Ракът на стомаха е предимно аденокарцином и често се открива късно, когато лечението вече изисква мултимодален подход. За хирурга ключът е правилното стадиране по стадий, определянето на резектабилност и координацията с онколози, гастроентеролози, патолози и радиолози, защото това променя избора между ендоскопско, оперативно, периоперативно и палиативно лечение [1] [2].

Най-важното

  • Ранният рак може да бъде ендоскопски резециран при внимателно подбрани лезии, а не автоматично да се лекува с голяма операция [1].
  • Локално напредналият резектабилен рак обикновено изисква perioperative systemic therapy и gastrectomy с подходяща лимфаденектомия [2] [3].
  • D2 lymphadenectomy е стандартен онкологичен принцип в опитни центрове и трябва да бъде част от плана при curative intent surgery [2].
  • CT staging е базата, а при избрани пациенти се добавят PET/CT, диагностична лапароскопия и перитонеална цитология.
  • Метастатичната болест се лекува системно, с biomarker-guided терапия и палиативна подкрепа [1] [4].
  • Хранителната оптимизация е част от онкологичното лечение, а не странична грижа.

Клиничен контекст

Ракът на стомаха често започва с неспецифични симптоми - отслабване, ранно засищане, епигастрален дискомфорт или анемия. Това е причината заболяването да се открива късно и да изисква по-агресивно комбинирано лечение. Затова целият път започва с хистология, продължава със staging и завършва с добре избран лечебен ред.

Диагностичен и терапевтичен алгоритъм

  1. Потвърдете диагнозата с ендоскопия и биопсия.
  2. Стадирайте заболяването с CT на гръден кош, корем и таз; добавете PET/CT или лапароскопия при подходящи случаи.
  3. Определете резектабилността и функционалната operability.
  4. Обсъдете в MDT избор между ендоскопска резекция, операция с perioperative therapy или системно лечение.
  5. Планирайте хранителна подкрепа и симптоматичен контрол.

Ранна болест

При много ограничени лезии, отговарящи на строги ендоскопски критерии, ендоскопската резекция може да бъде достатъчна и да спести по-голяма операция. Това се отнася само за добре подбрани пациенти и не бива да се разширява към напреднали тумори. В практиката хистологичният тип, дълбочината на инвазия и риска от лимфни метастази диктуват решението [1].

Локално напреднала и резектабилна болест

При резектабилен локално напреднал рак стандартът е мултимодален подход. Обикновено това означава perioperative chemotherapy, последвана от gastrectomy и онкологично адекватна lymphadenectomy. В центрове с опит целта е R0 резекция, защото това е решаващият хирургичен маркер за шанс за дългосрочен контрол [2] [5].

Биомаркери и системна терапия

При напреднал и метастатичен рак биомаркерното профилиране насочва лечението - особено при HER2-позитивни тумори, MSI-H/MMR-deficient болест и други подтипове, за които съвременната системна терапия е различна. Това означава, че патологията не е само диагноза, а и терапевтичен инструмент [4].

Хирургични принципи

  • Distal gastrectomy е подходяща за distal tumors, когато онкологичните граници позволяват.
  • Total gastrectomy е нужна при проксимални или дифузни лезии.
  • Гастректомия с D2 lymphadenectomy е онкологичната логика в curative-intent surgery.
  • Реконструкцията трябва да се планира с мисъл за хранене, рефлукс и постоперативна функция.

Напреднала и метастатична болест

При метастатична болест хирургията обикновено няма куративна роля и лечението се насочва към системна терапия, контрол на симптомите и поддържане на храненето. Ако има обструкция, кървене или перфорация, локалните интервенции се избират според спешността и общото състояние на пациента [1].

Практически контролен списък

  1. Потвърдена ли е диагнозата с биопсия?
  2. Направено ли е пълно staging изследване?
  3. Резектабилен ли е туморът и операбилен ли е пациентът?
  4. Има ли място за perioperative chemotherapy?
  5. Планирани ли са D2 lymphadenectomy и хранителна подкрепа?

Литература

  1. Gastric Cancer, Version 2.2022, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. PubMed PMID: 35130500. Official source.
  2. Gastric cancer: ESMO Clinical Practice Guideline for diagnosis, treatment and follow-up. PubMed PMID: 35914639. Official source.
  3. German, Austrian and Swiss guidelines for systemic treatment of gastric cancer. PubMed PMID: 37847333. Official source.
  4. Gastric Cancer: Clinical Features, Screening, Diagnosis, Treatment, and Prevention. PubMed PMID: 38966500. Official source.
  5. Multimodality Treatment for Locally Advanced Gastric Cancer. PubMed PMID: 39523078. Official source.

Статус на медицинска редакция: pending-specialist-review. Специалист-рецензент: не е определен. Проверени насоки: NCCN Gastric Cancer 2.2022, ESMO gastric cancer CPG 2022, German-Austrian-Swiss systemic treatment guideline 2023, Gastric Cancer clinical features review 2024, Multimodality treatment review 2024. Проверено на: 2026-07-13. Следващ преглед: не по-късно от 2027-07-13 или при промяна на водещо ръководство.