Д-р Ясен Тодоров Д-р Ясен ТодоровОнкологична хирургия
Чернова · очаква специализиран медицински преглед · не е окончателна клинична препоръка

Серия колоректален карцином · Част 9 от 11

Рак на дебелото черво, част 9: рак на ректума — лъчетерапия, TNT и watch-and-wait

Кратък и дълъг курс лъчетерапия, тотална неоадювантна терапия, химиотерапия без лъчетерапия, органосъхранение, dMMR и цената на лечението

Д-р Ясен ТодоровЗа лекари и специализанти · разбираемо и за информирани пациенти
Тотална неоадювантна терапия ↓Къде ръководствата се различават ↓
Схема на четири неоадювантни пътя при рак на ректума: кратък курс лъчетерапия и TME; дълъг курс химиолъчетерапия, интервал и TME; тотална неоадювантна терапия с рестадиране и разклонение към watch-and-wait при пълен клиничен отговор или TME при остатъчен тумор; при dMMR/MSI-H самостоятелен PD-1 блокер, който не е одобрен за това показание.
Фигура 1 / Пътища преди операциятаСхема · Не е в мащаб
≈ 25 на 100Повторен растеж до 2 г. при watch-and-wait (IWWD)
TNT: по-малко метастазиЕфектът върху преживяемостта е противоречив
79 източникаРъководства, RCT, регистри и мета-анализи
Серия „Рак на дебелото черво“ · всички 11 части

Ракът на ректума и ракът на колона са едно и също заболяване под микроскоп, но не и в операционната. Ректумът лежи в тесния костен таз, до пикочния мехур, половите органи и сфинктерите, затова локалният рецидив е тежко събитие, а всяко лечение засяга функцията. Тази част обяснява защо при ректума лечението често започва преди операцията, какво показаха рандомизираните проучвания за късия и дългия курс лъчетерапия и за тоталната неоадювантна терапия (TNT) и кога се обсъжда органосъхраняващ подход („watch-and-wait“).

Текстът се отнася за аденокарцином на ректума в стадий I–III; стадирането е в част 5, операцията (TME) — в част 7. Дози и фракциониране не се дават: режимите са назовани само по име. Материалът е образователен и не замества индивидуалното решение на мултидисциплинарния екип.

Най-важното

  • Тазовата ЯМР определя пътя: височина на тумора, разстояние до мезоректалната фасция (≤ 1 mm = mrCRM+), EMVI и латерални лимфни възли [1][2].
  • Предоперативната лъчетерапия намалява локалните рецидиви, но при съвременна TME не удължава преживяемостта: в холандското TME проучване 5 срещу 11 на 100 след 10 години, при еднаква обща преживяемост [3].
  • TNT намалява далечните метастази и удвоява пълния патологичен отговор, но ползата за преживяемостта е противоречива: да в PRODIGE 23 и STELLAR, не в RAPIDO и Polish II [4][5][6][7].
  • При подбрани тумори химиотерапия без рутинна лъчетерапия (PROSPECT) не е по-лоша по преживяемост без болест [8].
  • Watch-and-wait след пълен клиничен отговор е валидна опция в опитни центрове с интензивно проследяване; около 25 на 100 имат локален повторен растеж до 2 години, повечето операбилни [9][10]. Рандомизирано сравнение със стандартната операция няма.
  • При dMMR/MSI-H тумори PD-1 блокадата самостоятелно дава пълен клиничен отговор при 49 от 49 пациенти в едно малко проучване; показанието не е одобрено към октомври 2026 г. [11].

1. Защо ректумът е различен и как ЯМР избира лечението

S3 v3.2 (март 2026 г.) дели ректума по аборалния ръб на тумора, измерен с ригидна ректоскопия от аналния ръб: долна трета 0 до под 6 cm, средна 6 до под 12 cm, горна 12–16 cm; в Северна Европа и САЩ се ползват и 0–5, над 5–10 и над 10–15 cm [1]. Освен височината решават cT/N подкатегорията, радиалното разстояние до мезоректалната фасция, екстрамуралната венозна инвазия (EMVI), латералните възли и MSI статусът [1].

Точността на ЯМР е проверена проспективно. В MERCURY (n = 408, 11 европейски центъра) от 349 тумора, при които ЯМР предвижда чист циркумферентен ръб, такъв е постигнат при 327 (94%; 95% CI 91–96) [2]. След 5 години пациентите с ЯМР-засегнат ръб имат по-ниска обща преживяемост (42,2% срещу 62,2%; HR 1,97) и по-висок риск от локален рецидив (HR 3,50; 1,53–8,00) [12]. Това е прогностична асоциация, а не ефект от лечение. ЯМР-детектираната EMVI е свързана с по-лоша преживяемост без болест и повече синхронни метастази в мета-анализ на 17 проучвания [13].

При 122 пациенти в MERCURY с чист ръб и тумор до T3b локалният рецидив след самостоятелна операция е 3% [14]. Качеството на хирургията остава решаващо: в CR07 тригодишният локален рецидив е 4% при мезоректална равнина, 7% при интрамезоректална и 13% при равнина на muscularis propria [15] (част 7).

2. Терапевтичен алгоритъм: последователност на решенията

  1. Стадиране и MMR/MSI статус. Тазова ЯМР, ендоскопия с биопсия и пълно стадиране (част 5), както и определяне на MMR/MSI преди всяко неоадювантно лечение. При dMMR/MSI-H пациентът е в отделен път — раздел 8 [1].
  2. Горна трета без рискова констелация за локален рецидив: първична операция и адювантно лечение както при колона (S3 9.24, A, LoE 1b) [1]. При cT4b или mrCRM+ може TNT (9.25, EK).
  3. Ранни тумори (cT1 с рискови фактори, cT2N0): първична TME; алтернатива, особено ако операцията означава загуба на сфинктера, е лъчетерапия или химиолъчетерапия, последвана от локална ексцизия или watch-and-wait (9.19, EK) [1].
  4. Междинни тумори, mrCRM− и EMVI−: информиране за няколко равностойни пътя — първична TME, неоадювантна FOLFOX/CAPOX и задължителна TME (при отстояние от фасцията над 3 mm), лъчетерапия или ХЛТ, или TNT с опция за органосъхранение (9.20, 9.21, EK) [1].
  5. Висок риск (cT4, cN2, mrCRM+, EMVI+ или латерални възли): TNT (9.22, A, LoE 1b) [1].
  6. Рестадиране с дигитално ректално изследване, ендоскопия и ЯМР: при пълен или почти пълен клиничен отговор — watch-and-wait или локална ексцизия в опитен център; при остатъчен тумор — TME [1].
  7. След операцията: решението за адювантна химиотерапия зависи от това кой неоадювантен път е използван — раздел 9.

3. Предоперативна лъчетерапия: кратък и дълъг курс

Използват се два основни режима: кратък курс лъчетерапия за една седмица и дълъг курс химиолъчетерапия (ХЛТ) за около 5–6 седмици с флуоропиримидин (капецитабин или 5-флуороурацил) като радиосенсибилизатор [1]. Ключовите проучвания са обобщени в таблицата.

Предоперативна лъчетерапия: ключови рандомизирани проучвания
ПроучванеСравнениеЛокален рецидивОбща преживяемост
Шведско, n = 908 оперирани с куративна целКратък курс + операция срещу само операция, преди ерата на TME9% срещу 26%, медиана 13 години [16]38% срещу 30% (p = 0,008) [16]
Холандско TME, n = 1861Кратък курс + TME срещу само TME2,4% срещу 8,2% на 2 г. [17]; 5% срещу 11% на 10 г. [3]Без разлика [3]
MRC CR07 / NCIC-CTG C016, n = 1350Рутинен кратък курс срещу следоперативна ХЛТ само при засегнат ръб4,4% срещу 10,6% на 3 г.; HR 0,39 (0,27–0,58) [18]HR 0,91 (0,73–1,13) [18]
CAO/ARO/AIO-94, n = 823ХЛТ преди срещу след операцията6% срещу 13% на 5 г. [19]; 7,1% срещу 10,1% на 10 г. [20]59,6% срещу 59,9% на 10 г. [20]
Stockholm III, n = 840Кратък курс с незабавна операция срещу кратък курс с отлагане 4–8 седмици срещу дълъг курс с отлагане8/357, 10/355 и 7/128 — неинфериорни [21]Не е първична цел

Шведското проучване показва и полза за преживяемостта, но хирургията тогава е преди стандартизираната TME [22][16]. С TME холандското проучване запазва локалния ефект, но не и ползата за преживяемостта [3]. Следоперативната ХЛТ е заменена с предоперативна заради по-малко локални рецидиви и по-малко тежка остра токсичност (27% срещу 40% степен 3–4) [19].

Кратък срещу дълъг курс. В полското проучване (n = 312) четиригодишната преживяемост е 67,2% срещу 66,2%, без значима разлика в локалните рецидиви, а ранната лъчева токсичност е 3,2% срещу 18,2% в полза на краткия курс [23]. Транстасманското проучване също не установява ясна разлика; доверителният интервал оставя възможност за полза от дългия курс при много ниските тумори [24]. Отлагането на операцията след кратък курс позволява регресия: пълен патологичен отговор (pCR) при 0,3% с незабавна и 10,4% с отложена операция [25].

Общият извод от тези проучвания е, че след ХЛТ около 30 на 100 пациенти развиват далечни метастази за 10 години, независимо от последователността (29,8% срещу 29,6%) [20]. Именно системният неуспех, а не тазът, определя преживяемостта — аргументът за TNT.

4. Тотална неоадювантна терапия (TNT)

При TNT лъчетерапията и цялата химиотерапия се дават преди операцията — като индукция (преди лъчетерапията) или консолидация (след нея). Целта е ранно лечение на микрометастазите и по-добро изпълнение на химиотерапията: в PRODIGE 23 сериозните нежелани събития в адювантната фаза са 11% в TNT рамото срещу 23% в контролното [26].

TNT срещу стандартна ХЛТ: ключови рандомизирани проучвания (към октомври 2026 г.)
ПроучванеTNT схема и популацияРецидиви и метастазиОбща преживяемост
RAPIDO, 7 държавиКратък курс → химиотерапия (CAPOX или FOLFOX) → TME; високорискови по ЯМР [27]На 5 г.: свързан с болестта неуспех 27,8% срещу 34,0%, HR 0,79 (0,63–1,00); далечни метастази 23,0% срещу 30,4%; локорегионален рецидив 10% срещу 6% (p = 0,027) [4]81,7% срещу 80,2% на 5 г.; HR 0,91 (0,70–1,19) [4]
PRODIGE 23, Франция, n = 461Индукция mFOLFIRINOX → ХЛТ → TME → адювантна; cT3–4, 18–75 г. [26]Преживяемост без болест на 3 г. 76% срещу 69%, HR 0,69 (0,49–0,97) [26]; без метастази на 7 г. 79,2% срещу 72,3% [5]81,9% срещу 76,1% на 7 г. (RMST разлика 4,37 месеца; p = 0,033) [5]
STELLAR, Китай, n = 599Кратък курс + химиотерапия срещу ХЛТ; долна и средна трета [28]Преживяемост без болест на 5 г. 62,0% срещу 58,7%, HR 0,849 (0,662–1,089), без значима разлика [6]78,1% срещу 69,7% на 5 г.; HR 0,739 (0,550–0,993) [6]
Polish II, n = 515Кратък курс + консолидация срещу ХЛТ; cT4 или фиксиран cT3 [29]Преживяемост без болест 43% срещу 41% [7]73% срещу 65% на 3 г. [29]; 49% срещу 49% на 8 г. [7]

В RAPIDO ползата идва от по-малко далечни метастази, предимно чернодробни (първо място на метастазиране в черния дроб 9% срещу 15%) [30]. Сигналът за повече локорегионални рецидиви е съпроводен с по-често интраоперативно нарушаване на мезоректума (11% срещу 6%); причината — краткият курс, по-дългият интервал до операцията или хирургичното качество — се обсъжда [4]. В STELLAR острата токсичност степен ≥ 3 е по-честа при TNT (26,5% срещу 12,6%) [28].

Устойчивият ефект на TNT е по-високата честота на pCR: 29,9% срещу 14,9% (OR 2,44; 1,99–2,98) в мета-анализ на 7 проучвания [31] и 28% срещу 14% в RAPIDO; след pCR петгодишната преживяемост е сходна в двете рамена (94% срещу 93%) [32]. pCR е сурогатна крайна точка.

Индукция или консолидация

В CAO/ARO/AIO-12 (рандомизирано фаза 2, n = 306) консолидацията дава повече pCR от индукцията (25% срещу 17%) при еднаква тригодишна преживяемост без болест (73%) [33][34] и сходна петгодишна обща преживяемост (84,2% срещу 85,8%) [35]. В OPRA (рандомизирано фаза 2, n = 324, предимно ниски тумори) ректумът е запазен без TME след 5 години при 54% с консолидация срещу 39% с индукция, при сходна преживяемост без болест (69% срещу 71%) [36][37]. От 81 повторни растежа 94% възникват до 2 години [37]. Сборен анализ на двете проучвания не намира разлика в преживяемостта между TME за всички и селективен watch-and-wait [38]; популациите обаче се различават.

5. Без рутинна лъчетерапия: PROSPECT и CONVERT

PROSPECT (n = 1194, Северна Америка) включва T2N+, T3N0 и T3N+ тумори, подходящи за сфинктеросъхраняваща операция. Неоадювантна FOLFOX с ХЛТ само при недостатъчен отговор не е по-лоша от стандартната ХЛТ: петгодишна преживяемост без болест 80,8% срещу 78,6%, HR 0,92; обща преживяемост HR 1,04 (0,74–1,44) [8]. В химиотерапевтичното рамо 9,1% получават предоперативна ХЛТ [8]. Профилът на страничните ефекти е различен: по време на лечението повече умора, гадене и невропатия при химиотерапия и повече диария при лъчетерапия; година след операцията химиотерапевтичната група съобщава по-малко умора и невропатия и по-добра сексуална функция [39].

Китайското CONVERT (тумори до 12 cm с незасегната фасция) намира много малко локорегионални рецидиви и в двете рамена — тригодишна преживяемост без локорегионален рецидив 96,3% срещу 97,4%, HR 1,40 (0,53–3,68) — но неинфериорността не е формално доказана; късните нежелани ефекти степен 2–4 са 16,0% срещу 26,3% [40]. Химиотерапия без лъчетерапия не е подходяща за dMMR тумори (раздел 8).

6. Watch-and-wait след пълен клиничен отговор

Пълен клиничен отговор (cCR) означава липса на тумор при палпация, ендоскопия и ЯМР след неоадювантно лечение. Подходът е развит в Сао Пауло от Angelita Habr-Gama през 90-те години [41]; в доклада от 2004 г. 71 от 265 пациенти (26,8%) постигат cCR, а наблюдаваните без операция имат петгодишна обща преживяемост 100% — едноцентрова, нерандомизирана серия [42].

Повторен растеж · 2 години25,2%

IWWD, 880 пациенти с cCR, 47 центъра; 97% в чревната стена [9]

Операбилни повторни растежи95,4%

Мета-анализ, 23 проучвания; повторен растеж 15,7% на 2 г. [10]

Без растеж след 3 г. чист период97,3%

Вероятност за още 2 години без повторен растеж [43]

В IWWD 88% от повторните растежи са до 2 години, далечни метастази има при 8%, петгодишната обща преживяемост е 85% [9], а рискът намалява с времето: вероятността за още 2 години без повторен растеж е 88,1% след 1 година, 97,3% след 3 и 98,6% след 5 години без растеж [43].

Главната предпазна бележка е асоциацията между повторния растеж и метастазите: при пациенти с повторен растеж далечни метастази има при 22,8% срещу 10,2% при почти пълно отговорили, оперирани веднага (тригодишна преживяемост без метастази 75% срещу 87%) [44][45]. Дали изчакването е причината, е спорно, защото групите не са рандомизирани. Запазеният ректум не означава непокътната функция: в две холандски кохорти след 24 месеца 24,9% имат тежък LARS, а 31,8% от мъжете — тежка еректилна дисфункция [46].

Ранни тумори и ескалация за органосъхранение

  • Контактна рентгенова брахитерапия (Papillon), OPERA: добавена към ХЛТ при cT2–cT3b под 5 cm, тригодишно органосъхранение 81% срещу 59% (HR 0,36) [47], на 5 г. 79% срещу 56% [48]; ректалното кървене степен 1–2 е по-често (63% срещу 12%) [47]. Едно проучване, n = 141.
  • TREC: кратък курс + трансанална ендоскопска микрохирургия при T1–T2 до 30 mm запазва ректума при 19 от 27 (70%), със сериозни нежелани събития 15% срещу 39% при TME; проучване за осъществимост [49].
  • STAR-TREC (mrT1–T3b N0, до 40 mm): преживяемост без TME на 12 месеца 78,5% с ХЛТ срещу 60,6% с кратък курс, HR 1,90 [50]; 30-месечната крайна точка предстои.
  • TESAR: след локална ексцизия на високорисков pT1 или нискорисков pT2 адювантната ХЛТ не доказва неинфериорност спрямо комплетираща TME по локорегионален рецидив, но води до много по-малко стоми; проучването е спряно преждевременно [51]. S3 приема адювантната ХЛТ като алтернатива при високорисков pT1 (9.18, EK) [1].

7. dMMR/MSI-H: имунотерапия без лъчетерапия и операция

Делът на dMMR при ректален карцином е малък: 46 от 1320 тествани (3,5%) в международна кохорта с TNT [52]; по-старите оценки са 5–10% [53]. В серия от Memorial Sloan Kettering 42 от 50 пациенти с dMMR ректален карцином имат синдром на Lynch (част 3), а 6 от 21 прогресират по време на неоадювантна химиотерапия срещу 0 от 63 pMMR тумора [54].

В едноцентровото проучване фаза 2 на Cercek всичките 12 първи пациенти с локално авансирал dMMR карцином постигат cCR след 6 месеца самостоятелен dostarlimab (95% CI 74–100%), без лъчетерапия и операция [53]. В актуализацията от 2025 г. 49 от 49 пациенти с ректален карцином, завършили лечението, постигат cCR; двугодишната преживяемост без рецидив е 96% (90–100) при медиана на проследяване 30,2 месеца. В двете кохорти има 5 рецидива — един повторен растеж в ректума и 4 в лимфни възли [11]. 95% имат нежелани събития степен 1–2 или никакви [11]. Проучването е финансирано отчасти от GSK, производителя на dostarlimab [11].

Подкрепящите данни също са малки: sintilimab — пълен отговор при 12 от 16 [55]; toripalimab — без рецидив при 34 оперирани пациенти с колонен и ректален карцином [56]. Международното проучване AZUR-1 (планирани около 150 пациенти) тече [57]. S3 препоръчва при dMMR самостоятелен имунен чекпойнт инхибитор за 6 месеца без лъчетерапия и без операция при cCR (9.29, EK, „sollte“) [1], а ASCO 2024 посочва, че имунотерапията се препоръчва [58]. Към октомври 2026 г. това показание не е одобрено от регулаторите.

При много по-честите pMMR тумори добавянето на PD-1 инхибитор към TNT повишава честотата на пълен отговор в китайски проучвания — например pCR 39,8% срещу 15,3% в UNION [59] и пълен отговор 45,5% срещу 25,0% в STELLAR II, с повече нежелани събития степен 3–4 (34,5% срещу 19,4%) [60]. Данни за преживяемост няма; подходът е изследователски.

8. Адювантна химиотерапия след неоадювантно лечение

В IPD мета-анализ на 4 европейски RCT (n = 1196, ypстадий II–III, R0) флуоропиримидинова адювантна химиотерапия след предоперативна (химио)лъчетерапия не подобрява общата преживяемост (HR 0,97; 0,81–1,17) и преживяемостта без болест (HR 0,91; 0,77–1,07) [61]. В EORTC 22921 след 10 години общата преживяемост е 51,8% срещу 48,4% (HR 0,91; 0,77–1,09) [62]. Корейското ADORE показва по-добра шестгодишна преживяемост без болест с FOLFOX спрямо флуороурацил (68,2% срещу 56,8%; HR 0,63), но сравнява две химиотерапии, без рамо без лечение [63].

S3 следва неоадювантния път: след (химио)лъчетерапия няма обща препоръка за или против (9.30, EK); след TNT с консолидация — без адювантна терапия (9.34, A); след индукция с FOLFIRINOX и ХЛТ — да се предложи още химиотерапия (9.35, B); след неоадювантна FOLFOX — може (9.36, EK) [1]. NICE препоръчва адювантна химиотерапия при стадий III след кратък курс или без предоперативно лечение и не се произнася след ХЛТ [64].

9. Късни ефекти на тазовата лъчетерапия

Лъчетерапията намалява локалните рецидиви, но оставя следи; те се обсъждат преди лечението заедно с ползата, включително фертилитетът.

Късни ефекти след предоперативна лъчетерапия: абсолютни стойности
ФункцияРезултатДизайн
ЧерватаФекална инконтиненция 62% срещу 38% на 5 г. [65]; тежък LARS 56% срещу 35% на 14 г. (OR 3,0) [66]Холандско TME, рандомизирано сравнение
Червата (популационно)Тежък LARS 41% след ниска предна резекция; без разлика между кратък и дълъг курс [67]Национално напречно проучване, Дания, n = 938
ВъзстановяванеСредният LARS скор спада от 29,4 до 16,6 на 36 месеца; лъчетерапията забавя подобрението [68]IPD мета-анализ, n = 701
Сексуална функцияВлошена при мъже и жени [69]; при жени — асоциация с диспареуния и стесняване на влагалището [70]RCT анализ; наблюдателно проучване
Пикочна функцияИнконтиненция 38,1%, затруднено изпразване 30,6% — свързани с операцията, не с лъчетерапията [71]Вторичен анализ на RCT, n = 785
Яйчници и тестисиТранспозиция на яйчниците запазва функцията при 66,9% [72]; тестостеронът може да спадне и да не се възстанови до 2 г. [73]Мета-анализ на малки серии; проспективна кохорта
Тазови фрактуриНа 2 г. 22,2% след кратък курс, 9,1% след дълъг, 3,0% без лъчетерапия при ревизия на КТ [74]; 10,7% при радиологична ревизия [75]Ретроспективни серии; честотата зависи от метода
Втори карциноми15,4% срещу 15,8% на 10 г. [76]; HR 1,03 (0,92–1,15) [77]Сборни RCT кохорти; шведски RCT + регистър

Инсуфициентните фрактури могат да бъдат сбъркани с костни метастази [75]. Watch-and-wait не премахва тези ефекти, защото те идват и от самата лъчетерапия [46].

10. Какво препоръчват ръководствата и къде се различават

Таблицата включва само текстове, които са прочетени: S3 v3.2 в пълен текст [1], ASCO 2024 и ASTRO 2025 по резюмето [58][78], ASCRS 2023 по публикуваните препоръки [79] и NICE NG151 по страницата с препоръки [64]. ESMO 2025 и NCCN не са използвани.

Неоадювантно лечение и органосъхранение при рак на ректума: сравнение на ръководствата (към октомври 2026 г.)
ВъпросГермания · S3 v3.2 (2026)САЩ · ASCO 2024 / ASTRO 2025САЩ · ASCRS 2023Англия · NICE NG151 (2020)
Горна третаБез рискова констелация: първична операция (9.24, A)Не е в резюметоОбикновено без полза от неоадювантна ХЛТ (условна)Без разграничение по височина: ЛТ/ХЛТ при cT3–4 или N+ (1.3.5)
Без лъчетерапия при междинни тумориFOLFOX/CAPOX → TME като една от равностойните опции (9.20, 9.21, EK)ASCO: химиотерапия със селективна ХЛТ може да се обсъдиНе е адресираноНе; предоперативна ЛТ/ХЛТ при cT3–4 или N+
TNT при висок рискДа: cT4, cN2, mrCRM+, EMVI+, латерални възли (9.22, A)ASCO: трябва да се предложи; ASTRO: TNT с ХЛТ — силна, с кратък курс — условна препоръкаОбикновено препоръчвана при стадий II–III в средна и долна трета (условна)Не се споменава
Кратък или дълъг курс в TNTВсеки от двата (9.23, EK)Предпочита се ХЛТ; краткият курс е възможна алтернативаНе е адресираноНе е адресирано
Последователност при цел органосъхранениеКонсолидация пред индукция (9.28, B, LoE 2)Химиотерапия след лъчетерапията; ASTRO: силна препоръка——
Watch-and-wait след cCRВалидна опция само в опитни (сертифицирани) центрове, с интензивно проследяване (преамбюл, 9.23, EK)ASCO: може да се обсъди като алтернативаМоже да се предложи на подбрани пациенти в опитни центрове (условна); проследяването е задължителноИнформиране за риска от рецидив; насърчаване на участие в проучвания и регистър (1.3.7)
dMMR/MSI-HСамостоятелен чекпойнт инхибитор 6 месеца, без операция при cCR (9.29, EK)ASCO: имунотерапията се препоръчваНе е адресираноНе е адресирано (2020)
Адювантна химиотерапияСпоред неоадювантния път (9.30, 9.34–9.36)Не е в резюмето—При стадий III след кратък курс или без предоперативно лечение (1.3.15)

Най-голямото практическо разминаване е статутът на watch-and-wait: от „валидна опция“ в S3 до контекст на проучване и регистър в NICE. NICE NG151 е от 2020 г. и предхожда PROSPECT, OPRA и данните за dMMR [64].

11. Ограничения и несигурност

  • Няма рандомизирано проучване watch-and-wait срещу TME; данните са от регистри, кохорти и проучвания фаза 2 [9][10][38].
  • OPRA и CAO/ARO/AIO-12 са фаза 2 проучвания; данните за dostarlimab са от едно едноармово, едноцентрово проучване.
  • Числата са взети предимно от резюмета; пълен текст е прочетен за RAPIDO на 5 г. и двете публикации за dostarlimab. Поправката (erratum) към 5-годишния доклад на STELLAR е прочетена: разменени са само цветовете на кривите и групите в таблицата под фигура 1A, числата в резюмето не се променят [6]. Числа от публикации с непрочетена поправка (шведското от 1997 г., RAPIDO 2021, Транстасманското, EORTC 22921 от 2006 г., TESAR) не са използвани.
  • Част от данните в обосновката на S3 не съвпадат с първоизточниците: OPRA 59% срещу 43% на 3 г. при 53% срещу 41% в JCO 2022 [36]; IWWD 95% вместо 97% [9]; dostarlimab „без повторен растеж при 41 пациенти“ при 49 пациенти и един локален повторен растеж в NEJM 2025 [11]; CONVERT HR 1,08 вместо 1,40 [40]. Източник [15] на препоръка 9.22 е мета-анализ за ядки и бобови храни.

12. Практически контролен списък

  1. Стадирайте с тазова ЯМР: височина, mrCRM, EMVI, латерални възли; определете MMR/MSI статус преди всяко неоадювантно лечение.
  2. Обсъдете всеки случай в мултидисциплинарен туморен борд с хирург, лъчетерапевт, онколог и радиолог (част 5).
  3. При dMMR не започвайте рутинно химиотерапия без лъчетерапия; обсъдете имунотерапия в рамките на опитен център или проучване.
  4. При високорискови тумори обсъдете TNT; при цел органосъхранение предпочетете консолидацията.
  5. Предлагайте watch-and-wait само при документиран cCR, в опитен център и с готовност на пациента за години интензивно проследяване.
  6. Преди лъчетерапия обсъдете функционалните последици и фертилитета.
  7. Планирайте адювантното лечение според използвания неоадювантен път.

Методика и актуалност

Наративен професионален обзор, а не систематичен преглед по PRISMA. Числата са взети от резюмето или пълния текст на цитираните публикации и проверени срещу работен регистър на твърденията; проверка за ретракции, поправки и изрази на загриженост в PubMed на 03.10.2026 г. не откри оттеглени публикации. Германската S3 насока е използвана в пълен текст (глави 9.3–9.4).

Статус
Чернова · pending-specialist-review — не е медицински одобрена
Медицински преглед
Предстои специализиран преглед
Проверени ръководства
S3-Leitlinie Kolorektales Karzinom v3.2 (март 2026), пълен текст; ASCO, Management of Locally Advanced Rectal Cancer (2024), резюме; ASTRO, Radiation Therapy for Rectal Cancer, focused update (2025), резюме; ASCRS Rectal Cancer 2023 Supplement; NICE NG151 (2020, с изменения) — всички проверени на 03.10.2026. ESMO, Localised rectal cancer (2025): пълният текст не беше достъпен, не е използвана. NCCN Rectal Cancer: не е прочетена.
Последна редакция
4 октомври 2026 г.
Следващ преглед
Не по-късно от октомври 2027 г., при нова версия на S3 или при публикуване на AZUR-1 / регулаторно решение за dostarlimab

Литература

  1. Leitlinienprogramm Onkologie (Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe, AWMF). S3-Leitlinie Kolorektales Karzinom, Langversion 3.2, März 2026. AWMF-Registernummer 021-007OL. Глави 9.3–9.4: Perioperative und organerhaltende Therapie beim Rektumkarzinom, препоръки 9.18–9.36. Източник ↩
  2. MERCURY Study Group. Diagnostic accuracy of preoperative magnetic resonance imaging in predicting curative resection of rectal cancer: prospective observational study. BMJ. 2006;333:779. DOI: 10.1136/bmj.38937.646400.55. Източник ↩
  3. van Gijn W, Marijnen CA, Nagtegaal ID, et al. Preoperative radiotherapy combined with total mesorectal excision for resectable rectal cancer: 12-year follow-up of the multicentre, randomised controlled TME trial. Lancet Oncol. 2011;12:575-82. DOI: 10.1016/S1470-2045(11)70097-3. Източник ↩
  4. Dijkstra EA, Nilsson PJ, Hospers GAP, et al. Locoregional Failure During and After Short-course Radiotherapy Followed by Chemotherapy and Surgery Compared With Long-course Chemoradiotherapy and Surgery: A 5-Year Follow-up of the RAPIDO Trial. Ann Surg. 2023;278:e766-e772. DOI: 10.1097/SLA.0000000000005799. Пълен текст, CC BY 4.0. Източник ↩
  5. Conroy T, Castan F, Etienne PL, et al. Total neoadjuvant therapy with mFOLFIRINOX versus preoperative chemoradiotherapy in patients with locally advanced rectal cancer: long-term results of the UNICANCER-PRODIGE 23 trial. Ann Oncol. 2024;35:873-881. DOI: 10.1016/j.annonc.2024.06.019. Източник ↩
  6. Tang Y, Zhou HT, Xu TZ, et al. Five-Year Outcomes of Short-Term Radiotherapy Plus Chemotherapy Versus Long-Term Chemoradiotherapy for Locally Advanced Rectal Cancer: Updated Results of the STELLAR Trial. J Clin Oncol. 2026;44:2371-2378. DOI: 10.1200/JCO-25-02387. Поправка: J Clin Oncol. 2026, DOI: 10.1200/JCO-26-02343 (прочетена: разменени цветове във фигура 1A). Източник ↩
  7. Ciseł B, Pietrzak L, Michalski W, et al. Long-course preoperative chemoradiation versus 5 × 5 Gy and consolidation chemotherapy for clinical T4 and fixed clinical T3 rectal cancer: long-term results of the randomized Polish II study. Ann Oncol. 2019;30:1298-1303. DOI: 10.1093/annonc/mdz186. Източник ↩
  8. Schrag D, Shi Q, Weiser MR, et al. Preoperative Treatment of Locally Advanced Rectal Cancer. N Engl J Med. 2023;389:322-334. DOI: 10.1056/NEJMoa2303269. Източник ↩
  9. van der Valk MJM, Hilling DE, Bastiaannet E, et al. Long-term outcomes of clinical complete responders after neoadjuvant treatment for rectal cancer in the International Watch & Wait Database (IWWD): an international multicentre registry study. Lancet. 2018;391:2537-2545. DOI: 10.1016/S0140-6736(18)31078-X. Източник ↩
  10. Dossa F, Chesney TR, Acuna SA, et al. A watch-and-wait approach for locally advanced rectal cancer after a clinical complete response following neoadjuvant chemoradiation: a systematic review and meta-analysis. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2017;2:501-513. DOI: 10.1016/S2468-1253(17)30074-2. Източник ↩
  11. Cercek A, Foote MB, Rousseau B, et al. Nonoperative Management of Mismatch Repair-Deficient Tumors. N Engl J Med. 2025;392:2297-2308. DOI: 10.1056/NEJMoa2404512. Пълен текст; финансирането включва GSK. Източник ↩
  12. Taylor FG, Quirke P, Heald RJ, et al. Preoperative magnetic resonance imaging assessment of circumferential resection margin predicts disease-free survival and local recurrence: 5-year follow-up results of the MERCURY study. J Clin Oncol. 2014;32:34-43. DOI: 10.1200/JCO.2012.45.3258. Източник ↩
  13. Rouleau Fournier F, Motamedi MAK, Brown CJ, et al. Oncologic Outcomes Associated With MRI-detected Extramural Venous Invasion (mrEMVI) in Rectal Cancer: A Systematic Review and Meta-analysis. Ann Surg. 2022;275:303-314. DOI: 10.1097/SLA.0000000000004636. Източник ↩
  14. Taylor FG, Quirke P, Heald RJ, et al. Preoperative high-resolution magnetic resonance imaging can identify good prognosis stage I, II, and III rectal cancer best managed by surgery alone: a prospective, multicenter, European study. Ann Surg. 2011;253:711-9. DOI: 10.1097/SLA.0b013e31820b8d52. Източник ↩
  15. Quirke P, Steele R, Monson J, et al. Effect of the plane of surgery achieved on local recurrence in patients with operable rectal cancer: a prospective study using data from the MRC CR07 and NCIC-CTG CO16 randomised clinical trial. Lancet. 2009;373:821-8. DOI: 10.1016/S0140-6736(09)60485-2. Източник ↩
  16. Folkesson J, Birgisson H, Pahlman L, et al. Swedish Rectal Cancer Trial: long lasting benefits from radiotherapy on survival and local recurrence rate. J Clin Oncol. 2005;23:5644-50. DOI: 10.1200/JCO.2005.08.144. Източник ↩
  17. Kapiteijn E, Marijnen CA, Nagtegaal ID, et al. Preoperative radiotherapy combined with total mesorectal excision for resectable rectal cancer. N Engl J Med. 2001;345:638-46. DOI: 10.1056/NEJMoa010580. Източник ↩
  18. Sebag-Montefiore D, Stephens RJ, Steele R, et al. Preoperative radiotherapy versus selective postoperative chemoradiotherapy in patients with rectal cancer (MRC CR07 and NCIC-CTG C016): a multicentre, randomised trial. Lancet. 2009;373:811-20. DOI: 10.1016/S0140-6736(09)60484-0. Източник ↩
  19. Sauer R, Becker H, Hohenberger W, et al. Preoperative versus postoperative chemoradiotherapy for rectal cancer. N Engl J Med. 2004;351:1731-40. DOI: 10.1056/NEJMoa040694. Източник ↩
  20. Sauer R, Liersch T, Merkel S, et al. Preoperative versus postoperative chemoradiotherapy for locally advanced rectal cancer: results of the German CAO/ARO/AIO-94 randomized phase III trial after a median follow-up of 11 years. J Clin Oncol. 2012;30:1926-33. DOI: 10.1200/JCO.2011.40.1836. Източник ↩
  21. Erlandsson J, Holm T, Pettersson D, et al. Optimal fractionation of preoperative radiotherapy and timing to surgery for rectal cancer (Stockholm III): a multicentre, randomised, non-blinded, phase 3, non-inferiority trial. Lancet Oncol. 2017;18:336-346. DOI: 10.1016/S1470-2045(17)30086-4. Източник ↩
  22. Cedermark B, Dahlberg M, Glimelius B, et al. Improved survival with preoperative radiotherapy in resectable rectal cancer. N Engl J Med. 1997;336:980-7. DOI: 10.1056/NEJM199704033361402. Източник ↩
  23. Bujko K, Nowacki MP, Nasierowska-Guttmejer A, et al. Long-term results of a randomized trial comparing preoperative short-course radiotherapy with preoperative conventionally fractionated chemoradiation for rectal cancer. Br J Surg. 2006;93:1215-23. DOI: 10.1002/bjs.5506. Източник ↩
  24. Ngan SY, Burmeister B, Fisher RJ, et al. Randomized trial of short-course radiotherapy versus long-course chemoradiation comparing rates of local recurrence in patients with T3 rectal cancer: Trans-Tasman Radiation Oncology Group trial 01.04. J Clin Oncol. 2012;30:3827-33. DOI: 10.1200/JCO.2012.42.9597. Източник ↩
  25. Erlandsson J, Lörinc E, Ahlberg M, et al. Tumour regression after radiotherapy for rectal cancer - Results from the randomised Stockholm III trial. Radiother Oncol. 2019;135:178-186. DOI: 10.1016/j.radonc.2019.03.016. Източник ↩
  26. Conroy T, Bosset JF, Etienne PL, et al. Neoadjuvant chemotherapy with FOLFIRINOX and preoperative chemoradiotherapy for patients with locally advanced rectal cancer (UNICANCER-PRODIGE 23): a multicentre, randomised, open-label, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2021;22:702-715. DOI: 10.1016/S1470-2045(21)00079-6. Източник ↩
  27. Bahadoer RR, Dijkstra EA, van Etten B, et al. Short-course radiotherapy followed by chemotherapy before total mesorectal excision (TME) versus preoperative chemoradiotherapy, TME, and optional adjuvant chemotherapy in locally advanced rectal cancer (RAPIDO): a randomised, open-label, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2021;22:29-42. DOI: 10.1016/S1470-2045(20)30555-6. Източник ↩
  28. Jin J, Tang Y, Hu C, et al. Multicenter, Randomized, Phase III Trial of Short-Term Radiotherapy Plus Chemotherapy Versus Long-Term Chemoradiotherapy in Locally Advanced Rectal Cancer (STELLAR). J Clin Oncol. 2022;40:1681-1692. DOI: 10.1200/JCO.21.01667. Източник ↩
  29. Bujko K, Wyrwicz L, Rutkowski A, et al. Long-course oxaliplatin-based preoperative chemoradiation versus 5 × 5 Gy and consolidation chemotherapy for cT4 or fixed cT3 rectal cancer: results of a randomized phase III study. Ann Oncol. 2016;27:834-42. DOI: 10.1093/annonc/mdw062. Източник ↩
  30. Bahadoer RR, Hospers GAP, Marijnen CAM, et al. Risk and location of distant metastases in patients with locally advanced rectal cancer after total neoadjuvant treatment or chemoradiotherapy in the RAPIDO trial. Eur J Cancer. 2023;185:139-149. DOI: 10.1016/j.ejca.2023.02.027. Източник ↩
  31. Kasi A, Abbasi S, Handa S, et al. Total Neoadjuvant Therapy vs Standard Therapy in Locally Advanced Rectal Cancer: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Netw Open. 2020;3:e2030097. DOI: 10.1001/jamanetworkopen.2020.30097. Източник ↩
  32. Zwart WH, Temmink SJD, Hospers GAP, et al. Oncological outcomes after a pathological complete response following total neoadjuvant therapy or chemoradiotherapy for high-risk locally advanced rectal cancer in the RAPIDO trial. Eur J Cancer. 2024;204:114044. DOI: 10.1016/j.ejca.2024.114044. Източник ↩
  33. Fokas E, Allgäuer M, Polat B, et al. Randomized Phase II Trial of Chemoradiotherapy Plus Induction or Consolidation Chemotherapy as Total Neoadjuvant Therapy for Locally Advanced Rectal Cancer: CAO/ARO/AIO-12. J Clin Oncol. 2019;37:3212-3222. DOI: 10.1200/JCO.19.00308. Източник ↩
  34. Fokas E, Schlenska-Lange A, Polat B, et al. Chemoradiotherapy Plus Induction or Consolidation Chemotherapy as Total Neoadjuvant Therapy for Patients With Locally Advanced Rectal Cancer: Long-term Results of the CAO/ARO/AIO-12 Randomized Clinical Trial. JAMA Oncol. 2022;8:e215445. DOI: 10.1001/jamaoncol.2021.5445. Източник ↩
  35. Diefenhardt M, Kosmala R, Fleischmann M, et al. Chemotherapy before or after preoperative chemoradiotherapy and surgery for locally advanced rectal cancer: 5-year results of the CAO/ARO/AIO-12 trial - a general pairwise comparison. ESMO Open. 2025;10:104483. DOI: 10.1016/j.esmoop.2025.104483. Източник ↩
  36. Garcia-Aguilar J, Patil S, Gollub MJ, et al. Organ Preservation in Patients With Rectal Adenocarcinoma Treated With Total Neoadjuvant Therapy. J Clin Oncol. 2022;40:2546-2556. DOI: 10.1200/JCO.22.00032. Източник ↩
  37. Verheij FS, Omer DM, Williams H, et al. Long-Term Results of Organ Preservation in Patients With Rectal Adenocarcinoma Treated With Total Neoadjuvant Therapy: The Randomized Phase II OPRA Trial. J Clin Oncol. 2024;42:500-506. DOI: 10.1200/JCO.23.01208. Източник ↩
  38. Williams H, Fokas E, Diefenhardt M, et al. Survival among patients treated with total mesorectal excision or selective watch-and-wait after total neoadjuvant therapy: a pooled analysis of the CAO/ARO/AIO-12 and OPRA randomized phase II trials. Ann Oncol. 2025;36:543-547. DOI: 10.1016/j.annonc.2025.01.006. Източник ↩
  39. Basch E, Dueck AC, Mitchell SA, et al. Patient-Reported Outcomes During and After Treatment for Locally Advanced Rectal Cancer in the PROSPECT Trial (Alliance N1048). J Clin Oncol. 2023;41:3724-3734. DOI: 10.1200/JCO.23.00903. Източник ↩
  40. Mei WJ, Wang XZ, Zhang X, et al. Neoadjuvant Chemotherapy With CAPOX Versus Chemoradiation for Locally Advanced Rectal Cancer With Uninvolved Mesorectal Fascia (CONVERT): Final Results of a Phase III Trial. J Clin Oncol. 2026;44:970-980. DOI: 10.1200/JCO-25-00731. Източник ↩
  41. Habr-Gama A, de Souza PM, Ribeiro U Jr, et al. Low rectal cancer: impact of radiation and chemotherapy on surgical treatment. Dis Colon Rectum. 1998;41:1087-96. DOI: 10.1007/BF02239429. Източник ↩
  42. Habr-Gama A, Perez RO, Nadalin W, et al. Operative versus nonoperative treatment for stage 0 distal rectal cancer following chemoradiation therapy: long-term results. Ann Surg. 2004;240:711-7; discussion 717-8. DOI: 10.1097/01.sla.0000141194.27992.32. Източник ↩
  43. Fernandez LM, São Julião GP, Figueiredo NL, et al. Conditional recurrence-free survival of clinical complete responders managed by watch and wait after neoadjuvant chemoradiotherapy for rectal cancer in the International Watch & Wait Database: a retrospective, international, multicentre registry study. Lancet Oncol. 2021;22:43-50. DOI: 10.1016/S1470-2045(20)30557-X. Източник ↩
  44. Fernandez LM, São Julião GP, Santacruz CC, et al. Risks of Organ Preservation in Rectal Cancer: Data From Two International Registries on Rectal Cancer. J Clin Oncol. 2025;43:1663-1672. DOI: 10.1200/JCO.24.00405. Източник ↩
  45. Fernandez LM, São Julião GP, Renehan AG, et al. The Risk of Distant Metastases in Patients With Clinical Complete Response Managed by Watch and Wait After Neoadjuvant Therapy for Rectal Cancer: The Influence of Local Regrowth in the International Watch and Wait Database. Dis Colon Rectum. 2023;66:41-49. DOI: 10.1097/DCR.0000000000002494. Източник ↩
  46. Custers PA, van der Sande ME, Grotenhuis BA, et al. Long-term Quality of Life and Functional Outcome of Patients With Rectal Cancer Following a Watch-and-Wait Approach. JAMA Surg. 2023;158:e230146. DOI: 10.1001/jamasurg.2023.0146. Източник ↩
  47. Gerard JP, Barbet N, Schiappa R, et al. Neoadjuvant chemoradiotherapy with radiation dose escalation with contact x-ray brachytherapy boost or external beam radiotherapy boost for organ preservation in early cT2-cT3 rectal adenocarcinoma (OPERA): a phase 3, randomised controlled trial. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2023;8:356-367. DOI: 10.1016/S2468-1253(22)00392-2. Източник ↩
  48. Baron D, Pace Loscos T, Schiappa R, et al. A phase III randomised trial on the addition of a contact X-ray brachytherapy boost to standard neoadjuvant chemo-radiotherapy for organ preservation in early rectal adenocarcinoma: 5 year results of the OPERA trial. Ann Oncol. 2025;36:208-215. DOI: 10.1016/j.annonc.2024.10.827. Източник ↩
  49. Bach SP, Gilbert A, Brock K, et al. Radical surgery versus organ preservation via short-course radiotherapy followed by transanal endoscopic microsurgery for early-stage rectal cancer (TREC): a randomised, open-label feasibility study. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2021;6:92-105. DOI: 10.1016/S2468-1253(20)30333-2. Източник ↩
  50. Bach SP, Sebag-Montefiore D, Homer V, et al. Chemoradiotherapy versus short-course radiotherapy for response-adapted organ preservation in early-stage and intermediate-stage rectal cancer (STAR-TREC): 12-month results of an international, multicentre, open-label, parallel-group, randomised, phase 2/3 trial. Lancet Oncol. 2026;27:1120-1132. DOI: 10.1016/S1470-2045(26)00228-7. Източник ↩
  51. Moolenaar LR, Ali M, Aufenacker TJ, et al. Adjuvant chemoradiotherapy versus completion total mesorectal excision after local excision for early rectal cancer (TESAR): a multicentre, randomised, controlled, phase 3, non-inferiority trial. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2026;11:557-569. DOI: 10.1016/S2468-1253(26)00109-3. Източник ↩
  52. Benhima N, Audisio A, Gallio C, et al. Mismatch repair deficiency or microsatellite instability in locally advanced rectal cancer patients treated with total neoadjuvant therapy. Eur J Cancer. 2026;245:116911. DOI: 10.1016/j.ejca.2026.116911. Източник ↩
  53. Cercek A, Lumish M, Sinopoli J, et al. PD-1 Blockade in Mismatch Repair-Deficient, Locally Advanced Rectal Cancer. N Engl J Med. 2022;386:2363-2376. DOI: 10.1056/NEJMoa2201445. Пълен текст. Източник ↩
  54. Cercek A, Dos Santos Fernandes G, Roxburgh CS, et al. Mismatch Repair-Deficient Rectal Cancer and Resistance to Neoadjuvant Chemotherapy. Clin Cancer Res. 2020;26:3271-3279. DOI: 10.1158/1078-0432.CCR-19-3728. Източник ↩
  55. Chen G, Jin Y, Guan WL, et al. Neoadjuvant PD-1 blockade with sintilimab in mismatch-repair deficient, locally advanced rectal cancer: an open-label, single-centre phase 2 study. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2023;8:422-431. DOI: 10.1016/S2468-1253(22)00439-3. Източник ↩
  56. Shen X, Cai Y, Li W, et al. Neoadjuvant PD-1 blockade with toripalimab with or without celecoxib for patients with mismatch repair-deficient or microsatellite instability-high, locally advanced, colorectal cancer (PICC): long-term outcomes of a single-centre, parallel-group, non-comparative, randomised phase 2 trial. EClinicalMedicine. 2025;88:103499. DOI: 10.1016/j.eclinm.2025.103499. Източник ↩
  57. Cercek A, Bachet JB, Capdevila J, et al. A Phase Two, Single-Arm, Open-Label Study With Dostarlimab Monotherapy in Participants With Untreated Stage II/III dMMR/MSI-H Locally Advanced Rectal Cancer (AZUR-1). Clin Colorectal Cancer. 2025;24:325-330. DOI: 10.1016/j.clcc.2025.02.003. Източник ↩
  58. Scott AJ, Kennedy EB, Berlin J, et al. Management of Locally Advanced Rectal Cancer: ASCO Guideline. J Clin Oncol. 2024;42:3355-3375. DOI: 10.1200/JCO.24.01160. Прочетено резюмето. Източник ↩
  59. Lin ZY, Zhang P, Chi P, et al. Neoadjuvant short-course radiotherapy followed by camrelizumab and chemotherapy in locally advanced rectal cancer (UNION): early outcomes of a multicenter randomized phase III trial. Ann Oncol. 2024;35:882-891. DOI: 10.1016/j.annonc.2024.06.015. Източник ↩
  60. Tang Y, Li HY, Wei LC, et al. Short-course-based TNT with or without PD-1 inhibitor for pMMR locally advanced rectal cancer: Phase 2 results of a randomized trial (STELLAR II). Med. 2025;6:100807. DOI: 10.1016/j.medj.2025.100807. Източник ↩
  61. Breugom AJ, Swets M, Bosset JF, et al. Adjuvant chemotherapy after preoperative (chemo)radiotherapy and surgery for patients with rectal cancer: a systematic review and meta-analysis of individual patient data. Lancet Oncol. 2015;16:200-7. DOI: 10.1016/S1470-2045(14)71199-4. Източник ↩
  62. Bosset JF, Calais G, Mineur L, et al. Fluorouracil-based adjuvant chemotherapy after preoperative chemoradiotherapy in rectal cancer: long-term results of the EORTC 22921 randomised study. Lancet Oncol. 2014;15:184-90. DOI: 10.1016/S1470-2045(13)70599-0. Източник ↩
  63. Hong YS, Kim SY, Lee JS, et al. Oxaliplatin-Based Adjuvant Chemotherapy for Rectal Cancer After Preoperative Chemoradiotherapy (ADORE): Long-Term Results of a Randomized Controlled Trial. J Clin Oncol. 2019;37:3111-3123. DOI: 10.1200/JCO.19.00016. Източник ↩
  64. National Institute for Health and Care Excellence. Colorectal cancer. NICE guideline NG151, препоръки 1.3.3–1.3.15 (рак на ректума). Публикувана 29.01.2020, с по-късни изменения; проверена 03.10.2026. Източник ↩
  65. Peeters KC, van de Velde CJ, Leer JW, et al. Late side effects of short-course preoperative radiotherapy combined with total mesorectal excision for rectal cancer: increased bowel dysfunction in irradiated patients--a Dutch colorectal cancer group study. J Clin Oncol. 2005;23:6199-206. DOI: 10.1200/JCO.2005.14.779. Източник ↩
  66. Chen TY, Wiltink LM, Nout RA, et al. Bowel function 14 years after preoperative short-course radiotherapy and total mesorectal excision for rectal cancer: report of a multicenter randomized trial. Clin Colorectal Cancer. 2015;14:106-14. DOI: 10.1016/j.clcc.2014.12.007. Източник ↩
  67. Bregendahl S, Emmertsen KJ, Lous J, et al. Bowel dysfunction after low anterior resection with and without neoadjuvant therapy for rectal cancer: a population-based cross-sectional study. Colorectal Dis. 2013;15:1130-9. DOI: 10.1111/codi.12244. Източник ↩
  68. Varghese C, Wells CI, O'Grady G, et al. The Longitudinal Course of Low-anterior Resection Syndrome: An individual Patient Meta-analysis. Ann Surg. 2022;276:46-54. DOI: 10.1097/SLA.0000000000005423. Източник ↩
  69. Marijnen CA, van de Velde CJ, Putter H, et al. Impact of short-term preoperative radiotherapy on health-related quality of life and sexual functioning in primary rectal cancer: report of a multicenter randomized trial. J Clin Oncol. 2005;23:1847-58. DOI: 10.1200/JCO.2005.05.256. Източник ↩
  70. Bregendahl S, Emmertsen KJ, Lindegaard JC, et al. Urinary and sexual dysfunction in women after resection with and without preoperative radiotherapy for rectal cancer: a population-based cross-sectional study. Colorectal Dis. 2015;17:26-37. DOI: 10.1111/codi.12758. Източник ↩
  71. Lange MM, Maas CP, Marijnen CA, et al. Urinary dysfunction after rectal cancer treatment is mainly caused by surgery. Br J Surg. 2008;95:1020-8. DOI: 10.1002/bjs.6126. Източник ↩
  72. Tessier L, McKechnie T, Lee Y, et al. Laparoscopic ovarian transposition prior to pelvic radiation in young women with anorectal malignancies: a systematic review and meta-analysis of prevalence. Colorectal Dis. 2023;25:1336-1348. DOI: 10.1111/codi.16571. Източник ↩
  73. de la Motte L, Tapper J, Arver S, et al. Long-term impact of preoperative radiotherapy for rectal cancer on testicular function. Eur J Surg Oncol. 2025;51:110458. DOI: 10.1016/j.ejso.2025.110458. Източник ↩
  74. Vesa V, Jaana M, Ia K, et al. Short-course preoperative radiotherapy increases pelvic fracture risk in rectal cancer. Clin Transl Radiat Oncol. 2023;42:100656. DOI: 10.1016/j.ctro.2023.100656. Източник ↩
  75. Rijpma-Jacobs L, van der Vlies E, Meek DB, et al. Pelvic insufficiency fractures and pelvic bone metastases after neoadjuvant (chemo)radiotherapy for rectal cancer. Acta Oncol. 2023;62:1295-1300. DOI: 10.1080/0284186X.2023.2252168. Източник ↩
  76. Wiltink LM, Nout RA, Fiocco M, et al. No Increased Risk of Second Cancer After Radiotherapy in Patients Treated for Rectal or Endometrial Cancer in the Randomized TME, PORTEC-1, and PORTEC-2 Trials. J Clin Oncol. 2015;33:1640-6. DOI: 10.1200/JCO.2014.58.6693. Източник ↩
  77. Martling A, Smedby KE, Birgisson H, et al. Risk of second primary cancer in patients treated with radiotherapy for rectal cancer. Br J Surg. 2017;104:278-287. DOI: 10.1002/bjs.10327. Източник ↩
  78. Wo JY, Ashman JB, Bhadkamkar NA, et al. Radiation Therapy for Rectal Cancer: An ASTRO Clinical Practice Guideline Focused Update. Pract Radiat Oncol. 2025;15:124-143. DOI: 10.1016/j.prro.2024.11.003. Прочетено резюмето. Източник ↩
  79. Langenfeld SJ, Davis BR, Vogel JD, et al. The American Society of Colon and Rectal Surgeons Clinical Practice Guidelines for the Management of Rectal Cancer 2023 Supplement. Dis Colon Rectum. 2024;67:18-31. DOI: 10.1097/DCR.0000000000003057. Препоръките са прочетени от публикуваната от ASCRS версия. Източник ↩
Продължете с темата

Още от хирургичната практика

Серия · Част 1Рак на дебелото черво: какво представлява и какво намалява рискаКъм свързаната публикация ↗Колоректална хирургияОптималната илеоколична анастомозаКъм свързаната публикация ↗