Д-р Ясен Тодоров Д-р Ясен ТодоровОнкологична хирургия
Чернова · очаква специализиран медицински преглед · не е окончателна клинична препоръка

Серия рак на гърдата · Част 6 от 11

Рак на гърдата, част 6: аксилата — сентинелен възел и по-малко хирургия

От аксиларна дисекция до биопсия на сентинелен възел и до никаква аксиларна операция: Z0011, AMAROS, SENOMAC, SOUND и INSEMA, стадирането след неоадювантна терапия, лимфедемът и разликите между ESMO и американските насоки

Д-р Ясен ТодоровЗа лекари и специализанти · разбираемо и за информирани пациенти
Без аксиларна операция ↓Къде ръководствата се различават ↓
Схема в четири стъпала: аксиларна дисекция с медиана 17 отстранени възела, биопсия на сентинелен възел с медиана 2 възела, при 1–2 позитивни сентинелни възела без допълнителна дисекция при определени условия и без аксиларна операция при подбрана група с малък HR+/HER2− тумор и нормална ехография на аксилата.
Фигура 1 / Деескалация на аксиларната хирургияСхема · Не е в мащаб
2 срещу 17 възелаМедиана отстранени възли, SLNB срещу дисекция (Z0011)
Лимфедем ≈ 20% срещу ≈ 6%След дисекция срещу след SLNB, мета-анализ
71 източникаRCT, кохорти, мета-анализи и ръководства
Серия „Рак на гърдата“ · всички 11 части

Аксиларната операция при рак на гърдата се смали за три десетилетия: от дисекция със средно 17 отстранени възела до биопсия на сентинелен лимфен възел с два възела, а при подбрани пациентки — до никаква аксиларна операция. Тази шеста част проследява рандомизираните проучвания зад всяка стъпка, показва къде ESMO и американските насоки вече се разминават и какво се променя, когато системното лечение е преди операцията.

Текстът се отнася за инвазивен карцином на гърдата при жени. Операцията на самата гърда е тема на част 5, а облъчването на лимфните басейни — на част 7. Числата са от първоизточниците; всеки относителен ефект е даден с абсолютни честоти, когато те са налични. Материалът е образователен и не замества решението на мултидисциплинарния екип за конкретната пациентка.

Най-важното

  • Сентинелният възел е стандарт при клинично негативна аксила (cN0) според ESMO 2024 [I, A] [67]. При негативен сентинелен възел NSABP B-32 показва еднаква преживяемост без дисекция (8-годишна обща преживяемост 91,8% срещу 90,3%) [2].
  • 1–2 позитивни сентинелни възела не означават автоматично дисекция. Z0011, AMAROS и SENOMAC не показват загуба на контрол или преживяемост без нея при определени условия [3][4][5]; ESMO и ASCO са съгласни при органосъхраняваща операция с облъчване [67][6].
  • При подбрани пациентки аксиларната операция може да отпадне изцяло. SOUND и INSEMA показват неинфериорност без SLNB при малки HR+/HER2− тумори [7][8]. ASCO 2025 вече препоръчва да не се прави рутинна SLNB в тази група [6], а ESMO 2024 все още я нарича стандарт за всички cN0 [67].
  • След неоадювантна терапия маркирането на засегнатия възел преди лечението и неговото отстраняване заедно със сентинелните (таргетирана аксиларна дисекция, TAD) намалява фалшиво негативните резултати до около 2% в първата серия [9].
  • Лимфедемът е основната цена на дисекцията: около 20% след ALND срещу около 6% след SLNB в мета-анализ на 72 проучвания [10].
  • Резултатите от POSNOC, общата преживяемост в SENOMAC и първичният анализ на AXSANA все още предстоят; данните на BOOG 2013-08 са само от конгрес и не са публикувани [11][5][12][13].

1. Защо аксилата и откъде тръгна деескалацията

Състоянието на аксиларните възли остава един от най-силните прогностични фактори и влияе на решенията за лъчетерапия и системно лечение. Въпросът винаги е бил дали отстраняването им лекува, или само стадира. Още NSABP B-04, започнато през 1971 г., не показва по-добра преживяемост при ранното отстраняване на клинично негативните възли: при 25-годишно проследяване HR за смърт е 1,03 (0,87–1,23) за тотална мастектомия без дисекция спрямо радикална мастектомия [14]. Авторите сами отбелязват, че разлика от няколко процентни пункта не може да бъде изключена, а системно лечение тогава не се е прилагало.

Сентинелният възел е първият възел (или първите няколко), към който дренира туморът. Откриват се с радиоизотоп и/или багрило; NICE препоръчва двойна техника [15]. В NSABP B-32 сентинелен възел е намерен при 97,2% от пациентките, а фалшиво негативната честота е 9,8% (95% CI 7,8–12,2) [16]. Въпреки това сред 3 989 жени с негативен сентинелен възел осемгодишната обща преживяемост е 91,8% с дисекция срещу 90,3% без нея (HR 1,20; 0,96–1,50; p = 0,12) [2]. Миланското рандомизирано проучване с 516 пациентки дава сходна точност (96,9%) [17]. Британското ALMANAC също показва по-малко морбидност при SLNB [18]; към публикацията има ерата, която не е прочетена, затова числата от него не са цитирани тук.

Цената на дисекцията е реална. В B-32 разлика в обема на ръката ≥ 10% на 36-ия месец има при 8% след SLNB срещу 14% след ALND, а изтръпване в пика — при 15% срещу 49% [19].

2. Решенията за аксилата в практиката

Следващата последователност обобщава ESMO и американските насоки; не е официален алгоритъм на нито една от тях.

  1. Клинична и ехографска оценка на аксилата преди всяко лечение. При подозрителен възел — иглена биопсия и маркиране преди неоадювантна терапия (NCCN, ръководство за пациенти) [20].
  2. cN0, операция първо, нисък риск (постменопауза, ≥ 50 години, ≤ 2 cm, G1–2, HR+/HER2−, негативна ехография, органосъхраняваща операция): ASCO 2025 — без рутинна SLNB; ESMO 2024 — SLNB остава стандарт (раздел 5) [6][67].
  3. cN0, ≥ 70 години, HR+/HER2−: SSO Choosing Wisely — без рутинна SLNB; ESMO — възрастта не бива да е основният критерий (раздел 6) [21][67].
  4. Всички останали cN0: SLNB [67].
  5. 1–2 позитивни сентинелни възела след органосъхраняваща операция с облъчване: без дисекция; след мастектомия — облъчване на лимфните басейни вместо дисекция (раздели 3–4) [67][6].
  6. Неоадювантна терапия при cN+: стадиране след лечението със SLNB с ≥ 3 възела или TAD; дисекция при остатъчни метастази (раздел 7) [21].
  7. Решението за пропускане се взема в мултидисциплинарен екип и заедно с пациентката [21][22].

3. Позитивен сентинелен възел при операция първо

ACOSOG Z0011 рандомизира 891 жени с cT1–2, непалпируеми възли и 1–2 позитивни сентинелни възела, лекувани с органосъхраняваща операция, облъчване на цялата гърда и системна терапия. Десетгодишната обща преживяемост е 86,3% без дисекция срещу 83,6% с дисекция (HR 0,85; неинфериорност p = 0,02), а преживяемостта без болест — 80,2% срещу 78,2% [3]. Рецидивът във възлите за 10 години е 1,5% срещу 0,5% (p = 0,28) [23]. Медианата на отстранените възли е 2 срещу 17 [24]. Проучването е затворено преждевременно, а анализът на лъчевите полета при 228 пациентки показва, че при около половината в двете рамена са използвани „високи“ тангенциални полета, а 18,9% са получили насочено облъчване на възлите [25]. Това е главната критика към Z0011 и обяснява формулировката на ESMO: облъчване на цялата гърда, „евентуално“ (при нужда) включващо долната част на аксилата — т.е. облъчването на долната аксила е възможност, а не задължително условие [67]. Нежеланите хирургични ефекти са 70% с дисекция срещу 25% без, а субективен лимфедем на първата година — 13% срещу 2% [26].

IBCSG 23-01 (931 жени, микрометастази в сентинелния възел) не показва полза от дисекцията за 10 години: преживяемост без болест 76,8% без срещу 74,9% с ALND (HR 0,85; 0,65–1,11), лимфедем 4% срещу 13% [27].

EORTC AMAROS сравнява дисекция с облъчване на аксилата при 1 425 жени с позитивен сентинелен възел. Десетгодишният аксиларен рецидив е 0,93% след дисекция срещу 1,82% след облъчване (HR 1,71; 0,67–4,39), без разлика в общата преживяемост (HR 1,17; 0,89–1,52); лимфедемът на петата година е 24,5% срещу 11,9% [4]. Експлоративно вторите карциноми са 12,1% след облъчване срещу 8,3% след дисекция — сигнал, който изисква потвърждение [4]. Унгарското едноцентрово OTOASOR стига до същото заключение: аксиларен рецидив 2,0% след дисекция срещу 1,7% след облъчване [28].

SENOMAC е най-голямото проучване: 2 540 пациентки per protocol с cT1–T3 и 1–2 макрометастази, включително мастектомии; около 90% получават облъчване на възлите. Петгодишната преживяемост без рецидив е 89,7% без дисекция срещу 88,7% с дисекция (HR 0,89; 0,66–1,19) при медиана на проследяване 46,8 месеца [5]. Първичната крайна точка — общата преживяемост — още не е докладвана (регистърът очаква завършване през 2031 г.). На първата година пациентките без дисекция имат по-добра функция на ръката и по-малко болка при еднакво общо качество на живот [29]. Италианското SINODAR-ONE (889 пациентки) показва петгодишна обща преживяемост 98,9% срещу 98,8% [30].

Не всички данни са еднопосочни. Във второто рандомизиране на INSEMA (386 пациентки per protocol с макрометастази) петгодишната инвазивна преживяемост без болест е 86,6% без дисекция срещу 93,8% с дисекция (HR 1,69; 0,98–2,94; p = 0,058) при обща преживяемост 94,9% срещу 96,2% [31]. Анализът е вторичен и малък, но тенденцията е срещу пропускането и не бива да се представя като „без разлика“. Британското POSNOC (1 900 включени) все още не е публикувано [11].

Позитивен сентинелен възел при операция първо: ключови проучвания
ПроучванеПопулацияРезултат без дисекция срещу с дисекцияОграничение
ACOSOG Z0011891; cT1–2; 1–2 SLN+; органосъхраняваща операция и облъчване на гърдата10-годишна обща преживяемост 86,3% срещу 83,6% [3]Затворено рано; част от пациентките с „високи“ тангенциални полета [25]
IBCSG 23-01931; микрометастази10-годишна DFS 76,8% срещу 74,9% [27]Само микрометастази
EORTC AMAROS1 425; SLN+; облъчване вместо дисекция10-годишен аксиларен рецидив 1,82% срещу 0,93%; лимфедем 11,9% срещу 24,5% [4]Експлоративен сигнал за повече втори карциноми след облъчване
SENOMAC2 540; cT1–T3; 1–2 макрометастази; и мастектомии5-годишна преживяемост без рецидив 89,7% срещу 88,7% [5]Общата преживяемост предстои
INSEMA, рандомизиране 2386; макрометастази5-годишна iDFS 86,6% срещу 93,8%; HR 1,69 (0,98–2,94) [31]Малък вторичен анализ; тенденция срещу пропускането

4. Мастектомия и решенията за системно лечение

ASCO 2025 допуска при cN0 тумор ≤ 5 cm, мастектомия и 1–2 позитивни сентинелни възела постмастектомично облъчване с включване на лимфните басейни вместо дисекция [6]. ASBrS 2026 разширява това до 1–3 позитивни възела по критериите на AMAROS, OTOASOR и SENOMAC и отбелязва, че дисекцията може да се избере, за да се избегне постмастектомично облъчване [21]. ESMO няма изрична препоръка за мастектомията в препоръките си, но алгоритъмът ѝ (фигура 2, видяна в азиатската адаптация) препраща към критериите на AMAROS [1]. Нидерландският регистър BOOG 2013-07 (1 090 жени с мастектомия и pN1mi–pN1a) показва петгодишен регионален рецидив 1,3% без разлика между групите, но изборът на лечение не е рандомизиран [32].

Реално напрежение има около дисекцията „за стадиране“. ESMO допуска дисекция при < 3 позитивни сентинелни възела само при очаквано голямо аксиларно туморно натоварване или ако тя ще промени системното лечение [II, A] [67], например за да се установят ≥ 4 засегнати възела като критерий за абемациклиб. Post-hoc анализът на SENOMAC разглежда точно този компромис между сигурна морбидност и малък шанс за полза [33]; пълният текст не е прочетен и числата му не се цитират. Във вторичен анализ на същото проучване дисекцията променя честотата на химиотерапията само в някои държави: в Дания при постменопаузални жени 41,3% срещу 31,4% (p = 0,019), докато при пременопаузалните 83,6% получават химиотерапия независимо от рамото [34].

5. Без аксиларна операция: SOUND, INSEMA и BOOG 2013-08

SOUND рандомизира 1 405 жени с тумор ≤ 2 cm и негативна ехография на аксилата (медиана на възрастта 60 години, 87,8% ER+/HER2−). Петгодишната преживяемост без далечни метастази е 97,7% със SLNB срещу 98,0% без аксиларна операция (HR 0,84; 90% CI 0,45–1,54), локорегионалният рецидив — 1,7% срещу 1,6% [7]. В рамото със SLNB 13,7% имат позитивни възли, но резултатите остават еднакви [7].

INSEMA (Германия и Австрия, рандомизация 1:4) включва 4 858 пациентки per protocol с cT1–2 cN0 и органосъхраняваща операция, 90% с cT1. Петгодишната инвазивна преживяемост без болест е 91,9% без операция срещу 91,7% със SLNB (HR 0,91; 0,73–1,14) при медиана на проследяване 73,6 месеца [8]. Аксиларният рецидив е малко по-чест без операция (1,0% срещу 0,3%), а смъртта като първо събитие — 1,4% срещу 2,4% [8]; двете числа трябва да се цитират заедно. Пациентките без SLNB съобщават по-малко симптоми от ръката, най-изразено през първия месец, без съществена разлика в общото качество на живот [35]. Дали отрицателната ехография е била задължителен критерий за включване, не личи от резюмето; ASBrS посочва, че и двете проучвания са използвали негативна ехография [21].

BOOG 2013-08 е представено на конгреса в Сан Антонио през декември 2025 г. и не е публикувано; данните са известни само от новинарски отчет [13]. Аксиларният рецидив е описан като неинфериорен, но преживяемостта без далечни метастази и смъртните случаи са числено по-неблагоприятни в рамото без SLNB, без съобщена статистическа значимост. Затова то не бива да се цитира като доказателство за „еднаква преживяемост“, докато не излезе пълната публикация. Тригодишните данни за качеството на живот са публикувани отделно [36].

За кого важат тези данни? Включени са предимно постменопаузални жени с малки, нискостепенни HR+/HER2− тумори; лобуларният карцином, тройно негативният и HER2-позитивният рак, мастектомията, мъжете и по-младите жени са недостатъчно представени [21]. Във финландска кохорта 71% от оперираните отговарят на критериите на INSEMA и 52% — на SOUND [37]; в регистъра на Австралия и Нова Зеландия делът е 34% и 44,6% [38]. В Memorial Sloan Kettering SLNB е пропусната при 97% от подходящите пациентки, без аксиларни рецидиви при кратко проследяване (медиана 7,7 месеца) [39]. Според ASCO пропускането на SLNB не бива да променя плана за лъчетерапия или системно лечение [40]; комбинацията с частично облъчване на гърдата не е изследвана [21].

Единственото голямо проучване за пропускане в азиатска, по-млада и по-често пременопаузална популация — корейското NAUTILUS с 1 734 пациентки — се очаква около 2027 г. [41][42]

6. Възрастни пациентки

При жени над 60 години (медиана 74), лекувани с тамоксифен, IBCSG 10-93 не показва разлика между аксиларна дисекция и никаква аксиларна операция: шестгодишна преживяемост без болест 67% срещу 66% (HR 1,06; 0,79–1,42), обща преживяемост 75% срещу 73% [43]. В миланска серия от 499 жени над 70 години без дисекция аксиларна болест за 15 години се появява при 5,8% като цяло и при 3,7% при pT1, без разлика в смъртността от рак на гърдата; серията не е рандомизирана [44]. В CALGB 9343 62% от жените над 70 години не са имали хирургично стадиране, а аксиларните рецидиви са 3% (по данни, цитирани от ASBrS) [45][21].

Society of Surgical Oncology (кампанията Choosing Wisely, 2016) препоръчва да не се прави рутинна SLNB при жени ≥ 70 години с ранен, cN0, HR+/HER2− карцином; формулировката е цитирана по ASBrS, защото страницата на Choosing Wisely не беше достъпна [46][21]. Препоръката се прилага бавно: в една институция SLNB спада от 88,4% на 78,4% след 2016 г. [47], а друга серия съобщава, че 85% от подходящите пациентки все пак са оперирани и че SLNB е свързана с повече лъчетерапия (63,5% срещу 15,1%) [48]. ESMO подчертава друг принцип: възрастта трябва да се отчита заедно с другите фактори и не бива да е основният критерий [IV, A] [67].

7. Аксилата след неоадювантна терапия

Неоадювантната терапия изчиства аксилата при част от пациентките с доказани метастази: в ACOSOG Z1071 нодалният pCR е 41,0% [49], в кохортата AXSANA — 55,0% [50], с голяма разлика според подтипа (по ASBrS от около 20% при ER+/HER2− до над 90% при ER−/HER2+) [21]. Въпросът е как да се разпознае това без дисекция.

Обикновената SLNB след лечение пропуска повече: фалшиво негативната честота е 12,6% в Z1071 (при ≥ 2 възела) [49], 14,2% в SENTINA — 24,3% при един и 18,5% при два отстранени възела [51], 8,4% в SN FNAC с имунохистохимия [52] и 11,9% в GANEA 2 [53]. Ехографията след лечение също не стига: в AXSANA чувствителността ѝ е 46,4%, а 35,7% от ехографски негативните аксили съдържат метастази [50].

Таргетираната аксиларна дисекция (маркиране на биопсирания възел преди лечението и отстраняването му заедно със сентинелните) намалява фалшиво негативната честота до 2,0% (1 от 50) в MD Anderson срещу 10,1% при самостоятелна SLNB; маркираният възел не е сентинелен в 23% от случаите [9]. В регистъра SenTa тя е 4,3% [54]. Видът на маркера има значение: в AXSANA клипсите се откриват в 89,6% срещу 96,6% за маркерите, засичани със сонда, а загубените маркери са 7,0% при клипс срещу 0,6% при магнитно семе [55][56].

Онкологичната безопасност идва засега от кохорти. В OPBC-04 (1 144 пациентки cN+ → ypN0 без дисекция, 25 центъра) петгодишният аксиларен рецидив е 1,0% (0,49–2,0) [57]; кохортата е благоприятна (54% HER2+). В SenTa аксиларният рецидив е около 1,4–1,8% [58]. При остатъчни микрометастази (OPBC-07/microNAC, 1 585 пациентки) тригодишният аксиларен рецидив е 2,0%, но при тройно негативен рак без дисекция — 8,7% срещу 2,4% с дисекция; пропускането на облъчването на възлите е по-силен рисков фактор (HR 2,62) от пропускането на дисекцията (HR 0,86; 0,37–2,00) [59]. При ypN0 NSABP B-51 не показва полза от добавено облъчване на лимфните басейни (HR 0,88; 0,60–1,28) — подробно в част 7 [60].

ASBrS 2026 препоръчва дисекция при остатъчни микро- или макрометастази след неоадювантна терапия, при палпируеми възли след лечението, при cN2–3 в началото и при инфламаторен карцином; при изолирани туморни клетки дисекцията може да се пропусне след мултидисциплинарно обсъждане [21]. Дали облъчването може да замести дисекцията при остатъчна болест, проверяват Alliance A011202 (2 012 включени, очаквано 2031 г.) и ATNEC (очаквано 2030 г.) [61][62]; първичните резултати на AXSANA са представени само на конгрес и публикацията предстои [12].

8. Лимфедем: цената на дисекцията

Мета-анализ на 72 проучвания дава обща честота на лимфедема 16,6% (13,6–20,2), 19,9% след дисекция и 5,6% след SLNB [10]. По-нов мета-анализ на 67 проучвания намира абсолютна разлика от 13,7 процентни пункта (10,5–16,8) между ALND и SLNB, а също повече намалена сила (30,9% срещу 15,2%) и ограничен обем на движение (29,8% срещу 17,1%) [63]; при проследяване над 2 години лимфедемът е 23,6% срещу 5,9% (цитирано по комисията на BJS) [64]. Облъчването на аксилата също причинява лимфедем, но по-рядко от дисекцията (11,9% срещу 24,5% в AMAROS) [4]. Най-ясните рискови фактори са дисекцията, броят на отстранените възли, мастектомията и наднорменото тегло [10].

Имедиатната лимфатична реконструкция (лимфовенозен анастомоз по време на дисекцията) намалява лимфедема от 32% на 9,5% на 12-ия месец в предварителните резултати на едноцентрово рандомизирано проучване с 99 пациентки [65]; систематичен преглед на 18 проучвания дава обобщен RR 0,51 [66]. Окончателните резултати предстоят, а ASBrS я препоръчва само „където е налична“ [21]. Лимфедемът може да се появи месеци или години по-късно, затова NCCN препоръчва изходно измерване и проследяване [20].

9. Ръководствата: къде се разминават

Европейската препоръка е цитирана по оригиналния текст на ESMO 2024 (препоръки 3d и 3k–3n) [67]. Азиатската адаптация е премахнала думата „eventually“ в 3l и така е превърнала облъчването на долната аксила в условие; фигура 2 (алгоритъмът) е видяна само в адаптацията [1]. ESMO 2024 предхожда INSEMA и ASCO 2025; обновяване след тях не беше открито. Препоръката на ASCO 2025 е цитирана по резюмето; степените на доказателство и силата на препоръките не бяха видени [6]. Позицията на NCCN за пропускане на SLNB не може да се посочи: прочетено е само ръководството за пациенти [20].

Аксилата при ранен рак на гърдата: ESMO, американските насоки и сравнение (към 29.10.2026 г.)
ВъпросESMO 2024ASCO 2025 · ASBrS 2026 · SSO Choosing WiselyСамо за сравнение: AGO 2026 · NICE NG101
cN0, нисък риск, операция първоSLNB е стандартната аксиларна операция при всички cN0 [I, A] [67]ASCO: без рутинна SLNB при постменопауза, ≥ 50 г., ≤ 2 cm, G1–2, HR+/HER2−, негативна ехография и органосъхраняващо лечение [6]; ASBrS: „обмислете пропускане“ при същата група с адювантно облъчване [21]AGO: SLNB да се пропусне при подходящи пациентки ≥ 50 г., cT1, G1–2, ER+/HER2− (LoE 1b/B) след обсъждане в туморен борд [22]; NICE: SLNB при негативна ехография/биопсия, без критерии за пропускане [15]
≥ 70 годиниВъзрастта не бива да е основният критерий за решенията [IV, A] [67]SSO Choosing Wisely 2016: без рутинна SLNB при ≥ 70 г., cN0, HR+/HER2− [46]; ASBrS: без хирургично стадиране при ≥ 70 г., cT1N0 HR+, органосъхраняваща операция [21]Не е намерена отделна възрастова препоръка в прочетения текст
1–2 SLN+, органосъхраняваща операция и облъчванеБез допълнителна аксиларна операция при облъчване на цялата гърда (при нужда с долната аксила) и системна терапия [II, A] [67]ASCO: не препоръчвайте ALND [6]NICE (2018): предложете допълнително аксиларно лечение при ≥ 1 макрометастаза; само „обсъдете“ пропускането [15]
Дисекция, за да се реши системното лечениеДопустима при < 3 SLN+ само при очаквано голямо натоварване или ако влияе на адювантното лечение [II, A] [67]ASCO не предвижда такова изключение в резюмето [6]—
Мастектомия, 1–2 SLN+Само чрез бележка в алгоритъма (критерии на AMAROS) [1]ASCO: облъчване с лимфните басейни вместо ALND при тумор ≤ 5 cm [6]; ASBrS: до 3 SLN+ [21]AGO 2025: без дисекция при 1–2 макрометастази с постмастектомично облъчване [68]
След неоадювантна терапия, cN+ → ycN0Планирането да отчита ситуацията след лечението [II, A]; техника не е посочена [67]ASBrS: SLNB с двойно картиране и > 2 възела или TAD; ALND при остатъчни микро- или макрометастази [21]; NCCN: биопсия и клипс на подозрителния възел преди лечението [20]AGO 2026: TAD е предпочитан метод (AGO++), първичната ALND е понижена до AGO+/− [22][69]; NICE не разглежда неоадювантната ситуация [15]

Азиатските онкологични дружества приемат препоръките 3k–3m на ESMO със 100% консенсус [1]. Японските хирургични насоки от 2022 г. ревизират поведението към аксилата след неоадювантна химиотерапия, но формулировката не е прочетена [70]. В Китай SLNB при pN0 нараства от 18,8% до 75,3% между 2013 и 2022 г.; в същия регистър пропускането на дисекцията при pN1 след органосъхраняваща операция е свързано с повече регионални рецидиви (4,99% срещу 1,27%), но данните са наблюдателни, вероятно с объркващи фактори, а към публикацията има непрочетена ерата [71]. Германската S3 насока, китайската CSCO и гласуванията на St Gallen 2025 по аксилата не са прочетени.

10. Ограничения и несигурност

  • Повечето числа са от резюмета; пълен текст е прочетен за препоръките на ESMO 2024 (оригинал), азиатската адаптация на ESMO, ASBrS 2026, NICE NG101, AGO 2026 и ръководството на NCCN за пациенти.
  • Неинфериорните проучвания за пропускане имат ниска честота на събитията и включват предимно благоприятни тумори; изводите не се пренасят върху лобуларен, тройно негативен или HER2-позитивен карцином, мастектомия, мъже и млади жени.
  • BOOG 2013-08 и AXSANA са само конгресни данни; общата преживяемост в SENOMAC, POSNOC, NAUTILUS, Alliance A011202 и ATNEC предстоят.
  • Данните след неоадювантна терапия са предимно от кохорти и регистри, не от рандомизирани проучвания.
  • Ерата към ALMANAC, St Gallen 2025 и китайската кохорта не са прочетени; числа от ALMANAC не са цитирани.
  • Наличността на радиоизотоп, магнитен трасер и маркери за възли в българската практика не е проверена.

11. Практически контролен списък

  1. Оценявайте аксилата с ехография преди всяко лечение; подозрителният възел се биопсира и маркира преди неоадювантна терапия.
  2. При cN0 SLNB остава стандарт извън добре дефинираните групи за пропускане.
  3. Пропускането на SLNB обсъждайте само при групата от SOUND/INSEMA и ASCO 2025, в мултидисциплинарен екип и с пациентката.
  4. При 1–2 позитивни сентинелни възела и органосъхраняваща операция с облъчване не планирайте рутинна дисекция.
  5. Ако дисекцията се обмисля само за решение за системно лечение, обсъдете изрично морбидността срещу очакваната полза.
  6. След неоадювантна терапия предпочитайте TAD или SLNB с двойно картиране и ≥ 3 възела; маркерът трябва да бъде намерен и отстранен.
  7. Измервайте ръката изходно и информирайте пациентката, че лимфедемът може да се появи години по-късно.

Методика и актуалност

Наративен професионален обзор, а не систематичен преглед по PRISMA. Числата са проверени срещу работен регистър на твърденията; освен ако в литературата не е посочено друго, те са от резюметата на публикациите (Europe PMC/PubMed). В пълен текст са прочетени препоръките на ESMO 2024 (оригинал, Ann Oncol), азиатската адаптация на ESMO 2024, ASBrS Resource Guide 2026, NICE NG101, AGO 2026, ръководството на NCCN за пациенти, комисията на BJS и корейският обзор. Препоръките на ESMO 2024 са цитирани по оригиналния текст; азиатската адаптация е използвана за фигура 2 и за азиатското сравнение. Степените на препоръките на ASCO 2025 не бяха видени (пълният текст не беше достъпен). Лекарската версия на NCCN не е прочетена, затова позиция на NCCN по пропускането на SLNB не е посочена. BOOG 2013-08 и AXSANA са само конгресни данни. Проверка за ретракции и корекции (PubMed, Europe PMC) на 29.10.2026 г. не откри оттеглени публикации; откритите ерата са посочени в литературата.

Статус
Чернова · pending-specialist-review — не е медицински одобрена
Медицински преглед
Предстои специализиран преглед
Проверени ръководства
ESMO Early Breast Cancer CPG 2024 (оригинален текст на препоръките, Ann Oncol); Pan-Asian адаптация на ESMO 2024 (фигура 2 и сравнение, пълен текст); ASCO SLNB guideline update 2025 (резюме) и ASCO Post; ASBrS Resource Guide, февруари 2026 (пълен текст); SSO Choosing Wisely 2016 (чрез ASBrS); NCCN Guidelines for Patients 2026 (v2.2026); за сравнение: AGO 2026 (пълен текст), NICE NG101 (пълен текст), JBCS 2022 (резюме) — всички проверени на 29.10.2026. Германската S3, CSCO и St Gallen 2025 не са прочетени.
Последна редакция
29 октомври 2026 г.
Следващ преглед
След San Antonio Breast Cancer Symposium 2026 (възможни данни от POSNOC, AXSANA и SENOMAC) или при обновяване на ESMO, не по-късно от октомври 2027 г.

Литература

  1. Park KH, Loibl S, Sohn J, et al. Pan-Asian adapted ESMO Clinical Practice Guidelines for the diagnosis, treatment and follow-up of patients with early breast cancer. ESMO Open. 2024;9:102974. DOI: 10.1016/j.esmoop.2024.102974. Източник. Пълен текст; фигура 2 и азиатските промени (3l), за сравнение. ↩
  2. Krag DN, Anderson SJ, Julian TB, et al. Sentinel-lymph-node resection compared with conventional axillary-lymph-node dissection in clinically node-negative patients with breast cancer: overall survival findings from the NSABP B-32 randomised phase 3 trial. Lancet Oncol. 2010;11:927–933. DOI: 10.1016/S1470-2045(10)70207-2. Източник. ↩
  3. Giuliano AE, Ballman KV, McCall L, et al. Effect of axillary dissection vs no axillary dissection on 10-year overall survival among women with invasive breast cancer and sentinel node metastasis: the ACOSOG Z0011 (Alliance) randomized clinical trial. JAMA. 2017;318:918–926. DOI: 10.1001/jama.2017.11470. Източник. ↩
  4. Bartels SAL, Donker M, Poncet C, et al. Radiotherapy or surgery of the axilla after a positive sentinel node in breast cancer: 10-year results of the randomized controlled EORTC 10981-22023 AMAROS trial. J Clin Oncol. 2023;41:2159–2165. DOI: 10.1200/JCO.22.01565. Източник. ↩
  5. de Boniface J, Filtenborg Tvedskov T, Rydén L, et al. Omitting axillary dissection in breast cancer with sentinel-node metastases. N Engl J Med. 2024;390:1163–1175. DOI: 10.1056/NEJMoa2313487. Източник. Обща преживяемост (първична крайна точка): предстои, NCT02240472. ↩
  6. Park KU, Somerfield MR, Anne N, et al. Sentinel lymph node biopsy in early-stage breast cancer: ASCO guideline update. J Clin Oncol. 2025;43:1720–1741. DOI: 10.1200/JCO-25-00099. Източник. Прочетено резюмето; степените на доказателство не са видени. ↩
  7. Gentilini OD, Botteri E, Sangalli C, et al. Sentinel lymph node biopsy vs no axillary surgery in patients with small breast cancer and negative results on ultrasonography of axillary lymph nodes: the SOUND randomized clinical trial. JAMA Oncol. 2023;9:1557–1564. DOI: 10.1001/jamaoncol.2023.3759. Източник. ↩
  8. Reimer T, Stachs A, Veselinovic K, et al. Axillary surgery in breast cancer — primary results of the INSEMA trial. N Engl J Med. 2025;392:1051–1064. DOI: 10.1056/NEJMoa2412063. Източник. ↩
  9. Caudle AS, Yang WT, Krishnamurthy S, et al. Improved axillary evaluation following neoadjuvant therapy for patients with node-positive breast cancer using selective evaluation of clipped nodes: implementation of targeted axillary dissection. J Clin Oncol. 2016;34:1072–1078. DOI: 10.1200/JCO.2015.64.0094. Източник. ↩
  10. DiSipio T, Rye S, Newman B, Hayes S. Incidence of unilateral arm lymphoedema after breast cancer: a systematic review and meta-analysis. Lancet Oncol. 2013;14:500–515. DOI: 10.1016/S1470-2045(13)70076-7. Източник. ↩
  11. Goyal A, et al. POSNOC — POsitive Sentinel NOde: adjuvant therapy alone versus adjuvant therapy plus clearance or axillary radiotherapy. Протокол. BMJ Open. 2021;11:e054365. DOI: 10.1136/bmjopen-2021-054365. Източник. Регистър NCT02401685 (проверен 29.10.2026): резултатите не са публикувани. ↩
  12. Kühn T (докладчик). AXSANA/EUBREAST-03: първи анализ на първичната крайна точка, San Antonio Breast Cancer Symposium 2025, GS2-01. Конгресни данни, числата не са видени; регистър NCT04373655. Източник. ↩
  13. Smidt M (докладчик). BOOG 2013-08: първични резултати, San Antonio Breast Cancer Symposium 2025, резюме GS2-11. Новинарски отчет: The ASCO Post, декември 2025. Източник. Конгресни данни, непубликувани; регистър NCT02271828 без публикувани резултати. ↩
  14. Fisher B, Jeong JH, Anderson S, et al. Twenty-five-year follow-up of a randomized trial comparing radical mastectomy, total mastectomy, and total mastectomy followed by irradiation. N Engl J Med. 2002;347:567–575. DOI: 10.1056/NEJMoa020128. Източник. ↩
  15. National Institute for Health and Care Excellence. Early and locally advanced breast cancer: diagnosis and management (NG101), препоръки 1.4.7–1.4.17. 2018, с изменения 2023. Източник. ↩
  16. Krag DN, Anderson SJ, Julian TB, et al. Technical outcomes of sentinel-lymph-node resection and conventional axillary-lymph-node dissection in patients with clinically node-negative breast cancer: results from the NSABP B-32 randomised phase III trial. Lancet Oncol. 2007;8:881–888. DOI: 10.1016/S1470-2045(07)70278-4. Източник. ↩
  17. Veronesi U, Paganelli G, Viale G, et al. A randomized comparison of sentinel-node biopsy with routine axillary dissection in breast cancer. N Engl J Med. 2003;349:546–553. DOI: 10.1056/NEJMoa012782. Източник. ↩
  18. Mansel RE, Fallowfield L, Kissin M, et al. Randomized multicenter trial of sentinel node biopsy versus standard axillary treatment in operable breast cancer: the ALMANAC Trial. J Natl Cancer Inst. 2006;98:599–609. DOI: 10.1093/jnci/djj158. Източник. Към публикацията има ерата (J Natl Cancer Inst. 2006;98:876); съдържанието ѝ не е проверено. ↩
  19. Ashikaga T, Krag DN, Land SR, et al. Morbidity results from the NSABP B-32 trial comparing sentinel lymph node dissection versus axillary dissection. J Surg Oncol. 2010;102:111–118. DOI: 10.1002/jso.21535. Източник. ↩
  20. National Comprehensive Cancer Network. NCCN Guidelines for Patients: Invasive Breast Cancer, 2026 (по NCCN Breast Cancer v2.2026). Източник. Лекарската версия не е прочетена. ↩
  21. American Society of Breast Surgeons. Resource Guide: Axillary management for patients with in-situ and invasive breast cancer. Февруари 2026. Източник. Пълен текст; експертно мнение, не формално ръководство. ↩
  22. Park-Simon TW, et al. AGO recommendations for the diagnosis and treatment of patients with early breast cancer: update 2026. Breast Care. 2026 (online). DOI: 10.1159/000551512. Източник. ↩
  23. Giuliano AE, Ballman K, McCall L, et al. Locoregional recurrence after sentinel lymph node dissection with or without axillary dissection in patients with sentinel lymph node metastases: long-term follow-up from the ACOSOG Z0011 (Alliance) randomized trial. Ann Surg. 2016;264:413–420. DOI: 10.1097/SLA.0000000000001863. Източник. ↩
  24. Giuliano AE, Hunt KK, Ballman KV, et al. Axillary dissection vs no axillary dissection in women with invasive breast cancer and sentinel node metastasis: a randomized clinical trial. JAMA. 2011;305:569–575. DOI: 10.1001/jama.2011.90. Източник. ↩
  25. Jagsi R, Chadha M, Moni J, et al. Radiation field design in the ACOSOG Z0011 (Alliance) trial. J Clin Oncol. 2014;32:3600–3606. DOI: 10.1200/JCO.2014.56.5838. Източник. ↩
  26. Lucci A, McCall LM, Beitsch PD, et al. Surgical complications associated with sentinel lymph node dissection (SLND) plus axillary lymph node dissection compared with SLND alone in the American College of Surgeons Oncology Group Trial Z0011. J Clin Oncol. 2007;25:3657–3663. DOI: 10.1200/JCO.2006.07.4062. Източник. ↩
  27. Galimberti V, Cole BF, Viale G, et al. Axillary dissection versus no axillary dissection in patients with breast cancer and sentinel-node micrometastases (IBCSG 23-01): 10-year follow-up of a randomised, controlled phase 3 trial. Lancet Oncol. 2018;19:1385–1393. DOI: 10.1016/S1470-2045(18)30380-2. Източник. ↩
  28. Sávolt Á, Péley G, Polgár C, et al. Eight-year follow up result of the OTOASOR trial: the Optimal Treatment Of the Axilla – Surgery Or Radiotherapy after positive sentinel lymph node biopsy in early-stage breast cancer. Eur J Surg Oncol. 2017;43:672–679. DOI: 10.1016/j.ejso.2016.12.011. Източник. ↩
  29. Appelgren M, Sackey H, Wengström Y, et al. Patient-reported outcomes one year after positive sentinel lymph node biopsy with or without axillary lymph node dissection in the randomized SENOMAC trial. Breast. 2022;63:16–23. DOI: 10.1016/j.breast.2022.02.013. Източник. ↩
  30. Tinterri C, Gentile D, Gatzemeier W, et al. Preservation of axillary lymph nodes compared with complete dissection in T1–2 breast cancer patients presenting one or two metastatic sentinel lymph nodes: the SINODAR-ONE multicenter randomized clinical trial. Ann Surg Oncol. 2022;29:5732–5744. DOI: 10.1245/s10434-022-11866-w. Източник. ↩
  31. Reimer T, et al. Axillary surgery in patients with sentinel node macrometastases: secondary results of INSEMA randomisation 2. NPJ Breast Cancer. 2026;12:19. DOI: 10.1038/s41523-026-00902-7. Източник. ↩
  32. de Wild SR, et al. De-escalation of axillary treatment in the event of a positive sentinel lymph node biopsy in breast cancer patients treated with mastectomy: nationwide registry study (BOOG 2013-07). Br J Surg. 2024;111:znae077. DOI: 10.1093/bjs/znae077. Източник. ↩
  33. de Boniface J, et al. Completion axillary lymph node dissection for the identification of pN2–3 status as an indication for adjuvant CDK4/6 inhibitor treatment: a post-hoc analysis of the randomised, phase 3 SENOMAC trial. Lancet Oncol. 2024;25:1222–1230. DOI: 10.1016/S1470-2045(24)00350-4. Източник. Прочетено само резюмето. ↩
  34. Tvedskov TF, et al. Axillary clearance and chemotherapy rates in ER+HER2− breast cancer: secondary analysis of the SENOMAC trial. Lancet Reg Health Eur. 2024;47:101083. DOI: 10.1016/j.lanepe.2024.101083. Източник. ↩
  35. Reimer T, et al. Patient-reported outcomes for the Intergroup Sentinel Mamma study (INSEMA). EClinicalMedicine. 2023;55:101756. DOI: 10.1016/j.eclinm.2022.101756. Източник. ↩
  36. Wintraecken VM, et al. Three-year patient-reported outcomes of the BOOG 2013-08 trial. Br J Surg. 2025;112:znaf031. DOI: 10.1093/bjs/znaf031. Източник. ↩
  37. Puiras T, et al. Omission of sentinel lymph node biopsy: real-world validation of SOUND and INSEMA populations. J Surg Oncol. 2026;133:1007–1015. DOI: 10.1002/jso.70256. Източник. ↩
  38. Dominkovic M, et al. Clinical relevance of the SOUND and INSEMA trials in Australia and New Zealand. ANZ J Surg. 2026 (online). DOI: 10.1111/ans.70879. Източник. ↩
  39. Allen LR, et al. De-escalation of axillary surgery: translating SOUND and INSEMA into practice. Ann Surg. 2026 (online). DOI: 10.1097/SLA.0000000000007232. Източник. ↩
  40. The ASCO Post. ASCO guideline update calls for omission of SLNB in select patients. 25 юни 2025. Източник. Вторичен източник. ↩
  41. NAUTILUS. ClinicalTrials.gov NCT04303715 (проверено 29.10.2026; 1 734 включени, очаквано първично завършване декември 2027). Източник. ↩
  42. Park WK, et al. Axillary surgery in breast cancer: evidence-based de-escalation. J Breast Cancer. 2026;29:17–32. DOI: 10.4048/jbc.2025.0290. Източник. ↩
  43. International Breast Cancer Study Group; Rudenstam CM, Zahrieh D, et al. Randomized trial comparing axillary clearance versus no axillary clearance in older patients with breast cancer: first results of International Breast Cancer Study Group Trial 10-93. J Clin Oncol. 2006;24:337–344. DOI: 10.1200/JCO.2005.01.5784. Източник. ↩
  44. Martelli G, Miceli R, Daidone MG, et al. Axillary dissection versus no axillary dissection in elderly patients with breast cancer and no palpable axillary nodes: results after 15 years of follow-up. Ann Surg Oncol. 2011;18:125–133. DOI: 10.1245/s10434-010-1217-7. Източник. ↩
  45. Hughes KS, Schnaper LA, Bellon JR, et al. Lumpectomy plus tamoxifen with or without irradiation in women age 70 years or older with early breast cancer: long-term follow-up of CALGB 9343. J Clin Oncol. 2013;31:2382–2387. DOI: 10.1200/JCO.2012.45.2615. Източник. ↩
  46. Society of Surgical Oncology. Choosing Wisely: Don’t routinely use sentinel node biopsy in clinically node-negative women ≥70 years of age with early-stage hormone receptor-positive, HER2-negative invasive breast cancer. 2016. Съдържанието е цитирано по ASBrS 2026 (страницата не беше достъпна). Източник. ↩
  47. Thompson J, et al. Impact of Choosing Wisely recommendations on sentinel lymph node biopsy and radiation in women older than 70 years. Ann Surg Oncol. 2021;28:5716–5722. DOI: 10.1245/s10434-021-10460-w. Източник. ↩
  48. Lifrieri A, et al. Expectation versus reality: Choosing Wisely and sentinel lymph node biopsy in women over 70. Clin Breast Cancer. 2026;26:71–76. DOI: 10.1016/j.clbc.2026.04.013. Източник. ↩
  49. Boughey JC, Suman VJ, Mittendorf EA, et al. Sentinel lymph node surgery after neoadjuvant chemotherapy in patients with node-positive breast cancer: the ACOSOG Z1071 (Alliance) clinical trial. JAMA. 2013;310:1455–1461. DOI: 10.1001/jama.2013.278932. Източник. ↩
  50. Di Micco R, et al. Diagnostic performance of axillary ultrasound after neoadjuvant chemotherapy: AXSANA/EUBREAST-03. Eur J Cancer. 2025;226:115607. DOI: 10.1016/j.ejca.2025.115607. Източник. ↩
  51. Kuehn T, Bauerfeind I, Fehm T, et al. Sentinel-lymph-node biopsy in patients with breast cancer before and after neoadjuvant chemotherapy (SENTINA): a prospective, multicentre cohort study. Lancet Oncol. 2013;14:609–618. DOI: 10.1016/S1470-2045(13)70166-9. Източник. ↩
  52. Boileau JF, Poirier B, Basik M, et al. Sentinel node biopsy after neoadjuvant chemotherapy in biopsy-proven node-positive breast cancer: the SN FNAC study. J Clin Oncol. 2015;33:258–264. DOI: 10.1200/JCO.2014.55.7827. Източник. ↩
  53. Classe JM, Loaec C, Gimbergues P, et al. Sentinel lymph node biopsy without axillary lymphadenectomy after neoadjuvant chemotherapy is accurate and safe for selected patients: the GANEA 2 study. Breast Cancer Res Treat. 2019;173:343–352. DOI: 10.1007/s10549-018-5004-7. Източник. ↩
  54. Kuemmel S, Heil J, Rueland A, et al. A prospective, multicenter registry study to evaluate the clinical feasibility of targeted axillary dissection (TAD) in node-positive breast cancer patients (SenTa). Ann Surg. 2022;276:e553–e562. DOI: 10.1097/SLA.0000000000004572. Източник. ↩
  55. Banys-Paluchowski M, et al. Marking techniques for target lymph nodes in breast cancer patients undergoing neoadjuvant therapy: AXSANA/EUBREAST-03. J Clin Oncol. 2026;44:575–585. DOI: 10.1200/JCO-25-01921. Източник. ↩
  56. Hartmann S, et al. Lost axillary markers after neoadjuvant chemotherapy: AXSANA/EUBREAST-03. Eur J Surg Oncol. 2025;51:110253. DOI: 10.1016/j.ejso.2025.110253. Източник. ↩
  57. Montagna G, Mrdutt MM, Sun SX, et al. Omission of axillary dissection following nodal downstaging with neoadjuvant chemotherapy (OPBC-04). JAMA Oncol. 2024;10:793–798. DOI: 10.1001/jamaoncol.2024.0578. Източник. ↩
  58. Kuemmel S, Heil J, Bruzas S, et al. Safety of targeted axillary dissection after neoadjuvant therapy in patients with node-positive breast cancer. JAMA Surg. 2023;158:807–815. DOI: 10.1001/jamasurg.2023.1772. Източник. ↩
  59. Montagna G, et al. Outcomes with and without axillary lymph node dissection in patients with residual nodal micrometastases after neoadjuvant chemotherapy (OPBC-07/microNAC). Lancet Oncol. 2026;27:57–67. DOI: 10.1016/S1470-2045(25)00598-4. Източник. ↩
  60. Mamounas EP, Bandos H, White JR, et al. Omitting regional nodal irradiation after response to neoadjuvant chemotherapy. N Engl J Med. 2025;392:2113–2124. DOI: 10.1056/NEJMoa2414859. Източник. ↩
  61. Alliance A011202. ClinicalTrials.gov NCT01901094 (проверено 29.10.2026; 2 012 включени, очаквано завършване 2031). Източник. ↩
  62. ATNEC. ClinicalTrials.gov NCT04109079 (проверено 29.10.2026; набира пациенти, очаквано завършване 2030). Източник. ↩
  63. Che Bakri NA, Kwasnicki RM, Khan N, et al. Impact of axillary lymph node dissection and sentinel lymph node biopsy on upper limb morbidity in breast cancer patients: a systematic review and meta-analysis. Ann Surg. 2023;277:572–580. DOI: 10.1097/SLA.0000000000005671. Източник. ↩
  64. Boland MR, et al. BJS commission on the surgical management of the axilla in breast cancer. Br J Surg. 2025;112:znaf125. DOI: 10.1093/bjs/znaf125. Източник. ↩
  65. Coriddi M, Dayan J, Bloomfield E, et al. Efficacy of immediate lymphatic reconstruction to decrease incidence of breast cancer-related lymphedema: preliminary results of randomized controlled trial. Ann Surg. 2023;278:630–637. DOI: 10.1097/SLA.0000000000005952. Източник. ↩
  66. Aschen SZ, et al. Immediate lymphatic reconstruction: a systematic review. JPRAS Open. 2025;44:448–462. DOI: 10.1016/j.jpra.2025.03.021. Източник. ↩
  67. Loibl S, André F, Bachelot T, et al. Early breast cancer: ESMO Clinical Practice Guideline for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2024;35:159–182. DOI: 10.1016/j.annonc.2023.11.016. Източник. Прочетен оригиналният текст (препоръките) на 29.10.2026. ↩
  68. Reimer T, et al. AGO Breast Commission recommendations for surgical therapy: update 2025. Eur J Surg Oncol. 2025;51:110445. DOI: 10.1016/j.ejso.2025.110445. Източник. ↩
  69. Banys-Paluchowski M, et al. AGO Breast Committee recommendations for surgical therapy: update 2026. Eur J Surg Oncol. 2026;52:111867. DOI: 10.1016/j.ejso.2026.111867. Източник. ↩
  70. Sakai T, et al. The Japanese Breast Cancer Society Clinical Practice Guidelines for surgical treatment of breast cancer, 2022 edition. Breast Cancer. 2024;31:1–7. DOI: 10.1007/s12282-023-01510-0. Източник. Прочетено само резюмето. ↩
  71. Wu J, et al. Trends, survival and regional control of sentinel lymph node biopsy versus axillary lymph node dissection in cN0 breast cancer: a multicenter cohort in China. Front Oncol. 2026;16:1809288. DOI: 10.3389/fonc.2026.1809288. Източник. Към публикацията има ерата; съдържанието ѝ не е проверено. ↩
Продължете с темата

Още от хирургичната практика

Курс ХирургияХирургия на гърдатаКъм урока ↗Информирано съгласиеОрганосъхраняваща операция на гърдатаКъм страницата ↗