Д-р Ясен Тодоров Д-р Ясен ТодоровОнкологична хирургия
Чернова · очаква специализиран медицински преглед · не е окончателна клинична препоръка

Серия карцином на стомаха · Част 7 от 9

Рак на стомаха, част 7: метастатична болест — системна терапия по биомаркери

HER2, PD-L1 CPS, MSI и Claudin 18.2 преди първа линия, имунотерапия и таргетни медикаменти, втора и трета линия и къде се различават FDA, EMA, S3, NCCN, ASCO и JGCA

Д-р Ясен ТодоровЗа лекари и специализанти · разбираемо и за информирани пациенти
Биомаркер → първа линия ↓FDA, EMA и ръководствата ↓
Схема: при метастатичен карцином на стомаха преди първа линия се изследват HER2, PD-L1 CPS, MSI/dMMR и Claudin 18.2. Гръбнакът е платина плюс флуоропиримидин; към него се добавя трастузумаб (± пембролизумаб при CPS ≥ 1) при HER2+, PD-1 инхибитор при HER2− и CPS ≥ 1, имунотерапия при MSI-H и золбетуксимаб при Claudin 18.2+. Преоценка на 6–12 седмици, втора и трета линия, палиативни грижи паралелно.
Фигура 1 / Тестове → първа линияСхема · Не е в мащаб
4 теста преди първа линияHER2 · PD-L1 CPS · MSI · Claudin 18.2
16 срещу 6 на 100Живи на 5 години, CheckMate 649, CPS ≥ 5
63 източникаРъководства, RCT, мета-анализи и регулаторни документи
Серия „Рак на стомаха“ · всички 9 части

Когато карциномът на стомаха е метастазирал или е локално неоперабилен, целта на лечението се променя: от излекуване към по-дълъг живот с възможно най-добро качество. Тази седма част от поредицата описва системната терапия в първа, втора и трета линия и как тестовете на тумора (HER2, PD-L1 CPS, MSI/dMMR и Claudin 18.2) определят какво се добавя към химиотерапевтичния гръбнак. Всяка медиана е от рандомизирани проучвания с подбрани, сравнително годни пациенти.

Текстът се отнася за аденокарцином на стомаха и на езофагогастралния преход (ЕГП) в метастатичен или нерезектабилен стадий. Периоперативната терапия е тема на част 6, а кървенето, обструкцията, олигометастазите и перитонеалната болест — на част 8. Схемите са назовани само по име, без дози. Наличността и реимбурсирането на отделните медикаменти в България не са проверени тук. Материалът е образователен и не замества решението на мултидисциплинарния туморен борд.

Най-важното

  • Химиотерапията удължава живота спрямо само поддържащо лечение — средно с около 6,7 месеца в три малки рандомизирани проучвания (184 пациенти) [1].
  • Преди първа линия се определят HER2, PD-L1 (CPS) и MSI (S3 12.7, EK); NCCN, ASCO и JGCA добавят и Claudin 18.2 [2][3][4][5].
  • Гръбнакът е платина + флуоропиримидин (S3 12.8, A); към него се добавя трастузумаб (HER2+), PD-1 инхибитор (PD-L1+) или золбетуксимаб (Claudin 18.2+) [2][3].
  • Ползата от PD-1 инхибиторите расте с CPS; при CPS < 1 анализът на FDA не показва сигурна полза (HR 0,92) и през 2025 г. американските показания са стеснени до CPS ≥ 1 [6][7][8].
  • При MSI-H/dMMR тумори имунотерапията дава необичайно голяма полза в обединени подгрупи (медиана 37,1 срещу 12,5 месеца) [7].
  • Втора линия: рамуцирумаб + паклитаксел; при HER2+ трастузумаб дерукстекан, който в DESTINY-Gastric04 надминава рамуцирумаб + паклитаксел (HR 0,70) [9][10].
  • При по-възрастни и крехки пациенти започване с 60% от дозата дава сравним контрол с по-малко токсичност (GO2) [11].

1. Кога системна терапия и какво да очакваме

В Cochrane обзора от 2017 г. химиотерапията удължава преживяемостта спрямо най-добро поддържащо лечение средно с около 6,7 месеца; данните са от три малки проучвания със 184 участници и умерено качество на доказателствата [1]. Комбинация от два медикамента спрямо монотерапия дава HR 0,84 (0,79–0,89), или около един месец повече (23 проучвания, 4447 участници) [1].

S3 препоръчва системна терапия при пациенти в добро общо състояние (ECOG 0–1) с цел по-дълъг живот и запазено качество на живот, като възрастта сама по себе си не е противопоказание (12.2, A/1a); лечението трябва да започне възможно най-рано след диагнозата (12.3, B/1a) [2]. NCCN препоръчва само палиативни/поддържащи грижи при KPS < 60% или ECOG ≥ 3 [3]. Доказателствата за полза идват от проучвания с пациенти с ECOG 0–2.

За ориентир: в контролните рамена на проучванията за втора линия половината от пациентите само с поддържащо лечение са починали за 2,4–3,8 месеца [12][13][14]. С днешните комбинации в първа линия медианата на преживяемост в рандомизираните проучвания е от около 13 до 26 месеца според биомаркерите, а 16 от 100 пациенти с CPS ≥ 5 на ниволумаб + химиотерапия са живи на 5 години [15][16][17][18]. Тези медиани не са сравними пряко помежду си и не са индивидуална прогноза.

2. Алгоритъм на решенията

  1. Цели и общо състояние. Желанието на пациента, ECOG и прогнозата определят дали и докъде се лекува (S3 12.1, EK) [2]. При ECOG ≥ 3 — поддържащи грижи [3].
  2. Биомаркери преди първа линия: HER2, PD-L1 CPS, MSI/MMR, Claudin 18.2. ASCO изисква резултатите да са налични възможно най-рано [4].
  3. Гръбнак: оксалиплатин или цисплатин + 5-FU или капецитабин (FOLFOX, CAPOX; в Азия и SOX) [2][19][5]. При противопоказание за платина — флуоропиримидин + иринотекан (S3 12.9, 0) [2].
  4. Добавка според биомаркера: HER2+ → трастузумаб (± пембролизумаб при CPS ≥ 1); HER2− и CPS ≥ 1 → PD-1 инхибитор; HER2−, Claudin 18.2+ → золбетуксимаб; MSI-H → имунотерапия (таблица 1).
  5. Преоценка клинично и с образна диагностика на всеки 6–12 седмици (S3 12.5, EK); продължителността зависи от отговора, токсичността и желанието на пациента (12.6, B) [2].
  6. Втора линия при добро състояние, според предходната терапия, HER2 и MSI (S3 12.16, A) [2].
  7. Трета линия при запазено добро състояние, винаги паралелно с поддържащите грижи (S3 12.19, EK) [2].
  8. Палиативни грижи от самото начало, паралелно с онкологичното лечение (раздел 10).

3. Тестовете на тумора преди първа линия

  • HER2: позитивни са около 22% от 3807 скринирани тумора в ToGA [2][20]. Ползата от трастузумаб е концентрирана при IHC 3+ или IHC 2+ с амплификация (16,0 срещу 11,8 месеца, post hoc) [2].
  • PD-L1 CPS (Combined Positive Score): броят на оцветените туморни и имунни клетки на 100 жизнени туморни клетки; скор, а не процент, ограничен до 100 [2]. Тислелизумаб е регистриран в ЕС по друг метод — TAP (Tumour Area Positivity) ≥ 5% [2].
  • MSI-H/dMMR: 4,0–7,3% в проучванията KEYNOTE; JGCA дава около 3–5% [21][5].
  • Claudin 18.2: позитивен при ≥ 75% от туморните клетки с умерено до силно мембранно оцветяване [22][3]. В S3 v3.1 тестът е само редакционна бележка („оправдан“); препоръка се очаква във v4.0 [2].
  • FGFR2b (≥ 10% клетки 2+/3+) се открива в 16,6% от 7910 проби, но засега няма одобрен медикамент (раздел 6) [23].
Таблица 1. Биомаркер → първа линия: ключово проучване и резултат (медиана на преживяемост)
ПрофилКъм гръбнака се добавяКлючово проучванеМедиана OS, HR (95% CI)
HER2+ (IHC 3+ или 2+/ISH+)ТрастузумабToGA, n = 59413,8 срещу 11,1 мес.; HR 0,74 (0,60–0,91) [20]
HER2+ и CPS ≥ 1Трастузумаб + пембролизумабKEYNOTE-811, n = 698 (финален анализ)Всички: 20,0 срещу 16,8 мес.; HR 0,80 (0,67–0,94). CPS ≥ 1: 20,1 срещу 15,7; HR 0,79 (0,66–0,95) [24]
HER2+ (нова опция, САЩ)Занидатамаб ± тислелизумаб (вместо трастузумаб)HERIZON-GEA-01, n = 914 (междинен OS)С тислелизумаб: 26,4 срещу 19,2 мес.; HR 0,72 (0,57–0,90). Без: 24,4 мес.; HR 0,80 (0,64–1,01) [17]
HER2−, CPS ≥ 5НиволумабCheckMate 649, n = 158114,4 срещу 11,1 мес.; HR 0,71 (98,4% CI 0,59–0,86); 5 години: 16% срещу 6% [25][3][18]
HER2−, CPS ≥ 1 / ≥ 10ПембролизумабKEYNOTE-859, n = 1579CPS ≥ 1: 13,0 срещу 11,4 мес.; HR 0,74 (0,65–0,84). CPS ≥ 10: 15,7 срещу 11,8; HR 0,65 (0,53–0,79) [15]
HER2−, TAP ≥ 5%ТислелизумабRATIONALE-305, n = 99717,2 срещу 12,6 мес.; HR 0,74 (0,59–0,94) [26]
HER2−, Claudin 18.2+Золбетуксимаб (с FOLFOX или CAPOX)SPOTLIGHT + GLOW, обединен финален анализ, n = 107216,4 срещу 13,7 мес.; HR 0,77 (0,67–0,89) [16]
MSI-H/dMMRPD-1 инхибитор (± химиотерапия)Подгрупи от 3 RCT, анализ на FDA, 77 + 78 пациенти37,1 срещу 12,5 мес.; HR 0,42 (0,27–0,66) [7]
HER2−, CPS < 1, Claudin 18.2−Нищо (само дублет)Анализ на FDA за CPS < 1PD-1 при CPS < 1: HR 0,92 (0,71–1,23) в CheckMate 649 и 0,92 (0,73–1,17) в KEYNOTE-859 [7]

Медианите са от различни проучвания с различни популации и не могат да се сравняват помежду си. Тислелизумаб използва TAP, а не CPS.

4. Химиотерапевтичният гръбнак, триплетите и крехките пациенти

В REAL-2 (n = 1002) оксалиплатин не отстъпва на цисплатин (HR 0,92; 0,80–1,10), а капецитабин — на 5-FU (HR 0,86; 0,80–0,99) [19]. Профилът на токсичност се различава: при оксалиплатин има по-малко нефротоксичност, тромбоемболии и алопеция, но повече диария и невропатия. S3 оставя избора според коморбидността (12.11, 12.12, A) [2], а JGCA 2025 определя оксалиплатиновите комбинации като за предпочитане [5].

Триплетите остават спорни. В V325 добавянето на доцетаксел към цисплатин/5-FU повишава 2-годишната преживяемост от 9% на 18%, но неутропенията степен 3–4 е 82% срещу 57% [27]. Във френското GASTFOX (n = 507) TFOX надминава FOLFOX: 15,1 срещу 12,7 месеца (HR 0,82; 0,68–0,99), с повече сериозни нежелани реакции (27% срещу 13%) [28]. В японското JCOG1013 (n = 741) доцетаксел не добавя нищо (HR 0,99; 0,85–1,16) [29]. S3 допуска триплет при годни пациенти (12.10, 0) [2]. Комбинацията на триплет с имунотерапия не е изследвана във фаза 3.

При по-възрастни и крехки пациенти GO2 (n = 514, медиана на възрастта 76 години) показва, че начална доза 60% не отстъпва по преживяемост без прогресия на пълната доза (HR 1,10; 0,90–1,33), с по-малко токсичност и по-добра обща „полезност на лечението“; нито една подгрупа не печели от по-високите дози [11]. При пациенти, при които ползата от химиотерапия е несигурна, малката рандомизация срещу поддържащо лечение (n = 45) дава 6,1 срещу 3,0 месеца без статистическа значимост (HR 0,69; 0,32–1,48) [11].

5. HER2-негативни тумори: PD-1 инхибитори и значението на CPS

CheckMate 649 е първото проучване, показало полза за преживяемостта при CPS ≥ 5 (14,4 срещу 11,1 месеца) [25][3]. Ползата се запазва: на 3 години са живи 21% срещу 10% (HR 0,70; 0,61–0,81) [30], а на 5 години — 16% срещу 6% (HR 0,71; 0,61–0,81) [18]. Свързаните с лечението нежелани реакции степен 3–4 са 59% срещу 44%, а смъртните случаи, свързани с лечението, 2% срещу 1% [25]. Качеството на живот, съобщавано от пациентите, не се влошава [31]. KEYNOTE-859 (двойно сляпо) потвърждава ефекта с пембролизумаб, като при 4,5-годишно проследяване HR при CPS ≥ 10 е 0,64 (0,53–0,77) [15][32]. Сходни резултати показват RATIONALE-305 (тислелизумаб) [26][33] и само в Китай ORIENT-16 (синтилимаб: 15,2 срещу 12,3 месеца; HR 0,77) [34].

Не всички проучвания са положителни. В азиатското ATTRACTION-4 (n = 724) ниволумаб удължава преживяемостта без прогресия, но не и общата (17,45 срещу 17,15 месеца; HR 0,90; 0,75–1,08) [35]. KEYNOTE-062 също не показва превъзходство на пембролизумаб + химиотерапия (HR 0,85; 0,70–1,03) [36].

Мета-анализът на 17 RCT показва ясна зависимост от PD-L1: HR 0,73 (0,66–0,81) при висок и 0,95 (0,84–1,07) при нисък CPS, като границата за „висок“ варира между проучванията [6]. При CPS 1–4 обединеният ефект е малък, но статистически значим (HR 0,87; p = 0,018; реконструирани индивидуални данни) [37]. В собствения експлораторен анализ на FDA при CPS < 1 HR е 0,92 в двете големи проучвания [7]. През септември 2024 г. консултативният комитет ODAC гласува 10 на 2 (1 въздържал се), че съотношението полза/риск при CPS < 1 е неблагоприятно [38]. През 2025 г. американските показания на ниволумаб и пембролизумаб са стеснени до CPS ≥ 1 [8]. В ЕС регистрациите са обвързани с праг от началото: ниволумаб от CPS ≥ 5, пембролизумаб от CPS ≥ 1, тислелизумаб от TAP ≥ 5% [2].

6. Claudin 18.2 и FGFR2b

Золбетуксимаб, моноклонално антитяло срещу Claudin 18.2, удължава преживяемостта в SPOTLIGHT (с mFOLFOX6; HR 0,75; 0,60–0,94) и GLOW (с CAPOX; 14,4 срещу 12,2 месеца; HR 0,77) [22][39]. В обединения финален анализ (n = 1072) медианата е 16,4 срещу 13,7 месеца, а преживяемостта без прогресия 9,2 срещу 8,2 месеца [16]. Основната токсичност е гастроинтестинална: гадене 76,0% срещу 56,2% и повръщане 66,8% срещу 34,2%, при сходно глобално качество на живот [16].

При тумори, които са едновременно PD-L1-позитивни и Claudin 18.2-позитивни, няма пряко сравнение между двата подхода [5]. ASCO 2026 препоръчва золбетуксимаб при Claudin 18.2+ и PD-L1 < 1, а при двойна позитивност — споделено решение [4]. Индиректен мрежов мета-анализ предполага предимство на PD-1 инхибиторите при CPS ≥ 10, но това е хипотеза [40]. Тройната комбинация золбетуксимаб + ниволумаб + химиотерапия е изследвана само в еднораменно проучване фаза 2 (медиана PFS 14,8 месеца); фаза 3 тече [41].

FGFR2b е пример за това защо са важни окончателните данни. Бемаритузумаб изглежда обещаващ във фаза 2 [42]. В междинния анализ на FORTITUDE-101 HR за преживяемостта е 0,61, но при по-дълго проследяване ползата намалява (14,5 срещу 13,2 месеца; HR 0,82; 0,62–1,08). Данните са само от конгресно съобщение [43]. FORTITUDE-102 е спряно и производителят не планира регистрация в първа линия [44].

7. HER2-позитивни тумори

ToGA (2010) е първото проучване, при което таргетна терапия удължава живота при тази болест: 13,8 срещу 11,1 месеца, без повече сърдечни нежелани реакции (6% срещу 6%) [20]. В KEYNOTE-811 добавянето на пембролизумаб повишава обективния отговор (74,4% срещу 51,9%) [45], а във финалния анализ и преживяемостта (20,0 срещу 16,8 месеца; HR 0,80; 0,67–0,94; медиана на проследяване 50,2 месеца) [24]. Ползата е при CPS ≥ 1 (85% от пациентите). При CPS < 1 не се вижда подобрение (HR 1,10), затова американската регистрация от 2025 г. е за CPS ≥ 1 [24][45]. Качеството на живот не се влошава [46]. S3 препоръчва пембролизумаб при HER2+ и CPS ≥ 1 (12.14, EK) [2].

През 2026 г. HERIZON-GEA-01 показва, че биспецифичното анти-HER2 антитяло занидатамаб надминава трастузумаб по преживяемост без прогресия (12,4 срещу 8,1 месеца), а в комбинация с тислелизумаб удължава и общата преживяемост (26,4 срещу 19,2 месеца; HR 0,72) [17]. Нежеланите реакции степен ≥ 3 са 83,3% / 73,8% / 74,5%, най-често диария [17]. FDA одобрява двата режима на 25 август 2026 г. [47]. Статусът в EMA не е проверен, а S3 v3.1 не включва проучването. Продължаването на трастузумаб след прогресия не дава полза (WJOG7112G: PFS HR 0,91) [48].

8. MSI-H/dMMR тумори

При MSI-H тумори няма отделно рандомизирано проучване, но подгрупите са последователни. В обединения анализ на FDA имунотерапия + химиотерапия дава медиана 37,1 срещу 12,5 месеца (HR 0,42; 0,27–0,66) [7]. Дори като по-късна линия около половината от MSI-H туморите отговарят на монотерапия с пембролизумаб (46,7% срещу 16,7% с химиотерапия в KEYNOTE-061; малки подгрупи) [21]. S3 препоръчва пембролизумаб във втора линия, ако не е прилаган PD-(L)1 инхибитор (12.18, EK) [2]. ASCO препоръчва имунотерапия самостоятелно или с дублет още в първа линия [4]. При резектабилна болест MSI-H е благоприятен прогностичен белег (5-годишна преживяемост 77,5% срещу 59,3%) [49] — вж. част 6.

9. Втора и трета линия

Втората линия също удължава живота спрямо поддържащо лечение: иринотекан 4,0 срещу 2,4 месеца (n = 40) [12], иринотекан или доцетаксел 5,3 срещу 3,8 месеца (n = 202) [13], доцетаксел 5,2 срещу 3,6 месеца (n = 168) [14]. В COUGAR-02 доцетаксел намалява и болката и гаденето, при сходно глобално качество на живот [14]. Паклитаксел и иринотекан са сравними (HR 1,13; 0,86–1,49) [50].

Стандартът без HER2 или MSI-H е рамуцирумаб + паклитаксел: 9,6 срещу 7,4 месеца (HR 0,807; 0,678–0,962). Неутропенията степен ≥ 3 е 41% срещу 19%, а хипертонията 14% срещу 2% [9]. Качеството на живот се запазва по-дълго [51]. Рамуцирумаб самостоятелно също надминава плацебо (5,2 срещу 3,8 месеца) [52]. Пембролизумаб не надминава паклитаксел при CPS ≥ 1 без селекция за MSI (HR 0,82; 0,66–1,03) [53].

При HER2+ тумори след трастузумаб трастузумаб дерукстекан (T-DXd) в DESTINY-Gastric04 (n = 494) надминава рамуцирумаб + паклитаксел: 14,7 срещу 11,4 месеца (HR 0,70; 0,55–0,90) [10]. Специфичният риск е интерстициалната белодробна болест/пневмонит — 13,9%, предимно степен 1–2 [10]. S3 v3.1 все още описва това проучване като „в процес на набиране“. HER2 може да се загуби след анти-HER2 терапия (14 от 48 пациенти, 29,1%) [54]. Затова S3 препоръчва повторно изследване на HER2 върху нова тъкан преди T-DXd, докато JGCA не дава ясна препоръка [2][5].

В трета линия трифлуридин/типирацил удължава живота спрямо плацебо (5,7 срещу 3,6 месеца; HR 0,69), с нежелани реакции степен ≥ 3 при 80% срещу 58% [55]. NCCN го ограничава до подбрана популация с ниско туморно натоварване и малко симптоми [3]. При HER2+ T-DXd в DESTINY-Gastric01 дава 12,5 срещу 8,4 месеца спрямо химиотерапия [56]. Ниволумаб монотерапия в азиатското ATTRACTION-2 дава 5,26 срещу 4,14 месеца; на 3 години са живи 5,6% срещу 1,9% [57][58]. Показанието е одобрено в Япония, но не и в ЕС/САЩ. Регорафениб (INTEGRATE IIa) дава 4,5 срещу 4,0 месеца (HR 0,68; 0,52–0,90) [59], но не фигурира като опция в S3 и NCCN. S3 допуска трифлуридин/типирацил или T-DXd след ≥ 2 линии (12.20, EK) [2].

10. Регистрации и ръководства: къде се различават

Регистрационните прагове и препоръките не съвпадат. Таблица 2 сравнява показанията в САЩ и ЕС с препоръките на S3. EMA продуктовите характеристики (SmPC) не са проверени директно: прагът за ЕС е взет от текста на S3. Таблица 3 показва разликите между ръководствата, включително между Изтока и Запада.

Таблица 2. Регистрация в САЩ (FDA) и ЕС (EMA) срещу препоръката на S3 v3.1 (към октомври 2026 г.)
СитуацияFDAEMA (по текста на S3, SmPC непроверени)S3 Magenkarzinom v3.1
HER2−, ниволумаб + химиотерапияCPS ≥ 1 (от 2025 г.) [8]CPS ≥ 5 [2]12.15 (EK, „sollte“): PD-1 инхибитор от CPS ≥ 1; в обосновката степенувано — CPS 1–4 „kann“ (може), 5–9 „sollte“ (би трябвало), ≥ 10 „soll“ (следва) [2]
HER2−, пембролизумаб + химиотерапияCPS ≥ 1 (от 2025 г.) [8]CPS ≥ 1 [2]Както горе
HER2−, тислелизумаб + химиотерапияОбсъден на ODAC 2024 [38]; точното показание не е провереноTAP ≥ 5% [2]Включен сред регистрираните PD-1 инхибитори [2]
Claudin 18.2+, золбетуксимабОдобрен (2024); етикетът не е проверенОдобрен; в Германия от ноември 2024 г. [2]Само редакционна бележка; препоръка във v4.0 [2]
HER2+, пембролизумаб + трастузумаб + химиотерапияCPS ≥ 1 (2025) [45]CPS ≥ 1 [2]12.14 (EK): при CPS ≥ 1 [2]
HER2+, занидатамаб ± тислелизумабОдобрен 25.08.2026 [47]Не е провереноНе е включен (по-ново от насоката)
HER2+, T-DXd след трастузумабНе е проверено тукСлед трастузумаб-базирана терапия; повторно HER2 изследване не се изисква по етикета [2]12.17 (B): опция във втора линия; повторно HER2 изследване [2]
Таблица 3. Ключови разлики между S3 (Германия), NCCN и ASCO (САЩ) и JGCA (Япония)
ТемаS3 v3.1 (2025)NCCN v2.2025ASCO 2026JGCA 2025
PD-1 инхибитор, HER2−, CPS 1–412.15 „sollte“ от CPS ≥ 1; в обосновката при CPS 1–4 само „kann“ [2]Предпочитан от CPS ≥ 1; категория 1 само при CPS ≥ 5 [3]Препоръчан от PD-L1 ≥ 1; по-голяма полза при по-висок CPS [4]Силна препоръка „при отчитане на биомаркерите“; слаба полза при нисък CPS [5]
CPS < 1Без имунотерапия (по подразбиране)Не се препоръчва [3]Золбетуксимаб при Claudin 18.2+, иначе дублет [4]Само химиотерапия при Claudin-негативен тумор и нисък CPS [5]
ЗолбетуксимабОтложено за v4.0 [2]Категория 1, предпочитан [3]Препоръчан при PD-L1 < 1; при двойна позитивност — споделено решение [4]Препоръчан при Claudin 18+ [5]
Доцетаксел-триплет„Може“ при годни пациенти (12.10, 0) [2]——Не е сред препоръчаните (JCOG1013 отрицателно) [5]
HER2+, втора линияT-DXd или рамуцирумаб + паклитаксел; HER2 повторно [2]T-DXd е опция [3]T-DXd се препоръчва във втора линия [4]Както при HER2−; T-DXd в трета линия (преди DESTINY-Gastric04) [5]
Повторна биопсия за HER2 преди T-DXdПрепоръчва се [2]——„Няма ясна препоръка“ [5]
Ниволумаб в трета линияНе е опция (без регистрация в ЕС)——Препоръчан [5]

„—“ = позицията не е отразена в прочетения текст. Текстът на ESMO 2022 и живата насока на ESMO не са прочетени директно. Според таблица 2 на FDA briefing документа ESMO 2022 препоръчва ниволумаб само при CPS ≥ 5 (IA) [7][60].

11. Възраст, качество на живот и палиативни грижи

Възрастта не е противопоказание (S3 12.2, A). JGCA слабо препоръчва лечение при възрастен пациент, който е годен, способен да взема решения и желае терапия [2][5]. Важна е крехкостта, а не годините: в GO2 58% от пациентите са тежко крехки и редуцираната доза е достатъчна [11]. Пациентите в проучванията са били по-млади и по-годни от средния пациент, затова в реалната практика преживяемостта е по-кратка.

Ранните специализирани палиативни грижи, паралелно с онкологичното лечение, умерено подобряват качеството на живот при напреднал рак (SMD 0,27; 0,15–0,38). Ефект върху преживяемостта не е доказан (HR 0,85; 0,56–1,28), а сигурността на доказателствата е ниска [61]. В RCT при белодробен и неколоректален гастроинтестинален рак качеството на живот е по-добро на 24-та седмица [62]. В рандомизирано проучване само при карцином на стомаха ползата е малка и статистически незначима [63]. Паузата или спирането на лечението е легитимен избор, който се обсъжда с пациента (S3 12.1, 12.6) [2][3].

12. Ограничения и несигурност

  • Повечето числа са взети от резюмета; пълният текст е прочетен за S3, NCCN, JGCA 2025, анализа на FDA и финалните анализи на SPOTLIGHT/GLOW и KEYNOTE-811. Има публикувани корекции (errata) към KEYNOTE-859, SPOTLIGHT, ToGA, TAGS и GO2, чието съдържание не е проверено.
  • Данните за FORTITUDE-101, гласуването на ODAC, стесняването на показанията от FDA и одобрението на занидатамаб са от вторични източници (конгресни и новинарски съобщения, съобщение на компанията). Етикетите в Drugs@FDA и SmPC на EMA не са проверени директно.
  • S3 v3.1 обхваща доказателства приблизително до 2024 г. Насоката не включва ATTRACTION-4, ORIENT-16, INTEGRATE IIa, HERIZON-GEA-01, FORTITUDE-101/102, 5-годишните данни на CheckMate 649 и стесняването от FDA. DESTINY-Gastric04 е описано като незавършено, а GASTFOX е цитирано по конгресно резюме.
  • При проверката на S3 са открити неточности. HR за химиотерапия срещу поддържащо лечение е даден като 0,3 (0,24–0,55), докато версията на Cochrane от 2010 г. дава 0,37 със същия интервал. Медианите на PFS в DESTINY-Gastric01 са разменени (вярно: 5,6 срещу 3,5 месеца с T-DXd) [3]. Затова тук HR не се цитира, а ползата е дадена като 6,7 месеца.
  • Ползата при MSI-H е изведена от подгрупи. Изборът при двойна позитивност (PD-L1 и Claudin 18.2) и ползата при CPS 1–9 остават отворени въпроси.
  • Наличността и реимбурсирането в България не са оценени.

13. Практически контролен списък

  1. Изяснете целите на пациента, ECOG и крехкостта, преди да изберете режим.
  2. Поискайте HER2, PD-L1 CPS, MSI/MMR и Claudin 18.2 върху наличната тъкан преди първа линия; не забавяйте излишно старта.
  3. Гръбнак: платина + флуоропиримидин; триплет — само при подбрани, годни пациенти.
  4. Добавете таргетния или имунния медикамент според профила и регистрационния праг в своята страна (таблици 1 и 2).
  5. При крехки пациенти обмислете редуцирана начална доза (GO2).
  6. Преоценявайте на 6–12 седмици. Във втора линия при HER2+ обсъдете T-DXd и повторно изследване на HER2.
  7. Включете палиативния екип от началото и документирайте предпочитанията на пациента.

Методика и актуалност

Наративен професионален обзор, а не систематичен преглед по PRISMA. Числата са взети от пълния текст или резюмето на цитираните публикации и са проверени срещу работен регистър на твърденията. Проверката за ретракции и корекции в Europe PMC на 04.10.2026 г. не откри оттеглени публикации; съществуващите errata са изброени в раздел 12. Германската S3 насока е прочетена в пълен текст (глава 12). Регулаторните данни за FDA са от briefing документа на ODAC и от вторични източници; SmPC на EMA не са проверени директно.

Статус
Чернова · pending-specialist-review — не е медицински одобрена
Медицински преглед
Предстои специализиран преглед (онкология / онкологична хирургия)
Проверени ръководства
S3-Leitlinie Magenkarzinom v3.1 (AWMF 032-009OL, октомври 2025), пълен текст; NCCN Gastric Cancer v2.2025 (JNCCN, май 2025), пълен текст; ASCO guideline update 2026 (резюме с пълния списък препоръки); JGCA 2025, 7-о издание, пълен текст; ESMO 2022 — само както е цитирана в FDA briefing документа (26.09.2024). Всички проверени на 04.10.2026. Живата насока на ESMO и KGCA не са прочетени.
Последна редакция
4 октомври 2026 г.
Следващ преглед
Не по-късно от октомври 2027 г. или при S3 v4.0 (очаквана препоръка за Claudin 18.2) или нова регистрация в ЕС

Литература

  1. Wagner AD, Syn NL, Moehler M, et al. Chemotherapy for advanced gastric cancer. Cochrane Database Syst Rev. 2017;8:CD004064. DOI: 10.1002/14651858.CD004064.pub4. Източник ↩
  2. Leitlinienprogramm Onkologie (Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe, AWMF). S3-Leitlinie Magenkarzinom: Diagnostik und Therapie der Adenokarzinome des Magens und des ösophagogastralen Übergangs. Langversion 3.1, AWMF-Registernummer 032-009OL. Oktober 2025; глава 12 „Tumorgerichtete palliative Therapie“; проверена 04.10.2026. Източник ↩
  3. Ajani JA, D’Amico TA, Bentrem DJ, et al. Gastric Cancer, Version 2.2025, NCCN Clinical Practice Guidelines In Oncology. J Natl Compr Canc Netw. 2025;23(5):169–191. DOI: 10.6004/jnccn.2025.0022. Източник ↩
  4. Shah MA, Kennedy EB, Deighton D, et al. Immunotherapy and Targeted Therapy for Advanced Gastroesophageal Cancer: ASCO Guideline Update. J Clin Oncol. 2026;44:1145–1165. DOI: 10.1200/JCO-25-02958. Източник ↩
  5. Japanese Gastric Cancer Association. Japanese gastric cancer treatment guidelines 2025 (7th edition). Gastric Cancer. 2026;29:271–299. DOI: 10.1007/s10120-025-01698-4. Източник ↩
  6. Yoon HH, Jin Z, Kour O, et al. Association of PD-L1 Expression and Other Variables With Benefit From Immune Checkpoint Inhibition in Advanced Gastroesophageal Cancer. JAMA Oncol. 2022;8:1456–1465. DOI: 10.1001/jamaoncol.2022.3707. Източник ↩
  7. U.S. Food and Drug Administration. FDA Briefing Document. Oncologic Drugs Advisory Committee meeting: immune checkpoint inhibitors in patients with metastatic or unresectable HER2-negative gastric adenocarcinoma. 26.09.2024. Източник ↩
  8. CancerNetwork. FDA limits pembrolizumab/nivolumab in PD-L1–low gastric cancer indications. 2025 (новинарско съобщение, вторичен източник). Източник ↩
  9. Wilke H, Muro K, Van Cutsem E, et al. Ramucirumab plus paclitaxel versus placebo plus paclitaxel in patients with previously treated advanced gastric or gastro-oesophageal junction adenocarcinoma (RAINBOW): a double-blind, randomised phase 3 trial. Lancet Oncol. 2014;15:1224–1235. DOI: 10.1016/S1470-2045(14)70420-6. Източник ↩
  10. Shitara K, et al. Trastuzumab deruxtecan or ramucirumab plus paclitaxel in gastric cancer (DESTINY-Gastric04). N Engl J Med. 2025;393:336–348. DOI: 10.1056/NEJMoa2503119. Източник ↩
  11. Hall PS, Swinson D, Cairns DA, et al. Efficacy of Reduced-Intensity Chemotherapy With Oxaliplatin and Capecitabine on Quality of Life and Cancer Control Among Older and Frail Patients With Advanced Gastroesophageal Cancer. JAMA Oncol. 2021;7:869–877. DOI: 10.1001/jamaoncol.2021.0848. Източник ↩
  12. Thuss-Patience PC, Kretzschmar A, Bichev D, et al. Survival advantage for irinotecan versus best supportive care as second-line chemotherapy in gastric cancer – A randomised phase III study of the Arbeitsgemeinschaft Internistische Onkologie (AIO). Eur J Cancer. 2011;47:2306–2314. DOI: 10.1016/j.ejca.2011.06.002. Източник ↩
  13. Kang JH, Lee SI, Lim DH, et al. Salvage Chemotherapy for Pretreated Gastric Cancer: A Randomized Phase III Trial Comparing Chemotherapy Plus Best Supportive Care With Best Supportive Care Alone. J Clin Oncol. 2012;30:1513–1518. DOI: 10.1200/JCO.2011.39.4585. Източник ↩
  14. Ford HER, Marshall A, Bridgewater JA, et al. Docetaxel versus active symptom control for refractory oesophagogastric adenocarcinoma (COUGAR-02): an open-label, phase 3 randomised controlled trial. Lancet Oncol. 2014;15:78–86. DOI: 10.1016/S1470-2045(13)70549-7. Източник ↩
  15. Rha SY, Oh DY, Yañez P, et al. Pembrolizumab plus chemotherapy versus placebo plus chemotherapy for HER2-negative advanced gastric cancer (KEYNOTE-859): a multicentre, randomised, double-blind, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2023;24:1181–1195. DOI: 10.1016/S1470-2045(23)00515-6. Източник ↩
  16. Shitara K, Shah MA, Lordick F, et al. Zolbetuximab in Gastric or Gastroesophageal Junction Adenocarcinoma. N Engl J Med. 2024;391:1159–1162. DOI: 10.1056/NEJMc2409512. Източник ↩
  17. Shitara K, Elimova E, Liu T, et al. Zanidatamab with and without Tislelizumab in HER2-Positive Gastroesophageal Cancer. N Engl J Med. 2026;394:2002–2014. DOI: 10.1056/NEJMoa2517729. Източник ↩
  18. Janjigian Y, Shitara K, Ajani J, et al. Nivolumab plus chemotherapy as first-line treatment for advanced gastric, gastroesophageal junction, and esophageal adenocarcinoma: 5-year follow-up results from CheckMate 649. Ann Oncol. 2026;37:787–797. DOI: 10.1016/j.annonc.2026.02.003. Източник ↩
  19. Cunningham D, Starling N, Rao S, et al. Capecitabine and Oxaliplatin for Advanced Esophagogastric Cancer. N Engl J Med. 2008;358:36–46. DOI: 10.1056/NEJMoa073149. Източник ↩
  20. Bang YJ, Van Cutsem E, Feyereislova A, et al. Trastuzumab in combination with chemotherapy versus chemotherapy alone for treatment of HER2-positive advanced gastric or gastro-oesophageal junction cancer (ToGA): a phase 3, open-label, randomised controlled trial. Lancet. 2010;376:687–697. DOI: 10.1016/S0140-6736(10)61121-X. Източник ↩
  21. Chao J, Fuchs CS, Shitara K, et al. Assessment of Pembrolizumab Therapy for the Treatment of Microsatellite Instability–High Gastric or Gastroesophageal Junction Cancer Among Patients in the KEYNOTE-059, KEYNOTE-061, and KEYNOTE-062 Clinical Trials. JAMA Oncol. 2021;7:895–902. DOI: 10.1001/jamaoncol.2021.0275. Източник ↩
  22. Shitara K, Lordick F, Bang YJ, et al. Zolbetuximab plus mFOLFOX6 in patients with CLDN18.2-positive, HER2-negative, untreated, locally advanced unresectable or metastatic gastric or gastro-oesophageal junction adenocarcinoma (SPOTLIGHT): a multicentre, randomised, double-blind, phase 3 trial. Lancet. 2023;401:1655–1668. DOI: 10.1016/S0140-6736(23)00620-7. Източник ↩
  23. Maron S, Xu RH, Wainberg Z, et al. Global prevalence of FGFR2b protein overexpression in advanced gastric cancer and gastroesophageal junction cancers: pooled analysis of two bemarituzumab phase III studies. ESMO Open. 2026;11:107698. DOI: 10.1016/j.esmoop.2026.107698. Източник ↩
  24. Janjigian YY, Kawazoe A, Bai Y, et al. Pembrolizumab in HER2-Positive Gastric Cancer. N Engl J Med. 2024;391:1360–1362. DOI: 10.1056/NEJMc2408121. Източник ↩
  25. Janjigian YY, Shitara K, Moehler M, et al. First-line nivolumab plus chemotherapy versus chemotherapy alone for advanced gastric, gastro-oesophageal junction, and oesophageal adenocarcinoma (CheckMate 649): a randomised, open-label, phase 3 trial. Lancet. 2021;398:27–40. DOI: 10.1016/S0140-6736(21)00797-2. Източник ↩
  26. Qiu MZ, Oh DY, Kato K, et al. Tislelizumab plus chemotherapy versus placebo plus chemotherapy as first line treatment for advanced gastric or gastro-oesophageal junction adenocarcinoma: RATIONALE-305 randomised, double blind, phase 3 trial. BMJ. 2024;385:e078876. DOI: 10.1136/bmj-2023-078876. Източник ↩
  27. Van Cutsem E, Moiseyenko VM, Tjulandin S, et al. Phase III Study of Docetaxel and Cisplatin Plus Fluorouracil Compared With Cisplatin and Fluorouracil As First-Line Therapy for Advanced Gastric Cancer: A Report of the V325 Study Group. J Clin Oncol. 2006;24:4991–4997. DOI: 10.1200/JCO.2006.06.8429. Източник ↩
  28. Zaanan A, Bouché O, de la Fouchardière C, et al. TFOX versus FOLFOX in first-line treatment of patients with advanced HER2-negative gastric or gastro-oesophageal junction adenocarcinoma (PRODIGE 51- FFCD-GASTFOX): an open-label, multicentre, randomised, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2025;26:732–744. DOI: 10.1016/S1470-2045(25)00130-5. Източник ↩
  29. Yamada Y, Boku N, Mizusawa J, et al. Docetaxel plus cisplatin and S-1 versus cisplatin and S-1 in patients with advanced gastric cancer (JCOG1013). SSRN preprint; 2019 (рецензираната версия не е открита). DOI: 10.2139/ssrn.3326650. Източник ↩
  30. Janjigian YY, Ajani JA, Moehler M, et al. First-Line Nivolumab Plus Chemotherapy for Advanced Gastric, Gastroesophageal Junction, and Esophageal Adenocarcinoma: 3-Year Follow-Up of the Phase III CheckMate 649 Trial. J Clin Oncol. 2024;42:2012–2020. DOI: 10.1200/JCO.23.01601. Източник ↩
  31. Moehler M, Xiao H, Blum SI, et al. Health-Related Quality of Life With Nivolumab Plus Chemotherapy Versus Chemotherapy in Patients With Advanced Gastric/Gastroesophageal Junction Cancer or Esophageal Adenocarcinoma From CheckMate 649. J Clin Oncol. 2023;41:5388–5399. DOI: 10.1200/JCO.23.00170. Източник ↩
  32. Rha S, Wyrwicz L, Yañez P, et al. Pembrolizumab plus chemotherapy as first-line therapy for advanced HER2-negative gastric or gastroesophageal junction adenocarcinoma: 4.5-year follow-up from the randomized phase III KEYNOTE-859 study. ESMO Open. 2026;11:108536. DOI: 10.1016/j.esmoop.2026.108536. Източник ↩
  33. Cruz-Correa M, Oh DY, Kato K, et al. Tislelizumab + Chemotherapy in Gastric Cancer: Long-Term RATIONALE-305 Randomized Trial Follow-up. Adv Ther. 2026;43:165–183. DOI: 10.1007/s12325-025-03415-0. Източник ↩
  34. Xu J, Jiang H, Pan Y, et al. Sintilimab Plus Chemotherapy for Unresectable Gastric or Gastroesophageal Junction Cancer. JAMA. 2023;330:2064–2074. DOI: 10.1001/jama.2023.19918. Източник ↩
  35. Kang YK, Chen LT, Ryu MH, et al. Nivolumab plus chemotherapy versus placebo plus chemotherapy in patients with HER2-negative, untreated, unresectable advanced or recurrent gastric or gastro-oesophageal junction cancer (ATTRACTION-4): a randomised, multicentre, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2022;23:234–247. DOI: 10.1016/S1470-2045(21)00692-6. Източник ↩
  36. Shitara K, Van Cutsem E, Bang YJ, et al. Efficacy and Safety of Pembrolizumab or Pembrolizumab Plus Chemotherapy vs Chemotherapy Alone for Patients With First-line, Advanced Gastric Cancer. JAMA Oncol. 2020;6:1571–1580. DOI: 10.1001/jamaoncol.2020.3370. Източник ↩
  37. Leone A, Mai A, Fong K, et al. Immune checkpoint inhibitors in advanced gastroesophageal adenocarcinoma: a series of patient-level meta-analyses in different programmed death-ligand 1 subgroups. ESMO Open. 2024;9:103962. DOI: 10.1016/j.esmoop.2024.103962. Източник ↩
  38. OncLive. ODAC votes against risk:benefit profile of frontline PD-1 inhibitors in HER2–, MSS gastric/GEJ adenocarcinoma with a PD-L1 expression under 1. 2024 (новинарско съобщение, вторичен източник). Източник ↩
  39. Shah MA, Shitara K, Ajani JA, et al. Zolbetuximab plus CAPOX in CLDN18.2-positive gastric or gastroesophageal junction adenocarcinoma: the randomized, phase 3 GLOW trial. Nat Med. 2023;29:2133–2141. DOI: 10.1038/s41591-023-02465-7. Източник ↩
  40. Shitara K, Rha S, Klempner S, et al. Zolbetuximab plus chemotherapy versus immune checkpoint inhibitor regimens by programmed death-ligand 1 combined positive score in locally advanced or metastatic gastric or gastroesophageal junction adenocarcinoma: a Bayesian network meta-analysis. ESMO Open. 2026;11:108530. DOI: 10.1016/j.esmoop.2026.108530. Източник ↩
  41. Shitara K, Shoji H, Fazio N, et al. First-line zolbetuximab plus mFOLFOX6 and nivolumab in unresectable CLDN18.2-positive gastric or gastroesophageal junction adenocarcinoma: a phase 2 trial. Nat Med. 2026;32:2182–2190. DOI: 10.1038/s41591-026-04306-9. Източник ↩
  42. Wainberg ZA, Enzinger PC, Kang YK, et al. Bemarituzumab in patients with FGFR2b-selected gastric or gastro-oesophageal junction adenocarcinoma (FIGHT): a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 2 study. Lancet Oncol. 2022;23:1430–1440. DOI: 10.1016/S1470-2045(22)00603-9. Източник ↩
  43. Rha SY, et al. FORTITUDE-101: bemarituzumab plus mFOLFOX6 in FGFR2b-overexpressing gastric/GEJ cancer. ESMO Congress 2025, LBA10; по съобщение на The ASCO Post, 10.12.2025 (конгресни данни, вторичен източник). Източник ↩
  44. Fierce Biotech. Amgen halts FORTITUDE-102 and does not plan to pursue approval of bemarituzumab in first-line gastric cancer. 2025 (съобщение на компанията, вторичен източник). Източник ↩
  45. Casak SJ, Zhang Y, Song C, et al. FDA Approval Summary: Pembrolizumab for the Treatment of HER2-Positive Gastric Cancer. Clin Cancer Res. 2026;32:1923–1927. DOI: 10.1158/1078-0432.CCR-25-3726. Източник ↩
  46. Janjigian Y, Kawazoe A, Xu J, et al. Pembrolizumab with trastuzumab and chemotherapy for HER2-positive advanced gastric cancer: health-related quality-of-life analysis from the randomized KEYNOTE-811 trial. ESMO Open. 2025;10:105542. DOI: 10.1016/j.esmoop.2025.105542. Източник ↩
  47. Zymeworks. U.S. FDA approves Ziihera (zanidatamab-hrii) with and without tislelizumab plus chemotherapy in first-line HER2+ advanced gastroesophageal adenocarcinoma. 25.08.2026 (съобщение на компанията). Източник ↩
  48. Makiyama A, Sukawa Y, Kashiwada T, et al. Randomized, Phase II Study of Trastuzumab Beyond Progression in Patients With HER2-Positive Advanced Gastric or Gastroesophageal Junction Cancer: WJOG7112G (T-ACT Study). J Clin Oncol. 2020;38:1919–1927. DOI: 10.1200/JCO.19.03077. Източник ↩
  49. Pietrantonio F, Miceli R, Raimondi A, et al. Individual Patient Data Meta-Analysis of the Value of Microsatellite Instability As a Biomarker in Gastric Cancer. J Clin Oncol. 2019;37:3392–3400. DOI: 10.1200/JCO.19.01124. Източник ↩
  50. Hironaka S, Ueda S, Yasui H, et al. Randomized, Open-Label, Phase III Study Comparing Irinotecan With Paclitaxel in Patients With Advanced Gastric Cancer Without Severe Peritoneal Metastasis After Failure of Prior Combination Chemotherapy Using Fluoropyrimidine Plus Platinum: WJOG 4007 Trial. J Clin Oncol. 2013;31:4438–4444. DOI: 10.1200/JCO.2012.48.5805. Източник ↩
  51. Al-Batran SE, Van Cutsem E, Oh S, et al. Quality-of-life and performance status results from the phase III RAINBOW study of ramucirumab plus paclitaxel versus placebo plus paclitaxel in patients with previously treated gastric or gastroesophageal junction adenocarcinoma. Ann Oncol. 2016;27:673–679. DOI: 10.1093/annonc/mdv625. Източник ↩
  52. Fuchs CS, Tomasek J, Yong CJ, et al. Ramucirumab monotherapy for previously treated advanced gastric or gastro-oesophageal junction adenocarcinoma (REGARD): an international, randomised, multicentre, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet. 2014;383:31–39. DOI: 10.1016/S0140-6736(13)61719-5. Източник ↩
  53. Shitara K, Özgüroğlu M, Bang YJ, et al. Pembrolizumab versus paclitaxel for previously treated, advanced gastric or gastro-oesophageal junction cancer (KEYNOTE-061): a randomised, open-label, controlled, phase 3 trial. Lancet. 2018;392:123–133. DOI: 10.1016/S0140-6736(18)31257-1. Източник ↩
  54. Seo S, Ryu MH, Park YS, et al. Loss of HER2 positivity after anti-HER2 chemotherapy in HER2-positive gastric cancer patients: results of the GASTric cancer HER2 reassessment study 3 (GASTHER3). Gastric Cancer. 2019;22:527–535. DOI: 10.1007/s10120-018-0891-1. Източник ↩
  55. Shitara K, Doi T, Dvorkin M, et al. Trifluridine/tipiracil versus placebo in patients with heavily pretreated metastatic gastric cancer (TAGS): a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2018;19:1437–1448. DOI: 10.1016/S1470-2045(18)30739-3. Източник ↩
  56. Shitara K, Bang YJ, Iwasa S, et al. Trastuzumab Deruxtecan in Previously Treated HER2-Positive Gastric Cancer. N Engl J Med. 2020;382:2419–2430. DOI: 10.1056/NEJMoa2004413. Източник ↩
  57. Kang YK, Boku N, Satoh T, et al. Nivolumab in patients with advanced gastric or gastro-oesophageal junction cancer refractory to, or intolerant of, at least two previous chemotherapy regimens (ONO-4538-12, ATTRACTION-2): a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet. 2017;390:2461–2471. DOI: 10.1016/S0140-6736(17)31827-5. Източник ↩
  58. Boku N, Satoh T, Ryu MH, et al. Nivolumab in previously treated advanced gastric cancer (ATTRACTION-2): 3-year update and outcome of treatment beyond progression with nivolumab. Gastric Cancer. 2021;24:946–958. DOI: 10.1007/s10120-021-01173-w. Източник ↩
  59. Pavlakis N, Shitara K, Sjoquist K, et al. INTEGRATE IIa Phase III Study: Regorafenib for Refractory Advanced Gastric Cancer. J Clin Oncol. 2025;43:453–463. DOI: 10.1200/JCO.24.00055. Източник ↩
  60. Lordick F, Carneiro F, Cascinu S, et al. Gastric cancer: ESMO Clinical Practice Guideline for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2022;33:1005–1020 (пълният текст не е прочетен). DOI: 10.1016/j.annonc.2022.07.004. Източник ↩
  61. Haun MW, Estel S, Rücker G, et al. Early palliative care for adults with advanced cancer. Cochrane Database Syst Rev. 2017;6:CD011129. DOI: 10.1002/14651858.CD011129.pub2. Източник ↩
  62. Temel JS, Greer JA, El-Jawahri A, et al. Effects of Early Integrated Palliative Care in Patients With Lung and GI Cancer: A Randomized Clinical Trial. J Clin Oncol. 2017;35:834–841. DOI: 10.1200/JCO.2016.70.5046. Източник ↩
  63. Scarpi E, Dall’Agata M, Zagonel V, et al. Systematic vs. on-demand early palliative care in gastric cancer patients: a randomized clinical trial assessing patient and healthcare service outcomes. Support Care Cancer. 2019;27:2425–2434. DOI: 10.1007/s00520-018-4517-2. Източник ↩
Продължете с темата

Още от хирургичната практика

Стомашна онкологияРанен карцином на стомахаКъм свързаната публикация ↗Курс по хирургияКарцином на стомаха — урокКъм урока ↗