Д-р Ясен Тодоров Д-р Ясен ТодоровОнкологична хирургия
Чернова · очаква специализиран медицински преглед · не е окончателна клинична препоръка

Серия рак на гърдата · Част 7 от 11

Рак на гърдата, част 7: лъчетерапия — по-кратка, по-прицелна, понякога пропусната

Защо облъчване след органосъхраняваща операция, как курсът стана 3 и 1 седмица, кога буст и частично облъчване, кога след мастектомия и към лимфните възли, кои жени могат да го пропуснат и къде ESMO и американските ръководства се разминават

Д-р Ясен ТодоровЗа лекари и специализанти · разбираемо и за информирани пациенти
От 5 седмици до 1 ↓ESMO срещу американските ръководства ↓
Три реда точки: 25 сеанса за 5 седмици (50 Gy), 15 сеанса за 3 седмици (40 Gy) и 5 сеанса за 1 седмица (26 Gy). Всяка точка е един сеанс.
Фигура 1 / Схеми на фракциониранеСхема · Не е в мащаб
26 Gy в 5 фракции · 1 седмицаESMO 2024 [I, A], гърда или гръдна стена без реконструкция
1 избегната смърт на 4 рецидиваОблъчване след органосъхраняваща операция, EBCTCG
52 източникаRCT, метаанализи и ръководства
Серия „Рак на гърдата“ · всички 11 части

Лъчетерапията след органосъхраняваща операция е една от най-добре изследваните интервенции в онкологията. През последните 15 години курсът се скъси от 5 седмици на 3, а при много жени и на 1 седмица. Облъчваният обем при подбрани пациентки се намали до ложето на тумора, а при част от възрастните жени с малки хормоночувствителни тумори облъчването може да се пропусне. Тази част обяснява на какви данни почиват тези промени и къде европейските и американските препоръки се различават.

Текстът се отнася за адювантната лъчетерапия при ранен инвазивен рак на гърдата и при дуктален карцином in situ (DCIS). Операцията е тема на част 5, аксилата — на част 6, ендокринната терапия, от която зависи решението за пропускане на облъчването — на част 8. Основните препоръки идват от ESMO и американските ръководства (ASTRO, ASCO, SSO, NCCN); NICE, AGO Mamma и японското JBCS са само за сравнение. Материалът е образователен и не замества решението на мултидисциплинарния екип.

Най-важното

  • След органосъхраняваща операция лъчетерапията намалява 10-годишния риск от първи рецидив от 35,0% на 19,3% и 15-годишната смъртност от рак на гърдата от 25,2% на 21,4%; на всеки четири предотвратени рецидива се избягва около една смърт [1].
  • Хипофракционацията е стандарт. ESMO препоръчва 15–16 фракции или 26 Gy в 5 фракции за гърда/гръдна стена без реконструкция [I, A] [2]; ASTRO (2018, преди FAST-Forward) посочва като предпочитани 3-седмичните схеми [3].
  • 10-годишните резултати на FAST-Forward потвърждават, че 26 Gy/5 фракции не е по-лоша от 40 Gy/15 по рецидив в гърдата и късни ефекти [4].
  • Бустът намалява рецидива в гърдата (20 години: 12,0% срещу 16,4%) без ефект върху преживяемостта и с повече тежка фиброза (5,2% срещу 1,8%) [5].
  • Частичното облъчване е алтернатива при нисък риск [I, A] [2]; двукратно дневните схеми влошават козметичния резултат [6].
  • След мастектомия облъчването е безспорно при висок риск; при 1–3 позитивни възела и при ypN0 след неоадювантна терапия решението е индивидуално, а новите проучвания SUPREMO и NSABP B-51 не показват полза за преживяемостта, съответно за рецидивите [7][8].
  • При жени ≥ 65 години с малък, хормоночувствителен, N0 тумор и ендокринна терапия пропускането на облъчването повишава локалния рецидив до около 10 на 100 за 10 години, без разлика в преживяемостта [9].

1. Защо облъчване след органосъхраняваща операция

След секторална резекция в останалата жлеза може да има микроскопични огнища на тумора. Метаанализът на EBCTCG с индивидуални данни на 10 801 жени от 17 рандомизирани проучвания показва, че облъчването намалява 10-годишния риск от всеки първи рецидив (локален или далечен) от 35,0% на 19,3% (абсолютно 15,7 процентни пункта, 95% CI 13,7–17,7) [1]. 15-годишната смъртност от рак на гърдата спада от 25,2% на 21,4% (абсолютно 3,8 пункта, 1,6–6,0). При позитивни лимфни възли ползата е по-голяма: 10-годишен рецидив 63,7% срещу 42,5% [1].

Тези числа идват от проучвания, започнали предимно през 1976–1999 г., със старата системна терапия. Днес рецидивът в гърдата е много по-рядък: в контролното рамо на NSABP B-39 (облъчване на цялата гърда) 10-годишният рецидив в същата гърда е 3,9% [10]. Относителната полза остава, но абсолютната е по-малка, което обяснява интереса към деескалация.

ESMO определя органосъхраняващата операция с последваща лъчетерапия като предпочитаното локално лечение за повечето пациентки и препоръчва облъчване на цялата гърда след нея [I, A] [2]. Ръководството на NCCN за пациенти формулира същото: повечето пациентки получават лъчетерапия на гърдата, а понякога и на лимфните възли, след лумпектомия [11]. Ако е нужна адювантна химиотерапия, тя обичайно предшества облъчването [11][12]; анти-HER2 и ендокринната терапия могат да се комбинират с лъчетерапията [2].

2. Решенията в последователност

  1. Вид операция и окончателна хистология. След органосъхраняваща операция облъчването е правило; след мастектомия — според риска (раздел 6). Решението се взема от мултидисциплинарния екип след окончателната хистология, включително статуса на резекционните линии и на аксилата (части 5 и 6).
  2. Кандидатка ли е за пропускане? Само в дефинирана група: напреднала възраст, малък тумор, N0, хормоночувствителен, HER2-негативен, чисти линии и готовност за ендокринна терапия години наред (раздел 7).
  3. Обем: цялата гърда, частично облъчване (при нисък риск, раздел 5) или гърда/гръдна стена плюс регионални лимфни възли (раздел 6).
  4. Фракциониране: умерено (15–16 фракции) за всички показания; 26 Gy/5 фракции за гърда или гръдна стена без реконструкция по ESMO (раздел 3).
  5. Буст: според възрастта и риска от локален рецидив, като споделено решение (раздел 4).
  6. Защита на сърцето: CT-базирано планиране и задържане на дълбок вдишване при лявостранно облъчване; спиране на тютюнопушенето (раздел 8).

3. По-кратко: от 25 на 15 и на 5 фракции

Идеята е по-малко, но по-големи фракции (фигура 1), при условие че контролът на тумора и късните ефекти останат същите. Канадското проучване на Whelan (1234 пациентки, N0, чисти линии) не показва разлика между 42,5 Gy/16 и 50 Gy/25: 10-годишен локален рецидив 6,2% срещу 6,7%, добър или отличен козметичен резултат 69,8% срещу 71,3% [13]. В START-B (2215 пациентки, след органосъхраняваща операция или мастектомия) 40 Gy/15 дава 10-годишен локорегионален рецидив 4,3% срещу 5,5% при 50 Gy/25 (HR 0,77, 0,51–1,16) и по-малко свиване, телеангиектазии и оток на гърдата [14].

Следващата стъпка е една седмица. Проучването FAST (915 жени ≥ 50 години, по 5 фракции веднъж седмично) определя дозата: 30 Gy влошава козметичния резултат, 28,5 Gy е сравнима с конвенционалната схема; събитията са твърде малко за сравнение по ефективност [15]. FAST-Forward рандомизира 4087 пациентки (pT1–3 pN0–1, след органосъхраняваща операция или мастектомия, 97 болници във Великобритания) между 40 Gy/15, 27 Gy/5 и 26 Gy/5 за една седмица. На 5 години 27 Gy увеличава умерените или изразени късни промени в гърдата (OR 1,55, 1,32–1,83), а 26 Gy — не (OR 1,12, 0,94–1,34) [16]. Публикуваните през 2026 г. 10-годишни резултати потвърждават, че 26 Gy/5 не е по-лоша от 3-седмичната схема по рецидив в същата гърда и по клинично оценените късни ефекти; авторите я определят като стандарт [4].

Защо тук няма точни 10-годишни проценти за FAST-Forward. През септември 2026 г. към 10-годишната публикация е излязла корекция (Lancet Oncol 2026;27:e404), чието съдържание не успяхме да прочетем [4]. Затова тук са дадени само заключенията. Проучването е за неинфериорност: правилната формулировка е „не по-лоша“, а не „по-добра“.

Лимфни възли, мастектомия и реконструкция

За нодалното облъчване данните са най-силни за умерената хипофракционация. Датското DBCG Skagen 1 (2908 пациентки с локорегионално облъчване) показва 3-годишен лимфедем 8,0% при 40 Gy/15 срещу 9,4% при 50 Gy/25 (OR 0,84, 0,62–1,14) и сходен локорегионален рецидив на 8 години (HR 0,96, 0,62–1,51) [17]. Подпроучването на FAST-Forward с аксиларно облъчване (466 пациентки) е успокоително, но според авторите размерът му ограничава точността [4]. Индийското HYPORT-Adjuvant тества 26 Gy/5 при всички показания, включително нодалното облъчване, по съображения за достъп и цена; на 18 месеца глобалното качество на живот е еднакво (71,8 срещу 71,8), а резултатите за ефективност не са публикувани [18].

След мастектомия при висок риск китайско проучване (820 пациентки) показва 5-годишен локорегионален рецидив 8,3% при 3 седмици срещу 8,1% при 5 седмици и по-малко тежки остри кожни реакции (3% срещу 8%) [19]. При реконструкция RT CHARM (825 оценими пациентки) намира 24-месечни усложнения на реконструкцията 12,3% при умерена хипофракционация срещу 10,2% при конвенционална схема, в границата на неинфериорност; при импланти усложненията са по-чести, отколкото при автоложна реконструкция (OR 1,65) [20]. FABREC (400 пациентки с импланти) не показва разлика в първичната крайна точка (качество на живот), но по-малко пациентки са имали нужда от неплатен отпуск (8,5% срещу 16,9%) [21]. ESMO допуска постмастектомична лъчетерапия след непосредствена реконструкция [III, A] [2].

4. Бустът: допълнителна доза в ложето на тумора

В EORTC 22881 (5318 пациентки, медиана на проследяване 17,2 години) бустът от 16 Gy след 50 Gy на цялата гърда намалява 20-годишния рецидив в същата гърда от 16,4% на 12,0% (HR 0,65, 99% CI 0,52–0,81) [5]. 20-годишната обща преживяемост е еднаква (59,7% срещу 61,1%), а тежката фиброза е по-честа с буст (5,2% срещу 1,8%). Към публикацията има корекция, чието съдържание не е прочетено [5]. Абсолютната полза е най-голяма при млади жени; данните по възраст, цитирани в AGO Mamma 2025 (≤ 40 години: 24,4% срещу 36,0%), не са сверени с първоизточника [22].

Бустът може да се даде в рамките на същите три седмици като симултанно интегриран буст: в IMPORT HIGH (2617 пациентки) 5-годишният рецидив е 1,9% при последователен буст и 2,0% при 48 Gy симултанно; по-високата доза (53 Gy) не подобрява контрола и увеличава индурацията [23]. При DCIS с не-нисък риск BIG 3-07 (1608 пациентки) показва, че бустът намалява локалния рецидив (5 години без рецидив: 97,1% срещу 92,7%, HR 0,47) с повече болка и индурация [24].

ESMO посочва в текста си (без степен на препоръка), че бустът е показан при неблагоприятни рискови фактори за локален контрол [2]. ASTRO препоръчва решението за буст да е споделено и да отчита фактори на пациентката, тумора и лечението [3].

5. Частично облъчване на гърдата

Частичното облъчване (PBI/APBI) третира само зоната около ложето на тумора. В IMPORT LOW (2016 жени ≥ 50 години, унифокален инвазивен карцином ≤ 3 cm, pN0–1, линии ≥ 2 mm) 5-годишният локален рецидив е 0,5% при частично срещу 1,1% при облъчване на цялата гърда, с по-малко промени във вида и твърдостта на гърдата по оценка на пациентките [25]. В най-голямото проучване, NSABP B-39 (4216 пациентки, стадий 0–II), 10-годишният рецидив е 4,6% срещу 3,9% (HR 1,22, 90% CI 0,94–1,58) [10]; популацията е по-широка от днешните критерии за подбор.

Техниката има значение. В RAPID (2135 пациентки) двукратно дневното външно облъчване за една седмица дава сходен рецидив (3,0% срещу 2,8% на 8 години), но повече късна токсичност от степен ≥ 2 (32% срещу 13%) и по-лош козметичен резултат [6]. Във Florence 5 фракции през ден дават нисък 10-годишен рецидив (3,7% срещу 2,5%, HR 1,56, 0,55–4,37) и по-малко токсичност [26]; проучването е малко (520 пациентки). Мултикатетърната брахитерапия на GEC-ESTRO е сравнима с облъчването на цялата гърда на 5 години (1,44% срещу 0,92%) [27].

ESMO приема APBI като алтернатива при инвазивен рак и DCIS с нисък риск от локален рецидив [I, A]. В текста си ESMO изброява нискорисковите белези по консенсуса на ESTRO: луминален подтип, тумор ≤ 3 cm, без лимфоваскуларна инвазия, нелобуларен, G1–2, възраст ≥ 50 години, уницентричен, линии > 2 mm, N0 и без предоперативна системна терапия [2]. ASTRO 2024 предпочита ежедневни или през ден схеми пред двукратно дневните и отбелязва, че само интраоперативното облъчване (IORT) води до повече рецидиви [28]; критериите за подбор в пълния текст на ASTRO не са прочетени.

6. След мастектомия и облъчване на лимфните възли

Метаанализът на EBCTCG от 2014 г. (8135 жени, проучвания от 1964–1986 г.) показва по-ниска смъртност от рак на гърдата с облъчване на гръдната стена и възлите при 1–3 позитивни възела (RR 0,80, 0,67–0,95) и при ≥ 4 (RR 0,87, 0,77–0,99), но не и при N0 (RR 1,18, 0,89–1,55) [29]. Тези относителни ефекти са от епоха с друга системна терапия. По-новият метаанализ на нодалното облъчване (проучвания от 1989–2008 г., 12 167 пациентки) показва RR 0,87 (0,80–0,94) за смъртност от рак на гърдата и 0,90 (0,84–0,96) за обща смъртност; оценената абсолютна полза за 15 години е около 1,6 процентни пункта при N0, 2,7 при 1–3 и 4,5 при ≥ 4 позитивни възела [30]. При по-старите техники смъртността от други причини е била повишена (RR 1,42), а при съвременните — не (RR 0,97) [30].

Отделните проучвания показват по-малък ефект. MA.20 (1832 пациентки, след органосъхраняваща операция) подобрява преживяемостта без заболяване (82,0% срещу 77,0%), но не и общата (82,8% срещу 81,8%) и удвоява лимфедема (8,4% срещу 4,5%) [31]. EORTC 22922 (4004 пациентки) намалява 15-годишната смъртност от рак на гърдата (16,0% срещу 19,8%) без значима разлика в общата преживяемост [32]; в неплануван субанализ при N0 печалбата е компенсирана от повече смъртни случаи от други причини на 20 години [33]. В датската кохорта DBCG-IMN облъчването на вътрешните мамарни възли (разпределено по страна на тумора, не рандомизирано) е свързано с по-добра 8-годишна преживяемост (75,9% срещу 72,2%) [34].

Двата нови спорни въпроса

1–3 позитивни възела. SUPREMO (1607 пациентки със среден риск) не показва полза от облъчване само на гръдната стена за 10-годишната преживяемост (81,4% срещу 81,9%, HR 1,04, 0,82–1,30); рецидивът в гръдната стена е 1,1% срещу 2,5% [7]. Облъчените пациентки имат повече оплаквания в гръдната стена на 5 години, без разлика в другите области на качеството на живот [35]. Критиците отбелязват, че протоколът не включва планово нодално облъчване [36].

ypN0 след неоадювантна химиотерапия. В NSABP B-51 (1556 пациентки, cT1–3 N1, станали ypN0) добавянето на регионално нодално облъчване не намалява инвазивния рецидив (HR 0,88, 0,60–1,28) [8]. Как точно е облъчвана гърдата или гръдната стена във всяко рамо, не е видно от прочетеното резюме.

ESMO препоръчва постмастектомична лъчетерапия при висок риск (засегнати линии, ≥ 4 позитивни възела, T3–T4, комбинация от рискови фактори) [I, A] и казва, че тя „трябва да се обсъди“ при среден риск, включително при 1–3 позитивни възела [I, A] [2]. Ръководството на ASTRO, ASCO и SSO от 2025 г. е по-широко: показана е за повечето пациентки с позитивни възли, а при ypN0 след неоадювантна терапия е условно препоръчана [37]; то е писано паралелно с SUPREMO и B-51, а начинът, по който ги разглежда, не е прочетен. Предходната версия от 2016 г. вече отбелязва, че при част от пациентките с 1–3 възела абсолютната полза може да е по-малка от токсичността [38].

7. Кога облъчването може да се пропусне

Пропускането е обосновано само в тесна група и само ако ендокринната терапия реално се приема. Във всички проучвания тя е условие за включване [9][39].

Проучвания за пропускане на лъчетерапията след органосъхраняваща операция
ПроучванеПопулацияРезултатДизайн и ограничения
PRIME II≥ 65 г., HR+, N0, ≤ 3 cm, чисти линии, ендокринна терапия; 1326 пациентки10-годишен локален рецидив 9,5% без срещу 0,9% с облъчване; обща преживяемост 80,8% срещу 80,7% [9]RCT, медиана 9,1 години
CALGB 9343≥ 70 г., клиничен T1N0, ER+, тамоксифен; 636 пациентки10 години без локален/регионален рецидив: 98% с срещу 90% без облъчване; обща преживяемост 67% срещу 66% [40]RCT, медиана 12,6 години
LUMINA≥ 55 г., T1N0, G1–2, луминален A (Ki-67 ≤ 13,25%), ендокринна терапия; 500 пациентки5-годишен локален рецидив 2,3% (90% CI 1,3–3,8) [39]Едноръкаво, само 5 години
IDEA50–69 г., pT1N0, Oncotype RS ≤ 18; 200 пациентки5 години без какъвто и да е рецидив: 99% [41]Едноръкаво, малко
EUROPA (междинен анализ)≥ 70 г., луминален A-подобен; 207 от 731 анализираниСамо облъчване: по-добро качество на живот на 24 месеца от само ендокринна терапия (разлика 6,39 точки) [42]RCT; рецидивът (първична крайна точка) не е съобщен

Двата рандомизирани опита дават една и съща картина: без облъчване рецидивът в гърдата е по-чест, но преживяемостта не се различава, защото много от тези жени умират от други причини. В шведска кохорта (601 пациентки) 10-годишната обща преживяемост е 83,1%, а от рак на гърдата са починали 0,5% [43]. Подборът по биология (LUMINA, IDEA) разширява групата към по-млади пациентки, но без рандомизирано сравнение. За жени под 50 години данни за такава деескалация няма [44]. Проучвания с геномен подбор (EXPERT, DEBRA) продължават; очаквано приключване 2027, съответно 2031 г. [45][46].

ESMO не дава степенувана препоръка за пропускане. В текста си определя пропускането след органосъхраняваща операция като все още изследователско, но допуска, че жени в напреднала възраст и/или с придружаващи заболявания, които ще приемат ендокринна терапия поне 5 години, могат да се откажат от облъчването, ако приемат по-високия риск от локален рецидив, особено в дългосрочен план, и страничните ефекти на ендокринната терапия [2]. Позицията на NCCN по този въпрос не е прочетена в пълния текст на ръководството и затова не е посочена тук. EUROPA поставя обратния въпрос: дали при част от тези жени не е по-добре да се пропусне ендокринната терапия, а не облъчването. Отговорът за рецидива се очаква около 2030 г. [42].

8. Рискове: сърце, бял дроб, кожа

Рискът от коронарни събития расте линейно с дозата в сърцето, без праг: с 7,4% (относително) за всеки Gy средна сърдечна доза (95% CI 2,9–14,5) в шведско-датско изследване на жени, облъчени през 1958–2001 г., при средна доза 4,9 Gy [47]. Абсолютният риск зависи от изходния сърдечен риск. Моделът на Taylor и сътр. със съвременни дози (средно 4,4 Gy за сърцето, 5,7 Gy за белите дробове) оценява допълнителната смъртност от сърдечно заболяване на около 1% при дългогодишни пушачки и 0,3% при непушачки, а от рак на белия дроб — около 4% срещу 0,3% [48]. Оттук и най-практичната мярка: спирането на тютюнопушенето намалява значително дългосрочния риск от облъчването [48].

ASTRO, ASCO и SSO препоръчват CT-базирано триизмерно планиране и задържане на дълбок вдишване (deep inspiration breath hold, DIBH) [37]; NICE препоръчва DIBH при лявостранно облъчване [49]. При вдишване сърцето се отдалечава от полето. По-кратките схеми не означават повече кожна токсичност: след мастектомия тежките остри кожни реакции са по-редки при 3 седмици, отколкото при 5 [19]. Регионалното облъчване увеличава лимфедема (MA.20: 8,4% срещу 4,5%) и пневмонита (1,2% срещу 0,2%) [31]. Сравнението между протонна и фотонна терапия за сърдечни събития (RADCOMP) се очаква около 2036 г. [50].

9. Ръководствата: ESMO, американските и останалите

ESMO срещу американските ръководства: адювантна лъчетерапия при ранен рак на гърдата
ВъпросESMO 2024Американски ръководстваСъгласие / нови данни
Облъчване след органосъхраняваща операцияПрепоръчва се облъчване на цялата гърда [I, A] [2]NCCN (за пациенти): повечето пациентки получават лъчетерапия [11]Съгласие
ФракциониранеУмерена хипофракционация (15–16 фракции) за всички показания или 26 Gy/5 фракции за гърда/гръдна стена без реконструкция [I, A] [2]; ESTRO-ACROP 2022 — същото [51]ASTRO 2018: предпочитани 40 Gy/15 или 42,5 Gy/16 (3 седмици) [3]; ASTRO/ASCO/SSO 2025 (след мастектомия): предпочита се умерена хипофракционация [37]. Схемите на NCCN не са прочетениРазлика. Ръководството на ASTRO предхожда FAST-Forward; 10-годишните резултати подкрепят 1-седмичната схема [4]
БустВ текста (без степен): показан при неблагоприятни рискови фактори за локален контрол [2]ASTRO: споделено решение според пациентката, тумора и лечението [3]EORTC 22881: по-малко рецидиви, същата преживяемост [5]
Частично облъчванеАлтернатива при нисък риск [I, A] [2]ASTRO 2024: сходен рецидив при външно облъчване и брахитерапия; ежедневни схеми пред двукратно дневни; IORT — повече рецидиви [28]Съгласие по същество
След мастектомия, 1–3 възела„Трябва да се обсъди“ при среден риск [I, A] [2]ASTRO/ASCO/SSO 2025: показана за повечето N+ [37]Различен акцент. SUPREMO: без полза за преживяемостта от облъчване само на гръдната стена [7]
ypN0 след неоадювантна терапияОбемът зависи и от отговора на системната терапия [I, B] [2]ASTRO/ASCO/SSO 2025: условна препоръка при cT1–3N1 или cT3N0, станали ypN0 [37]NSABP B-51: без полза от нодално облъчване [8]; данните се движат
Пропускане при възрастниВ текста (без степен): „изследователско“; допустимо при напреднала възраст и/или придружаващи заболявания, ако се приема ендокринна терапия ≥ 5 години и по-високият локален риск [2]Позицията на NCCN не е прочетена в пълния текстPRIME II, CALGB 9343: повече локални рецидиви, същата преживяемост [9][40]

За сравнение (не като препоръка): NICE NG101 предлага 26 Gy/5 фракции като стандарт за облъчване на частична или цяла гърда или гръдна стена без нодално облъчване [2023], допуска пропускане при ≥ 65 години, T1N0, ER+, HER2−, G1–2 и готовност за поне 5 години ендокринна терапия, и казва на пациентките, че без облъчване локален рецидив до 5 години има при около 50 от 1000 жени срещу около 10 с облъчване, при еднаква 10-годишна преживяемост [49]. Германското AGO Mamma 2025 оценява 5-фракционните схеми по-предпазливо (1b/B/+/−) и допуска пропускане след индивидуална консултация при очаквана продължителност на живота под 10 години [22]. Германските експерти в коментара към St. Gallen 2025 препоръчват да се изчакат още данни за ултрахипофракционацията, дори при нисък риск [52].

Азия. Японското ръководство JBCS 2022 силно препоръчва умерена хипофракционация за всички групи, слабо препоръчва буст при всички инвазивни карциноми с чисти линии и APBI само при възрастни пациентки с нисък риск, в клинично проучване или в опитни центрове; препоръка за 5 фракции или за пропускане на облъчването в него не намерихме [12]. В Индия HYPORT-Adjuvant изследва 26 Gy/5 при всички показания изрично заради достъпа до апаратура и цената [18]; в Китай умерената хипофракционация след мастектомия при висок риск е доказана в рандомизирано проучване [19]. Китайското ръководство CSCO не е прочетено.

10. Ограничения и несигурност

  • Ръководството на NCCN за лекари не е прочетено (изисква регистрация), само версията за пациенти [11]. ASTRO PBI 2024 и ASTRO/ASCO/SSO 2025 са използвани по резюметата.
  • Корекциите към FAST-Forward 10 години, EORTC 22881, EBCTCG 2014, EORTC 22922 и ASTRO PBI 2024 не са прочетени.
  • Абсолютните ефекти от EBCTCG идват от стари проучвания; съвременните рискове са по-ниски.
  • LUMINA, IDEA, Florence и подпроучването на FAST-Forward за аксилата са малки или нерандомизирани; EUROPA засега съобщава само качество на живот.
  • Наличието на 1-седмични схеми, DIBH, частично облъчване и брахитерапия в България, както и времето за изчакване, не са проверени.

11. Практически контролен списък

  1. След органосъхраняваща операция планирайте лъчетерапия по подразбиране; пропускането е изключение, обсъдено в мултидисциплинарния екип.
  2. Обсъждайте пропускане (по ESMO все още изследователско) само при възрастна пациентка с малък, N0, хормоночувствителен, HER2-негативен тумор, чисти линии и реална готовност за ендокринна терапия; давайте абсолютните числа (около 10 срещу 1 на 100 за 10 години, еднаква преживяемост).
  3. Насочвайте към лъчетерапевт рано; хипофракционацията е стандарт, а 1-седмичната схема е вариант за гърда/гръдна стена без реконструкция по ESMO.
  4. Документирайте за лъчетерапевта линиите, възлите, неоадювантния отговор и вида реконструкция; те определят обема и схемата.
  5. При 1–3 позитивни възела и при ypN0 след неоадювантна терапия решението е индивидуално; ESMO и американските ръководства поставят акцента различно.
  6. Съветвайте спиране на тютюнопушенето преди облъчването; при лявостранен тумор попитайте за DIBH.

Методика и актуалност

Наративен професионален обзор, а не систематичен преглед по PRISMA. Числата са от резюметата на цитираните публикации, освен ако не е посочено друго, и са проверени срещу работен регистър на твърденията. Проверка в PubMed и Europe PMC на 29.10.2026 г. не откри оттеглени публикации или изразени съмнения; откритите корекции са посочени в литературата. ESMO 2024, ASCO/ASTRO/SSO 2016, ръководството на NCCN за пациенти, NICE NG101, AGO 2025, JBCS 2022 и германският коментар към St. Gallen 2025 — в пълен текст; ASTRO 2018, ASTRO PBI 2024, ASTRO/ASCO/SSO 2025 и ESTRO-ACROP 2022 — по резюмета.

Статус
Чернова · pending-specialist-review — не е медицински одобрена
Медицински преглед
Предстои специализиран преглед
Проверени ръководства
ESMO Early Breast Cancer CPG (2024, пълен текст); ASTRO whole breast (2018); ASTRO PBI (2024); ASTRO/ASCO/SSO PMRT (2025); NCCN Guidelines for Patients, Invasive Breast Cancer (2026, по v2.2026); ESTRO-ACROP (2022); за сравнение NICE NG101 (лъчетерапия 2023), AGO Mamma 2025.1E, JBCS 2022 — всички проверени на 29.10.2026. Ръководството на NCCN за лекари и CSCO не са достъпни и не са използвани.
Последна редакция
29 октомври 2026 г.
Следващ преглед
Не по-късно от октомври 2027 г. или при нови данни (EXPERT, EUROPA, IMPORT LOW 10 години, HYPORT-Adjuvant)

Литература

  1. Darby S, McGale P, Correa C, et al. Effect of radiotherapy after breast-conserving surgery on 10-year recurrence and 15-year breast cancer death: meta-analysis of individual patient data for 10,801 women in 17 randomised trials. Lancet. 2011;378:1707–16. DOI: 10.1016/S0140-6736(11)61629-2. Източник ↩
  2. Loibl S, André F, Bachelot T, et al. Early breast cancer: ESMO Clinical Practice Guideline for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2024;35:159–182. DOI: 10.1016/j.annonc.2023.11.016. Източник Прочетено в пълен текст на 29.10.2026; таблицата с препоръки е препечатана и в паназиатската адаптация: Park KH, Loibl S, Sohn J, et al. ESMO Open. 2024;9:102974. DOI: 10.1016/j.esmoop.2024.102974. ↩
  3. Smith BD, Bellon JR, Blitzblau R, et al. Radiation therapy for the whole breast: Executive summary of an American Society for Radiation Oncology (ASTRO) evidence-based guideline. Pract Radiat Oncol. 2018;8:145–152. DOI: 10.1016/j.prro.2018.01.012. Източник ↩
  4. Brunt AM, Cafferty FH, Kirby AM, et al. Hypofractionated breast radiotherapy for 1 week versus 3 weeks (FAST-Forward): 10-year efficacy and late normal tissue effects from a multicentre, open-label, non-inferiority, phase 3, randomised controlled trial and 5-year efficacy results from a randomised axillary substudy. Lancet Oncol. 2026;27:686–698. DOI: 10.1016/S1470-2045(26)00076-8. Източник Корекция: Lancet Oncol. 2026;27:e404, DOI 10.1016/S1470-2045(26)00403-1 (съдържанието не е прочетено). ↩
  5. Bartelink H, Maingon P, Poortmans P, et al. Whole-breast irradiation with or without a boost for patients treated with breast-conserving surgery for early breast cancer: 20-year follow-up of a randomised phase 3 trial. Lancet Oncol. 2015;16:47–56. DOI: 10.1016/S1470-2045(14)71156-8. Източник Корекция: Lancet Oncol. 2015;16:e6 (съдържанието не е прочетено). ↩
  6. Whelan TJ, Julian JA, Berrang TS, et al. External beam accelerated partial breast irradiation versus whole breast irradiation after breast conserving surgery in women with ductal carcinoma in situ and node-negative breast cancer (RAPID): a randomised controlled trial. Lancet. 2019;394:2165–2172. DOI: 10.1016/S0140-6736(19)32515-2. Източник ↩
  7. Kunkler IH, Russell NS, Anderson N, et al. Ten-Year Survival after Postmastectomy Chest-Wall Irradiation in Breast Cancer. N Engl J Med. 2025;393:1771–1783. DOI: 10.1056/NEJMoa2412225. Източник ↩
  8. Mamounas EP, Bandos H, White JR, et al. Omitting Regional Nodal Irradiation after Response to Neoadjuvant Chemotherapy. N Engl J Med. 2025;392:2113–2124. DOI: 10.1056/NEJMoa2414859. Източник ↩
  9. Kunkler IH, Williams LJ, Jack WJL, et al. Breast-Conserving Surgery with or without Irradiation in Early Breast Cancer. N Engl J Med. 2023;388:585–594. DOI: 10.1056/NEJMoa2207586. Източник ↩
  10. Vicini FA, Cecchini RS, White JR, et al. Long-term primary results of accelerated partial breast irradiation after breast-conserving surgery for early-stage breast cancer: a randomised, phase 3, equivalence trial. Lancet. 2019;394:2155–2164. DOI: 10.1016/S0140-6736(19)32514-0. Източник ↩
  11. National Comprehensive Cancer Network. NCCN Guidelines for Patients: Invasive Breast Cancer, 2026 (на основата на NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology, Breast Cancer, Version 2.2026). Източник ↩
  12. Yoshimura M, Yamauchi C, Sanuki N, et al. The Japanese breast cancer society clinical practice guidelines for radiation treatment of breast cancer, 2022 edition. Breast Cancer. 2024;31:347–357. DOI: 10.1007/s12282-024-01568-4. Източник ↩
  13. Whelan TJ, Pignol JP, Levine MN, et al. Long-term results of hypofractionated radiation therapy for breast cancer. N Engl J Med. 2010;362:513–20. DOI: 10.1056/NEJMoa0906260. Източник ↩
  14. Haviland JS, Owen JR, Dewar JA, et al. The UK Standardisation of Breast Radiotherapy (START) trials of radiotherapy hypofractionation for treatment of early breast cancer: 10-year follow-up results of two randomised controlled trials. Lancet Oncol. 2013;14:1086–1094. DOI: 10.1016/S1470-2045(13)70386-3. Източник ↩
  15. Brunt AM, Haviland JS, Sydenham M, et al. Ten-Year Results of FAST: A Randomized Controlled Trial of 5-Fraction Whole-Breast Radiotherapy for Early Breast Cancer. J Clin Oncol. 2020;38:3261–3272. DOI: 10.1200/JCO.19.02750. Източник ↩
  16. Murray Brunt A, Haviland JS, Wheatley DA, et al. Hypofractionated breast radiotherapy for 1 week versus 3 weeks (FAST-Forward): 5-year efficacy and late normal tissue effects results from a multicentre, non-inferiority, randomised, phase 3 trial. Lancet. 2020;395:1613–1626. DOI: 10.1016/S0140-6736(20)30932-6. Източник ↩
  17. Offersen BV, Alsner J, Høgsbjerg K, et al. Hypo- Versus Standard Fractionated Locoregional Radiotherapy of Patients With High-Risk Breast Cancer in the Randomized Phase III Trial: The Danish Breast Cancer Group Skagen Trial 1. J Clin Oncol. 2026;44:2278–2289. DOI: 10.1200/JCO-25-02705. Източник ↩
  18. Chakraborty S, Chatterjee S, S P, et al. Impact of ultrahypofractionated adjuvant regional nodal radiotherapy on patient-reported quality of life: the HYPORT adjuvant trial (NCT03788213). Radiother Oncol. 2026;220:111576. DOI: 10.1016/j.radonc.2026.111576. Източник ↩
  19. Wang SL, Fang H, Song YW, et al. Hypofractionated versus conventional fractionated postmastectomy radiotherapy for patients with high-risk breast cancer: a randomised, non-inferiority, open-label, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2019;20:352–360. DOI: 10.1016/S1470-2045(18)30813-1. Източник ↩
  20. Poppe MM, Le-Rademacher JJ, Haffty BG, et al. Randomized Trial of Hypofractionated Postmastectomy Radiation Therapy in Women With Breast Reconstruction (RT CHARM, Alliance A221505). J Clin Oncol. 2026:JCO2600474. DOI: 10.1200/JCO-26-00474. Източник ↩
  21. Wong JS, Uno H, Tramontano AC, et al. Hypofractionated vs Conventionally Fractionated Postmastectomy Radiation After Implant-Based Reconstruction: A Randomized Clinical Trial. JAMA Oncol. 2024;10:1370–1378. DOI: 10.1001/jamaoncol.2024.2652. Източник ↩
  22. Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie (AGO), Kommission Mamma. Diagnosis and treatment of patients with early and advanced breast cancer, 2025.1E. Chapter 13: Adjuvant radiotherapy (слайдове). Източник ↩
  23. Coles CE, Haviland JS, Kirby AM, et al. Dose-escalated simultaneous integrated boost radiotherapy in early breast cancer (IMPORT HIGH): a multicentre, phase 3, non-inferiority, open-label, randomised controlled trial. Lancet. 2023;401:2124–2137. DOI: 10.1016/S0140-6736(23)00619-0. Източник ↩
  24. Chua BH, Link EK, Kunkler IH, et al. Radiation doses and fractionation schedules in non-low-risk ductal carcinoma in situ in the breast (BIG 3-07/TROG 07.01): a randomised, factorial, multicentre, open-label, phase 3 study. Lancet. 2022;400:431–440. DOI: 10.1016/S0140-6736(22)01246-6. Източник ↩
  25. Coles CE, Griffin CL, Kirby AM, et al. Partial-breast radiotherapy after breast conservation surgery for patients with early breast cancer (UK IMPORT LOW trial): 5-year results from a multicentre, randomised, controlled, phase 3, non-inferiority trial. Lancet. 2017;390:1048–1060. DOI: 10.1016/S0140-6736(17)31145-5. Източник ↩
  26. Meattini I, Marrazzo L, Saieva C, et al. Accelerated Partial-Breast Irradiation Compared With Whole-Breast Irradiation for Early Breast Cancer: Long-Term Results of the Randomized Phase III APBI-IMRT-Florence Trial. J Clin Oncol. 2020;38:4175–4183. DOI: 10.1200/JCO.20.00650. Източник ↩
  27. Strnad V, Ott OJ, Hildebrandt G, et al. 5-year results of accelerated partial breast irradiation using sole interstitial multicatheter brachytherapy versus whole-breast irradiation with boost after breast-conserving surgery for low-risk invasive and in-situ carcinoma of the female breast: a randomised, phase 3, non-inferiority trial. Lancet. 2016;387:229–38. DOI: 10.1016/S0140-6736(15)00471-7. Източник ↩
  28. Shaitelman SF, Anderson BM, Arthur DW, et al. Partial Breast Irradiation for Patients With Early-Stage Invasive Breast Cancer or Ductal Carcinoma In Situ: An ASTRO Clinical Practice Guideline. Pract Radiat Oncol. 2024;14:112–132. DOI: 10.1016/j.prro.2023.11.001. Източник Корекция: Pract Radiat Oncol. 2024;14:613 (съдържанието не е прочетено). Използвано е резюмето. ↩
  29. McGale P, Taylor C, Correa C, et al. Effect of radiotherapy after mastectomy and axillary surgery on 10-year recurrence and 20-year breast cancer mortality: meta-analysis of individual patient data for 8135 women in 22 randomised trials. Lancet. 2014;383:2127–35. DOI: 10.1016/S0140-6736(14)60488-8. Източник Корекция: Lancet. 2014;384:1848 (съдържанието не е прочетено). ↩
  30. Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group (EBCTCG) Radiotherapy to regional nodes in early breast cancer: an individual patient data meta-analysis of 14 324 women in 16 trials. Lancet. 2023;402:1991–2003. DOI: 10.1016/S0140-6736(23)01082-6. Източник ↩
  31. Whelan TJ, Olivotto IA, Parulekar WR, et al. Regional Nodal Irradiation in Early-Stage Breast Cancer. N Engl J Med. 2015;373:307–16. DOI: 10.1056/NEJMoa1415340. Източник ↩
  32. Poortmans PM, Weltens C, Fortpied C, et al. Internal mammary and medial supraclavicular lymph node chain irradiation in stage I-III breast cancer (EORTC 22922/10925): 15-year results of a randomised, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2020;21:1602–1610. DOI: 10.1016/S1470-2045(20)30472-1. Източник Корекция: Lancet Oncol. 2021;22:e5 (съдържанието не е прочетено). ↩
  33. Kaidar-Person O, Weltens CG, Fortpied C, et al. Internal mammary chain and medial supraclavicular lymph node irradiation in stage I-III breast cancer (EORTC trial 22922/10925): an unplanned subset analysis of 20-year outcomes in patients with node-negative breast cancer. Lancet Oncol. 2026;27:817–829. DOI: 10.1016/S1470-2045(26)00233-0. Източник ↩
  34. Thorsen LB, Offersen BV, Danø H, et al. DBCG-IMN: A Population-Based Cohort Study on the Effect of Internal Mammary Node Irradiation in Early Node-Positive Breast Cancer. J Clin Oncol. 2016;34:314–20. DOI: 10.1200/JCO.2015.63.6456. Източник ↩
  35. Velikova G, Russell NS, Williams LJ, et al. Postmastectomy chest wall radiotherapy for breast cancer (SUPREMO): 5-year quality-of-life results from a randomised, controlled, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2026;27:959–972. DOI: 10.1016/S1470-2045(26)00122-1. Източник ↩
  36. Machiels M, Kaidar-Person O, Marta GN, et al. Reconsidering the role of PMRT in low to intermediate risk breast cancer: applying results from previous standards of treatment in the current multimodal practice. Radiother Oncol. 2026;217:111416. DOI: 10.1016/j.radonc.2026.111416. Източник ↩
  37. Jimenez RB, Abdou Y, Anderson P, et al. Postmastectomy Radiation Therapy: An ASTRO-ASCO-SSO Clinical Practice Guideline. J Clin Oncol. 2025;43:3292–3311. DOI: 10.1200/JCO-25-01747. Източник Публикувано и в Pract Radiat Oncol и Ann Surg Oncol. Използвано е резюмето. ↩
  38. Recht A, Comen EA, Fine RE, et al. Postmastectomy Radiotherapy: An American Society of Clinical Oncology, American Society for Radiation Oncology, and Society of Surgical Oncology Focused Guideline Update. J Clin Oncol. 2016;34:4431–4442. DOI: 10.1200/JCO.2016.69.1188. Източник ↩
  39. Whelan TJ, Smith S, Parpia S, et al. Omitting Radiotherapy after Breast-Conserving Surgery in Luminal A Breast Cancer. N Engl J Med. 2023;389:612–619. DOI: 10.1056/NEJMoa2302344. Източник ↩
  40. Hughes KS, Schnaper LA, Bellon JR, et al. Lumpectomy plus tamoxifen with or without irradiation in women age 70 years or older with early breast cancer: long-term follow-up of CALGB 9343. J Clin Oncol. 2013;31:2382–7. DOI: 10.1200/JCO.2012.45.2615. Източник ↩
  41. Jagsi R, Griffith KA, Harris EE, et al. Omission of Radiotherapy After Breast-Conserving Surgery for Women With Breast Cancer With Low Clinical and Genomic Risk: 5-Year Outcomes of IDEA. J Clin Oncol. 2024;42:390–398. DOI: 10.1200/JCO.23.02270. Източник ↩
  42. Meattini I, De Santis MC, Visani L, et al. Single-modality endocrine therapy versus radiotherapy after breast-conserving surgery in women aged 70 years and older with luminal A-like early breast cancer (EUROPA): a preplanned interim analysis of a phase 3, non-inferiority, randomised trial. Lancet Oncol. 2025;26:37–50. DOI: 10.1016/S1470-2045(24)00661-2. Източник ↩
  43. Palmér S, Valachis A, Lindman H, et al. Omission of postoperative radiotherapy after breast-conserving surgery in low-risk breast cancer. J Natl Cancer Inst. 2025;117:1125–1133. DOI: 10.1093/jnci/djae315. Източник ↩
  44. Georgakopoulos I, Ntoumas GN, Skarlos P, et al. Radiotherapy De-Escalation in Younger Patients with Breast Cancer: Are We There Yet?. Cancers (Basel). 2026;18. DOI: 10.3390/cancers18040639. Източник ↩
  45. EXPERT: Examining personalised radiation therapy for low-risk early breast cancer. ClinicalTrials.gov NCT02889874 (статус към 29.10.2026). Източник ↩
  46. DEBRA (NRG-BR007): De-escalation of breast radiation for conservatively treated stage I, HR+, HER2−, RS ≤ 18 breast cancer. ClinicalTrials.gov NCT04852887 (статус към 29.10.2026). Източник ↩
  47. Darby SC, Ewertz M, McGale P, et al. Risk of ischemic heart disease in women after radiotherapy for breast cancer. N Engl J Med. 2013;368:987–98. DOI: 10.1056/NEJMoa1209825. Източник ↩
  48. Taylor C, Correa C, Duane FK, et al. Estimating the Risks of Breast Cancer Radiotherapy: Evidence From Modern Radiation Doses to the Lungs and Heart and From Previous Randomized Trials. J Clin Oncol. 2017;35:1641–1649. DOI: 10.1200/JCO.2016.72.0722. Източник ↩
  49. National Institute for Health and Care Excellence. Early and locally advanced breast cancer: diagnosis and management (NG101), раздел 1.13 Radiotherapy. 2018, актуализация на лъчетерапията 2023. Източник ↩
  50. RADCOMP: Pragmatic randomized trial of proton vs photon therapy for patients with non-metastatic breast cancer. ClinicalTrials.gov NCT02603341 (статус към 29.10.2026). Източник ↩
  51. Meattini I, Becherini C, Boersma L, et al. European Society for Radiotherapy and Oncology Advisory Committee in Radiation Oncology Practice consensus recommendations on patient selection and dose and fractionation for external beam radiotherapy in early breast cancer. Lancet Oncol. 2022;23:e21–e31. DOI: 10.1016/S1470-2045(21)00539-8. Източник ↩
  52. Untch M, Banys-Paluchowski M, Brucker SY, et al. Treatment of Patients with Early Breast Cancer: 19th St. Gallen International Breast Cancer Consensus Discussed against the Background of German Treatment Recommendations. Geburtshilfe Frauenheilkd. 2025;85:677–693. DOI: 10.1055/a-2612-3790. Източник Корекция: Geburtshilfe Frauenheilkd. 2026;86:e1 (съдържанието не е прочетено). ↩
Продължете с темата

Още от хирургичната практика

Курс ХирургияОрганосъхраняваща операция на гърдатаКъм урока ↗Курс ХирургияЛечение на рака на гърдатаКъм урока ↗