Д-р Ясен Тодоров Д-р Ясен ТодоровОнкологична хирургия
Чернова · очаква специализиран медицински преглед · не е окончателна клинична препоръка

Серия рак на гърдата · Част 2 от 11

Рак на гърдата, част 2: скрининг — мамография, плътност на гърдата и новите спорове

Кога да започне и колко често: USPSTF, ESMO, ECIBC и Азия; ползи и вреди на 1000 жени; томосинтеза, плътни гърди и изкуствен интелект при разчитането

Д-р Ясен ТодоровЗа лекари и специализанти · разбираемо и за информирани пациенти
Възрасти и интервали ↓Ползи и вреди на 1000 жени ↓
Схема на възрастовите диапазони за мамографски скрининг: USPSTF 40–74 г. на 2 години; ECIBC против при 40–44, условно 45–49 и 70–74, силно 50–69; ESMO 50–69 на 2 години, 45–49 и 70–74 по избор; Pan-Asian ESMO 45–69 на 2 години с 40–44 и 70–74 по избор; Япония 40–74; Китай 45–69 и 40–44 по споделено решение.
Фигура 1 / Възраст за скринингСхема · Не е в мащаб
40 · 45 · 50 годиниНачало на скрининга: USPSTF · ECIBC (условно) · ECIBC (силно)
≈ 4 на 1000 жениПредотвратени смъртни случая при покана от 50 г. за 20 години
54 източникаРъководства, RCT, мета-анализи и кохорти
Серия „Рак на гърдата“ · всички 11 части

Мамографският скрининг е най-добре изследваната програма за ранно откриване в онкологията и въпреки това ръководствата не са съгласни кога да започне, колко често да се повтаря и какво да се прави при плътни гърди. Тази втора част от серията сравнява препоръките на американските организации, ESMO и Европейската инициатива на Комисията за рака на гърдата (ECIBC), с Азия като контраст, и представя ползите и вредите в абсолютни числа на 1000 жени. Отделно разглеждаме томосинтезата, допълнителния образ при плътни гърди и изкуствения интелект (ИИ) при разчитането.

Текстът се отнася за жени със среден риск и без симптоми. Наследственият и високият фамилен риск (BRCA1/2 и другите гени) са тема на част 3, а диагностиката при симптом или при отклонение на мамографията — на част 4. Националната скринингова програма в България не е разгледана тук: нейният статус не е проучен за тази статия и не правим твърдения за нея. Материалът е образователен и не замества индивидуалното клинично решение.

Най-важното

  • Възрастта за начало е основното разминаване. USPSTF 2024 препоръчва мамография на 2 години от 40 до 74 г. (степен B) [1]; ECIBC силно препоръчва скрининг на 50–69 г., условно на 45–49 и 70–74 г. и условно против при 40–44 г. [2]; ESMO 2024 — на 2 години от 50 до 69 г. [I, A], по избор на 45–49 и 70–74 г. [I, B] [3]. Адаптираната за Азия версия измества двата диапазона с 5 години по-рано [4].
  • Ползата е реална, но малка в абсолютни числа: при покана от 50 г. за 20 години — около 4 предотвратени смъртни случая и около 13 свръхдиагнози на 1000 жени [5]. Cochrane е по-скептичен [6].
  • Фалшивата тревога е честа: за 10 години около 4 от 10 жени при скрининг на 2 години и около 6 от 10 при ежегоден имат поне едно повикване без рак [7].
  • Плътната тъкан намалява чувствителността на мамографията от 75% до 51% [8]. Допълнителен ЯМР при екстремно плътни гърди намалява интервалните карциноми от 5,0 на 2,5 на 1000 [9], но няма данни за смъртност и ръководствата се разминават [10][11][12].
  • ИИ като помощник: в рандомизираното MASAI — 6,4 срещу 5,0 открити карцинома на 1000, без повече фалшиво положителни и без повече интервални карциноми [13][14]. ECIBC подкрепя ИИ в помощ на двойното разчитане, не като заместител на рентгенолог [15].
  • Симптомът не е въпрос на скрининг: нова бучка, промяна в кожата или зърното изисква диагностика на всяка възраст, включително след нормална мамография [16].

1. Какво доказва скринингът и какво не

Скринингът е изследване на жени без оплаквания, с цел ракът да бъде открит в по-ранен стадий; мамографията е нискодозова рентгенография на гърдата [17][18]. Основното доказателство идва от рандомизирани проучвания с покана, проведени предимно през 1960–1990-те години. Мета-анализът на Независимия британски панел върху 11 от тях дава относителен риск (RR) за смърт от рак на гърдата 0,80 (95% CI 0,73–0,89) при поканените [5]. В абсолютни числа панелът изчислява, че на 10 000 жени, поканени от 50 г. на всеки 3 години за 20 години, се предотвратяват около 43 смъртни случая и се откриват около 129 свръхдиагностицирани карцинома — приблизително 1 предотвратена смърт на 3 свръхдиагнози [5]. Самият панел определя оценката като ориентировъчна.

Cochrane прави по-скептичен прочит. В трите адекватно рандомизирани проучвания RR е 0,90 (0,79–1,02), във всичките седем — 0,81 (0,74–0,87), а общата смъртност от рак не се различава (RR 1,02; 0,95–1,10) [6]. Ориентировъчната оценка на авторите, построена върху допускания (15% относителна полза, 30% свръхдиагноза), е 1 избегната смърт и 10 ненужно лекувани жени на 2000 поканени за 10 години, плюс над 200 жени с психичен стрес от фалшива тревога [6]. Канадското CNBSS (89 835 жени на 40–59 г., 25 години проследяване) не намира разлика в смъртността при ежегодна мамография спрямо физикален преглед (HR 0,99; 0,88–1,12) и оценява, че 22% от откритите при скрининга инвазивни карциноми са свръхдиагностицирани [19]; качеството на рандомизацията в него е оспорвано.

Наблюдателните данни дават по-големи ефекти, но с предвидим систематичен проблем. В Швеция жените, участвали в скрининга, са с 41% по-нисък риск да починат от рак на гърдата до 10 години след диагнозата (RR 0,59; 0,51–0,68) [20] — сравнение между участвали и неучаствали, податливо на самоселекция. В корейската национална кохорта (8,3 милиона жени) смъртността от рак на гърдата при скринираните е под половината (MRR 0,43), но и смъртността от всички други причини е почти наполовина (MRR 0,52) — типичен знак, че по-здравите жени избират да участват; след 70 г. разлика няма [21]. В САЩ смъртността от рак на гърдата спада с 44% между 1989 и 2022 г., но източникът не разделя приноса на скрининга от този на по-доброто лечение [22].

2. Алгоритъм за жена без симптоми

  1. Има ли симптом? Ако да — диагностичен път (клиничен преглед, образна диагностика, при нужда биопсия; част 4), а не скрининг. Нормална предишна мамография не отлага диагностиката.
  2. Висок риск ли е? Силна фамилна обремененост, герминативни варианти в BRCA1/2 или други гени с висок риск, облъчване на гръдния кош в млада възраст → отделен план, обикновено с ЯМР от по-млада възраст (ACR: от 25–30 г.) [11]; ESMO насочва към своето ръководство за наследствен риск [III, A] [3]. Подробно в част 3.
  3. Среден риск: определете възрастовия диапазон според приложимото ръководство или програма (таблица 1). Най-голямото разминаване е при 40–44 г. — тук е уместно споделено решение.
  4. Обсъдете ползи и вреди с абсолютни числа (таблица 2), а не само с относителни проценти.
  5. Прочетете плътността по BI-RADS в резултата. При екстремно плътни гърди обсъдете допълнителен образ, като кажете, че данни за смъртност липсват и ръководствата се разминават (таблица 3).
  6. Над 75 г. или с очаквана продължителност на живота под 10 години → индивидуално решение [1][23].

3. Кога да започне, колко често и кога да спре

През 2024 г. USPSTF замени индивидуалното решение между 40 и 49 г. с препоръка за мамография на 2 години от 40 до 74 г. (степен B) [1][17]. Обосновките са две: честотата под 50 г. расте с около 1,4% годишно (2012–2021) [22], а смъртността при чернокожите жени е с около 40% по-висока от тази при белите [17][22]. Моделирането на CISNET за USPSTF (шест модела, пълно участие, томосинтеза) дава 8,2 предотвратени смъртни случая на 1000 жени при скрининг на 2 години от 40 г. срещу 6,7 при начало от 50 г. — разлика около 1,3 (при чернокожите жени около 1,8), за сметка на около 60% повече фалшиво положителни резултати и около 2 (0–4) повече свръхдиагнози на 1000 [24][17].

Единственото рандомизирано проучване специално за 40-годишна възраст е британското UK Age (160 921 жени на 39–41 г., ежегодна мамография от 40 г.). През първите 10 години смъртността от рак на гърдата е по-ниска (RR 0,75; 0,58–0,97), след това относителната разлика изчезва (RR 0,98; 0,79–1,22) [25].

Европа е по-предпазлива. ECIBC условно препоръчва да не се въвежда скрининг при 40–44 г., условно го препоръчва при 45–49 г. (на 2 или 3 години), силно — при 50–69 г. (на 2 години), и условно при 70–74 г. (на 3 години); ежегоден скрининг не се препоръчва в нито една възраст [2]. ECIBC настоява също за организирана програма (покана, контрол на качеството, двойно разчитане), за разлика от предимно опортюнистичния скрининг в САЩ [2].

ESMO 2024 препоръчва редовна мамография на 2 години при жени със среден риск на 50–69 г. [I, A]; при 45–49 и 70–74 г. тя „може също да се извършва“, при по-слаби доказателства за полза [I, B] [3]. Адаптираната за Азия версия (Pan-Asian ESMO) премества силната препоръка към 45–69 г. [I, A] и добавя 40–44 г. като възможност [I, B], защото в Азия ракът на гърдата се диагностицира около 10 години по-рано; в Корея пикът на честотата е на 40–49 г. (около една трета от случаите) [4]. Япония препоръчва мамография на 40–74 г. [26], Китай — на 45–69 г. (40–44 г. по споделено решение) [27].

И в самите САЩ няма единна позиция. Американският колеж по радиология (ACR) препоръчва ежегоден скрининг от 40 г. и оценка на риска при всички жени до 25-годишна възраст [28][11]. Американското онкологично дружество (ACS) дава избор за ежегодна мамография на 40–44 г., ежегодна на 45–54 г. и ежегодна или на 2 години от 55 г. нататък [23]. NCCN не беше прочетено в оригинал; само вторични резюмета посочват ежегоден скрининг с томосинтеза от 40 г. [29].

Таблица 1. Мамографски скрининг при среден риск: начало, интервал, край
ОрганизацияНачалоИнтервалКрайСила / бележка
USPSTF 2024 (САЩ)40 г.2 години74 г.; ≥75 г. — недостатъчни данни (I)Степен B [1]
ACR (САЩ)40 г.; оценка на риска до 25 г.ЕжегодноНе е посочен в прочетените резюметаДружество по образна диагностика [28][11]
ACS (САЩ)40–44 г. по избор; 45 г.Ежегодно на 45–54 г.; от 55 г. — ежегодно или на 2 годиниДокато очакваната продължителност на живота е ≥10 годиниУеб страница (2026) на ръководство от 2015 г. [23]
NCCN (САЩ)40 г.Ежегодно, с томосинтеза—Само по вторични източници; оригиналът не е прочетен [29]
ESMO 202450 г. (45–49 г. по избор)2 години69 г. (70–74 г. по избор)50–69 г.: [I, A]; възможностите: [I, B] [3]
Pan-Asian ESMO 2024 (Азия, сравнение)45 г. (40–44 г. по избор)2 години69 г. (70–74 г. по избор)[I, A]; възможностите [I, B] [4]
ECIBC (Европейска комисия)45 г. (условно); против при 40–44 г.2–3 г. при 45–49; 2 г. при 50–69; 3 г. при 70–74; против ежегодно74 г.50–69 г.: силна препоръка; останалите условни [2]
NHS England (сравнение)50 г.3 годиниДо 71-вия рожден ден; след това по желаниеНационална програма [18]
Япония 201640 г.Не е прочетен в резюмето74 г.Ехография и клиничен преглед самостоятелно — не за популационен скрининг [26]
КореяНад 40 г.——Само по цитиране в Pan-Asian ESMO [4]
Китай 201945 г. (40–44 г. споделено решение, B)2 години (A)69 г.Ниво A за 45–69 г. [27]

Интервалът е компромис между открити карциноми и фалшиви тревоги. В американската кохорта BCSC след 10 години поне едно фалшиво положително повикване имат 61,3% от жените при ежегоден и 41,6% при скрининг на 2 години; препоръка за биопсия без рак — 7,0% срещу 4,8%, а разликата в късните стадии е 2–3 процентни пункта и не е статистически значима [7]. За края на скрининга USPSTF оценява доказателствата при жени ≥75 г. като недостатъчни (I) [1]; в обзора за USPSTF американско проучване, емулиращо рандомизация при жени над 70 г., не намира по-ниска смъртност при продължаване след 75 г. (aHR 1,00; 0,83–1,19) [30].

4. Ползи и вреди на 1000 жени

Всички числа в таблица 2 са оценки — от модели върху рандомизирани данни или от кохорти — и се отнасят за конкретна популация, интервал и продължителност. Не ги събирайте в едно общо число.

Таблица 2. Абсолютни ползи и вреди, преизчислени на 1000 жени
СценарийПолзаВредиВид данни
Покана от 50 г., на 3 години, 20 години (Великобритания)≈ 4,3 предотвратени смъртни случая от рак на гърдата≈ 13 свръхдиагнозиМодел върху 11 RCT; „ориентировъчна“ оценка [5]
Покана за 10 години (Cochrane)≈ 0,5 избегнати смъртни случая≈ 5 ненужно лекувани; над 100 с психичен стрес от фалшива тревогаОценка върху допускания [6]
Томосинтеза на 2 години, 40–74 г. (САЩ)8,2 предотвратени смъртни случая (30% относително намаление)1376 фалшиво положителни повиквания; 14 свръхдиагнозиCISNET, 6 модела, пълно участие [24]
Начало от 40 г. вместо от 50 г. (САЩ)+1,3 предотвратени смъртни случая≈ 60% повече фалшиво положителни; +2 (0–4) свръхдиагнозиCISNET [24][17]
10 години скрининг: ежегоден срещу на 2 годиниРазлика в късните стадии 2–3 пункта, незначима613 срещу 416 жени с ≥1 фалшиво повикване; 70 срещу 48 с препоръка за биопсияКохорта BCSC, цифрова мамография [7]
10 години скрининг на 2 години: томосинтеза срещу цифрова мамография—357 срещу 381 жени с ≥1 фалшиво повикване; 66 срещу 67 с препоръка за биопсияКохорта BCSC, 903 495 жени [31]
Ежегодна цифрова мамография, 40–74 г.: облъчване≈ 9,7 предотвратени смъртни случая≈ 1,25 индуцирани карцинома; ≈ 0,16 смъртни случая от облъчванетоМодел [32]

Числото 1376 надвишава 1000, защото се броят повиквания, а не жени: голяма част от жените са повикани повече от веднъж за 35 години [24]. При скрининг на 2 години от 50 г. радиационният риск е около 5 пъти по-нисък от този при ежегоден от 40 г. [32]. Модерната томосинтеза намалява фалшивите повиквания само малко [31]. Фалшиво положителни са 16,3% от първите и 9,6% от следващите мамографии, а наличието на предишни снимки за сравнение намалява шанса наполовина (OR 0,50) [7] — практичен аргумент жената да носи старите си изследвания.

Свръхдиагноза

Свръхдиагноза означава откриване на истински карцином, който никога не би дал симптоми приживе — защото расте твърде бавно или жената почива по друга причина по-рано. Най-подробната американска оценка (Байесов модел върху 35 986 жени от BCSC) дава 15,4% (UI 9,4–26,5%) от откритите при скрининг на 2 години на 50–74 г. карциноми: 6,1% непрогресиращи и 9,3% при жени, починали от друго преди проявата им [33]. Оценките варират широко: 11% дългосрочно и 19% по време на скрининга в британския анализ [5], 22% в CNBSS [19] и 31% в екологичния анализ на SEER, чиито методи са оспорвани [34]. Към момента не може да се определи коя отделна лезия е свръхдиагностицирана, затова всички се лекуват [5][33]; дуктален карцином in situ (DCIS) е разгледан в част 4.

5. Томосинтеза (3D мамография)

При дигиталната томосинтеза рентгеновата тръба описва дъга и прави множество тънки срезове, така че наслагващата се тъкан скрива по-малко. В германското рандомизирано TOSYMA (99 689 жени на 50–69 г.) томосинтезата със синтезиран 2D образ открива 7,1 срещу 4,8 инвазивни карцинома на 1000 (OR 1,48; 1,25–1,75) [35]. Повече открити карциноми обаче не означава по-малко смъртни случаи. Ключовият междинен показател са интервалните карциноми — появилите се между два нормални скрининга. При 24-месечното проследяване на TOSYMA (публикувано 2026 г.) те са 14,2 срещу 18,6 на 10 000 (aOR 0,76; 0,55–1,06) — разлика в полза на томосинтезата, но без статистическа значимост; за първите 12 месеца OR е 0,71 (0,52–0,97) [36].

Норвежкото To-Be (28 749 жени) не намира разлика в откриването (RR 1,09; 0,82–1,46; корекцията към публикацията не е прочетена) [37], а обединеният анализ на три проучвания за USPSTF — отпреди TOSYMA-2 — не показва сигурно намаление на интервалните карциноми (RR 0,87; 0,64–1,17) [30]. Рандомизирано проучване със смъртност като краен показател няма; американското TMIST (около 108 500 жени, краен показател напреднал карцином за 4,5 години) се очаква да завърши първичния си анализ през 2028 г. [38]. Въпреки това ECIBC условно предпочита томосинтезата пред цифровата мамография в организирани програми (много ниска сигурност) [39], а USPSTF приема двата метода за ефективни [17].

6. Плътни гърди: новият спор

„Плътна“ е гърда, която на мамографията съдържа повече жлезиста и фиброзна тъкан и по-малко мастна. Това не се напипва и е нормален вариант: в САЩ 43,3% от жените на 40–74 г. имат хетерогенно или екстремно плътни гърди, по-често по-младите и по-слабите [40]. Плътната тъкан има два ефекта. Първо, тя маскира тумора, защото и двете изглеждат бели: в британска кохорта чувствителността на мамографията пада от 75% при мастни до 51% при екстремно плътни гърди [8]. Второ, плътността сама по себе си е рисков фактор — при плътност ≥75% срещу <5% RR е 4,64 (3,64–5,91), но това е сравнение на двете крайности, а не спрямо средната жена [41].

От 10 септември 2024 г. всеки мамографски резултат в САЩ задължително съобщава на жената дали гърдите ѝ са плътни, с текст, определен от FDA: плътната тъкан затруднява откриването на рака и повишава риска, а при някои жени други изследвания в допълнение към мамографията могат да помогнат [42]. В Европа такова законово изискване не беше намерено; EUSOBI препоръчва жените да бъдат информирани [12].

Допълнителен образ

В нидерландското рандомизирано DENSE (40 373 жени на 50–75 г. с екстремно плътни гърди и нормална мамография) поканата за допълнителен ЯМР намалява интервалните карциноми от 5,0 на 2,5 на 1000 (разлика 2,5; 1,0–3,7), въпреки че ЯМР приемат само 59%; при направилите ЯМР интервалните карциноми са 0,8 на 1000 [9]. Цената са фалшивите тревоги: 79,8 на 1000 в първия кръг и 26,3 на 1000 във втория [9][43]. Междинните резултати на британското BRAID (9361 жени) показват, че съкратеният ЯМР и контрастната мамография откриват 17,4 и 19,2 карцинома на 1000 срещу 4,2 при автоматизираната ехография; при контрастната мамография има 24 реакции към контраста, една тежка, а свръхдиагнозата не е оценена [44]. Ръчната ехография също добавя карциноми: в японското J-START (72 998 жени на 40–49 г.) чувствителността нараства от 77,0% на 91,1%, специфичността пада от 91,4% на 87,7%, а интервалните карциноми са 0,05% срещу 0,10% [45]; в ACRIN 6666 при жени с повишен риск ехографията добавя 3,7, а ЯМР — 14,7 карцинома на 1000 [46]. Нито едно от тези проучвания не измерва смъртност.

Таблица 3. Плътни гърди: кой какво препоръчва
ОрганизацияПрепоръкаСила / вид
ECIBC (2017–2024)При първо установена плътност — допълнителна томосинтеза; при известна плътност — томосинтеза вместо цифрова мамография; против допълнителен (съкратен) ЯМР и автоматизирана ехография в организирани програми; против ръчна ехография там, където не е вече практикаУсловни; сигурност ниска до много ниска [10]
USPSTF 2024Доказателствата за допълнителна ехография или ЯМР след нормална мамография са недостатъчниI [1]
ACR 2023При плътни гърди и желание за допълнителен скрининг — ЯМР; контрастна мамография или ехография, ако ЯМР е невъзможенДружество по образна диагностика [11]
EUSOBI 2022Информиране за плътността; при екстремно плътни гърди на 50–70 г. — ЯМР на 2–4 годиниЕкспертно дружество; противоречи на ECIBC 2024 [12]
FDA (MQSA, САЩ)Задължително уведомяване за плътността във всеки резултатЗакон, в сила от 10.09.2024 [42]
Китай 2019 (сравнение)Ехография като допълнение след нормална мамография при плътни гърдиНиво B [27]

Разминаването не е между „за“ и „против“ плътността — всички приемат, че тя е важна. Спорът е дали допълнителните открити карциноми ще се превърнат в по-малко смъртни случаи и колко от тях са свръхдиагноза; на този въпрос още няма отговор [10][1].

7. Изкуствен интелект при разчитането

В Европа всяка мамография обикновено се разчита от двама рентгенолози. Шведското рандомизирано MASAI (105 915 жени) тества ИИ, който разпределя изследванията по риск към единично или двойно разчитане и отбелязва подозрителни зони. ИИ открива 6,4 срещу 5,0 карцинома на 1000 (съотношение 1,29; 1,09–1,51), без повече фалшиво положителни (1,01; 0,91–1,11) и с 44,2% по-малко работа за рентгенолозите [13]. Първичният краен показател, публикуван 2026 г., потвърждава безопасността: интервалните карциноми са 1,55 срещу 1,76 на 1000 (0,88; 0,65–1,18; неинфериорност), чувствителността е 80,5% срещу 73,8%, а специфичността — 98,5% и в двете групи [14]. Част от допълнително откритите са карциноми in situ (68 срещу 45), така че ИИ може да добави и свръхдиагноза [13].

Таблица 4. ИИ в мамографския скрининг: данни и позиция на ECIBC
Проучване / ръководствоДизайнРезултат
MASAI, ШвецияRCT, 105 915 жени6,4 срещу 5,0 на 1000 открити; интервални 1,55 срещу 1,76 на 1000; −44% работа [13][14]
PRAIM, ГерманияПроспективно, нерандомизирано, 463 094 жени на 50–69 г.6,7 срещу 5,7 на 1000 (+17,6%; 5,7–30,8%); повиквания 37,4 срещу 38,3 на 1000; рентгенолозите сами избират ИИ [47]
ScreenTrustCAD, ШвецияПроспективно, сдвоени разчитания, 55 581 жениЕдин рентгенолог + ИИ не отстъпва на двама рентгенолози (съотношение 1,04); корекцията към публикацията не е прочетена [48]
Испания, 2026Проспективно, сдвоено, 31 301 жениИИ освобождава „нормалните“ без човек: −63,6% работа, откриване 6,3 → 7,3 на 1000, но +14,8% повиквания (неинфериорността не е доказана) [49]
ECIBC 4.1 и 4.2 (2023)Ръководство, GRADEПротив единично разчитане + ИИ вместо двойно; за двойно разчитане, подпомогнато от ИИ (и двете условни, много ниска сигурност) [15]
САЩ—В проучените американски ръководства не е намерена препоръка за ИИ

Препоръките на ECIBC са от юли 2023 г., т.е. преди резултатите на MASAI за интервалните карциноми [15][14]. Смъртността не е измерена в нито едно от проучванията.

8. Скрининг според индивидуалния риск

Идеята е интервалът и методът да зависят от личния риск (генетика, рисков скор, анамнеза), а не само от възрастта. Американското прагматично RCT WISDOM (28 372 жени на 40–74 г., медиана 5,1 години) показва, че такъв подход не отстъпва на ежегодния скрининг по отношение на карциноми в стадий ≥IIB (30,0 срещу 48,0 на 100 000 човеко-години), но не намалява броя на биопсиите [50]. Към публикацията има поправка „Errors in Table“, която не беше прочетена; числата трябва да се приемат с тази уговорка. Европейското MyPeBS (53 142 жени) се очаква да завърши първичния си анализ през 2027 г. [51]. ECIBC в изявление от октомври 2026 г. оценява доказателствата като недостатъчни и запазва препоръките по възраст [52].

9. Симптомите, самоизследването и мъжете

Скринингът е за жени без оплаквания. Нова бучка, промяна във формата или кожата на гърдата (вдлъбване, зачервяване, задебеляване), прибиране на зърното навътре, секреция от зърното или бучка в подмишницата трябва да бъдат прегледани от лекар на всяка възраст и дори след нормална мамография; туморната бучка често е безболезнена и твърда, но може да бъде мека или болезнена [16]. Нормалният резултат не е гаранция: между два кръга се появяват около 1,8 карцинома на 1000 жени в контролната група на MASAI [14] и около 5 на 1000 за 2 години при екстремно плътни гърди в DENSE [9].

Обучението на жените да изследват сами гърдите си не намалява смъртността: в шанхайското клъстерно RCT (266 064 жени) смъртните случаи са 135 срещу 131 (RR 1,04; 0,82–1,33), при повече биопсии на доброкачествени лезии [53]. Това не означава, че забелязаната промяна може да се пренебрегне. Клиничният преглед от лекар не се препоръчва като скринингов тест от ACS [23] и (самостоятелно) от японските ръководства [26]. Там, където мамография няма, той може да има роля: в Мумбай преглед от здравен работник на 2 години води до по-малко стадий III/IV (37% срещу 47%), а смъртността намалява ясно само при жени ≥50 г. (RR 0,71; 0,54–0,94; post hoc анализ, поправката към публикацията не е прочетена) [54]. За мъже скринингова програма не съществува в нито едно от прочетените ръководства; мъж с бучка в гърдата трябва да бъде прегледан [1][16].

10. Ограничения и несигурност

  • ESMO 2024 не съдържа препоръки за томосинтеза, плътни гърди или ИИ при скрининг; томосинтезата в него е спомената само за диагностичното уточнение [3]. Затова по тези теми сравнението е между ECIBC и американските организации.
  • NCCN (Breast Cancer Screening and Diagnosis) не е прочетено в оригинал; редът в таблица 1 е по вторични резюмета [29]. Позицията на ACOG и решението на G-BA за разширяване на германската програма бяха открити само във вторични източници и не са използвани.
  • Към USPSTF 2024 има две поправки. Поправката от 2026 г. („Incorrect Data and Reference“) беше прочетена: тя коригира един относителен риск от мета-анализа и една библиографска препратка; моделните числа на CISNET в тази статия не са засегнати [1][24].
  • Поправките към Hubbard 2011, Mittra 2021, To-Be, ScreenTrustCAD и WISDOM не бяха прочетени; числата от тях са дадени с предпазлива формулировка.
  • Повечето числа са взети от резюметата на публикациите. Ефектът върху смъртността на томосинтезата, допълнителния образ при плътни гърди и ИИ не е изследван в рандомизирани проучвания.
  • Оценките за полза и свръхдиагноза зависят от модела и популацията; разликата между британските, американските и кохраниевите числа не е грешка, а различни допускания.
  • Българската национална скринингова програма не е проучена за тази статия; за нея не правим твърдения.

11. Практически контролен списък

  • Първо изключете симптом: при симптом — диагностика (част 4), не скрининг.
  • Оценете риска; при силна фамилна обремененост или известен вариант — отделен план (част 3).
  • Назовете ръководството, по което съветвате, и възрастта, от която то започва (40, 45 или 50 г.).
  • Дайте ползите и вредите на 1000 жени (таблица 2), включително фалшивите тревоги и свръхдиагнозата.
  • Препоръчайте жената да носи предишните си мамографии — сравнението намалява фалшивите повиквания.
  • Проверете плътността в резултата; при екстремно плътни гърди обсъдете допълнителен образ честно: повече открити карциноми, повече фалшиви тревоги, без данни за смъртност.
  • Над 75 г. решавайте индивидуално според здравето и очакваната продължителност на живота.
  • Напомнете: нормалната мамография не отменя прегледа при нова промяна.

Методика и актуалност

Наративен професионален обзор, а не систематичен преглед по PRISMA. Числата са взети от резюметата или (където е отбелязано) от пълния текст на цитираните публикации и са проверени срещу работен регистър на твърденията. Проверка за ретракции и корекции в PubMed и Europe PMC на 29.10.2026 г. не откри оттеглени публикации; откритите поправки са посочени в литературата. Поправката от 2026 г. към USPSTF е прочетена; останалите поправки не са прочетени.

Статус
Чернова · pending-specialist-review — не е медицински одобрена
Медицински преглед
Предстои специализиран преглед
Проверени ръководства
USPSTF 2024 (с поправките); ECIBC — възрасти и интервали (2016–2021), томосинтеза (2023), плътност (юли 2024), ИИ (юли 2023), риск-стратификация (октомври 2026); ESMO 2024 ранен рак на гърдата (оригинални препоръки) и Pan-Asian ESMO 2024 (пълен текст); ACR 2017 и 2023, EUSOBI 2022, японски 2016 (резюмета); ACS (уеб, 2026); китайски 2019 (пълен текст); FDA MQSA (пълен текст); NHS (уеб) — всички проверени на 29.10.2026. NCCN: недостъпно, ползвано само по вторични източници, както е посочено в текста.
Последна редакция
29 октомври 2026 г.
Следващ преглед
Не по-късно от октомври 2027 г. или при резултати от TMIST, MyPeBS или нова версия на ESMO/NCCN

Литература

  1. US Preventive Services Task Force; Nicholson WK, Silverstein M, Wong JB, et al. Screening for breast cancer: US Preventive Services Task Force recommendation statement. JAMA. 2024;331:1918–1930. Поправки: JAMA 2024 (doi 10.1001/jama.2024.19851) и JAMA. 2026;335:1640 (doi 10.1001/jama.2025.27265, прочетена). DOI: 10.1001/jama.2024.5534. Източник ↩
  2. European Commission Initiative on Breast Cancer (ECIBC). European guidelines on breast cancer screening and diagnosis: screening ages and frequencies (препоръки 1.1, 1.3, 3.1–3.13; 2016–2021). Проверено на 29.10.2026. Източник ↩
  3. Loibl S, André F, Bachelot T, et al. Early breast cancer: ESMO Clinical Practice Guideline for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2024;35:159–182. Препоръки 1a, 1b и 1d по оригиналния текст. DOI: 10.1016/j.annonc.2023.11.016. Източник ↩
  4. Park KH, Loibl S, Sohn J, et al. Pan-Asian adapted ESMO Clinical Practice Guidelines for the diagnosis, treatment and follow-up of patients with early breast cancer. ESMO Open. 2024;9:102974. Пълен текст. DOI: 10.1016/j.esmoop.2024.102974. Източник ↩
  5. Independent UK Panel on Breast Cancer Screening. The benefits and harms of breast cancer screening: an independent review. Lancet. 2012;380:1778–1786. DOI: 10.1016/S0140-6736(12)61611-0. Източник ↩
  6. Gøtzsche PC, Jørgensen KJ. Screening for breast cancer with mammography. Cochrane Database Syst Rev. 2013;(6):CD001877. DOI: 10.1002/14651858.CD001877.pub5. Източник ↩
  7. Hubbard RA, Kerlikowske K, Flowers CI, et al. Cumulative probability of false-positive recall or biopsy recommendation after 10 years of screening mammography: a cohort study. Ann Intern Med. 2011;155:481–492. Поправка: Ann Intern Med 2014;160:658 (не е прочетена). DOI: 10.7326/0003-4819-155-8-201110180-00004. Източник ↩
  8. Payne NR, Hickman SE, Black R, et al. Breast density effect on the sensitivity of digital screening mammography in a UK cohort. Eur Radiol. 2025;35:177–187. DOI: 10.1007/s00330-024-10951-w. Източник ↩
  9. Bakker MF, de Lange SV, Pijnappel RM, et al. Supplemental MRI screening for women with extremely dense breast tissue. N Engl J Med. 2019;381:2091–2102. DOI: 10.1056/NEJMoa1903986. Източник ↩
  10. ECIBC. Women with high breast density (препоръки 6.1–6.6, 2017–2024). Проверено на 29.10.2026. Източник ↩
  11. Monticciolo DL, Newell MS, Moy L, et al. Breast cancer screening for women at higher-than-average risk: updated recommendations from the ACR. J Am Coll Radiol. 2023;20:902–914. DOI: 10.1016/j.jacr.2023.04.002. Източник ↩
  12. Mann RM, Athanasiou A, Baltzer PAT, et al. Breast cancer screening in women with extremely dense breasts: recommendations of the European Society of Breast Imaging (EUSOBI). Eur Radiol. 2022;32:4036–4045. DOI: 10.1007/s00330-022-08617-6. Източник ↩
  13. Hernström V, Josefsson V, Sartor H, et al. Screening performance and characteristics of breast cancer detected in the Mammography Screening with Artificial Intelligence trial (MASAI). Lancet Digit Health. 2025;7:e175–e183. DOI: 10.1016/S2589-7500(24)00267-X. Източник ↩
  14. Gommers J, Hernström V, Josefsson V, et al. Interval cancer, sensitivity, and specificity comparing AI-supported mammography screening with standard double reading without AI in the MASAI study. Lancet. 2026;407:505–514. DOI: 10.1016/S0140-6736(25)02464-X. Източник ↩
  15. ECIBC. Use of artificial intelligence (препоръки 4.1–4.2, юли 2023). Проверено на 29.10.2026. Източник ↩
  16. American Cancer Society. Breast cancer signs and symptoms. Ревизия 23.07.2026. Източник ↩
  17. US Preventive Services Task Force. Final recommendation statement: Breast cancer: screening. 30.04.2024. Уеб страница, проверена на 29.10.2026. Източник ↩
  18. NHS. Breast screening (mammogram): when you'll be invited and who should go. Прегледано 09.10.2025. Източник ↩
  19. Miller AB, Wall C, Baines CJ, et al. Twenty five year follow-up for breast cancer incidence and mortality of the Canadian National Breast Screening Study: randomised screening trial. BMJ. 2014;348:g366. DOI: 10.1136/bmj.g366. Източник ↩
  20. Duffy SW, Tabár L, Yen AM, et al. Mammography screening reduces rates of advanced and fatal breast cancers: results in 549,091 women. Cancer. 2020;126:2971–2979. DOI: 10.1002/cncr.32859. Източник ↩
  21. Choi E, Jun JK, Suh M, et al. Effectiveness of the Korean National Cancer Screening Program in reducing breast cancer mortality. NPJ Breast Cancer. 2021;7:83. DOI: 10.1038/s41523-021-00295-9. Източник ↩
  22. Giaquinto AN, Sung H, Newman LA, et al. Breast cancer statistics 2024. CA Cancer J Clin. 2024;74:477–495. DOI: 10.3322/caac.21863. Източник ↩
  23. American Cancer Society. American Cancer Society recommendations for the early detection of breast cancer. Ревизия 23.07.2026 (ръководство от 2015 г.). Източник ↩
  24. Trentham-Dietz A, Chapman CH, Jayasekera J, et al. Collaborative modeling to compare different breast cancer screening strategies: a decision analysis for the US Preventive Services Task Force. JAMA. 2024;331:1947–1960. DOI: 10.1001/jama.2023.24766. Източник ↩
  25. Duffy SW, Vulkan D, Cuckle H, et al. Effect of mammographic screening from age 40 years on breast cancer mortality (UK Age trial): final results of a randomised, controlled trial. Lancet Oncol. 2020;21:1165–1172. DOI: 10.1016/S1470-2045(20)30398-3. Източник ↩
  26. Hamashima C; Japanese Research Group for the Development of Breast Cancer Screening Guidelines. The Japanese guidelines for breast cancer screening. Jpn J Clin Oncol. 2016;46:482–492. DOI: 10.1093/jjco/hyw008. Източник ↩
  27. Expert group. Breast cancer screening guideline for Chinese women. Cancer Biol Med. 2019;16:822–824. DOI: 10.20892/j.issn.2095-3941.2019.0321. Източник ↩
  28. Monticciolo DL, Newell MS, Hendrick RE, et al. Breast cancer screening for average-risk women: recommendations from the ACR Commission on Breast Imaging. J Am Coll Radiol. 2017;14:1137–1143. DOI: 10.1016/j.jacr.2017.06.001. Източник ↩
  29. Bevers TB, Niell BL, Baker JL, et al. NCCN Guidelines Insights: Breast Cancer Screening and Diagnosis, version 1.2023. J Natl Compr Canc Netw. 2023;21:900–909. Резюмето не съдържа препоръки; актуалната версия не е прочетена, позицията е по вторични резюмета. DOI: 10.6004/jnccn.2023.0046. Източник ↩
  30. Henderson JT, Webber EM, Weyrich MS, et al. Screening for breast cancer: evidence report and systematic review for the US Preventive Services Task Force. JAMA. 2024;331:1931–1946. DOI: 10.1001/jama.2023.25844. Източник ↩
  31. Ho TH, Bissell MCS, Kerlikowske K, et al. Cumulative probability of false-positive results after 10 years of screening with digital breast tomosynthesis vs digital mammography. JAMA Netw Open. 2022;5:e222440. DOI: 10.1001/jamanetworkopen.2022.2440. Източник ↩
  32. Miglioretti DL, Lange J, van den Broek JJ, et al. Radiation-induced breast cancer incidence and mortality from digital mammography screening: a modeling study. Ann Intern Med. 2016;164:205–214. DOI: 10.7326/M15-1241. Източник ↩
  33. Ryser MD, Lange J, Inoue LYT, et al. Estimation of breast cancer overdiagnosis in a U.S. breast screening cohort. Ann Intern Med. 2022;175:471–478. DOI: 10.7326/M21-3577. Източник ↩
  34. Bleyer A, Welch HG. Effect of three decades of screening mammography on breast-cancer incidence. N Engl J Med. 2012;367:1998–2005. DOI: 10.1056/NEJMoa1206809. Източник ↩
  35. Heindel W, Weigel S, Gerß J, et al. Digital breast tomosynthesis plus synthesised mammography versus digital screening mammography for the detection of invasive breast cancer (TOSYMA): a multicentre, open-label, randomised, controlled, superiority trial. Lancet Oncol. 2022;23:601–611. DOI: 10.1016/S1470-2045(22)00194-2. Източник ↩
  36. Weigel S, Hense HW, Weyer-Elberich V, et al. Invasive interval breast cancer rates after digital breast tomosynthesis plus synthesised mammography versus digital mammography screening (TOSYMA): 24-month follow-up of the multicentre, open-label, randomised, controlled, superiority trial. Lancet Oncol. 2026;27:1382–1392. DOI: 10.1016/S1470-2045(26)00341-4. Източник ↩
  37. Hofvind S, Holen ÅS, Aase HS, et al. Two-view digital breast tomosynthesis versus digital mammography in a population-based breast cancer screening programme (To-Be): a randomised, controlled trial. Lancet Oncol. 2019;20:795–805. Корекция 2019 (не е прочетена). DOI: 10.1016/S1470-2045(19)30161-5. Източник ↩
  38. Tomosynthesis Mammographic Imaging Screening Trial (TMIST). ClinicalTrials.gov NCT03233191. Запис от 19.10.2026, проверен на 29.10.2026. Източник ↩
  39. ECIBC. Use of digital breast tomosynthesis (препоръки 5.1–5.2, май 2023). Проверено на 29.10.2026. Източник ↩
  40. Sprague BL, Gangnon RE, Burt V, et al. Prevalence of mammographically dense breasts in the United States. J Natl Cancer Inst. 2014;106:dju255. DOI: 10.1093/jnci/dju255. Източник ↩
  41. McCormack VA, dos Santos Silva I. Breast density and parenchymal patterns as markers of breast cancer risk: a meta-analysis. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2006;15:1159–1169. DOI: 10.1158/1055-9965.EPI-06-0034. Източник ↩
  42. US Food and Drug Administration. Mammography Quality Standards Act; final rule. Federal Register. 2023;88(47):15126–15171 (в сила от 10.09.2024). Източник ↩
  43. Veenhuizen SGA, de Lange SV, Bakker MF, et al. Supplemental breast MRI for women with extremely dense breasts: results of the second screening round of the DENSE trial. Radiology. 2021;299:278–286. DOI: 10.1148/radiol.2021203633. Източник ↩
  44. Gilbert FJ, Payne NR, Allajbeu I, et al. Comparison of supplemental breast cancer imaging techniques — interim results from the BRAID randomised controlled trial. Lancet. 2025;405:1935–1944. DOI: 10.1016/S0140-6736(25)00582-3. Източник ↩
  45. Ohuchi N, Suzuki A, Sobue T, et al. Sensitivity and specificity of mammography and adjunctive ultrasonography to screen for breast cancer in the Japan Strategic Anti-cancer Randomized Trial (J-START): a randomised controlled trial. Lancet. 2016;387:341–348. DOI: 10.1016/S0140-6736(15)00774-6. Източник ↩
  46. Berg WA, Zhang Z, Lehrer D, et al. Detection of breast cancer with addition of annual screening ultrasound or a single screening MRI to mammography in women with elevated breast cancer risk. JAMA. 2012;307:1394–1404. DOI: 10.1001/jama.2012.388. Източник ↩
  47. Eisemann N, Bunk S, Mukama T, et al. Nationwide real-world implementation of AI for cancer detection in population-based mammography screening. Nat Med. 2025;31:917–924. DOI: 10.1038/s41591-024-03408-6. Източник ↩
  48. Dembrower K, Crippa A, Colón E, et al. Artificial intelligence for breast cancer detection in screening mammography in Sweden: a prospective, population-based, paired-reader, non-inferiority study. Lancet Digit Health. 2023;5:e703–e711. Корекция 2023 (не е прочетена). DOI: 10.1016/S2589-7500(23)00153-X. Източник ↩
  49. Elías-Cabot E, Romero-Martín S, Raya-Povedano JL, et al. AI-based triage and decision support in mammography and digital tomosynthesis for breast cancer screening: a paired, noninferiority trial. Nat Med. 2026;32:1296–1305. DOI: 10.1038/s41591-026-04277-x. Източник ↩
  50. Esserman LJ, Fiscalini AS, Naeim A, et al. Risk-based vs annual breast cancer screening: the WISDOM randomized clinical trial. JAMA. 2026;335:763–774. Поправка „Errors in Table“ (JAMA 2026, не е прочетена). DOI: 10.1001/jama.2025.24784. Източник ↩
  51. My Personalized Breast Screening (MyPeBS). ClinicalTrials.gov NCT03672331. Запис от 22.07.2026, проверен на 29.10.2026. Източник ↩
  52. ECIBC. Risk stratification: statement 2.1 (октомври 2026). Проверено на 29.10.2026. Източник ↩
  53. Thomas DB, Gao DL, Ray RM, et al. Randomized trial of breast self-examination in Shanghai: final results. J Natl Cancer Inst. 2002;94:1445–1457. DOI: 10.1093/jnci/94.19.1445. Източник ↩
  54. Mittra I, Mishra GA, Dikshit RP, et al. Effect of screening by clinical breast examination on breast cancer incidence and mortality after 20 years: prospective, cluster randomised controlled trial in Mumbai. BMJ. 2021;372:n256. Поправка: BMJ 2021;372:n738 (не е прочетена). DOI: 10.1136/bmj.n256. Източник ↩
Продължете с темата

Още от хирургичната практика

Курс ХирургияСкрининг за рак на гърдатаКъм урока ↗Курс ХирургияРак на гърдата: обзорКъм урока ↗