Д-р Ясен Тодоров Д-р Ясен ТодоровОнкологична хирургия
Чернова · очаква специализиран медицински преглед · не е окончателна клинична препоръка

Серия карцином на стомаха · Част 2 от 9

Рак на стомаха, част 2: H. pylori, превенция, скрининг и наследствен риск

Какво показват рандомизираните проучвания за ерадикацията, кога има смисъл от ендоскопски скрининг, кого да наблюдаваме при атрофия и метаплазия и как се водят носителите на CDH1 и Lynch

Д-р Ясен ТодоровЗа лекари и специализанти · разбираемо и за информирани пациенти
Ерадикацията в RCT ↓Къде ръководствата се различават ↓
Схема на каскадата на Correa: нормална лигавица, хроничен гастрит с H. pylori, атрофия, интестинална метаплазия, дисплазия и карцином. Ерадикацията има най-голям ефект преди тежката атрофия, ендоскопското наблюдение е за OLGA/OLGIM III–IV, а ендоскопската резекция е за дисплазия и ранен карцином. Отделно наследственият път при CDH1 или CTNNA1: генетично консултиране, после профилактична гастректомия или ежегодна експертна ендоскопия.
Фигура 1 / Къде действа профилактикатаСхема · Не е в мащаб
RR 0,54Карцином след ерадикация, 7 RCT (Cochrane)
Тестване на рискови групиБез популационен скрининг в Германия
64 източникаРъководства, RCT и мета-анализи
Серия „Рак на стомаха“ · всички 9 части

Повечето карциноми на стомаха от интестинален тип се развиват в продължение на десетилетия на фона на хронична инфекция с Helicobacter pylori, а малка част се дължат на наследствени генни варианти. Тази втора част от поредицата разглежда какво показват рандомизираните проучвания за ерадикацията, кога има смисъл от ендоскопски скрининг, кой се нуждае от наблюдение заради атрофия или интестинална метаплазия и как се водят носителите на CDH1, CTNNA1 и други синдроми. Където ръководствата се различават, разликите са показани едно до друго.

Причините и епидемиологията са тема на част 1, диагностиката и стадирането на част 3, ендоскопската резекция на ранния карцином на част 4, а животът след гастректомия на част 9. Степените на германската S3 насока са A („трябва“), B („следва“), 0 („може“) и EK (експертен консенсус без степен). Материалът е образователен и не замества индивидуалното клинично решение.

Най-важното

  • Ерадикацията на H. pylori при здрави инфектирани възрастни намалява честотата на карцинома приблизително наполовина: RR 0,54 (95% CI 0,40–0,72), 7 RCT, 8 323 участници, 6 от 7 в Азия [1]. При роднини от първа степен: 1,2% срещу 2,7% за медиана 9,2 години [2].
  • В популационен мащаб ефектът е по-малък: HR 0,86 (0,74–0,99) в кластерно RCT със 180 284 души [3], а самата покана за изследване в Тайван не показа значима разлика [4].
  • В страни с ниска честота като Германия: тестване на рисковите групи, не популационен скрининг (S3 4.11–4.13) [5]. ЕС препоръчва screen-and-treat да се обмисли в страни и региони с висока честота [6].
  • Обширна атрофия или интестинална метаплазия (OLGA/OLGIM III–IV): висококачествена гастроскопия на 3 години по европейските насоки [7][5]; доказателството е наблюдателно.
  • Оценките за риска при носители на CDH1 паднаха от 56–70% до около 7–10% за напреднал карцином в по-нова кохорта [8][9]. Профилактичната гастректомия остава стандартното предложение, ежегодната експертна ендоскопия е приета алтернатива [10][5].
  • Връзката на инхибиторите на протонната помпа (ИПП), аспирина и статините с карцинома е наблюдателна. S3 не препоръчва аспирин/НСПВС (A) и статини (B) за профилактика [5]; MAPS III допуска аспирин при избрани лица с висок сърдечносъдов риск [7].

1. Клиничен контекст: от инфекция до карцином

Дългогодишната инфекция с H. pylori води до хроничен гастрит, който постепенно изтънява лигавицата (атрофия) и я замества с чревен тип епител (интестинална метаплазия, ИМ). Това е обичайният път към карцинома от интестинален тип (фигура 1) [11][5].

Консенсусът Maastricht VI/Florence заключава, че ерадикацията има най-голям ефект, преди лигавицата да е станала тежко атрофична, но си струва във всяка възраст на възрастния, макар ползата да намалява с годините [11][12][13]. Дифузният карцином при наследствените синдроми следва друг път и се разглежда в раздели 8–9.

2. Профилактиката в практиката: последователност на решенията

  1. Има ли симптоми или алармени признаци? Ако да, нужна е диагностична гастроскопия, а не скрининг (част 3).
  2. Има ли наследствен синдром или съмнение за такъв? CDH1, CTNNA1, Lynch, Peutz-Jeghers, FAP/GAPPS: генетично консултиране и специализиран протокол (раздели 8–9) [5][10].
  3. Принадлежи ли към рискова група? Роднина от първа степен на пациент, произход от регион с висока честота, напреднала атрофия/ИМ, предишна неоплазия на стомаха: тест за H. pylori и при положителен резултат ерадикация с контрол на успеха (S3 4.11, EK) [5].
  4. Над 50 години без друг риск? Тест за H. pylori може да се предложи, например заедно със скрининга за колоректален карцином (S3 4.15, EK) [5][11].
  5. Положителна серология? Потвърдете активната инфекция с дихателен или фекален тест преди лечението и контролирайте ерадикацията след него: антителата остават положителни и след излекуване [11][13][14].
  6. Каква е лигавицата при първата гастроскопия? Оценка на риска с биопсии от антрума и корпуса; при OLGA/OLGIM III–IV — наблюдение (раздел 6) [7].
  7. Медикаменти: не започвайте аспирин или статини с цел профилактика и не спирайте ИПП, предписани по показание (раздел 10) [5].

3. Ерадикацията на H. pylori: какво показаха рандомизираните проучвания

Най-силното доказателство е мета-анализът на Cochrane от 2020 г.: при здрави асимптомни инфектирани възрастни ерадикацията намалява новите карциноми (RR 0,54; 0,40–0,72; умерена сигурност) и смъртността от карцином на стомаха (RR 0,61; 0,40–0,92), но не и общата смъртност (RR 0,97; 0,85–1,12) [1]. Абсолютните стойности не са в прочетеното резюме; шест от седемте проучвания са в Азия и авторите предупреждават за пренасяне на резултата към други популации. Рискът от карцином на хранопровода не нараства (0,8% срещу 0,7%) [1].

Ерадикация на H. pylori за профилактика: ключови рандомизирани проучвания
ПроучванеПопулацияПроследяванеРезултат
Shandong Intervention Trial [15]2 258 серопозитивни възрастни, Linqu, Китай22 годиниЧестота OR 0,48 (0,32–0,71); смъртност от карцином на стомаха HR 0,62 (0,39–0,99)
Changle, Fujian [16]Високорисков регион, Китай26,5 години2,57% срещу 4,31%; HR 0,57 (0,33–0,98); без значима разлика в смъртността
Choi 2020, роднини [2]1 676 инфектирани роднини от първа степен, КореяМедиана 9,2 години1,2% срещу 2,7%; HR 0,45 (0,21–0,94)
Choi 2018; Fukase 2008 [17][18]След ендоскопска резекция на ранен карцином, Корея и Япония5,9 и 3 годиниМетахронен карцином 7,2% срещу 13,4%, HR 0,50 (0,26–0,94); HR 0,339 (0,157–0,729)
MITS, кластерно RCT [3]180 284 души в 980 села, Linqu, Китай11,8 годиниHR 0,86 (0,74–0,99); абсолютни стойности не са в резюмето
Тайван, прагматично RCT [4]240 000 поканени, средна възраст 58 г.Периодът на проучванетоЧестота 0,032% срещу 0,037% (p = 0,23); смъртност 0,015% срещу 0,013%; приели поканата 49,6%

Ефектът изисква време. В първия доклад от Changle след 7,5 години общата разлика не е значима (7 срещу 11 карцинома), а е налице само при хора без преканцерозни промени (0 срещу 6) [19]. При роднините в корейското проучване карциноми се развиват при 0,8% от онези с успешна ерадикация срещу 2,9% при персистираща инфекция (HR 0,27; 0,10–0,70), което подкрепя контрола на успеха; сравнението е нерандомизирано [2].

Извън Азия данните са кохортни. Във Финландия при излекуваните честотата е по-ниска от шестата година нататък (SIR 0,14; 0,00–0,75) [20]. При 371 813 американски ветерани кумулативната честота е 0,37%, 0,5% и 0,65% на 5, 10 и 20 години; само потвърдената ерадикация, а не самото предписание, е свързана с по-нисък риск (SHR 0,24; 0,15–0,41) [21].

Ерадикацията не нулира риска при вече развити промени. В японска кохорта от 573 пациенти петгодишната честота след ерадикация е 10% при тежка ендоскопска атрофия срещу 0,7% при липса или лека атрофия [22].

4. Цели популации: screen-and-treat

Кластерното проучване MITS е най-голямото досега: 10-дневна бисмутова квадрупълна терапия при инфектираните в 980 села намалява карцинома само с около 14% (HR 0,86); при успешна ерадикация HR е 0,81 (0,69–0,96) [3]. На островите Matsu повтарящият се масов скрининг намалява разпространението на инфекцията от 64,2% на 15,0% и честотата на карцинома с 53% спрямо историческия контрол; намалението на смъртността (25%) не е значимо [23]. В тайванското прагматично проучване само половината от поканените приемат изследването и в първичния анализ няма значима разлика [4].

Работната група на IARC обобщава данните като около 36% по-малко карциноми и 22% по-малко смъртни случаи; числата са по-ниски от тези на Cochrane, защото включват повече проучвания, сред тях MITS [24].

Препоръката на Съвета на ЕС от 9 декември 2022 г. за първи път включва стомаха: стратегии screen-and-treat за H. pylori, включително проучвания за въвеждане, следва да се обмислят в страните или регионите с висока честота и смъртност от карцином на стомаха; ефективността в реални условия изисква още данни [6]. Към 2024 г. нито една европейска държава няма организирана програма; текат пилотни проекти [25]. Проучването GISTAR (планирани 30 000 души на 40–64 години) все още няма резултат за смъртността [26].

Спирачка е антибиотичната резистентност: кларитромицинова резистентност при 51,2% от щамовете в Югоизточна Азия и 29,8% в Източна Азия [27]. ACG (2024) предпочита 14-дневна бисмутова квадрупълна терапия, когато чувствителността не е известна [14].

5. Ендоскопски скрининг и пепсиногени

В корейската национална програма скрининговата гастроскопия е свързана с около два пъти по-нисък риск от смърт от карцином на стомаха (OR 0,53; 0,51–0,56), а рентгенографията с барий не е (OR 0,98) [28]. В Япония гастроскопия до 3 години преди диагнозата е свързана с OR 0,695 (0,489–0,986) [29]. Абсолютният изходен риск не е даден в резюметата.

Рандомизирано проучване на скрининговата гастроскопия няма. След корекция за самоподбор ефектът на ниво програма изчезва: RR 0,94 (0,71–1,28) при намерение за скрининг срещу 0,52 при действително изследваните [30]. Японската насока от 2018 г. препоръчва рентгенографски или ендоскопски скрининг, но не и антитела срещу H. pylori или пепсиногени за популационен скрининг [31].

MAPS III (ESGE, EHMSG, ESP, 2025) свързва популационния ендоскопски скрининг с честотата: при над 20 на 100 000 годишно на 2–3 години; при 10–20 на 100 000 на 5 години, ако е икономически ефективен; под 10 на 100 000 не [7]. Германия, с 7–10 на 100 000 по данните на S3, е под прага и S3 изрично отхвърля популационния ендоскопски скрининг (4.13, EK) [5]. MAPS III и AGA препоръчват при всяка първа гастроскопия оценка на риска с биопсии от антрума и корпуса (MAPS III: поне 2 + 2 в отделни контейнери; AGA: поне 5 по Сидни) [7][32].

Пепсиноген I се образува в главните клетки на корпуса и ниските му серумни нива отразяват загубата на жлези [5]. Тестът открива атрофия с чувствителност 0,69 (0,55–0,80) и специфичност 0,88 (0,77–0,94) [33]. В източноазиатски кохорти патологичните пепсиногени (HR 3,5) и положителните антитела (HR 3,2) повишават относителния риск; абсолютни стойности не са дадени [34]. S3 не допуска серологичен скрининг на асимптомната популация (4.12, A) [5].

6. Атрофия и интестинална метаплазия: кого да наблюдаваме

OLGA и OLGIM обединяват биопсиите от антрума и корпуса в стадии 0–IV (таблица 8 в S3) [5]. В италианска кохорта от 7 436 пациенти (средно 6,3 години) честотата на неоплазия на 1 000 човеко-години е 0,03 при стадий 0, 0,34 при I, 1,48 при II, 19,1 при III и 41,2 при IV; „неоплазия“ включва и дисплазия [35]. Мета-анализ на 8 кохорти (12 526 души) дава абсолютно повишение на риска с около 4 (OLGA) и 5 (OLGIM) процентни пункта при стадий III–IV [36].

MAPS III препоръчва висококачествена гастроскопия на 3 години при обширна или тежка атрофия/ИМ; леките промени, ограничени в антрума, при повечето хора не изискват наблюдение. Ерадикация е показана при всички с преканцерози, а отказът от тютюнопушене е част от плана [7]. S3 поставя наблюдението по международните насоки като препоръка A (4.14) [5].

AGA (2020) условно не препоръчва рутинно наблюдение при ИМ (много ниска сигурност), но го допуска при по-висок риск и желание на пациента; силно препоръчва тест и ерадикация [37]. Американският клиничен ъпдейт от 2025 г. се приближава до европейската позиция: наблюдение на 3 години при тежка, обширна или непълна ИМ [32]. Никое проучване не е показало, че наблюдението спасява животи; интервалите почиват на кохорти и консенсус [37][38][7]. MAPS III и AGA (2025) съветват скринингът и наблюдението да се спрат над 80 години; според AGA те имат смисъл само при човек, годен за лечение [7][32].

След ендоскопска резекция или частична гастректомия H. pylori се търси и ерадикира (S3 4.16, EK). За оперирания стомах без онкологична анамнеза S3 не може да изведе препоръка за наблюдение (4.17); обосновката цитира RR 1,5–3,0 за карцином на чукана от 15–20 години след операция по повод язва [5].

7. Автоимунен гастрит и пернициозна анемия

При автоимунния гастрит имунната система разрушава париеталните клетки на корпуса; пернициозната анемия с дефицит на витамин B12 е късният му стадий [38]. Дали самото заболяване повишава риска от карцином, е спорно. Италианска кохорта от 211 H. pylori-негативни пациенти (10 541 човеко-години) не открива допълнителни карциноми [39]. Мета-анализите дават 0,12 на 100 човеко-години общо и 0,29 при пернициозна анемия [40], HR 1,93 (1,59–2,33) [41] и по-рано 0,27% годишно, RR 6,8 (2,6–18,1) [42].

Ясно повишен е рискът от малки невроендокринни тумори тип 1, предизвикани от хипергастринемията (1,09 на 100 човеко-години) [40][38]. S3 препоръчва гастроскопия с биопсии при първа диагноза на пернициозна анемия (4.18, EK) и наблюдение на 3–5 години при автоимунен атрофичен гастрит (4.19, EK) [5]; AGA оставя интервала индивидуален [38].

8. Наследствен дифузен карцином: CDH1 и CTNNA1

Около 1–3% от карциномите на стомаха са наследствени; най-известен е CDH1, който кодира адхезионния протеин E-кадхерин [9][10]. Оценката на риска зависи силно от начина на откриване на носителите:

  • силно засегнати фамилии: 70% (59–80) при мъжете и 56% (44–69) при жените до 80 години [8];
  • носители от панелно тестване: 42% и 33% [43], 37,2% в друга кохорта [44];
  • най-новата оценка (883 носители, 213 фамилии): напреднал карцином при 10,3% от мъжете и 6,5% от жените, но около 38% при носител с трима засегнати близки роднини [9].

S3 препоръчва генетично консултиране от 18 години (4.1, A), тестване в сертифицирани лаборатории (4.3, EK), тест и ерадикация на H. pylori при носителите (4.4, EK) и профилактична гастректомия от 20 години (4.9, A); на отказалите се предлага ежегодна ендоскопия от опитни ендоскописти (4.7, A) [5]. IGCLC (2020) препоръчва гастректомията между 20 и 30 години и приема наблюдение в експертни центрове [10].

Аргументът за гастректомията е хистологичен: при 81% (556/688) от носителите с отрицателна ендоскопия в отстранения стомах има огнища на карцином [45], в NIH кохортата при 39 от 42 с отрицателни биопсии (93%), почти винаги pT1a [46]. Операцията е голяма: стриктури 25%, инсуфициенция 13%, раневи инфекции 12% и белодробни усложнения 11% в систематичен преглед [45], медиана на трайната загуба на тегло 20% в серия от 101 гастректомии [47].

В NIH кохортата (270 носители, медиана 31,1 месеца) ежегодната ендоскопия с множество случайни биопсии не открива стадий III–IV, а при двама се развива pT3N0 [46]. Кембриджката кохорта показва, че значителна част от диагнозите идват от случайни, а не прицелни биопсии [48]; ретроспективна кохорта от 2026 г. описва два напреднали карцинома при дългосрочно наблюдение [49]. Делът на избиращите гастректомия пада от 83,2% (2001–2010) до 67,5% (2021–2025), без значим тренд (p = 0,12) [50].

При CTNNA1 първата оценка е 49–57% до 80 години, но само от 13 фамилии с 46 носители [51]; S3 препоръчва ежегодна ендоскопия и индивидуално решение за гастректомия (4.5, B) [5]. За HDGC-подобни фамилии без открит вариант: ежегодна ендоскопия поне 2 години от 40 години или 10 години преди най-ранната диагноза във фамилията (4.8, B) [5].

9. Други синдроми: Lynch, Peutz-Jeghers, FAP и GAPPS

  • Синдром на Lynch: 0,98 карцинома на стомаха на 1 000 човеко-години (0,54–1,42), най-висок при MSH2 (1,27) и MLH1 (0,44), почти нулев при MSH6 (0,03) [52]. Наблюдението е свързано с RR 0,31 (0,14–0,69), но само в 2 наблюдателни проучвания, и авторите не приемат ползата за доказана [52]. S3 препоръчва горна ендоскопия от 35 години заедно с колоноскопията (4.10, EK) [5].
  • Peutz-Jeghers: относителен риск 213 (96–368) спрямо общата популация; кумулативният риск за всички карциноми е 93% между 15 и 64 години [53]. Абсолютният риск за стомаха не е в резюметата.
  • FAP: стомашни полипи при 87%, карцином при 2% (медиана 10,4 години); десетгодишен риск 0% без полипи, 11% при полипи от 2 cm и повече и 20% при дисплазия от висока степен [54].
  • GAPPS (вариант в промотора на APC): полипоза на проксималния стомах; в серия от 21 пациенти 9 са с тотална гастректомия, а при 5 от тях патологията е по-тежка от биопсиите [55]. Насоки няма.

10. Медикаменти: ИПП, аспирин и статини

ИПП. В Хонконг след ерадикация дългосрочната употреба е свързана с HR 2,44 (1,42–4,20) и 4,29 допълнителни карцинома на 10 000 човеко-години [56]; в UK CPRD спрямо H2-блокери HR 1,45 (1,06–1,98), т.е. един допълнителен карцином на 2 121 лекувани за 5 години [57]. При отчитане на показанието връзката почти изчезва: RR 1,07 (0,97–1,19) [58]; в датска кохорта с едногодишен лаг IRR пада от 9,0 на 1,2 (0,8–2,0), което сочи обратна причинност [59]. Тригодишното RCT COMPASS с пантопразол не показва вреда освен чревни инфекции [60]. S3: асоциация без доказана причинност (5.1) [5].

Аспирин. В наблюдателни проучвания: RR 0,826 (0,740–0,922) [61] и HR 0,30 (0,15–0,61) след ерадикация [62]; рандомизирани данни с тази крайна точка няма. S3 не допуска аспирин или НСПВС за профилактика (5.2, A), но не ги спира при друго показание [5]; MAPS III допуска ниска доза при избрани лица с висок сърдечносъдов риск [7].

Статини. Наблюдателни OR/RR 0,74 (0,67–0,80) [63] и HR 0,67 (0,49–0,92) [64], без потвърждение в RCT. S3 не ги препоръчва с тази цел (5.3, B); Maastricht VI не препоръчва химиопрофилактика изобщо [5][11].

11. Къде ръководствата се различават

Таблицата включва само ръководства, чийто текст или пълен списък с препоръки е прочетен; ESMO, NCCN, JGCA, KGCA и NICE не са включени.

Профилактика, скрининг и наследствен риск: сравнение на ръководствата (към октомври 2026 г.)
ВъпросГермания · S3 v3.1Европа и международниСАЩ и АзияДанни
Популационен screen-and-treatНе; тестване на рисковите групи (4.11, 4.13, EK)ЕС 2022: да се обмисли при висока честота; Maastricht VI: ефективен по разходи при средна и висока честотаTaipei II: ерадикация за всички инфектирани възрастниCochrane RR 0,54; MITS HR 0,86; Тайван: без значима разлика
Роднини от първа степенТест и ерадикация на H. pylori (таблица 7)Maastricht VI: и гастроскопия с биопсии от 45 години (2C)AGA 2025: да се обмисли скринингChoi 2020: 1,2% срещу 2,7%
Наблюдение при атрофия/ИМДа, по международните насоки (4.14, A)MAPS III: на 3 години при OLGA/OLGIM III–IVAGA 2020: против рутинно (условно); AGA 2025: на 3 години при тежка, обширна или непълна ИМСамо наблюдателни кохорти
Автоимунен гастритВ обосновката: без повишен риск; наблюдение на 3–5 години (4.19, EK)Maastricht VI: значително по-нисък риск от атрофията при H. pyloriAGA 2021: индивидуален интервал, търсене на НЕТRugge 2023 без излишък срещу три мета-анализа с излишък
Серологичен скринингНе (4.12, A)MAPS III: ендоскопски скрининг по прагове на честотаЯпония 2018: рентген или ендоскопия, не серологияПепсиноген: чувствителност 0,69
Аспирин за профилактикаНе (5.2, A)MAPS III: може при избрани лица с висок сърдечносъдов риск—Само наблюдателни
CDH1: гастректомияОт 20 години (4.9, A); иначе ежегодна ендоскопия (4.7, A)IGCLC 2020: между 20 и 30 години; наблюдение в експертен център—По-нисък риск в нови кохорти; спадащ дял на гастректомиите
Lynch: горна ендоскопияРедовно от 35 години (4.10, EK)—AGA 2025: наследствените синдроми са рискова групаПолзата не е доказана (мета-анализ 2026)

Източници към таблицата: [5][6][11][13][7][37][38][32][31][10][52].

12. Ограничения и несигурност

  • RCT за ерадикацията са основно от Китай, Корея и Япония; пренасянето към популации с ниска честота е екстраполация [1].
  • Ползата от ендоскопския скрининг и от наблюдението на преканцерозите почива на наблюдателни данни; никой интервал не е тестван в RCT [30][37].
  • Оценките за CDH1 се различават до десет пъти според начина на подбор на фамилиите. За Hansford 2015 и Lee 2023 са публикувани ератуми, чието съдържание не е прочетено.
  • Част от данните са прочетени само в резюме; докладът на IARC в NEJM е известен само от прессъобщението.
  • Доказателствената база на S3 v3.1 (октомври 2025 г.) не включва резултата на MITS (2024; обосновката към 4.11 цитира само изходната публикация), тайванското RCT (2024), MAPS III (2025) и по-новите оценки на пенетрантността на CDH1 [3][4][7][9]. Твърдението, че автоимунният гастрит не повишава риска, е представено като установено, а по-нови мета-анализи го оспорват [40][41].
  • При проверка на първоизточниците: текстът на S3 споменава „Maastricht V“, а съответната референция е Maastricht IV (2012); актуалният Maastricht VI (2022) не е цитиран. Като „европейски многоцентрови проучвания“ е цитиран Cochrane обзор от 2013 г. Кохортата на Shichijo е описана с 753 пациенти, а резюмето съобщава 573 с контролна ендоскопия. „6- до 60-кратният“ риск при патологични пепсиногени не е открит в резюмето на цитирания мета-анализ (HR 3,5 и 3,2) [22][34].
  • Честотата на карцинома на стомаха и антибиотичната резистентност в България не са проверени тук, затова не може да се каже къде е страната спрямо праговете на MAPS III.

13. Практически контролен списък

  1. При симптоми — диагностика, не скрининг.
  2. Снемете фамилна анамнеза за карцином на стомаха, лобуларен карцином на гърдата и Lynch; при съмнение насочете към генетично консултиране.
  3. Тествайте за H. pylori рисковите групи: роднини от първа степен, произход от високорисков регион, атрофия/ИМ, след резекция на неоплазия.
  4. Лекувайте и винаги контролирайте ерадикацията с дихателен или фекален тест.
  5. При първа гастроскопия вземете биопсии от антрума и корпуса и стадирайте по OLGA/OLGIM; при III–IV — контролна гастроскопия на 3 години.
  6. При пернициозна анемия — гастроскопия с биопсии при диагнозата.
  7. Обсъдете с носителите на CDH1 и двата варианта, гастректомия и експертна ежегодна ендоскопия, в специализиран център.
  8. Не предписвайте аспирин или статини за профилактика на карцинома на стомаха и не спирайте ИПП, показани по друга причина.

Методика и актуалност

Наративен професионален обзор, а не систематичен преглед по PRISMA. Числата са взети от пълния текст или резюмето на цитираните публикации и проверени срещу работен регистър на твърденията; проверка за ретракции и корекции в Europe PMC на 04.10.2026 г. не откри оттеглени публикации. Германската S3 насока е използвана в пълен текст (глави 4 и 5.1).

Статус
Чернова · pending-specialist-review — не е медицински одобрена
Медицински преглед
Предстои специализиран преглед
Проверени ръководства
S3-Leitlinie Magenkarzinom v3.1 (октомври 2025); MAPS III (ESGE/EHMSG/ESP, 2025, списък с препоръки); Maastricht VI/Florence (2022, пълен текст); Taipei Global Consensus II (2025, резюме); Kyoto (2015, резюме); IGCLC HDGC (2020, пълен текст); AGA: ИМ (2020), атрофичен гастрит (2021), скрининг и наблюдение (2025); ACG H. pylori (2024, резюме); Препоръка на Съвета на ЕС за скрининг (2022); японска насока за скрининг (2018, резюме) — всички проверени на 04.10.2026. ESMO, NCCN, JGCA, KGCA и NICE: без раздел за профилактика или недостъпни, не са използвани.
Последна редакция
4 октомври 2026 г.
Следващ преглед
Не по-късно от октомври 2027 г. или при нова версия на S3, MAPS или IGCLC

Литература

  1. Ford AC, Yuan Y, Forman D, Hunt R, Moayyedi P. Helicobacter pylori eradication for the prevention of gastric neoplasia. Cochrane Database Syst Rev. 2020;7:CD005583. DOI: 10.1002/14651858.CD005583.pub3. Източник ↩
  2. Choi IJ, Kim CG, Lee JY, et al. Family history of gastric cancer and Helicobacter pylori treatment. N Engl J Med. 2020;382:427–436. DOI: 10.1056/NEJMoa1909666. Източник ↩
  3. Pan KF, Li WQ, Zhang L, et al. Gastric cancer prevention by community eradication of Helicobacter pylori: a cluster-randomized controlled trial. Nat Med. 2024;30:3250–3260. DOI: 10.1038/s41591-024-03153-w. Източник ↩
  4. Lee YC, Chiang TH, Chiu HM, et al. Screening for Helicobacter pylori to prevent gastric cancer: a pragmatic randomized clinical trial. JAMA. 2024;332:1642–1651. DOI: 10.1001/jama.2024.14887. Източник ↩
  5. Leitlinienprogramm Onkologie (Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe, AWMF). S3-Leitlinie Magenkarzinom, Langversion 3.1. AWMF-Registernummer 032-009OL. Октомври 2025 (глава 4 и 5.1); проверена 04.10.2026. Източник ↩
  6. Council of the European Union. Council Recommendation on strengthening prevention through early detection: a new EU approach on cancer screening replacing Council Recommendation 2003/878/EC. ST 14770/22, приета 09.12.2022. Източник ↩
  7. Dinis-Ribeiro M, Libânio D, Uchima H, et al. Management of epithelial precancerous conditions and early neoplasia of the stomach (MAPS III): European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE), European Helicobacter and Microbiota Study Group (EHMSG) and European Society of Pathology (ESP) guideline update 2025. Endoscopy. 2025;57:504–554. DOI: 10.1055/a-2529-5025. Източник ↩
  8. Hansford S, Kaurah P, Li-Chang H, et al. Hereditary diffuse gastric cancer syndrome: CDH1 mutations and beyond. JAMA Oncol. 2015;1:23–32. DOI: 10.1001/jamaoncol.2014.168. (Публикуван е ератум; съдържанието му не е прочетено.) Източник ↩
  9. Ryan CE, Fasaye GA, Gallanis AF, et al. Germline CDH1 variants and lifetime cancer risk. JAMA. 2024;332:722–729. DOI: 10.1001/jama.2024.10852. Източник ↩
  10. Blair VR, McLeod M, Carneiro F, et al. Hereditary diffuse gastric cancer: updated clinical practice guidelines. Lancet Oncol. 2020;21:e386–e397. DOI: 10.1016/S1470-2045(20)30219-9. Източник ↩
  11. Malfertheiner P, Megraud F, Rokkas T, et al. Management of Helicobacter pylori infection: the Maastricht VI/Florence consensus report. Gut. 2022;71:1724–1762. DOI: 10.1136/gutjnl-2022-327745. Източник ↩
  12. Sugano K, Tack J, Kuipers EJ, et al. Kyoto global consensus report on Helicobacter pylori gastritis. Gut. 2015;64:1353–1367. DOI: 10.1136/gutjnl-2015-309252. Източник ↩
  13. Liou JM, Malfertheiner P, Hong TC, et al. Screening and eradication of Helicobacter pylori for gastric cancer prevention: Taipei Global Consensus II. Gut. 2025;74:1767–1791. DOI: 10.1136/gutjnl-2025-336027. Източник ↩
  14. Chey WD, Howden CW, Moss SF, et al. ACG clinical guideline: treatment of Helicobacter pylori infection. Am J Gastroenterol. 2024;119:1730–1753. DOI: 10.14309/ajg.0000000000002968. Източник ↩
  15. Li WQ, Zhang JY, Ma JL, et al. Effects of Helicobacter pylori treatment and vitamin and garlic supplementation on gastric cancer incidence and mortality: follow-up of a randomized intervention trial. BMJ. 2019;366:l5016. DOI: 10.1136/bmj.l5016. Източник ↩
  16. Yan L, Chen Y, Chen F, et al. Effect of Helicobacter pylori eradication on gastric cancer prevention: updated report from a randomized controlled trial with 26.5 years of follow-up. Gastroenterology. 2022;163:154–162. DOI: 10.1053/j.gastro.2022.03.039. Източник ↩
  17. Choi IJ, Kook MC, Kim YI, et al. Helicobacter pylori therapy for the prevention of metachronous gastric cancer. N Engl J Med. 2018;378:1085–1095. DOI: 10.1056/NEJMoa1708423. Източник ↩
  18. Fukase K, Kato M, Kikuchi S, et al. Effect of eradication of Helicobacter pylori on incidence of metachronous gastric carcinoma after endoscopic resection of early gastric cancer: an open-label, randomised controlled trial. Lancet. 2008;372:392–397. DOI: 10.1016/S0140-6736(08)61159-9. Източник ↩
  19. Wong BC, Lam SK, Wong WM, et al. Helicobacter pylori eradication to prevent gastric cancer in a high-risk region of China: a randomized controlled trial. JAMA. 2004;291:187–194. DOI: 10.1001/jama.291.2.187. Източник ↩
  20. Kosunen TU, Pukkala E, Sarna S, et al. Gastric cancers in Finnish patients after cure of Helicobacter pylori infection: a cohort study. Int J Cancer. 2011;128:433–439. DOI: 10.1002/ijc.25337. Източник ↩
  21. Kumar S, Metz DC, Ellenberg S, et al. Risk factors and incidence of gastric cancer after detection of Helicobacter pylori infection: a large cohort study. Gastroenterology. 2020;158:527–536. DOI: 10.1053/j.gastro.2019.10.019. Източник ↩
  22. Shichijo S, Hirata Y, Niikura R, et al. Histologic intestinal metaplasia and endoscopic atrophy are predictors of gastric cancer development after Helicobacter pylori eradication. Gastrointest Endosc. 2016;84:618–624. DOI: 10.1016/j.gie.2016.03.791. Източник ↩
  23. Chiang TH, Chang WJ, Chen SL, et al. Mass eradication of Helicobacter pylori to reduce gastric cancer incidence and mortality: a long-term cohort study on Matsu Islands. Gut. 2021;70:243–250. DOI: 10.1136/gutjnl-2020-322200. Източник ↩
  24. International Agency for Research on Cancer. Press release No. 377: IARC Working Group Report on Helicobacter pylori screen-and-treat strategies for gastric cancer prevention. 11.03.2026 (докладът: Park JY, Lee YC, Moayyedi P, et al. N Engl J Med. 2026;394:1131–1137; текстът не е прочетен). Източник ↩
  25. Leja M. Where are we with gastric cancer screening in Europe in 2024? Gut. 2024;73:2074–2082. DOI: 10.1136/gutjnl-2024-332705. Източник ↩
  26. Leja M, Park JY, Murillo R, et al. Multicentric randomised study of Helicobacter pylori eradication and pepsinogen testing for prevention of gastric cancer mortality: the GISTAR study. BMJ Open. 2017;7:e016999. DOI: 10.1136/bmjopen-2017-016999. Източник ↩
  27. Martínez-Martínez FJ, et al. (HpGP Research Network). Genomic determinants of antibiotic resistance for Helicobacter pylori treatment: a retrospective phenotypic and genotypic observational study. Lancet Microbe. 2026;7:101217. DOI: 10.1016/j.lanmic.2025.101217. Източник ↩
  28. Jun JK, Choi KS, Lee HY, et al. Effectiveness of the Korean National Cancer Screening Program in reducing gastric cancer mortality. Gastroenterology. 2017;152:1319–1328. DOI: 10.1053/j.gastro.2017.01.029. Източник ↩
  29. Hamashima C, Ogoshi K, Okamoto M, et al. A community-based, case-control study evaluating mortality reduction from gastric cancer by endoscopic screening in Japan. PLoS One. 2013;8:e79088. DOI: 10.1371/journal.pone.0079088. Източник ↩
  30. Hibino M, Hamashima C, Iwata M, Terasawa T. Radiographic and endoscopic screening to reduce gastric cancer mortality: a systematic review and meta-analysis. Lancet Reg Health West Pac. 2023;35:100741. DOI: 10.1016/j.lanwpc.2023.100741. Източник ↩
  31. Hamashima C, et al. Update version of the Japanese Guidelines for Gastric Cancer Screening. Jpn J Clin Oncol. 2018;48:673–683. DOI: 10.1093/jjco/hyy077. Източник ↩
  32. Shah SC, Wang AY, Wallace MB, Hwang JH. AGA clinical practice update on screening and surveillance in individuals at increased risk for gastric cancer in the United States: expert review. Gastroenterology. 2025;168:405–416. DOI: 10.1053/j.gastro.2024.11.001. Източник ↩
  33. Huang YK, Yu JC, Kang WM, et al. Significance of serum pepsinogens as a biomarker for gastric cancer and atrophic gastritis screening: a systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2015;10:e0142080. DOI: 10.1371/journal.pone.0142080. Източник ↩
  34. Terasawa T, Nishida H, Kato K, et al. Prediction of gastric cancer development by serum pepsinogen test and Helicobacter pylori seropositivity in Eastern Asians: a systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2014;9:e109783. DOI: 10.1371/journal.pone.0109783. Източник ↩
  35. Rugge M, Genta RM, Fassan M, et al. OLGA gastritis staging for the prediction of gastric cancer risk: a long-term follow-up study of 7436 patients. Am J Gastroenterol. 2018;113:1621–1628. DOI: 10.1038/s41395-018-0353-8. Източник ↩
  36. Benites-Goñi H, et al. OLGA and OLGIM staging systems on the risk assessment of gastric cancer: a systematic review and meta-analysis of prospective cohorts. Therap Adv Gastroenterol. 2025;18:17562848251325461. DOI: 10.1177/17562848251325461. Източник ↩
  37. Gupta S, Li D, El Serag HB, et al. AGA clinical practice guidelines on management of gastric intestinal metaplasia. Gastroenterology. 2020;158:693–702. DOI: 10.1053/j.gastro.2019.12.003. Източник ↩
  38. Shah SC, Piazuelo MB, Kuipers EJ, Li D. AGA clinical practice update on the diagnosis and management of atrophic gastritis: expert review. Gastroenterology. 2021;161:1325–1332. DOI: 10.1053/j.gastro.2021.06.078. Източник ↩
  39. Rugge M, Bricca L, Guzzinati S, et al. Autoimmune gastritis: long-term natural history in naïve Helicobacter pylori-negative patients. Gut. 2023;72:30–38. DOI: 10.1136/gutjnl-2022-327827. Източник ↩
  40. He B, et al. Incidence of gastric cancer and neuroendocrine tumors in autoimmune gastritis: a systematic review and meta-analysis of follow-up studies. Helicobacter. 2025;30:e70096. DOI: 10.1111/hel.70096. Източник ↩
  41. Liu X, et al. The role of autoimmune gastritis in gastric cancer risk: a systematic review and meta-analysis. BMC Gastroenterol. 2026;26:305. DOI: 10.1186/s12876-026-04796-4. Източник ↩
  42. Vannella L, Lahner E, Osborn J, Annibale B. Systematic review: gastric cancer incidence in pernicious anaemia. Aliment Pharmacol Ther. 2013;37:375–382. DOI: 10.1111/apt.12177. Източник ↩
  43. Roberts ME, Ranola JMO, Marshall ML, et al. Comparison of CDH1 penetrance estimates in clinically ascertained families vs families ascertained for multiple gastric cancers. JAMA Oncol. 2019;5:1325–1331. DOI: 10.1001/jamaoncol.2019.1208. Източник ↩
  44. Xicola RM, Li S, Rodriguez N, et al. Clinical features and cancer risk in families with pathogenic CDH1 variants irrespective of clinical criteria. J Med Genet. 2019;56:838–843. DOI: 10.1136/jmedgenet-2019-105991. Източник ↩
  45. Khiabany A, et al. Systematic review of surgical and pathological outcomes in patients with a CDH1 mutation undergoing total gastrectomy. J Surg Oncol. 2024;130:1539–1550. DOI: 10.1002/jso.27855. Източник ↩
  46. Asif B, Sarvestani AL, Gamble LA, et al. Cancer surveillance as an alternative to prophylactic total gastrectomy in hereditary diffuse gastric cancer: a prospective cohort study. Lancet Oncol. 2023;24:383–391. DOI: 10.1016/S1470-2045(23)00057-8. Източник ↩
  47. Vos EL, Salo-Mullen EE, Tang LH, et al. Indications for total gastrectomy in CDH1 mutation carriers and outcomes of risk-reducing minimally invasive and open gastrectomies. JAMA Surg. 2020;155:1050–1057. DOI: 10.1001/jamasurg.2020.3356. Източник ↩
  48. Lee CYC, Olivier A, Honing J, et al. Endoscopic surveillance with systematic random biopsy for the early diagnosis of hereditary diffuse gastric cancer: a prospective 16-year longitudinal cohort study. Lancet Oncol. 2023;24:107–116. DOI: 10.1016/S1470-2045(22)00700-8. (Публикуван е ератум; съдържанието му не е прочетено.) Източник ↩
  49. Li M, Lynch D, Dewan T, et al. Long-term endoscopic surveillance in hereditary diffuse gastric cancer syndrome. Cancer Prev Res. 2026 (online). DOI: 10.1158/1940-6207.CAPR-26-0102. Източник ↩
  50. Corso G, Quadrini G, Bagnardi V, La Vecchia C. Prophylactic total gastrectomy in germline CDH1 carriers: results across 25 years from a systematic review and meta-analysis. J Med Genet. 2026 (online). DOI: 10.1136/jmg-2026-111804. Източник ↩
  51. Coudert M, Drouet Y, Delhomelle H, et al. First estimates of diffuse gastric cancer risks for carriers of CTNNA1 germline pathogenic variants. J Med Genet. 2022;59:1189–1195. DOI: 10.1136/jmg-2022-108740. Източник ↩
  52. Ausina-Poüs V, et al. Gastric and duodenal cancer in Lynch syndrome: incidence and endoscopic surveillance. A systematic review and meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2026 (online). DOI: 10.1016/j.cgh.2026.09.027. Източник ↩
  53. Giardiello FM, Brensinger JD, Tersmette AC, et al. Very high risk of cancer in familial Peutz-Jeghers syndrome. Gastroenterology. 2000;119:1447–1453. DOI: 10.1053/gast.2000.20228. Източник ↩
  54. Christenson RV, Sood S, Vierkant RA, et al. Gastric polyposis and risk of gastric cancer in patients with familial adenomatous polyposis. J Gastrointest Surg. 2024;28:1890–1896. DOI: 10.1016/j.gassur.2024.08.023. Източник ↩
  55. Perati SR, Gallanis AF, Sharma D, et al. Clinicopathological features and management of gastric adenocarcinoma and proximal polyposis of the stomach (GAPPS). Ann Surg Oncol. 2026;33:246–254. DOI: 10.1245/s10434-025-18355-w. Източник ↩
  56. Cheung KS, Chan EW, Wong AYS, et al. Long-term proton pump inhibitors and risk of gastric cancer development after treatment for Helicobacter pylori: a population-based study. Gut. 2018;67:28–35. DOI: 10.1136/gutjnl-2017-314605. Източник ↩
  57. Abrahami D, McDonald EG, Schnitzer ME, et al. Proton pump inhibitors and risk of gastric cancer: population-based cohort study. Gut. 2022;71:16–24. DOI: 10.1136/gutjnl-2021-325097. Източник ↩
  58. Piovani D, Tsantes AG, Schünemann HJ, Bonovas S. Meta-analysis: use of proton pump inhibitors and risk of gastric cancer in patients requiring gastric acid suppression. Aliment Pharmacol Ther. 2023;57:653–665. DOI: 10.1111/apt.17360. Източник ↩
  59. Poulsen AH, Christensen S, McLaughlin JK, et al. Proton pump inhibitors and risk of gastric cancer: a population-based cohort study. Br J Cancer. 2009;100:1503–1507. DOI: 10.1038/sj.bjc.6605024. Източник ↩
  60. Moayyedi P, Eikelboom JW, Bosch J, et al. Safety of proton pump inhibitors based on a large, multi-year, randomized trial of patients receiving rivaroxaban or aspirin. Gastroenterology. 2019;157:682–691. DOI: 10.1053/j.gastro.2019.05.056. Източник ↩
  61. Niikura R, Hirata Y, Hayakawa Y, et al. Effect of aspirin use on gastric cancer incidence and survival: a systematic review and meta-analysis. JGH Open. 2020;4:117–125. DOI: 10.1002/jgh3.12226. Източник ↩
  62. Cheung KS, Chan EW, Wong AYS, et al. Aspirin and risk of gastric cancer after Helicobacter pylori eradication: a territory-wide study. J Natl Cancer Inst. 2018;110:743–749. DOI: 10.1093/jnci/djx267. Източник ↩
  63. Chen Y, Zhang J, Zhang Y, Zhu L. Effect of statin use on risk and mortality of gastric cancer: a meta-analysis. Anticancer Drugs. 2023;34:901–909. DOI: 10.1097/CAD.0000000000001524. Източник ↩
  64. Seo SI, Park CH, Kim TJ, et al. Aspirin, metformin, and statin use on the risk of gastric cancer: a nationwide population-based cohort study in Korea with systematic review and meta-analysis. Cancer Med. 2022;11:1217–1231. DOI: 10.1002/cam4.4514. Източник ↩
Продължете с темата

Още от хирургичната практика

Стомашна онкологияРанен карцином на стомахаКъм свързаната публикация ↗Курс по хирургияКарцином на стомахаКъм урока ↗