапевтична компартментна дисекция при доказани метастази; профилактична централна дисекция — не рутинно при cT1–T2 cN0 [2][1].
  6. Кой оперира. Хирург с достатъчен годишен обем, оценка на гласа преди операцията, визуално идентифициране на възвратния нерв, щадене на околощитовидните жлези [2].
  7. След операцията окончателната хистология определя риска и нуждата от радиоактивен йод или комплетираща тиреоидектомия (част 4).

3. Активно наблюдение: какво показват кохортите

Най-дългите данни са от болница Kuma: 5646 пациенти с нискорисков микрокарцином (1993–2019), от които 3222 избират наблюдение и 2424 — незабавна операция [4]. По-кратки серии има от САЩ и Корея.

Активно наблюдение на нискорисков папиларен карцином: основни кохорти
КохортаПациенти и проследяванеПрогресияМетастази и смъртност
Kuma, Япония (≤ 10 mm) [4]3222 наблюдавани, до 30 годиниРастеж ≥ 3 mm: 4,7% за 10 г., 6,6% за 20 г.Нови възли: 1,0% за 10 г., 1,6% за 20 г. (срещу 0,4% и 0,7% възлов рецидив след незабавна операция); по 1 далечна метастаза във всяка група; 0 починали от карцином на щитовидната жлеза
Мемориал Слоун Кетъринг, САЩ (≤ 1,5 cm) [11]291, медиана 25 месецаРастеж ≥ 3 mm при 3,8%; кумулативно 2,5% за 2 г. и 12,1% за 5 г.Няма регионални или далечни метастази
MAeSTro, Корея (≤ 10 mm) [12]706 анализирани, средно 41,4 месецаСъставна прогресия 9,6%; 5,3% за 2 г., 14,2% за 5 г.; 23,1% оперираниНови възли 1,3%; няма далечни метастази
Лос Анджелис, САЩ (≤ 20 mm) [10]112 наблюдавани от 222, средно 37,1 месеца90,1% остават на наблюдение; 41,0% намаляват; растеж > 5 mm при 3,6%Няма метастази; преживяемост 100% и в двете рамена

Определенията за прогресия се различават: MAeSTro използва по-широк съставен критерий, затова по-високата честота не означава непременно по-агресивни тумори [12]. В Kuma поне една операция имат 12,3% от наблюдаваните (394 от 3222) срещу 100% в групата с незабавна операция [4], а част от конверсиите са по желание на пациента, а не заради прогресия [5].

Възрастта има значение. При 1211 наблюдавани пациенти в Kuma 10-годишната прогресия е 36,9% при 20–29-годишните, 13,5% при 30–39, 5,6% при 50–59 и 3,5% при 70–79-годишните; моделираната вероятност за прогресия през остатъка от живота е 60,3% при 20–29 и 3,5% при 70–79-годишните [13]. Пожизнените стойности са оценка от модел, а групата на 20–29-годишните е малка. Отложената операция дава добри резултати: от 1235 наблюдавани 191 са оперирани по-късно, с един рецидив и без смъртни случаи от карцинома [14].

Какво пести наблюдението. В сравнение от Kuma (1179 наблюдавани срещу 974 с незабавна операция) преходната парализа на гласна връзка е 0,6% срещу 4,1%, преходният хипопаратиреоидизъм — 2,8% срещу 16,7%, трайният — 0,08% срещу 1,6%, а левотироксин приемат 20,7% срещу 66,1% [15]. Събитията в групата на наблюдение са след конверсионна операция. При въпросници за качеството на живот наблюдаваните пациенти имат по-добри резултати по отношение на белега, гърлото и невромускулните оплаквания от тези след лобектомия [16], а в MAeSTro — по-добри физически и психологически скорове в първите месеци; оперираните обаче се страхуват по-малко от рецидив [17]. Групите са самоизбрани.

4. Кой е подходящ и как се проследява

ESMO допуска наблюдение при едноогнищен микрокарцином без екстракапсулно разпространение и без метастази в лимфни възли, с ехография на щитовидната жлеза и шията на всеки 6–12 месеца, и го изключва при тумор до трахеята или по хода на нерва, облъчване в детството, фамилна обремененост, агресивна цитология и многоогнищност [1]. ESMO отбелязва, че наблюдението може да бъде предпочитано при по-възрастни и при висок оперативен риск, след информирано съгласие [1].

ATA препоръчва ехография на шията на всеки 6 месеца за 1–2 години, после ежегодно, и не препоръчва рутинно изследване на тиреоглобулин по време на наблюдение (Good Practice Statements); продължителността на проследяването не е известна [2]. Операция се препоръчва при растеж ≥ 3 mm, нова биопсично доказана метастаза в лимфен възел, екстратиреоидно разпространение, растеж към задната повърхност, далечна метастаза, тревожност, невъзможност за проследяване или по желание на пациента [2]. Корейската насока от 2025 г. дава почти същия график [18].

Тумори 1–2 cm. Освен проучването от Лос Анджелис [10] данните са малко: ATA цитира японска серия, в която 61 от 392 пациенти с T1b избират наблюдение без разлика в прогресията спрямо микрокарциномите [2], а корейска оперативна серия оценява доколко T1b тумори ≤ 1,5 cm биха били подходящи [19]. Нито едно от прочетените ръководства не препоръчва наблюдение над 1 cm като стандарт.

Какво наблюдението не е. То не означава „карциномът не се лекува“: отнася се само за малки нискорискови доказани папиларни тумори, с редовна ехография и ясен план кога се оперира.

5. Термична аблация: игла вместо скалпел

При радиочестотна, микровълнова или лазерна аблация туморът се разрушава с топлина през тънка игла под ехографски контрол, без да се отстранява жлезата. В ретроспективна китайска серия от 414 пациенти (средно 42 месеца) туморът изчезва ехографски при 88,4%, локална прогресия има при 3,6%, нови метастази в лимфни възли — при 0,97%, без животозастрашаващи усложнения [20]. В проспективно корейско проучване при 100 пациенти до 60 години, които иначе биха били наблюдавани, изчезване има при 95,9% и прогресия при 3,1% [21]. „Изчезване“ тук е ехографски, а не хистологичен критерий.

Мета-анализ на четири сравнителни проучвания (339 аблации срещу 314 операции) не намира разлика в метастазите в лимфни възли (2,6% срещу 3,3%), новите тумори и спасителните операции, а усложненията са по-малко след аблация (3,3% срещу 7,8%) [22]. Мрежов мета-анализ от 2025 г. дава ехографско изчезване при 93–95% за 3 години и рецидив около 2–3% [23]. Почти всички данни са азиатски и наблюдателни. ATA подчертава, че аблацията не позволява хистологична оценка и дава по-малка сигурност за пълното унищожаване на тумора [2].

ATA 2025 допуска аблацията като алтернатива на наблюдението или резекцията при подбрани пациенти с cT1aN0M0 (условна препоръка, ниска сигурност) [2]. ESMO 2019 споменава радиочестотната аблация само при метастази и рецидив, не за първичния тумор [1]. Европейската тиреоидна асоциация заедно с CIRSE я ограничава до пациенти с оперативен риск, кратка очаквана продължителност на живота, придружаващи заболявания или отказ и от операция, и от наблюдение [24].

6. Ако се оперира: лобектомия или тотална тиреоидектомия

Десетилетия наред почти всеки карцином над 1 cm е означавал тотална тиреоидектомия [2]. Анализ на американската национална база данни (52 173 пациенти, 1985–1998) свързва лобектомията при тумори ≥ 1 cm с повече рецидиви и по-висока смъртност [25], но по-голям анализ от същата база с повече корекции (61 775 пациенти с тумори 1–4 cm) не намира разлика в общата преживяемост [26]. В токийска серия от 1088 пациенти, лекувани само с лобектомия без радиоактивен йод (медиана 17,6 години), 25-годишната специфична преживяемост е 95,2%, а починалите от карцинома са само сред пациентите с рискови фактори (възраст ≥ 45, > 40 mm, cN1, екстратиреоидно разпространение) [27]. И трите проучвания са наблюдателни.

ATA 2025 препоръчва лобектомия като първа операция при cT1N0M0, освен при двустранни тумори или други показания (силна препоръка, умерена сигурност). При cT2N0M0 лобектомията може да е предпочитана заради по-ниския риск, но тотална тиреоидектомия е приемлива, ако се цели радиоактивен йод или по-лесно проследяване (условна препоръка) [2]. ATA отбелязва, че мета-анализите за тумори 2–4 cm са разделени [2]. ESMO 2019 пише, че тоталната тиреоидектомия „все още се смята за стандарт“, но че при подбрани нискорискови тумори (T1a–T2, N0) лобектомията не намалява общата преживяемост [IV, B] [1]. ESMO предшества ATA 2025 с шест години.

Цената на тоталната тиреоидектомия. В американска извадка от 62 722 операции (включително по доброкачествени показания) усложненията са 20,4% след тотална тиреоидектомия срещу 10,8% след лобектомия, а при хирурзи с голям обем — 14,5% срещу 7,6% [28]. ESMO цитира 2,5% увреда на възвратния нерв и 8,1% хипопаратиреоидизъм след тотална тиреоидектомия, почти двойно повече от лобектомията [1]. Мета-анализ, цитиран от ATA, дава само относителни рискове без изходни стойности: около 1,9 пъти за трайна увреда на нерва и 3,2 пъти за трайна хипокалциемия [2]. Хипотиреоидизмът е сигурен след тотална тиреоидектомия; при 1060 китайски пациенти качеството на живот е по-лошо след нея в първия и третия месец [29].

Цената на лобектомията. Мета-анализ на 32 проучвания дава хипотиреоидизъм след хемитиреоидектомия при 22% (95% CI 19–27), клиничен при 4% и субклиничен при 12% [6]. ATA цитира серии с комплетираща тиреоидектомия при 5–43% и съветва пациентът да бъде предупреден за поне 20% вероятност от интраоперативна конверсия или втора операция [2]. Комплетиращата тиреоидектомия може да се обсъди при персистиращ тумор или по-висок следоперативен риск, като се отчита функцията на възвратния нерв [2].

7. Лимфните възли: кога се отстраняват

При доказани метастази възлите се отстраняват като компартмент, а не поотделно: терапевтична централна дисекция при cN1a, латерална компартментна дисекция (нива IIa, III, IV, Vb) при биопсично доказани латерални метастази — ATA (силни препоръки) и ESMO [IV, A] са съгласни [2][1].

Спорът е за профилактичната централна дисекция при клинично негативни възли. Тя открива скрити метастази при около половината пациенти [30][31]; в американско рандомизирано проучване положителни възли има при 27,6%, всички ≤ 6 mm [32]. В италианското рандомизирано проучване дисекцията не променя резултатите след 5 години, но увеличава трайния хипопаратиреоидизъм [30]; при средно 12,9 години проследяване няма разлика в повторните операции, радиойодното лечение, трайната парализа на нерва или хипокалциемията, но са отстранени повече околощитовидни жлези [33]. Мета-анализ на пет рандомизирани проучвания (763 пациенти) намира структурен рецидив 2,7% срещу 2,5% (NNT 500) и около 3 процентни пункта повече траен хипопаратиреоидизъм [7]. Наблюдателни данни, цитирани от ATA, показват малко намаление на локорегионалния рецидив (2,52% срещу 4,59%) с повече усложнения [2], но рандомизираните проучвания не го потвърждават.

ATA 2025: профилактична централна дисекция не трябва да се прави при повечето малки неинвазивни cN0 папиларни (cT1–T2) и при повечето фоликуларни карциноми (силна препоръка); може да се обсъди при cT3–T4 или ако резултатът ще промени лечението [2]. ESMO 2019: практиката при T1b–T2 N0 варира между центровете, без доказателства за или против [IV, C] [1]. Японската насока от 2024 г. не пренася препоръката си от 2018 г. за рутинна профилактична дисекция [3], а германската S3 от 2025 г. (по обзор) я препоръчва („sollte“) при cN0 папиларен карцином > 1 cm, само при съответен хирургичен опит [8]. Френското рандомизирано проучване ESTIMABL3 е включило 352 пациенти; първичният анализ се очаква след декември 2026 г. [34].

8. Рисковете на операцията в числа

Гласът. Двата възвратни ларингеални нерва минават непосредствено зад жлезата (фигура 1). ATA цитира серия на един хирург с голям обем с преходна парализа при 2,9% и трайна при 0,2% от запазените нерви [2]; в групата с незабавна операция в Kuma трайната парализа е 0,9% [4]. Това са данни от експертни центрове, а не популационни честоти. Промени в гласа без увреда на нерва се съобщават при повече от 30% (по ATA) [2]. Невромониторингът е полезен основно при тотални и повторни операции: в мета-анализа на Cochrane, цитиран от ATA, трайната парализа е 0,7% срещу 0,9% (без значима разлика) [2]; в регистъра EUROCRINE (4598 операции, доброкачествени показания) мониторингът е свързан с по-ниска честота на парализа (OR 0,34) [35]. ATA препоръчва предоперативна оценка на гласа (силна препоръка), визуално идентифициране на нерва и допуска мониторинг (условна препоръка) [2].

Калцият. Мета-анализ на 115 проучвания дава медиана на преходната хипокалциемия 27% (IQR 19–38) и на трайната 1% (0–3) [36]. Популационните данни са по-високи: в шведска национална кохорта от 7852 тотални тиреоидектомии по доброкачествени показания 12,5% все още получават калций и/или активен витамин D след една година [37]; дефиницията по рецепти вероятно надценява истинския хипопаратиреоидизъм. В друга шведска кохорта (4899 тотални тиреоидектомии, отново доброкачествени показания) трайният хипопаратиреоидизъм е свързан с около двоен риск от смърт (коригиран HR 2,09; 95% CI 1,04–4,20; общо 109 починали, около 2,2%) [38]; това е асоциация. Шведско проучване от 2025 г. не намира разлика в качеството на живот при дългосрочно проследяване [39]. ATA препоръчва щадене и при нужда автотрансплантация на околощитовидните жлези и калций ± витамин D според нивото на паратхормона след тотална тиреоидектомия (силна препоръка) [2].

Обемът на хирурга. В американски данни (16 954 тотални тиреоидектомии) рискът от усложнения намалява до около 26 операции годишно; медианата е 7 операции на хирург, а 51% от хирурзите правят една годишно [9]. В британския регистър (25 038 операции) парализата на нерва и трайният хипопаратиреоидизъм намаляват над 50 операции годишно, до 2,6% и 3% в групата с над 100 [40]. ESMO насочва пациентите, нуждаещи се от шийна дисекция, към специализирани хирурзи с голям обем [1].

Белегът. Трансоралният ендоскопски достъп през преддверието на устата (TOETVA) избягва белег на шията. В тайландска серия от 425 операции (предимно доброкачествени показания) 422 са завършени ендоскопски, преходна парализа на нерва има при 5,9%, преходен хипопаратиреоидизъм — при 10,9%, трайни усложнения няма, а операцията е по-дълга (101 срещу 79 минути) [41]. Мрежов мета-анализ при папиларен карцином (28 проучвания, 8047 пациенти) намира сходни онкологични резултати с открития достъп при по-дълга операция [42]. Данните са наблюдателни и при подбрани пациенти. Подробностите за операцията, рисковете и подготовката са в информираното съгласие за тиреоидектомия.

9. Ръководствата: къде се разминават

Препоръките в тази статия са по ESMO 2019 [1] и ATA 2025 [2]. NCCN е използван само чрез публикуваното в списание резюме на версия 1.2025, което засяга системното лечение [43]; затова позиция на NCCN за наблюдението, аблацията, обема на операцията и шийната дисекция не е посочена. Японската, корейската и германската насока са дадени само за сравнение.

Обем на лечението при нискорисков диференциран карцином: ESMO, ATA, Япония, Корея и Германия
ТемаESMO 2019ATA 2025Япония, JAES 2024Корея, KTA 2025Германия, S3 2025 (по обзор)
Тотална тиреоидектомия или лобектомияТоталната тиреоидектомия „все още стандарт“; лобектомия при подбрани T1a–T2 N0 [IV, B] [1]cT1N0: лобектомия (силна); cT2N0: лобектомия или тотална (условна); > 4 cm, cN1, M1: тотална [2]Лобектомия при нискорисков едностранен папиларен карцином (силна, сигурност C) [3]Не е предмет на насоката (тя е само за наблюдение) [18]> 1 cm: тотална тиреоидектомия стандарт; хемитиреоидектомия „в обосновани случаи“ при pT1b/pT2 без рискови фактори [8]
Профилактична централна дисекцияВарира между центровете при T1b–T2 N0; може да подобри регионалния контрол при T3–T4 [IV, C] [1]Не при повечето cT1–T2 cN0 (силна); да се обсъди при cT3–T4 (условна) [2]Рутинната препоръка от 2018 г. не е пренесена [3]Не е предмет на насоката [18]Препоръчва се („sollte“) при cN0 > 1 cm, при хирургичен опит [8]
Активно наблюдениеМоже да се предложи при едноогнищен ≤ 10 mm, N0; ехография на 6–12 месеца [III, B] [1]Може да се предложи при cT1aN0M0, споделено решение (условна, ниска сигурност) [2]Препоръчва се при много нискорисков папиларен карцином (силна, сигурност B) [3]Препоръчва се при Bethesda V–VI микрокарцином без рискови белези; ехография на 6 месеца за 2 г., после ежегодно [18]Възможно само при пациенти > 30 години след подробна консултация; иначе хемитиреоидектомия [8]
Термична аблация на първичния туморНе е разгледана за първичния тумор (само при метастази и рецидив) [1]Може да се обсъди при подбрани cT1aN0M0 (условна, ниска сигурност) [2]Не е сред прегледаните препоръкиНе е разгледана в прочетеното резюмеСамо в отделни случаи след онкологичен консилиум [8]

Накратко: всички прочетени ръководства приемат наблюдението на малки нискорискови тумори, като Япония го препоръчва най-силно, а Германия — най-предпазливо. ATA и Япония започват с лобектомия, докато ESMO 2019 и германската S3 запазват тоталната тиреоидектомия като изходна позиция. Най-голямото разминаване е за профилактичната централна дисекция: САЩ и Япония се отказват от нея, Германия я препоръчва при тумори над 1 cm.

10. Ограничения и несигурност

  • Няма рандомизирано проучване между наблюдение и операция; данните идват от кохорти със самоизбор, повечето от Япония и Корея [5].
  • Аблацията има кратко проследяване, без рандомизирани проучвания и предимно с азиатски данни [22][23].
  • Част от числата (серията за възвратния нерв, мета-анализът на Cochrane за невромониторинга, относителните рискове на тоталната тиреоидектомия, процентът комплетиращи операции, промените в гласа) са видени само цитирани в текста на ATA 2025, не в оригиналите. Към ATA 2025 е публикувана ерата (Thyroid 2025;35(11):1350), чието съдържание не е проверено.
  • Шведските данни за хипопаратиреоидизма и регистърът EUROCRINE са от операции по доброкачествени показания [37][38][35].
  • Германската S3 насока е използвана само чрез обзор; степента на препоръките ѝ не е проверена в оригинала [8]. NICE NG230 не беше достъпна.
  • За България няма намерени данни за наличието на активно наблюдение, аблация или невромониторинг, нито за годишния обем на хирурзите.

11. Практически контролен списък

  1. Преди решение: потвърдена цитология и ехография на шията с оценка на лимфните възли и отношението към трахеята и нерва.
  2. При едноогнищен папиларен микрокарцином без рискови белези обсъдете активното наблюдение като равностойна възможност и документирайте споделеното решение.
  3. При наблюдение: ясен график за ехография и предварително договорени критерии за операция (растеж ≥ 3 mm, нови метастази, желание на пациента).
  4. При операция на cT1N0: лобектомията е първият избор по ATA 2025; предупредете за възможна втора операция и за хипотиреоидизъм при около 1 на 5.
  5. Не правете рутинна профилактична централна дисекция при cT1–T2 cN0; при доказани възли — компартментна дисекция.
  6. Оценете гласа преди операцията, идентифицирайте нерва и щадете околощитовидните жлези; следете паратхормона след тотална тиреоидектомия.
  7. Насочвайте към хирург с достатъчен годишен обем, особено при тотална тиреоидектомия и шийна дисекция.

Методика и актуалност

Наративен професионален обзор, а не систематичен преглед по PRISMA. Числата са взети от пълния текст или от резюмето на цитираните публикации и проверени срещу работен регистър на твърденията; числата, видени само като цитат в текста на ATA 2025, са отбелязани като такива. Проверка за ретракции и корекции в Europe PMC на 29.10.2026 г. не откри оттеглени публикации. Към ATA 2025 има ерата (Thyroid 2025;35(11):1350), чието съдържание не е проверено. ESMO 2019 е прочетено от PDF копие на статията в Annals of Oncology; германската S3 насока — само чрез обзор; NCCN — само чрез публикуваното в JNCCN резюме, без позиция по хирургичните въпроси; NICE NG230 не беше достъпна.

Статус
Чернова · pending-specialist-review — не е медицински одобрена
Медицински преглед
Предстои специализиран преглед
Проверени ръководства
ATA 2025, диференциран карцином при възрастни (пълен текст); ESMO Clinical Practice Guidelines, карцином на щитовидната жлеза (2019, пълен текст); JAES 2024 (пълен текст); KTA 2025, активно наблюдение (резюме); ETA/CIRSE 2021, минимално инвазивно лечение (резюме); S3-Leitlinie Schilddrüsenkarzinom 2025 (чрез обзор); NCCN Guidelines Insights v1.2025 (резюме) — всички проверени на 29.10.2026.
Последна редакция
29 октомври 2026 г.
Следващ преглед
Не по-късно от октомври 2027 г., при нова версия на ESMO или при публикуване на резултатите от ESTIMABL3

Литература

  1. Filetti S, Durante C, Hartl D, et al. Thyroid cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2019;30:1856–1883. DOI: 10.1093/annonc/mdz400. Източник. ↩
  2. Ringel MD, Sosa JA, Baloch Z, et al. 2025 American Thyroid Association management guidelines for adult patients with differentiated thyroid cancer. Thyroid. 2025;35:841–985. DOI: 10.1177/10507256251363120. Източник. Към публикацията има ерата (Thyroid 2025;35(11):1350); съдържанието ѝ не е проверено. ↩
  3. Sugitani I, Kiyota N, Ito Y, et al. The 2024 revised clinical guidelines on the management of thyroid tumors by the Japan Association of Endocrine Surgery. Endocr J. 2025;72:545–635. DOI: 10.1507/endocrj.ej24-0644. Източник. ↩
  4. Miyauchi A, Ito Y, Fujishima M, et al. Long-term outcomes of active surveillance and immediate surgery for adult patients with low-risk papillary thyroid microcarcinoma: 30-year experience. Thyroid. 2023;33:817–825. DOI: 10.1089/thy.2023.0076. Източник. ↩
  5. Chou R, Dana T, Haymart M, et al. Active surveillance versus thyroid surgery for differentiated thyroid cancer: a systematic review. Thyroid. 2022;32:351–367. DOI: 10.1089/thy.2021.0539. Източник. ↩
  6. Verloop H, Louwerens M, Schoones JW, et al. Risk of hypothyroidism following hemithyroidectomy: systematic review and meta-analysis of prognostic studies. J Clin Endocrinol Metab. 2012;97:2243–2255. DOI: 10.1210/jc.2012-1063. Източник. ↩
  7. Sanabria A, Betancourt-Agüero C, Sánchez-Delgado JG, García-Lozano C. Prophylactic central neck lymph node dissection in low-risk thyroid carcinoma patients does not decrease the incidence of locoregional recurrence: a meta-analysis of randomized trials. Ann Surg. 2022;276:66–73. DOI: 10.1097/SLA.0000000000005388. Източник. ↩
  8. Kuczera L, Müller SK, Sievert M. S3-Leitlinie Schilddrüsenkarzinom: Was ist neu? Vergleich der aktualisierten und bisherigen Empfehlungen zu Diagnostik und Chirurgie [S3 guidelines on thyroid cancer: what is new?]. HNO. 2025;73:753–760. DOI: 10.1007/s00106-025-01654-9. Източник. Обзор; самата S3 насока не е прочетена в оригинал. ↩
  9. Adam MA, Thomas S, Youngwirth L, et al. Is there a minimum number of thyroidectomies a surgeon should perform to optimize patient outcomes? Ann Surg. 2017;265:402–407. DOI: 10.1097/SLA.0000000000001688. Източник. ↩
  10. Ho AS, Kim S, Zalt C, et al. Expanded parameters in active surveillance for low-risk papillary thyroid carcinoma: a nonrandomized controlled trial. JAMA Oncol. 2022;8:1588–1596. DOI: 10.1001/jamaoncol.2022.3875. Източник. ↩
  11. Tuttle RM, Fagin JA, Minkowitz G, et al. Natural history and tumor volume kinetics of papillary thyroid cancers during active surveillance. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2017;143:1015–1020. DOI: 10.1001/jamaoto.2017.1442. Източник. ↩
  12. Lee EK, Moon JH, Hwangbo Y, et al. Progression of low-risk papillary thyroid microcarcinoma during active surveillance: interim analysis of a multicenter prospective cohort study of active surveillance on papillary thyroid microcarcinoma in Korea. Thyroid. 2022;32:1328–1336. DOI: 10.1089/thy.2021.0614. Източник. ↩
  13. Miyauchi A, Kudo T, Ito Y, et al. Estimation of the lifetime probability of disease progression of papillary microcarcinoma of the thyroid during active surveillance. Surgery. 2018;163:48–52. DOI: 10.1016/j.surg.2017.03.028. Източник. ↩
  14. Ito Y, Miyauchi A, Kihara M, et al. Patient age is significantly related to the progression of papillary microcarcinoma of the thyroid under observation. Thyroid. 2014;24:27–34. DOI: 10.1089/thy.2013.0367. Източник. ↩
  15. Oda H, Miyauchi A, Ito Y, et al. Incidences of unfavorable events in the management of low-risk papillary microcarcinoma of the thyroid by active surveillance versus immediate surgery. Thyroid. 2016;26:150–155. DOI: 10.1089/thy.2015.0313. Източник. ↩
  16. Jeon MJ, Lee YM, Sung TY, et al. Quality of life in patients with papillary thyroid microcarcinoma managed by active surveillance or lobectomy: a cross-sectional study. Thyroid. 2019;29:956–962. DOI: 10.1089/thy.2018.0711. Източник. ↩
  17. Kong SH, Ryu J, Kim MJ, et al. Longitudinal assessment of quality of life according to treatment options in low-risk papillary thyroid microcarcinoma patients: active surveillance or immediate surgery (interim analysis of MAeSTro). Thyroid. 2019;29:1089–1096. DOI: 10.1089/thy.2018.0624. Източник. ↩
  18. Lee EK, Kim MJ, Kang SH, et al. 2025 Korean Thyroid Association clinical management guideline on active surveillance for low-risk papillary thyroid carcinoma. Endocrinol Metab (Seoul). 2025;40:307–341. DOI: 10.3803/enm.2025.2461. Източник. Използвано е резюмето. ↩
  19. Ju SH, Ji YB, Song M, et al. Feasibility of active surveillance in patients with clinically T1b papillary thyroid carcinoma ≤1.5 cm in preoperative ultrasonography: MASTER study. Eur Thyroid J. 2024;13:e230258. DOI: 10.1530/etj-23-0258. Източник. ↩
  20. Yan L, Lan Y, Xiao J, et al. Long-term outcomes of radiofrequency ablation for unifocal low-risk papillary thyroid microcarcinoma: a large cohort study of 414 patients. Eur Radiol. 2021;31:685–694. DOI: 10.1007/s00330-020-07128-6. Източник. ↩
  21. Lee JY, Na DG, Sim JS, et al. A prospective clinical trial of radiofrequency ablation in patients with low-risk unifocal papillary thyroid microcarcinoma favoring active surveillance over surgery. Thyroid. 2024;34:1126–1136. DOI: 10.1089/thy.2024.0098. Източник. ↩
  22. Kim HJ, Cho SJ, Baek JH. Comparison of thermal ablation and surgery for low-risk papillary thyroid microcarcinoma: a systematic review and meta-analysis. Korean J Radiol. 2021;22:1730–1741. DOI: 10.3348/kjr.2020.1308. Източник. ↩
  23. Nguyen VC, Park JS, Song CM, et al. Efficacy and oncologic outcomes of thermal ablation techniques in the treatment of primary low-risk papillary thyroid carcinoma: a systematic review and network meta-analysis. Head Neck. 2025;47:759–775. DOI: 10.1002/hed.28029. Източник. ↩
  24. Mauri G, Hegedüs L, Bandula S, et al. European Thyroid Association and Cardiovascular and Interventional Radiological Society of Europe 2021 clinical practice guideline for the use of minimally invasive treatments in malignant thyroid lesions. Eur Thyroid J. 2021;10:185–197. DOI: 10.1159/000516469. Източник. Използвано е резюмето. ↩
  25. Bilimoria KY, Bentrem DJ, Ko CY, et al. Extent of surgery affects survival for papillary thyroid cancer. Ann Surg. 2007;246:375–381. DOI: 10.1097/SLA.0b013e31814697d9. Източник. ↩
  26. Adam MA, Pura J, Gu L, et al. Extent of surgery for papillary thyroid cancer is not associated with survival: an analysis of 61,775 patients. Ann Surg. 2014;260:601–605. DOI: 10.1097/SLA.0000000000000925. Източник. ↩
  27. Matsuzu K, Sugino K, Masudo K, et al. Thyroid lobectomy for papillary thyroid cancer: long-term follow-up study of 1,088 cases. World J Surg. 2014;38:68–79. DOI: 10.1007/s00268-013-2224-1. Източник. ↩
  28. Hauch A, Al-Qurayshi Z, Randolph G, Kandil E. Total thyroidectomy is associated with increased risk of complications for low- and high-volume surgeons. Ann Surg Oncol. 2014;21:3844–3852. DOI: 10.1245/s10434-014-3846-8. Източник. ↩
  29. Chen W, Li J, Peng S, et al. Association of total thyroidectomy or thyroid lobectomy with the quality of life in patients with differentiated thyroid cancer with low to intermediate risk of recurrence. JAMA Surg. 2022;157:200–209. DOI: 10.1001/jamasurg.2021.6442. Източник. ↩
  30. Viola D, Materazzi G, Valerio L, et al. Prophylactic central compartment lymph node dissection in papillary thyroid carcinoma: clinical implications derived from the first prospective randomized controlled single institution study. J Clin Endocrinol Metab. 2015;100:1316–1324. DOI: 10.1210/jc.2014-3825. Източник. ↩
  31. Hughes DT, Rosen JE, Evans DB, et al. Prophylactic central compartment neck dissection in papillary thyroid cancer and effect on locoregional recurrence. Ann Surg Oncol. 2018;25:2526–2534. DOI: 10.1245/s10434-018-6528-0. Източник. ↩
  32. Sippel RS, Robbins SE, Poehls JL, et al. A randomized controlled clinical trial: no clear benefit to prophylactic central neck dissection in patients with clinically node negative papillary thyroid cancer. Ann Surg. 2020;272:496–503. DOI: 10.1097/SLA.0000000000004345. Източник. ↩
  33. Papini P, Rossi L, Matrone A, et al. Prophylactic central neck dissection in clinically node-negative papillary thyroid carcinoma: 10-year impact on surgical and oncologic outcomes. Surgery. 2025;181:109258. DOI: 10.1016/j.surg.2025.109258. Източник. ↩
  34. ESTIMABL3: prophylactic central neck dissection in low-risk differentiated thyroid cancer (NCT03570021). ClinicalTrials.gov, последна актуализация 6 март 2026 г. Източник. ↩
  35. Staubitz JI, Watzka F, Poplawski A, et al. Effect of intraoperative nerve monitoring on postoperative vocal cord palsy rates after thyroidectomy: European multicentre registry-based study. BJS Open. 2020;4:821–829. DOI: 10.1002/bjs5.50310. Източник. ↩
  36. Edafe O, Antakia R, Laskar N, Uttley L, Balasubramanian SP. Systematic review and meta-analysis of predictors of post-thyroidectomy hypocalcaemia. Br J Surg. 2014;101:307–320. DOI: 10.1002/bjs.9384. Източник. ↩
  37. Annebäck M, Hedberg J, Almquist M, Stålberg P, Norlén O. Risk of permanent hypoparathyroidism after total thyroidectomy for benign disease: a nationwide population-based cohort study from Sweden. Ann Surg. 2021;274:e1202–e1208. DOI: 10.1097/SLA.0000000000003800. Източник. ↩
  38. Almquist M, Ivarsson K, Nordenström E, Bergenfelz A. Mortality in patients with permanent hypoparathyroidism after total thyroidectomy. Br J Surg. 2018;105:1313–1318. DOI: 10.1002/bjs.10843. Източник. ↩
  39. Annebäck M, Wachtmeister S, Hedberg J, Stålberg P, Norlén O. Quality of life in patients with permanent hypoparathyroidism after thyroidectomy for benign thyroid disease: population-based study with long-term follow-up. BJS Open. 2025;9:zraf032. DOI: 10.1093/bjsopen/zraf032. Източник. ↩
  40. Aspinall S, Oweis D, Chadwick D. Effect of surgeons’ annual operative volume on the risk of permanent hypoparathyroidism, recurrent laryngeal nerve palsy and haematoma following thyroidectomy: analysis of United Kingdom Registry of Endocrine and Thyroid Surgery (UKRETS). Langenbecks Arch Surg. 2019;404:421–430. DOI: 10.1007/s00423-019-01798-7. Източник. ↩
  41. Anuwong A, Ketwong K, Jitpratoom P, Sasanakietkul T, Duh QY. Safety and outcomes of the transoral endoscopic thyroidectomy vestibular approach. JAMA Surg. 2018;153:21–27. DOI: 10.1001/jamasurg.2017.3366. Източник. ↩
  42. Li P, Li K. Efficacy and safety of transoral endoscopic thyroidectomy vestibular approach of papillary thyroid carcinoma: a network meta-analysis. Front Oncol. 2026;16:1869610. DOI: 10.3389/fonc.2026.1869610. Източник. ↩
  43. Haddad RI, Bischoff L, Applewhite M, et al. NCCN Guidelines Insights: Thyroid Carcinoma, Version 1.2025. J Natl Compr Canc Netw. 2025;23:e250033. DOI: 10.6004/jnccn.2025.0033. Източник. Използвано е резюмето; то не съдържа позиция по хирургичното лечение. ↩
Продължете с темата

Още от хирургичната практика

Информирано съгласиеОперация на щитовидната жлеза (тиреоидектомия)Към страницата ↗Медицина, основана на доказателстваПроблемът с липсата на стандарти в българската медицинаКъм свързаната публикация ↗