Д-р Ясен Тодоров Д-р Ясен ТодоровОнкологична хирургия
Чернова · очаква специализиран медицински преглед · не е окончателна клинична препоръка

Серия рак на черния дроб и жлъчните пътища · Част 4 от 7

Рак на черния дроб и жлъчните пътища, част 4: лечение през артериите и лъчетерапия

Химиоемболизация (TACE), радиоемболизация (TARE, Y-90) и стереотактична лъчетерапия (SBRT) при хепатоцелуларен карцином: колко силни са доказателствата, кога да се спре, какво показаха комбинациите с имунотерапия и къде ESMO, американските насоки и Азия се разминават

Д-р Ясен ТодоровЗа лекари и специализанти · разбираемо и за информирани пациенти
TACE + имунотерапия ↓ESMO срещу американските насоки ↓
Схема на трите пътя до тумора в черния дроб: TACE и TARE през катетър в чернодробната артерия, която храни тумора; SBRT и протонна терапия със снопове отвън; нормалният паренхим се храни главно от порталната вена.
Фигура 1 / Артерия, микросфери и лъчиСхема · Не е в мащаб
TACE: стандарт при BCLC BESMO [I, B]; AASLD Level 1, Strong
TACE + имунотерапия: без полза за животаEMERALD-1 HR 1,10; LEAP-012 HR 0,98
54 източникаRCT, мета-анализи, регистри и ръководства
Серия „Рак на черния дроб и жлъчните пътища“ · всички 7 части

Когато хепатоцелуларният карцином (HCC) вече не е за резекция, аблация или трансплантация, но е ограничен в черния дроб, лечението често минава през собствената артерия на тумора или през прецизно насочени лъчи. Тази четвърта част разглежда трансартериалната химиоемболизация (TACE), радиоемболизацията (TARE, Y-90) и външната лъчетерапия (SBRT, протони) — колко силни са доказателствата, кога методът спира да помага и защо добавянето на имунотерапия към TACE удължава времето до прогресия, но засега не и живота.

Текстът се отнася за HCC в междинен стадий (BCLC B) и за подбрани пациенти в ранен или авансирал стадий. Стадирането по BCLC, Child-Pugh и ALBI е в част 2, резекцията, аблацията и трансплантацията — в част 3, системното лечение — в част 5. Препоръките са от ESMO 2025 и от американските AASLD 2023 и ASTRO 2022; EASL 2025, германската S3 насока, Корея (KLCA-NCC), Китай (CNLC) и Япония (JSH) са дадени само за сравнение. Позиция на NCCN не е посочена: насоката за лекари не беше достъпна, а публикуваното резюме на NCCN Guidelines Insights v2.2026 не съдържа препоръки за локорегионално лечение [1]. Материалът е образователен и не замества решението на мултидисциплинарния туморен борд.

Най-важното

  • TACE е стандартът при BCLC B (ESMO [I, B]; AASLD Level 1, Strong) [2][3], но доказателството за удължен живот почива на две малки рандомизирани проучвания от 2002 г. [4][5]; Cochrane обзорът от 2011 г. не намира „твърдо доказателство“ [6].
  • Липиодолова TACE и TACE с частици дават сходни резултати [7][8]; химиотерапевтикът не е доказал полза спрямо „чиста“ емболизация [9][10].
  • Две сесии без съществена некроза → спиране на TACE (ESMO [III, A]) [2].
  • TACE + имунотерапия: по-дълга преживяемост без прогресия в EMERALD-1 и LEAP-012, но без полза за общата преживяемост — EMERALD-1 HR 1,10 (конгресни данни), LEAP-012 HR 0,98 [11][12].
  • TARE не победи сорафениб при авансирал HCC [13][14], но е алтернатива на TACE при BCLC B и „радиационна сегментектомия“ при единичен тумор [2][3].
  • SBRT/протоните са алтернатива на аблацията (ESMO [II, B]) [2]; ASTRO отива по-далеч и ги поставя като възможна първа линия вместо катетърно лечение [15].
  • В Китай тромбът в порталната вена се лекува с TACE, лъчетерапия и HAIC, а в Европа и САЩ — системно [16].

1. Защо през артерията

Нормалният черен дроб се храни главно от порталната вена, а HCC — почти изцяло от чернодробната артерия [2]. Затова частици, химиотерапевтик или микросфери, подадени селективно в артериалния клон на тумора, засягат предимно него. ESMO определя трансартериалните методи като палиативни, които все пак могат да доведат до пълна туморна некроза [2].

Междинният стадий BCLC B означава мултифокален HCC извън критериите за ранен стадий, със запазена чернодробна функция, без симптоми, без съдова инвазия и без извънчернодробно разпространение; медианата на преживяемостта с лечение е около 2,5 години [2][17]. BCLC 2022 разделя стадия на три групи: (1) добре очертани възли в разширени трансплантационни критерии → трансплантация; (2) запазен портален кръвоток и ограничен туморен товар → TACE; (3) дифузна, инфилтративна болест, която „не печели от TACE“ → системно лечение [17].

Абсолютни противопоказания по ESMO са декомпенсираната цироза и обширният туморен товар; относителни — жлъчна обструкция, Child-Pugh ≥ B, високорискови варици и (за TACE) портална тромбоза [2].

2. Терапевтичен алгоритъм

  1. Туморен борд. Първо се изключва лечебна опция (част 3); лечението се разпределя по BCLC (ESMO [IV, A]) [2].
  2. BCLC B с ограничен товар и запазен портален кръвоток. TACE — конвенционална или с частици (ESMO [I, B]); TARE [II, B] или „чиста“ емболизация [II, C] са алтернативи [2]. Техниката е селективна/сегментна, не лобарна (AASLD Level 5, Strong) [3].
  3. Отговор по mRECIST; без съществена некроза след втората сесия → спиране на TACE (ESMO [III, A]) [2] и системно лечение (част 5).
  4. Единичен тумор, неподходящ за резекция или аблация. Сегментна TARE (тумор ≤ 8 cm, ESMO [III, B]) или SBRT/протони/брахитерапия като алтернатива на аблацията (ESMO [II, B]) [2].
  5. Чакащи трансплантация. „Мост“ с локорегионално лечение при очаквано чакане над 3 месеца (ESMO [III, B]); при малки тумори ESMO предпочита TARE пред TACE [II, A] [2].

3. TACE: колко силно е доказателството

TACE стана стандарт след две рандомизирани проучвания от 2002 г. В Барселона (n = 112, строго подбрани пациенти) химиоемболизацията е сравнена със симптоматично лечение; проучването е спряно рано заради полза, с двегодишна преживяемост 63% срещу 27% (HR 0,47; 0,25–0,91) [4]. В Хонконг (n = 80, азиатски пациенти) преживяемостта е 57/31/26% на 1/2/3 години срещу 32/11/3% (коригиран RR 0,49; 0,29–0,81), но смъртните случаи от чернодробна недостатъчност са по-чести с TACE [5]. Мета-анализът от 2003 г. (7 проучвания, 545 пациенти) показва по-добра двегодишна преживяемост с артериална емболизация (OR 0,53; 0,32–0,89) [18].

Противоположното четене също трябва да се знае. Cochrane обзорът от 2011 г. (9 проучвания, 645 пациенти) не намира значима полза в проучванията с нисък риск от селекционно отклонение (HR 0,88; 0,71–1,10) и заключава, че няма „твърдо доказателство“ за или против TACE/TAE [6]. Обзорът няма по-нова версия. Затова честното обобщение е: TACE удължава живота при добре подбрани пациенти, но доказателството е малко и старо.

Системен обзор от 2016 г. (101 публикации, 10 108 пациенти) дава медиана 19,4 месеца и процедурна смъртност 0,6%, главно от остра чернодробна недостатъчност [19]. При подбрани пациенти (BCLC A или ранен B, нисък товар, запазена функция) ESMO очаква медиана 30–45 месеца [2]; в контролните рамена на съвременните рандомизирани проучвания медианата е около 33–41 месеца [11][12][20][21]. Тези числа са от различни популации и не бива да се сравняват пряко.

4. Каква TACE: липиодол, частици или само емболизация

При конвенционалната TACE (cTACE) химиотерапевтикът се смесва с липиодол и след това артерията се емболизира; при DEB-TACE лекарството се освобождава бавно от калибрирани частици. В PRECISION V (n = 212) отговорът е 52% срещу 44% без превъзходство (p = 0,11) [7]; в италианско проучване (n = 177) двегодишната преживяемост е 56,8% срещу 55,4% [8]. ESMO приема двата метода като равностойни [I, B] и отбелязва по-малко системни странични ефекти с DEB-TACE [2]; EASL също ги приема за еквивалентни [22].

Дали химиотерапевтикът изобщо добавя нещо, не е доказано. В американско проучване (n = 101) частици с доксорубицин срещу частици без лекарство дават обща преживяемост 20,8 срещу 19,6 месеца (HR 1,11; 0,71–1,76) [9]. В британско проучване (n = 86) TACE срещу „чиста“ емболизация (TAE) дава 16,3 срещу 17,3 месеца, с повече токсичност степен 3–4 при TACE (83,7% срещу 63,5%), но по-висок отговор [10]. Двете проучвания са малки, във фаза 2. Насоките се разминават: ESMO допуска TAE като алтернатива [II, C] [2], EASL е по-категорична („трябва да се счита за алтернатива“, LoE 1, strong) [22], а германската S3 насока не я препоръчва общо, макар да я признава за ефективна [23].

Всяка сесия може да влоши чернодробната функция: по данни, цитирани в EASL (оригиналите не са прочетени), Child-Pugh A преминава в B след 9–14% от сесиите [22]. Затова AASLD препоръчва селективна/сегментна техника пред лобарна, когато е възможно (Level 5, Strong) [3]. Най-честото нежелано събитие е постемболизационният синдром (болка, температура, гадене) [3][19].

5. Кога TACE не е подходяща и кога да се спре

ESMO: ако след втората сесия не е постигната съществена некроза, TACE се спира [III, A] [2]. AASLD описва рефрактерност като над 50% жизнеспособен тумор след две TACE или една TARE, нова лезия в третираната зона след две TACE, липса на спад на туморния маркер или преминаване в по-напреднал стадий [3]. Японският консенсус (JSH) и корейската насока използват сходно правило за две сесии, а S3 изисква преглед в туморния борд след два цикъла [24][25][23].

В британския прогностичен скор HAP (по една точка за албумин < 36 g/l, билирубин > 17 µmol/l, AFP > 400 ng/ml и най-голям тумор > 7 cm) медианата на преживяемостта след TACE/TAE е 27,6, 18,5, 9,0 и 3,6 месеца при 0, 1, 2 и > 2 точки [26]. ESMO обаче не препоръчва такива скорове с неизвестна предиктивна стойност за избор на лечение извън проучвания [III, D] [2]. Японската концепция за „неподходящост за TACE“ (извън up-to-7 или ALBI 2 → първо системно лечение) е експертен консенсус [24]; проверяващото я REPLACE е прекратено при 45 включени [27].

ESMO и AASLD препоръчват системно лечение при BCLC B, когато пациентът не е подходящ за локално лечение или прогресира въпреки него [2][3]. Пряко рандомизирано сравнение на TACE с първолинейна имунотерапевтична комбинация в междинен стадий все още няма; ABC-HCC (атезолизумаб + бевацизумаб срещу TACE) набира пациенти, с очаквано завършване на първичния анализ през юли 2027 г. [27].

6. TACE плюс лекарства: прогресията се отлага, животът засега не се удължава

TACE + тирозин-киназни инхибитори (TKI). Добавянето на сорафениб не удължи живота: TACE-2 (n = 313) HR за преживяемост без прогресия 0,99 [28], SPACE (n = 307) HR за времето до прогресия 0,80 (p = 0,072) [29]; в японското TACTICS преживяемостта без прогресия се удължава (22,8 срещу 13,5 месеца; HR 0,66), но общата преживяемост не (36,2 срещу 30,8 месеца; HR 0,86; 0,61–1,22) [30]. Китайското LAUNCH (n = 338) при авансирал HCC показва полза от TACE, добавена към ленватиниб (17,8 срещу 11,5 месеца; HR 0,45) [31], но ASCO 2024 го определя като „не широко обобщимо“ [32]. ESMO: TACE + TKI не се препоръчва [I, E] [2].

TACE + имунотерапия. Двете големи двойно-слепи проучвания изглеждаха като промяна на практиката:

TACE с или без имунотерапия: рандомизирани проучвания (медиани в месеци)
ПроучванеДобавено към TACEПреживяемост без прогресияОбща преживяемост
EMERALD-1, n = 616, 61% азиатски пациенти [33]Дурвалумаб + бевацизумаб (и рамо само с дурвалумаб)15,0 срещу 8,2; HR 0,77 (0,61–0,98); само дурвалумаб — 10,0, HR 0,94, незначимоКонгресни данни: 29,9 срещу 33,3; HR 1,10 (0,87–1,39); само дурвалумаб — 33,6, HR 0,93 [11]
LEAP-012, n = 480, Child-Pugh A, без портална инвазия [34]Ленватиниб + пембролизумаб14,6 срещу 10,0; HR 0,66 (0,51–0,84)40,4 срещу 40,8; HR 0,98 (0,76–1,26); 55,3% срещу 55,4% живи на 36 месеца (регистър) [12]
EMERALD-3, n = 760, отворено [20]Тремелимумаб + дурвалумаб + ленватиниб13,0 срещу 9,8; HR 0,70 (0,57–0,86)39,5 срещу 34,7; HR 0,84 (0,65–1,09), незначимо, незряло
TALENTACE, n = 342, Китай и Япония, отворено [21]Атезолизумаб + бевацизумаб, TACE при нужда11,3 срещу 7,0; HR 0,71 (0,55–0,92)Междинен анализ: 34,5 срещу 35,4; HR 0,96

EMERALD-1, обща преживяемост: конгресни данни (ESMO GI 2026, резюме 183O), взети от обзори; резюмето и пълна публикация не са прочетени [11]. Обзорите дават несъвпадащи данни за токсичността, затова проценти за нежеланите събития в EMERALD-1 тук не се цитират. LEAP-012: числата за общата преживяемост (трети междинен анализ) са от резултатите, публикувани в регистъра ClinicalTrials.gov на 3 септември 2026 г.; проучването е прекратено по „бизнес причини“ [12]. В LEAP-012 нежеланите събития степен ≥ 3, свързани с лечението, са 71% срещу 32% [34].

Мета-анализ от 2026 г. (6 рандомизирани проучвания, 2439 пациенти) показва по-добра преживяемост без прогресия (HR 0,63), „гранична“ полза за общата преживяемост (HR 0,85; 0,73–0,99) и над два пъти повече нежелани събития степен ≥ 3 (RR 2,20) [35]. Търсенето му е приключило на 3 юни 2026 г., преди окончателните данни на EMERALD-1 и LEAP-012, така че оценката за общата преживяемост е остаряла. Голямо китайско обсервационно проучване (n = 941) съобщава 32,9 срещу 23,0 месеца (HR 0,57) [36], но то е податливо на селекционно отклонение и противоречи на рандомизираните данни.

Изводът към 29.10.2026 г.: добавянето на имунотерапия към TACE отлага прогресията на образните изследвания, но не е показало по-дълъг живот в EMERALD-1 и LEAP-012 и увеличава тежките нежелани събития. Общата преживяемост в EMERALD-3 и TALENTACE още зрее. ESMO 2025 допуска TACE + дурвалумаб + бевацизумаб или TACE + пембролизумаб + ленватиниб [I, C; без одобрение от EMA или FDA] със споделено решение [2], а AASLD 2023 съветва против комбинирането на системно и трансартериално лечение извън проучване (Level 2, Strong) [3]. И двете позиции са написани преди отрицателните данни за общата преживяемост; актуализация на ESMO към 29.10.2026 г. не е открита.

7. Радиоемболизация (TARE, SIRT, Y-90)

При TARE в чернодробната артерия се подават стъклени или смолисти микросфери с итрий-90, които облъчват тумора отвътре почти без да спират кръвотока. Преди лечението тестово инжектиране на технеций-99m макроагрегиран албумин показва дали частиците биха попаднали в белия дроб или стомашно-чревния тракт [2][3].

При авансирал HCC TARE не победи сорафениб. Във френското SARAH (n = 459) общата преживяемост е 8,0 срещу 9,9 месеца (HR 1,15; 0,94–1,41) [13], в азиатско-тихоокеанското SIRveNIB (n = 360) — 8,8 срещу 10,0 месеца (HR 1,1) [14], а в SORAMIC (n = 424) TARE + сорафениб срещу сорафениб — 12,1 срещу 11,4 месеца (HR 1,01) [37]. TARE е по-добре понасяна (нежелани събития степен ≥ 3 в SIRveNIB 27,7% срещу 50,6%), но 22–29% от рамото ѝ изобщо не са я получили [13][14].

Срещу TACE малки проучвания във фаза 2 показват по-дълго време до прогресия: PREMIERE (n = 45) над 26 срещу 6,8 месеца без разлика в преживяемостта [38]; TRACE (n = 72, спряно рано при междинен анализ) 17,1 срещу 9,5 месеца и обща преживяемост 30,2 срещу 15,6 месеца (HR 0,48; 0,28–0,82) срещу DEB-TACE [39]. Дозиметрията има значение: в DOSISPHERE-01 (n = 60, поне една лезия > 7 cm) персонализираната дозиметрия дава обективен отговор 71% срещу 36% [40], а при дългосрочно проследяване обща преживяемост 24,8 срещу 10,7 месеца (HR 0,51; 0,29–0,9) [41]. S3 изисква персонализирана дозиметрия [23].

Радиационна сегментектомия означава висока доза, подадена чрез TARE в един сегмент. В ретроспективното LEGACY (n = 162, единичен тумор ≤ 8 cm, медиана 2,7 cm, Child-Pugh A) обективният отговор е 88,3%, а тригодишната преживяемост — 86,6%; на тези данни се основава одобрението на FDA през 2021 г. [42][3]. В RASER (n = 29) началният пълен отговор е 83% [43]. И двете са без рандомизирана контролна група.

8. Външна лъчетерапия: SBRT и протони

Стереотактичната лъчетерапия (SBRT) подава висока доза в малко на брой сесии; протонната терапия щади тъканите зад тумора. По ESMO и AASLD локалният контрол е над 80% на 2–5 години при тумори до 12 cm; за разлика от термичната аблация методът не е ограничен от близост до големи съдове или централно разположение, но е по-малко подходящ до стомаха и червата [2][3]. AASLD съветва да се избягва при значима чернодробна дисфункция (например Child-Turcotte-Pugh ≥ 8, неконтролиран асцит или енцефалопатия) [3].

Срещу аблацията рандомизираните данни са при рецидивиращ малък HCC в Азия. Протони срещу радиофреквентна аблация (Корея, n = 144): двугодишна локална преживяемост без прогресия 92,8% срещу 83,2%, неинфериорност [44]. SBRT срещу радиофреквентна аблация (Китай, n = 166, единичен рецидив ≤ 5 cm): 92,7% срещу 75,8% (HR 0,45; 0,24–0,87), без разлика в общата преживяемост (97,6% срещу 93,9% на 2 години) [45]. Рандомизирано сравнение на SBRT с аблация при първичен малък HCC в западна популация няма.

Срещу TACE има само малки, рано прекратени проучвания: протони (n = 76) със сходна двугодишна преживяемост (68% срещу 65%) и 24 срещу 166 болнични дни [46]; SBRT в TRENDY (n = 30) с по-добър локален контрол [47].

При авансирал HCC NRG/RTOG 1112 (177 подходящи пациенти, 74% с макроваскуларна инвазия) сравнява SBRT + сорафениб със сорафениб: обща преживяемост 15,8 срещу 12,3 месеца (HR 0,77; 90% CI 0,59–1,01; едностранно p = 0,06 — незначимо по първичния анализ), преживяемост без прогресия 9,2 срещу 5,5 месеца (HR 0,55) [48]. В корейското START (n = 90, инвазия в порталната вена) TACE + лъчетерапия срещу сорафениб дава обща преживяемост 55,0 срещу 43,0 седмици [49]. При болка една лъчетерапевтична сесия плюс поддържаща грижа подобрява болката на първия месец при 67% срещу 22% (CCTG HE1, n = 66; 35% с HCC, останалите с чернодробни метастази) [50].

Тук европейската и американската позиция се разминават най-ясно. ESMO препоръчва SBRT, протони или брахитерапия като алтернатива на аблацията при ранен стадий [II, B] и SBRT за болка при BCLC D [III, A] [2]. ASTRO (американските лъчетерапевти) силно препоръчва външната лъчетерапия като възможна първа самостоятелна опция, когато се обмисля катетърно лечение, като консолидация след непълен отговор и като спасително лечение; условно — при съдова инвазия и като „мост“ [15].

9. Азия: артериално лечение там, където Западът дава лекарства

В Китай TACE е предпочитаното лечение за CNLC IIb и IIIa, като IIIa включва тумор с тромб в порталната вена; противопоказание е само пълната обструкция на главния ствол на порталната вена без колатерали [16]. В ESMO, AASLD и BCLC съдовата инвазия означава BCLC C и системно лечение [2][17]. CNLC препоръчва и TACE + лъчетерапия, адювантна TACE при висок риск (1, A) и TACE + таргетна + имунотерапия (2, A), като се позовава на преживяемостта без прогресия в EMERALD-1 и LEAP-012 [16].

Чернодробната артериална инфузионна химиотерапия (HAIC) — продължителна инфузия на FOLFOX в чернодробната артерия — се използва главно в Китай. Срещу TACE при голям нерезектабилен HCC (n = 315) общата преживяемост е 23,1 срещу 16,1 месеца (HR 0,58) [51]; срещу сорафениб при авансирал HCC (FOHAIC-1, n = 262) — 13,9 срещу 8,2 месеца (HR 0,41) [52]; сорафениб + HAIC срещу сорафениб + TACE (n = 207) — 15,7 срещу 11,2 месеца (HR 0,58) [53]. Всички са проведени в Китай и нито едно не е срещу съвременните имунотерапевтични комбинации. ESMO, AASLD и EASL нямат препоръка за HAIC [2][3][22]; KLCA я допуска само след неуспех на системното лечение при портална инвазия, а JSH я смята за „често неефективна“ след неуспех на TACE [25][24].

10. ESMO срещу американските насоки и Азия

Локорегионално лечение на HCC: ESMO 2025, AASLD 2023, ASTRO 2022 и насоки за сравнение (позиция на NCCN не е посочена)
ТемаESMO 2025САЩ (AASLD 2023 / ASTRO 2022)За сравнение (EASL, S3, Азия)
TACE + имунотерапия„Може да се обсъди“, дългосрочната полза не е установена [I, C] [2]AASLD: против системно + трансартериално лечение извън проучване (Level 2, Strong) [3]EASL: недостатъчни доказателства; CNLC: удължава преживяемостта (2, A) [22][16]. И ESMO, и AASLD предшестват отрицателните данни за общата преживяемост.
TACE + TKIНе се препоръчва [I, E] [2]AASLD: против извън проучване [3]EASL: не; CNLC: TACE + таргетно лечение по-добро от таргетно самостоятелно (2, B) [22][16]
Външна лъчетерапияАлтернатива на аблацията в ранен стадий [II, B]; SBRT за болка при BCLC D [III, A]; без препоръка при BCLC B или съдова инвазия [2]ASTRO: възможна първа линия вместо катетърно лечение (силна); при съдова инвазия (условна); палиативно (условна) [15]EASL: TACE + лъчетерапия не се препоръчва при западни пациенти; KLCA и CNLC — да, особено при портална инвазия [22][25][16]
TARE при BCLC BАлтернатива на TACE [II, B] [2]AASLD: алтернатива на TACE (Level 3, Strong) — по-силна формулировка [3]EASL: не е алтернатива на системното лечение при мултинодуларна болест или портална инвазия; S3: „може“ (0) [22][23]
„Мост“ до трансплантацияПри чакане > 3 месеца [III, B]; TARE пред TACE при малки тумори [II, A] [2]AASLD: мост се препоръчва (Level 3, Strong), без предпочитан метод (Level 3, Weak) [3]EASL: при чакане > 6 месеца [22]
Вид TACE и „чиста“ емболизацияcTACE или DEB-TACE [I, B]; TAE може да се обсъди [II, C] [2]AASLD: TACE при BCLC B (Level 1, Strong); селективна техника (Level 5, Strong); без препоръка за TAE [3]EASL: TAE алтернатива (LoE 1, strong); S3: TAE не се препоръчва общо [22][23]
Китай: TACE при тромб в порталната венаBCLC C → системно лечение [2]AASLD: системно лечение; ASTRO: лъчетерапия условно [3][15]CNLC: TACE предпочитана при IIIa [16]; KLCA: cTACE ± лъчетерапия [25]
Китай: HAICБез препоръка [2]Без препоръка [3]CNLC: mFOLFOX-HAIC по-добра от сорафениб (1, A); KLCA: само след неуспех на системно лечение; JSH: често неефективна след TACE [16][25][24]
Китай: адювантна TACEАдювантно системно лечение не се препоръчва [I, E]; отделна препоръка за адювантна TACE в прочетения текст няма [2]AASLD (2025): против адювантно и неоадювантно системно лечение (Level 1, Strong) [54]CNLC: адювантна TACE при висок риск (1, A); KLCA: не се препоръчва [16][25]

Таблицата е съкратена; пълните формулировки са в цитираните насоки. Степените на различните организации не са съпоставими една с друга.

11. Безопасност и проследяване

  • Образно изследване: по AASLD около 6 седмици след TACE и около 12 седмици след TARE или лъчетерапия, после на 3–6 месеца; по ESMO КТ или ЯМР на 3–4 месеца [III, A], като жизнеспособният тумор се определя по артериалното усилване [III, A] [3][2].
  • Оценка на отговора: mRECIST (ESMO [III, A]) [2].
  • Чернодробна функция: Child-Pugh и ALBI преди всяка сесия; влошаването може да изключи следващото лечение [22].
  • Хепатит B: ESMO препоръчва антивирусно лечение при активен HBV и HCC [II, A] [2]; KLCA — профилактика преди TACE при HBsAg+ [25].

12. Ограничения и несигурност

  • Ползата от TACE за преживяемостта почива на две малки проучвания от 2002 г.; Cochrane не я смята за твърдо доказана [4][5][6].
  • Окончателната обща преживяемост на EMERALD-1 е известна само от конгресни обзори; пълната публикация предстои [11]. Ерата към EMERALD-3 не е прочетена [20].
  • ESMO 2025 и AASLD 2023 са написани преди отрицателните данни за общата преживяемост на TACE + имунотерапия; позицията на NCCN не е проверена.
  • Много числа за TARE и лъчетерапията са от малки, рано прекратени или едноръкавни проучвания; данните за HAIC са само китайски.
  • Наличността на TARE, SBRT и протонна терапия в България не е проучена за тази статия.

13. Практически контролен списък

  • Обсъден ли е пациентът в туморен борд и изключена ли е лечебна опция (резекция, аблация, трансплантация)?
  • Към коя подгрупа на BCLC B принадлежи — трансплантационен кандидат, кандидат за TACE или дифузна болест за системно лечение?
  • Запазени ли са Child-Pugh/ALBI и порталният кръвоток; има ли относителни противопоказания?
  • Планирана ли е селективна/сегментна техника?
  • Определено ли е кога и с какво се оценява отговорът (mRECIST) и правилото за спиране след две сесии без съществена некроза?
  • При единичен тумор, неподходящ за аблация: обсъдени ли са сегментна TARE и SBRT/протони?
  • Ако се обмисля TACE + имунотерапия: обяснено ли е, че преживяемостта без прогресия се удължава, но общата преживяемост не е подобрена в EMERALD-1 и LEAP-012, а тежките нежелани събития са повече?
  • При HBsAg-положителен пациент: осигурено ли е антивирусно лечение?

Методика и актуалност

Наративен професионален обзор, а не систематичен преглед по PRISMA. Числата са проверени срещу работен регистър на твърденията; освен ако в литературата не е посочено друго, те са от резюметата на публикациите (Europe PMC/PubMed). В пълен текст са прочетени ESMO 2025, AASLD 2023 с актуализацията от 2025 г., EASL 2025, препоръките на ASTRO 2022, ASCO 2024, S3 v5, KLCA-NCC 2022, CNLC 2024, консенсусът на JSH 2021 и мета-анализът от 2026 г.; резултатите на LEAP-012 са от регистъра ClinicalTrials.gov. Окончателната обща преживяемост на EMERALD-1 е само от конгресни обзори. Проверка за ретракции и корекции (PubMed, Europe PMC) на 29.10.2026 г. не откри оттеглени публикации; откритите ерата са посочени в литературата.

Статус
Чернова · pending-specialist-review — не е медицински одобрена
Медицински преглед
Предстои специализиран преглед
Проверени ръководства
ESMO HCC 2025 (без открита eUpdate); AASLD 2023 + Critical Update 2025; ASTRO 2022; ASCO 2024; за сравнение EASL 2025, S3 HCC v5 (2025), KLCA-NCC 2022, CNLC 2024 (английско издание), JSH консенсус 2021. NCCN: насоката за лекари недостъпна, прочетено само резюмето на JNCCN Insights v2.2026 — позиция на NCCN не е посочена. Всички проверени на 29.10.2026 г.
Последна редакция
29 октомври 2026 г.
Следващ преглед
При пълна публикация на окончателната обща преживяемост на EMERALD-1, при eUpdate на ESMO или резултати от ABC-HCC; не по-късно от октомври 2027 г.

Литература

  1. Benson AB 3rd, et al. NCCN Guidelines® Insights: Hepatocellular Carcinoma, Version 2.2026. J Natl Compr Canc Netw. 2026;24:e260047. Прочетено само резюмето (пълният текст недостъпен); не съдържа препоръки за локорегионално лечение. DOI: 10.6004/jnccn.2026.0047. Източник ↩
  2. Vogel A, et al. Hepatocellular carcinoma: ESMO Clinical Practice Guideline for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2025;36:491-506. Прочетен пълен текст. DOI: 10.1016/j.annonc.2025.02.006. Източник ↩
  3. Singal AG, et al. AASLD Practice Guidance on prevention, diagnosis, and treatment of hepatocellular carcinoma. Hepatology. 2023;78:1922-1965. Прочетен пълен текст; ерата Hepatology 2023;78:E105. DOI: 10.1097/HEP.0000000000000466. Източник ↩
  4. Llovet JM, et al. Arterial embolisation or chemoembolisation versus symptomatic treatment in patients with unresectable hepatocellular carcinoma: a randomised controlled trial. Lancet. 2002;359:1734-9. DOI: 10.1016/S0140-6736(02)08649-X. Източник ↩
  5. Lo CM, et al. Randomized controlled trial of transarterial lipiodol chemoembolization for unresectable hepatocellular carcinoma. Hepatology. 2002;35:1164-71. DOI: 10.1053/jhep.2002.33156. Източник ↩
  6. Oliveri RS, et al. Transarterial (chemo)embolisation for unresectable hepatocellular carcinoma. Cochrane Database Syst Rev. 2011;(3):CD004787. DOI: 10.1002/14651858.CD004787.pub2. Източник ↩
  7. Lammer J, et al. Prospective randomized study of doxorubicin-eluting-bead embolization in the treatment of hepatocellular carcinoma: results of the PRECISION V study. Cardiovasc Intervent Radiol. 2010;33:41-52. DOI: 10.1007/s00270-009-9711-7. Източник ↩
  8. Golfieri R, et al. Randomised controlled trial of doxorubicin-eluting beads vs conventional chemoembolisation for hepatocellular carcinoma. Br J Cancer. 2014;111:255-64. DOI: 10.1038/bjc.2014.199. Източник ↩
  9. Brown KT, et al. Randomized Trial of Hepatic Artery Embolization for Hepatocellular Carcinoma Using Doxorubicin-Eluting Microspheres Compared With Embolization With Microspheres Alone. J Clin Oncol. 2016;34:2046-53. DOI: 10.1200/JCO.2015.64.0821. Източник ↩
  10. Meyer T, et al. A randomised phase II/III trial of 3-weekly cisplatin-based sequential transarterial chemoembolisation vs embolisation alone for hepatocellular carcinoma. Br J Cancer. 2013;108:1252-9. DOI: 10.1038/bjc.2013.85. Източник ↩
  11. EMERALD-1: окончателен анализ на общата преживяемост. ESMO Gastrointestinal Cancers Congress 2026, резюме 183O. Числата са взети от конгресни обзори (OncoDaily, ESMO Daily Reporter, oncologynews.com.au); самото резюме не е прочетено, пълна публикация към 29.10.2026 г. няма. Конгресни данни. ↩
  12. LEAP-012 (NCT04246177). Резултати, публикувани в ClinicalTrials.gov на 03.09.2026 г. (трети междинен анализ на общата преживяемост; статус: прекратено, „business reasons“); представено и на ESMO Congress 2026, резюме 1678RO. Източник ↩
  13. Vilgrain V, et al. Efficacy and safety of selective internal radiotherapy with yttrium-90 resin microspheres compared with sorafenib in locally advanced and inoperable hepatocellular carcinoma (SARAH): an open-label randomised controlled phase 3 trial. Lancet Oncol. 2017;18:1624-1636. DOI: 10.1016/S1470-2045(17)30683-6. Източник ↩
  14. Chow PKH, et al. SIRveNIB: Selective Internal Radiation Therapy Versus Sorafenib in Asia-Pacific Patients With Hepatocellular Carcinoma. J Clin Oncol. 2018;36:1913-1921. DOI: 10.1200/JCO.2017.76.0892. Източник ↩
  15. Apisarnthanarax S, et al. External Beam Radiation Therapy for Primary Liver Cancers: An ASTRO Clinical Practice Guideline. Pract Radiat Oncol. 2022;12:28-51. Прочетени таблиците с препоръки. DOI: 10.1016/j.prro.2021.09.004. Източник ↩
  16. Zhou J, et al. China Liver Cancer Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Hepatocellular Carcinoma (2024 Edition). Liver Cancer. 2025;14:779-835. Прочетен пълен текст; китайското издание от 2026 г. не е прочетено. DOI: 10.1159/000546574. Източник ↩
  17. Reig M, Forner A, Rimola J, et al. BCLC strategy for prognosis prediction and treatment recommendation: the 2022 update. J Hepatol. 2022;76:681–693. DOI: 10.1016/j.jhep.2021.11.018. Източник ↩
  18. Llovet JM, et al. Systematic review of randomized trials for unresectable hepatocellular carcinoma: Chemoembolization improves survival. Hepatology. 2003;37:429-42. DOI: 10.1053/jhep.2003.50047. Източник ↩
  19. Lencioni R, et al. Lipiodol transarterial chemoembolization for hepatocellular carcinoma: A systematic review of efficacy and safety data. Hepatology. 2016;64:106-16. DOI: 10.1002/hep.28453. Източник ↩
  20. Kudo M, et al. Durvalumab and tremelimumab, with or without lenvatinib, combined with transarterial chemoembolisation in participants with embolisation-eligible hepatocellular carcinoma (EMERALD-3): a global, randomised, open-label, sponsor-blinded, phase 3 study. Lancet Oncol. 2026;27:1077-1093. Ерата Lancet Oncol 2026;27:e450 (съдържанието не е прочетено). DOI: 10.1016/S1470-2045(26)00278-0. Източник ↩
  21. Kudo M, et al. On-demand transarterial chemoembolisation combined with atezolizumab and bevacizumab in patients with untreated hepatocellular carcinoma (TALENTACE): a multicentre, randomised, open-label, phase 3 trial. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2026;11:971-983. DOI: 10.1016/S2468-1253(26)00212-8. Източник ↩
  22. European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines on the management of hepatocellular carcinoma. J Hepatol. 2025;82:315-374. Прочетен пълен текст. DOI: 10.1016/j.jhep.2024.08.028. Източник ↩
  23. Bitzer M, et al. S3-Leitlinie Diagnostik und Therapie des Hepatozellulären Karzinoms – Langversion. Z Gastroenterol. 2025;63:e159-e260. Версия 5; прочетен пълен текст (HTML). DOI: 10.1055/a-2460-6298. Източник ↩
  24. Kudo M, et al. Management of Hepatocellular Carcinoma in Japan: JSH Consensus Statements and Recommendations 2021 Update. Liver Cancer. 2021;10:181-223. Прочетен пълен текст. DOI: 10.1159/000514174. Източник ↩
  25. Korean Liver Cancer Association (KLCA) and National Cancer Center (NCC) Korea. 2022 KLCA-NCC Korea Practice Guidelines for the Management of Hepatocellular Carcinoma. Korean J Radiol. 2022;23:1126-1240. Прочетен пълен текст. DOI: 10.3348/kjr.2022.0822. Източник ↩
  26. Kadalayil L, et al. A simple prognostic scoring system for patients receiving transarterial embolisation for hepatocellular cancer. Ann Oncol. 2013;24:2565-2570. DOI: 10.1093/annonc/mdt247. Източник ↩
  27. ClinicalTrials.gov, проверено на 29.10.2026 г.: ABC-HCC (NCT04803994, набира пациенти); REPLACE (NCT04777851, прекратено поради бавно набиране). Източник ↩
  28. Meyer T, et al. Sorafenib in combination with transarterial chemoembolisation in patients with unresectable hepatocellular carcinoma (TACE 2): a randomised placebo-controlled, double-blind, phase 3 trial. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2017;2:565-575. Ерата Lancet Gastroenterol Hepatol 2017;2:e6. DOI: 10.1016/S2468-1253(17)30156-5. Източник ↩
  29. Lencioni R, et al. Sorafenib or placebo plus TACE with doxorubicin-eluting beads for intermediate stage HCC: The SPACE trial. J Hepatol. 2016;64:1090-1098. DOI: 10.1016/j.jhep.2016.01.012. Източник ↩
  30. Kudo M, et al. Final Results of TACTICS: A Randomized, Prospective Trial Comparing Transarterial Chemoembolization Plus Sorafenib to Transarterial Chemoembolization Alone in Patients with Unresectable Hepatocellular Carcinoma. Liver Cancer. 2022;11:354-367. DOI: 10.1159/000522547. Източник ↩
  31. Peng Z, et al. Lenvatinib Combined With Transarterial Chemoembolization as First-Line Treatment for Advanced Hepatocellular Carcinoma: A Phase III, Randomized Clinical Trial (LAUNCH). J Clin Oncol. 2023;41:117-127. DOI: 10.1200/JCO.22.00392. Източник ↩
  32. Gordan JD, et al. Systemic Therapy for Advanced Hepatocellular Carcinoma: ASCO Guideline Update. J Clin Oncol. 2024;42:1830-1850. DOI: 10.1200/JCO.23.02745. Източник ↩
  33. Sangro B, et al. Durvalumab with or without bevacizumab with transarterial chemoembolisation in hepatocellular carcinoma (EMERALD-1): a multiregional, randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 study. Lancet. 2025;405:216-232. DOI: 10.1016/S0140-6736(24)02551-0. Източник ↩
  34. Kudo M, et al. Transarterial chemoembolisation combined with lenvatinib plus pembrolizumab versus dual placebo for unresectable, non-metastatic hepatocellular carcinoma (LEAP-012): a multicentre, randomised, double-blind, phase 3 study. Lancet. 2025;405:203-215. Ерата Lancet 2025;405:468. DOI: 10.1016/S0140-6736(24)02575-3. Източник ↩
  35. Kim H, et al. Transarterial chemoembolization (TACE) with or without immune checkpoint inhibitors in unresectable hepatocellular carcinoma: a meta-analysis of randomized clinical trials. ESMO Gastrointest Oncol. 2026;13:100371. Прочетен пълен текст; търсене до 03.06.2026 г. DOI: 10.1016/j.esmogo.2026.100371. Източник ↩
  36. Chen JJ, et al. Transarterial chemoembolization (TACE) combined with immunotherapy and anti-angiogenic agents in intermediate-stage hepatocellular carcinoma (CHANCE2202): a target trial emulation study. EClinicalMedicine. 2026;92:103766. Обсервационно проучване. DOI: 10.1016/j.eclinm.2026.103766. Източник ↩
  37. Ricke J, et al. Impact of combined selective internal radiation therapy and sorafenib on survival in advanced hepatocellular carcinoma. J Hepatol. 2019;71:1164-1174. DOI: 10.1016/j.jhep.2019.08.006. Източник ↩
  38. Salem R, et al. Y90 Radioembolization Significantly Prolongs Time to Progression Compared With Chemoembolization in Patients With Hepatocellular Carcinoma. Gastroenterology. 2016;151:1155-1163.e2. DOI: 10.1053/j.gastro.2016.08.029. Източник ↩
  39. Dhondt E, et al. (90)Y Radioembolization versus Drug-eluting Bead Chemoembolization for Unresectable Hepatocellular Carcinoma: Results from the TRACE Phase II Randomized Controlled Trial. Radiology. 2022;303:699-710. DOI: 10.1148/radiol.211806. Източник ↩
  40. Garin E, et al. Personalised versus standard dosimetry approach of selective internal radiation therapy in patients with locally advanced hepatocellular carcinoma (DOSISPHERE-01): a randomised, multicentre, open-label phase 2 trial. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2021;6:17-29. DOI: 10.1016/S2468-1253(20)30290-9. Източник ↩
  41. Garin E, et al. Long-Term Overall Survival After Selective Internal Radiation Therapy for Locally Advanced Hepatocellular Carcinomas: Updated Analysis of DOSISPHERE-01 Trial. J Nucl Med. 2024;65:264-269. DOI: 10.2967/jnumed.123.266211. Източник ↩
  42. Salem R, et al. Yttrium-90 Radioembolization for the Treatment of Solitary, Unresectable HCC: The LEGACY Study. Hepatology. 2021;74:2342-2352. DOI: 10.1002/hep.31819. Източник ↩
  43. Kim E, et al. Radiation segmentectomy for curative intent of unresectable very early to early stage hepatocellular carcinoma (RASER): a single-centre, single-arm study. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2022;7:843-850. DOI: 10.1016/S2468-1253(22)00091-7. Източник ↩
  44. Kim TH, et al. Proton beam radiotherapy vs. radiofrequency ablation for recurrent hepatocellular carcinoma: A randomized phase III trial. J Hepatol. 2021;74:603-612. DOI: 10.1016/j.jhep.2020.09.026. Източник ↩
  45. Xi M, et al. Radiofrequency Ablation Versus Stereotactic Body Radiotherapy for Recurrent Small Hepatocellular Carcinoma: A Randomized, Open-Label, Controlled Trial. J Clin Oncol. 2025;43:1073-1082. DOI: 10.1200/JCO-24-01532. Източник ↩
  46. Bush DA, et al. Proton beam radiotherapy versus transarterial chemoembolization for hepatocellular carcinoma: Results of a randomized clinical trial. Cancer. 2023;129:3554-3563. DOI: 10.1002/cncr.34965. Източник ↩
  47. Méndez Romero A, et al. Transarterial Chemoembolization With Drug-Eluting Beads Versus Stereotactic Body Radiation Therapy for Hepatocellular Carcinoma: Outcomes From a Multicenter, Randomized, Phase 2 Trial (the TRENDY Trial). Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2023;117:45-52. DOI: 10.1016/j.ijrobp.2023.03.064. Източник ↩
  48. Dawson LA, et al. Stereotactic Body Radiotherapy vs Sorafenib Alone in Hepatocellular Carcinoma: The NRG Oncology/RTOG 1112 Phase 3 Randomized Clinical Trial. JAMA Oncol. 2025;11:136-144. Ерата JAMA Oncol 2025;11:675 (прочетена; резултатите не се променят). DOI: 10.1001/jamaoncol.2024.5403. Източник ↩
  49. Yoon SM, et al. Efficacy and Safety of Transarterial Chemoembolization Plus External Beam Radiotherapy vs Sorafenib in Hepatocellular Carcinoma With Macroscopic Vascular Invasion: A Randomized Clinical Trial. JAMA Oncol. 2018;4:661-669. DOI: 10.1001/jamaoncol.2017.5847. Източник ↩
  50. Dawson LA, et al. Palliative radiotherapy versus best supportive care in patients with painful hepatic cancer (CCTG HE1): a multicentre, open-label, randomised, controlled, phase 3 study. Lancet Oncol. 2024;25:1337-1346. Ерата Lancet Oncol 2025;26:e575. DOI: 10.1016/S1470-2045(24)00438-8. Източник ↩
  51. Li QJ, et al. Hepatic Arterial Infusion of Oxaliplatin, Fluorouracil, and Leucovorin Versus Transarterial Chemoembolization for Large Hepatocellular Carcinoma: A Randomized Phase III Trial. J Clin Oncol. 2022;40:150-160. DOI: 10.1200/JCO.21.00608. Източник ↩
  52. Lyu N, et al. Arterial Chemotherapy of Oxaliplatin Plus Fluorouracil Versus Sorafenib in Advanced Hepatocellular Carcinoma: A Biomolecular Exploratory, Randomized, Phase III Trial (FOHAIC-1). J Clin Oncol. 2022;40:468-480. DOI: 10.1200/JCO.21.01963. Източник ↩
  53. Lai Z, et al. Sorafenib plus hepatic arterial infusion chemotherapy versus sorafenib plus transarterial chemoembolization in advanced hepatocellular carcinoma: a phase III trial and biomarker analyses. J Natl Cancer Cent. 2026;6:410-419. DOI: 10.1016/j.jncc.2026.04.002. Източник ↩
  54. Taddei TH, Brown DB, Yarchoan M, Mendiratta-Lala M, Llovet JM. Critical Update: AASLD Practice Guidance on prevention, diagnosis, and treatment of hepatocellular carcinoma. Hepatology. 2025;82(1):272–274. DOI: 10.1097/HEP.0000000000001269. Източник ↩
Продължете с темата

Още за черния дроб

Курс по хирургияПървични тумори на черния дробКъм урока ↗Курс по хирургияЧернодробна трансплантацияКъм урока ↗