Рак на щитовидната жлеза, част 4: радиоактивен йод, хормонални таблетки и проследяване

1. Рискът след операцията: четири групи в САЩ, три в Европа

Окончателната хистология определя първоначалния риск от персистиране или рецидив. ATA 2025 въвежда четири групи: нисък (< 10%), нисък-междинен (10–15%), междинен-висок (16–30%) и висок (> 30%) (силна препоръка, умерена сигурност) [1]. ESMO 2019 използва старата триделна скала на ATA 2015: нисък ≤ 5%, междинен 6–20%, висок > 20% [2]. Двете скали имат различни прагове и не бива да се смесват в една схема.

Рискът расте с макроскопското екстратиреоидно разпространение (по ESMO 30–40%), обемните метастази в лимфни възли, съдовата инвазия (15–30%) и агресивните варианти [2]. Рутинно постоперативно молекулярно профилиране не се препоръчва (ATA, условна препоръка) [1].

В италианския регистър ITCO (2071 пациенти, 40 центъра) 53,6% са с нисък, 38,4% с междинен и 8,0% с висок риск. След една година видима болест има при 1,5%, 5,7% и 14,5% съответно [8]. Новата скала на ATA разграничава малко по-добре от старата (ΔAUC +0,046), но премества нагоре 38,8% от пациентите, които никога не рецидивират [9]. В американска кохорта 12,6% от досегашния нисък риск се оказват в по-висока група [10]. Това може да увеличи употребата на йод.

2. Алгоритъм след операцията

1. Хистология и първоначален риск по ATA 2025 (или ESMO/ATA 2015), с данни за лимфните възли и постоперативна образна диагностика [1][2].
2. Ранна оценка на отговора: тиреоглобулин (Tg) и антитела срещу тиреоглобулин (TgAb) 6–12 седмици след тотална тиреоидектомия (силна, ниска сигурност); ATA препоръчва първа оценка до 3 месеца, преди решението за йод [1].
3. Решение за йод на консилиум. Нисък риск: не рутинно. Нисък-междинен и междинен-висок: може да се обсъди (условна препоръка). Висок риск и далечни метастази: да (силна) [1].
4. Ако се дава йод: TSH стимулация, отрицателен тест за бременност, сцинтиграфия на цялото тяло след лечението (раздел 4) [1][2].
5. Левотироксин с TSH цел според отговора на лечението, не само според първоначалния риск [1].
6. Проследяване с Tg + TgAb и ехография; честотата следва отговора (раздел 9) [1].

3. Отговор на лечението: рискът не е постоянен

ESMO и ATA описват четири категории отговор [2][1]:

• Отличен: няма биохимични и образни данни за болест. След тотална тиреоидектомия с йод ATA използва нестимулиран Tg < 0,2 ng/ml (или стимулиран < 1); след тотална тиреоидектомия без йод — Tg < 2,5 ng/ml [1]. ESMO приема Tg < 0,2 ng/ml с високочувствителен тест като потвърждение [II, B] [2].
• Неопределен: неспецифични находки или ниско измерим Tg.
• Биохимично непълен: повишен Tg или растящи TgAb без видима болест.
• Структурно непълен: карцином, видим при образно изследване.

Ефектът е голям. В кохортата на Memorial Sloan Kettering (588 пациенти след тотална тиреоидектомия и йод, медиана 7 години) персистиране или рецидив има при 3%, 21% и 68% при нисък, междинен и висок първоначален риск. При отличен отговор стойностите падат до 2%, 2% и 14%, при непълен отговор се покачват до 13%, 41% и 79% [5]. Затова днешните решения за TSH и проследяване се вземат по отговора, а не само по стадия.

4. Радиоактивният йод: три различни цели

Йод-131 се приема през устата. Клетките на диференцирания карцином запазват част от способността на тироцитите да поемат йод и се облъчват отвътре. Съвместното становище на ATA, EANM, SNMMI и ETA (Мартиникски принципи) разграничава три цели: аблация на остатъчна тъкан, адювантно лечение на евентуална скрита болест и лечение на известна болест [11]. Решението трябва да назовава коя цел се преследва.

За да поемат йод, клетките се нуждаят от висок TSH. Той се постига или чрез спиране на левотироксина за няколко седмици, или чрез две инжекции рекомбинантен човешки TSH (тиротропин алфа) без прекъсване на таблетките [1][2]. ATA 2025 предпочита рекомбинантния TSH за аблация и адювантно лечение (силна препоръка, висока сигурност), а при далечни метастази допуска и двата начина [1]. ESMO 2019 приема и двата начина, отбелязва по-доброто краткосрочно качество на живот с рекомбинантния TSH и предпочита спирането на таблетките при далечни метастази [2]. Диета с ниско съдържание на йод 1–2 седмици се препоръчва без рандомизирано доказателство (ATA, добра практика) [1]; след йодсъдържащ контраст ESMO съветва поне 6 седмици интервал [2].

Ниска срещу висока активност

Две проучвания с факториален дизайн сравняват 1,1 GBq с 3,7 GBq и рекомбинантен TSH със спиране на таблетките при нискорисков карцином. В ESTIMABL1 (752 пациенти, Франция) пълна аблация е постигната при 92%, еквивалентно при двете активности [12]. В HiLo (438 пациенти, Великобритания) успешната аблация е 85,0% при ниската и 88,9% при високата активност, а 87,1% с рекомбинантен TSH срещу 86,7% при спиране на таблетките. Нежеланите реакции са 21% срещу 33%, а болничен престой ≥ 3 дни — 13,0% срещу 36,3% [13].

Аблацията е сурогатна крайна точка. В HiLo (медиана 6,5 години) рецидив за 7 години има при 5,9% след ниска и 7,3% след висока активност (HR 1,10; 95% CI 0,47–2,59), а между рекомбинантен TSH и спиране на таблетките няма значима разлика (HR 1,62; 0,67–3,91) [14]. В ESTIMABL1 98% от пациентите са без данни за болест след 5 години [15]. ESMO 2019 заключава, че двете стратегии са „еднакво вероятни“ да дадат успешна аблация [I, A] [2].

5. Нисък риск: ESTIMABL2 и IoN

В ESTIMABL2 крайната точка е съставна и се определя главно от биохимични събития (Tg или TgAb), а не от структурен рецидив. За 5 години структурните или функционалните събития са 11, а биохимичните — 31 [3]. Правилната формулировка е „не повече събития“, а не „еднаква преживяемост“.

IoN включва по-широка група, с тумори pT3 и засягане на централните лимфни възли (N1a). Медианата на проследяване е 6,7 години. Абсолютната разлика в риска е публикувана като 0,5 процентни пункта (95% CI −2,2 до 3,2) при граница за неинфериорност 5 пункта. Тя не е разликата между двата процента (1,6 пункта), а е изчислена чрез прилагане на некоригирания HR към процента в групата с аблация (пълен текст) [4]. В IoN TSH е поддържан супресиран под 0,1 mIU/l през цялото проучване, според британската практика тогава [4]. Нежеланите реакции са сходни: умора 25% срещу 28%, сухота в устата 10% срещу 9% [4]. Рецидивите са по-чести при pT3 и N1a, но не са по-чести в групата без йод. Тези подгрупови анализи са изследователски и авторите ограничават заключението си до pT1–pT2, N0/Nx без неблагоприятни белези [4].

Финландско проспективно проучване, в което на пациенти с нискорисков карцином 1,1–2 cm не е даден йод, отчита 51 от 53 (96%) без събития за 5 години [18]. И двете рандомизирани проучвания продължават да проследяват пациентите; очакваното завършване е 2030 г. за ESTIMABL2 и 2031 г. за IoN [19].

Къде са ръководствата. ATA 2025 е категорична: аблация не се препоръчва рутинно при нисък риск (силна, висока сигурност) [1]. Търсенето на литература за ATA е приключило на 1 юли 2024 г., затова IoN не е включено. ESMO 2019 е писана преди двете проучвания и ги посочва като текущи [2]. Британска експертна група вече предлага IoN да се прилага в практиката преди актуализация на NICE [20].

6. Междинен и висок риск: къде йодът вероятно помага

При междинен и висок риск няма рандомизирано проучване йод срещу без йод. Данните са наблюдателни. В американската National Cancer Database (21 870 пациенти с междинен риск) адювантният йод е свързан с по-дълга обща преживяемост, HR 0,71 (0,62–0,82); при пациенти под 45 години HR 0,64 (0,45–0,92) [21]. При метастази в латералните възли (N1b) в SEER ползата за специфичната за болестта преживяемост се вижда при пациенти ≥ 55 години (aHR 0,48), но не и под 55 години [22].

Затова ATA 2025 формулира йода при нисък-междинен и междинен-висок риск като „може да се обсъди“ (условна, ниска сигурност), а при висок риск и далечни метастази — „препоръчва се рутинно“ (силна, умерена сигурност) [1]. ESMO е със сходна позиция: „може да се обсъди“ при междинен [IV, B] и високи активности при висок риск [IV, A] [2].

При далечни метастази с поемане на йод (френска кохорта, 444 пациенти) образните изследвания стават отрицателни при 43% от 295-те с поемане; десетгодишната преживяемост е 92% при тях срещу 19% при останалите [23]. Селуметиниб към адювантния йод при висок риск не увеличава пълната ремисия (ASTRA: 40% срещу 38%) [24].

7. Странични ефекти, бременност и фертилитет

Слюнчени жлези. Слюнчените жлези също поемат йод. ATA 2025 цитира кохорта от 262 пациенти, при която остри оплаквания има при 39% през първата година, трайни — при под 5% след медиана 7 години, и честотата зависи от активността (14% при 1,1 GBq срещу 40% при ≥ 2,8 GBq) [1]. (цитат в ATA; оригиналът не е проверен)

Втори карциноми. Мета-анализ от 2009 г. показва малко повишен относителен риск за втори първичен карцином след йод (RR 1,19; 1,04–1,36), най-ясно за левкемия (RR 2,5; 1,13–5,53) [25]. По-голям мета-анализ от 2018 г. не потвърждава статистически значимо повишение след корекция (RR 1,16; 0,97–1,39) [26]. Това са относителни рискове без абсолютна базова честота в резюметата. ATA препоръчва пациентите да бъдат информирани, без допълнителен скрининг за рак (добра практика) [1].

Бременност. Йод не се дава по време на бременност и кърмене. Кърменето се спира поне 3 месеца преди лечението, а бременност се избягва поне 6 месеца след него (ATA, добра практика) [1]. Германската S3 насока посочва 6–12 месеца [7]. Еднократното лечение не е доказано да намалява женския фертилитет [1][7]. По малки проучвания, цитирани в ATA, менопаузата може да настъпи малко по-рано (около 49,5 срещу 51 години) [1]. Мъжете с кумулативна активност над 14,8 GBq се консултират за риска от безплодие [1].

Бременността след лечение не изглежда да активира болестта, ако отговорът преди нея е добър. В кохорта от 235 жени нито една с отличен, неопределен или биохимично непълен отговор не прогресира. При структурна болест прогресия има при 11 от 38 (29%), но само 3 от 38 се нуждаят от лечение [27]. Мета-анализ на 10 проучвания не открива по-висок риск от рецидив след бременност (OR 0,75; 0,45–1,23) [28]. По време на бременност TSH се контролира приблизително на всеки 4 седмици до 16.–20. гестационна седмица, с цел както преди зачеването [1].

8. Таблетката за цял живот и TSH целите

След тотална тиреоидектомия всеки пациент се нуждае от левотироксин. След лобектомия около 22% (19–27%) развиват хипотиреоидизъм, клиничен при 4% [29]. Колко пациенти след лобектомия ще пият таблетки зависи и от TSH целта. По данни, цитирани в ATA 2025, при цел в нормалния диапазон 70–80% се справят без левотироксин, а при цел 0,5–2 — само 20–30% [1]. Таблетката се приема всеки ден по един и същ начин, на гладно и отделно от храна и някои добавки; дозата се определя по TSH.

TSH стимулира и клетките на диференцирания карцином, затова десетилетия наред се поддържа умишлено нисък („супресия“). Ползата е слабо доказана, а вредите са измерими:

• Единственото рандомизирано проучване (433 пациенти с папиларен карцином, Япония) не открива по-малко рецидиви при TSH под 0,01. Горната граница на доверителния интервал за HR (1,27) остава под предварително зададената граница 2,12 [30]. Пациентите са предимно с нисък риск.
• Мета-анализ от 2024 г. (9 проучвания, междинен и висок риск) не открива ясна полза за преживяемостта без прогресия (HR 0,75; 0,48–1,17) или общата преживяемост (HR 0,69; 0,31–1,52), но установява повече нежелани ефекти (HR 1,82; 1,30–2,55) [31]. По-стар мета-анализ от 2002 г., цитиран в ATA, намира полза (RR 0,73); затова въпросът остава спорен [1].
• При 771 пациенти с нисък и междинен риск супресията не намалява рецидивите (HR 1,02; 0,54–1,91), но увеличава остеопорозата при жените (HR 3,5; 1,2–10,2), при обща честота на остеопорозата 29 от 739 [32].
• В холандска кохорта всяко десеткратно понижение на TSH е свързано с по-висока сърдечно-съдова смъртност (HR 3,08; 1,32–7,21) [33]. Мета-анализ на 195 879 пациенти показва повече предсърдно мъждене (HR 1,58; 1,40–1,77) [34].

ATA 2025 препоръчва TSH в нормалния референтен диапазон при отличен и неопределен отговор, независимо от първоначалния риск. Под нормата остава само при биохимично или структурно непълен отговор, като данните там са „неубедителни и/или противоречиви“. Дългосрочна супресия не се препоръчва при нисък и междинен риск без биохимичен или структурен рецидив (условна, ниска сигурност) [1]. ESMO 2019 предлага по-ниски цели: 0,5–2 µIU/ml при нисък риск, 0,1–0,5 при междинен риск и при неопределен или биохимично непълен отговор [IV, B], и под 0,1 при далечни метастази [III, B] [2]. NICE супресира всички под 0,1 до прегледа на 9–12-ия месец след йод [35].

9. Проследяване: тиреоглобулин, ехография и кога то спира

Тиреоглобулинът се произвежда само от тиреоидни клетки и след тотална тиреоидектомия покачването му сигнализира остатъчна тъкан или карцином. TgAb се измерват всеки път, защото могат да направят теста ненадежден [1][2]. ATA препоръчва Tg 6–12 седмици след тотална тиреоидектомия, ехография на шията 6–12 месеца след първоначалното лечение и Tg + TgAb на 6–12 месеца в началото [1]. ESMO посочва ехография, Tg и TgAb 6–18 месеца след първичното лечение [2].

• Ехографията на шията е основният образен метод (ATA, силна препоръка) [1]. Диагностичната сцинтиграфия на цялото тяло не е рутинна при проследяване; ESMO посочва чувствителност 27–55% [IV, A] [2].
• Малки суспектни лимфни възли под 8–10 mm в най-малкия диаметър често могат да се проследяват вместо да се пунктират (ATA, условна препоръка) [1].
• След лобектомия остатъчният лоб също произвежда Tg, затова рутинното му измерване не е полезно. Проследяването е с ехография на 1–3 години за 5–8 години [1][35]. ESMO допуска оценка на тенденцията в Tg [IV, C] [2].
• При леко повишен стимулиран Tg (< 10 ng/ml след спиране на таблетките или < 5 след рекомбинантен TSH) и чисти образни изследвания ATA препоръчва наблюдение на левотироксин вместо нов йод [1].

Кога проследяването може да спре. ATA 2025 за първи път дефинира точка на спиране. При нисък риск с устойчив отличен отговор рутинната ехография спира след 5–8 години, биохимията продължава на 1–2 години, а след 10–15 години пациентът „не се нуждае от продължаващо рутинно биохимично проследяване“ и се приема за в пълна ремисия (условна, ниска сигурност; добра практика) [1]. Сравнително проучване няма. Корейската насока от 2026 г. приема адаптираното към отговора проследяване, но не подкрепя широко спирането на биохимичния контрол [6][36]. Германската S3 насока проследява на 6 месеца в продължение на 5 години, после ежегодно, а след 10 години — на 12–24 месеца, без крайна дата [7]. Спирането на онкологичното проследяване не спира левотироксина и контрола на TSH.

10. Ръководствата: къде се разминават

Препоръките в статията са по ESMO 2019 [2] и ATA 2025 [1]. ESMO няма по-нова насока за диференцирания карцином след 2019 г.; актуализацията от 2022 г. засяга само системното лечение. От NCCN не беше достъпно публикувано в списание съдържание за йода, TSH или проследяването, затова позиция на NCCN не е посочена. Германската S3, NICE, Япония (JAES) и Корея (KTA) са дадени само за сравнение.

Накратко: ATA и ESMO са съгласни за високия риск и за отговора като основа на проследяването, но се разминават в силата на отказа от йод при нисък риск, в подготовката при метастази и в TSH целите. Германия дава йод по-често от ATA и IoN.

11. Ограничения и несигурност

• ESTIMABL2 и IoN изследват само нискорисков карцином след тотална тиреоидектомия; резултатите не се пренасят върху междинен и висок риск. И двете проследяват пациентите и окончателните дългосрочни данни се очакват около 2030–2031 г. [19].
• За ESTIMABL2, ESTIMABL1 и HiLo са използвани резюметата. Ползата при междинен риск почива на наблюдателни данни [21][22].
• Числата за слюнчените жлези, менопаузата, лобектомията и мета-анализа от 2002 г. са видени само като цитат в ATA 2025 и не са сверени с оригиналите [1].
• TSH целите почиват на едно рандомизирано проучване и наблюдателни кохорти [30][31].
• Наличността и реимбурсирането на рекомбинантния TSH в България не са проверени.
• Позиция на NCCN не е посочена (няма достъпно публикувано в списание съдържание по темата).

Литература

1. Ringel MD, Sosa JA, Baloch Z, et al. 2025 American Thyroid Association management guidelines for adult patients with differentiated thyroid cancer. Thyroid. 2025;35:841–985. DOI: 10.1177/10507256251363120. Източник. Корекция: Thyroid. 2025;35:1350 (прочетена; не променя препоръки). ↩
2. Filetti S, Durante C, Hartl D, et al. Thyroid cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2019;30:1856–1883. DOI: 10.1093/annonc/mdz400. Източник. ↩
3. Leboulleux S, Bournaud C, Chougnet CN, et al. Thyroidectomy without radioiodine in patients with low-risk thyroid cancer: 5 years of follow-up of the prospective randomised ESTIMABL2 trial. Lancet Diabetes Endocrinol. 2025;13:38–46. DOI: 10.1016/S2213-8587(24)00276-6. Източник. (резюме) ↩
4. Mallick U, Newbold K, Beasley M, et al. Thyroidectomy with or without postoperative radioiodine for patients with low-risk differentiated thyroid cancer in the UK (IoN): a randomised, multicentre, non-inferiority trial. Lancet. 2025;406:52–62. DOI: 10.1016/S0140-6736(25)00629-4. Източник. (пълен текст) ↩
5. Tuttle RM, Tala H, Shah J, et al. Estimating risk of recurrence in differentiated thyroid cancer after total thyroidectomy and radioactive iodine remnant ablation: using response to therapy variables to modify the initial risk estimates. Thyroid. 2010;20:1341–1349. DOI: 10.1089/thy.2010.0178. Източник. ↩
6. Lee EK, Kang SH, Koo BS, et al. Korean Thyroid Association guidelines on the management of differentiated thyroid cancers, part II: follow-up surveillance after initial treatment 2026. Endocrinol Metab (Seoul). 2026;41:493–534. DOI: 10.3803/EnM.2026.3149. Източник. ↩
7. Leitlinienprogramm Onkologie (DKG, DKH, AWMF). S3-Leitlinie Schilddrüsenkarzinom, Langversion 1.3. 2026. Източник. ↩
8. Grani G, Zatelli MC, Alfò M, et al. Real-world performance of the American Thyroid Association risk estimates in predicting 1-year differentiated thyroid cancer outcomes: a prospective multicenter study of 2000 patients. Thyroid. 2021;31:264–271. DOI: 10.1089/thy.2020.0272. Източник. ↩
9. Ke W, Zheng X, Wang L, et al. Comparative performance of the 2015 and 2025 American Thyroid Association initial recurrence risk stratification systems in differentiated thyroid cancer. Thyroid. 2026;36:1169–1177. DOI: 10.1177/10507256261494916. Източник. ↩
10. Sanchez LP, Grullon-Polanco L, Otto KJ, et al. Patient redistribution across risk categories in differentiated thyroid cancer using the 2025 versus 2015 American Thyroid Association risk stratification systems. Endocr Pract. 2026 (online). DOI: 10.1016/j.eprac.2026.08.019. Източник. ↩
11. Tuttle RM, Ahuja S, Avram AM, et al. Controversies, consensus, and collaboration in the use of 131I therapy in differentiated thyroid cancer: a joint statement from the ATA, EANM, SNMMI and ETA. Thyroid. 2019;29:461–470. DOI: 10.1089/thy.2018.0597. Източник. ↩
12. Schlumberger M, Catargi B, Borget I, et al. Strategies of radioiodine ablation in patients with low-risk thyroid cancer (ESTIMABL1). N Engl J Med. 2012;366:1663–1673. DOI: 10.1056/NEJMoa1108586. Източник. (резюме) ↩
13. Mallick U, Harmer C, Yap B, et al. Ablation with low-dose radioiodine and thyrotropin alfa in thyroid cancer (HiLo). N Engl J Med. 2012;366:1674–1685. DOI: 10.1056/NEJMoa1109589. Източник. (резюме) ↩
14. Dehbi HM, Mallick U, Wadsley J, et al. Recurrence after low-dose radioiodine ablation and recombinant human thyroid-stimulating hormone for differentiated thyroid cancer (HiLo): long-term results of an open-label, non-inferiority randomised controlled trial. Lancet Diabetes Endocrinol. 2019;7:44–51. DOI: 10.1016/S2213-8587(18)30306-1. Източник. (резюме) ↩
15. Schlumberger M, Leboulleux S, Catargi B, et al. Outcome after ablation in patients with low-risk thyroid cancer (ESTIMABL1): 5-year follow-up results of a randomised, phase 3, equivalence trial. Lancet Diabetes Endocrinol. 2018;6:618–626. DOI: 10.1016/S2213-8587(18)30113-X. Източник. (резюме) ↩
16. Leboulleux S, Bournaud C, Chougnet CN, et al. Thyroidectomy without radioiodine in patients with low-risk thyroid cancer. N Engl J Med. 2022;386:923–932. DOI: 10.1056/NEJMoa2111953. Източник. (резюме) ↩
17. Yang C, Luo D, Xie J, et al. Is radioiodine necessary for patients with low-risk differentiated thyroid cancer after thyroidectomy: a pooled analysis of ESTIMABL2 and IoN trials. Front Oncol. 2025;15:1670978. DOI: 10.3389/fonc.2025.1670978. Източник. ↩
18. Halonen P, Salo M, Ahtiainen V, et al. Five-year follow-up of patients with low-risk papillary thyroid cancer treated without postoperative radioiodine: prospective study by the Finnish Thyroid Cancer Group. Acta Oncol. 2025;64:1559–1564. DOI: 10.2340/1651-226x.2025.44458. Източник. ↩
19. ClinicalTrials.gov. NCT01398085 (IoN) и NCT01837745 (ESTIMABL2), записи проверени на 29.10.2026. Източник. ↩
20. Newbold K, Armstrong N, Beasley M, et al. Iodine or Not for low-risk differentiated thyroid cancer: how should we implement the findings into UK practice? An expert consensus opinion. Clin Oncol (R Coll Radiol). 2025;48:103954. DOI: 10.1016/j.clon.2025.103954. Източник. ↩
21. Ruel E, Thomas S, Dinan M, et al. Adjuvant radioactive iodine therapy is associated with improved survival for patients with intermediate-risk papillary thyroid cancer. J Clin Endocrinol Metab. 2015;100:1529–1536. DOI: 10.1210/jc.2014-4332. Източник. ↩
22. Palacardo F, Lee-Saxton YJ, Tumati A, et al. The impact of radioactive iodine on disease-specific survival in low-to-intermediate risk N1b papillary thyroid carcinoma. Ann Surg Oncol. 2025;32:1698–1708. DOI: 10.1245/s10434-024-16388-1. Източник. ↩
23. Durante C, Haddy N, Baudin E, et al. Long-term outcome of 444 patients with distant metastases from papillary and follicular thyroid carcinoma: benefits and limits of radioiodine therapy. J Clin Endocrinol Metab. 2006;91:2892–2899. DOI: 10.1210/jc.2005-2838. Източник. ↩
24. Ho AL, Dedecjus M, Wirth LJ, et al. Selumetinib plus adjuvant radioactive iodine in patients with high-risk differentiated thyroid cancer: a phase III, randomized, placebo-controlled trial (ASTRA). J Clin Oncol. 2022;40:1870–1878. DOI: 10.1200/JCO.21.00714. Източник. ↩
25. Sawka AM, Thabane L, Parlea L, et al. Second primary malignancy risk after radioactive iodine treatment for thyroid cancer: a systematic review and meta-analysis. Thyroid. 2009;19:451–457. DOI: 10.1089/thy.2008.0392. Източник. ↩
26. Yu CY, Saeed O, Goldberg AS, et al. A systematic review and meta-analysis of subsequent malignant neoplasm risk after radioactive iodine treatment of thyroid cancer. Thyroid. 2018;28:1662–1673. DOI: 10.1089/thy.2018.0244. Източник. ↩
27. Rakhlin L, Fish S, Tuttle RM. Response to therapy status is an excellent predictor of pregnancy-associated structural disease progression in patients previously treated for differentiated thyroid cancer. Thyroid. 2017;27:396–401. DOI: 10.1089/thy.2016.0501. Източник. ↩
28. Shan R, Li X, Tao M, et al. Pregnancy and the disease recurrence of patients previously treated for differentiated thyroid cancer: a systematic review and meta-analysis. Chin Med J (Engl). 2024;137:547–555. DOI: 10.1097/CM9.0000000000003008. Източник. ↩
29. Verloop H, Louwerens M, Schoones JW, et al. Risk of hypothyroidism following hemithyroidectomy: systematic review and meta-analysis of prognostic studies. J Clin Endocrinol Metab. 2012;97:2243–2255. DOI: 10.1210/jc.2012-1063. Източник. ↩
30. Sugitani I, Fujimoto Y. Does postoperative thyrotropin suppression therapy truly decrease recurrence in papillary thyroid carcinoma? A randomized controlled trial. J Clin Endocrinol Metab. 2010;95:4576–4583. DOI: 10.1210/jc.2010-0161. Източник. ↩
31. Gubbi S, Al-Jundi M, Foerster P, et al. The effect of thyrotropin suppression on survival outcomes in patients with differentiated thyroid cancer: a systematic review and meta-analysis. Thyroid. 2024;34:674–686. DOI: 10.1089/thy.2023.0711. Източник. ↩
32. Wang LY, Smith AW, Palmer FL, et al. Thyrotropin suppression increases the risk of osteoporosis without decreasing recurrence in ATA low- and intermediate-risk patients with differentiated thyroid carcinoma. Thyroid. 2015;25:300–307. DOI: 10.1089/thy.2014.0287. Източник. ↩
33. Klein Hesselink EN, Klein Hesselink MS, de Bock GH, et al. Long-term cardiovascular mortality in patients with differentiated thyroid carcinoma: an observational study. J Clin Oncol. 2013;31:4046–4053. DOI: 10.1200/JCO.2013.49.1043. Източник. ↩
34. Yu J, Kaur R, Ayeni FE, et al. Cardiovascular outcomes of differentiated thyroid cancer patients on long term TSH suppression: a systematic review and meta-analysis. Horm Metab Res. 2023;55:379–387. DOI: 10.1055/a-2084-3408. Източник. ↩
35. National Institute for Health and Care Excellence. Thyroid cancer: assessment and management (NG230). 2022. Източник. ↩
36. Cho SW. Postoperative surveillance in differentiated thyroid cancer: response-adapted de-escalation in the 2025 American Thyroid Association and 2026 Korean Thyroid Association guidelines. Endocrinol Metab (Seoul). 2026;41:535–538. DOI: 10.3803/enm.2026.3156. Източник. ↩
37. Sugitani I, Kiyota N, Ito Y, et al. The 2024 revised clinical guidelines on the management of thyroid tumors by the Japan Association of Endocrine Surgery. Endocr J. 2025;72:545–635. DOI: 10.1507/endocrj.ej24-0644. Източник. ↩
38. Kim KJ. Radioactive iodine therapy in transition: lessons from the 2024 Korean Thyroid Association and 2025 American Thyroid Association guidelines. Endocrinol Metab (Seoul). 2026;41:387–389. DOI: 10.3803/enm.2026.3157. Източник. ↩