Д-р Ясен Тодоров Д-р Ясен ТодоровОнкологична хирургия
Чернова · очаква специализиран медицински преглед · не е окончателна клинична препоръка

Серия рак на хранопровода · Част 6 от 7

Рак на хранопровода, част 6: метастатична болест — системно лечение и палиация

Биомаркери преди първата линия, имунохимиотерапия и спорът за праговете на PD-L1, HER2 и занидатамаб, CLDN18.2 и золбетуксимаб, втора линия, олигометастази и облекчаване на дисфагията — и къде ESMO, американските насоки и регулаторите се разминават

Д-р Ясен ТодоровЗа лекари и специализанти · разбираемо и за информирани пациенти
Прагове за PD-L1 ↓ESMO срещу американските насоки ↓
Схема на първата линия при метастатичен рак на хранопровода по ESMO 2026. След биопсия с изследване на PD-L1, HER2, MSI и CLDN18.2: при плоскоклетъчен карцином с PD-L1 над прага на лекарството — химиотерапия с ниволумаб (TPS ≥1%), пембролизумаб (CPS ≥10), тислелизумаб (TAP ≥5%) или торипалимаб (CPS ≥1); опция ниволумаб с ипилимумаб; под прага — химиотерапия с платина; във втора линия без предишна имунотерапия — ниволумаб или тислелизумаб. При аденокарцином: HER2-позитивен — занидатамаб с тислелизумаб и химиотерапия, където е наличен, иначе трастузумаб и химиотерапия плюс пембролизумаб при CPS ≥1; HER2-негативен с PD-L1 над прага — химиотерапия с ниволумаб (CPS ≥5), пембролизумаб (CPS ≥1) или тислелизумаб (TAP ≥5%); CLDN18.2-позитивен — золбетуксимаб с химиотерапия; MSI-H — химиотерапия с имунотерапия; без маркер — химиотерапия с платина и флуоропиримидин.
Фигура 1 / Първа линия по хистология и биомаркериСхема · Не е в мащаб
16 срещу 6 на 100 живи на 5 годиниНиволумаб + химиотерапия при CPS ≥5, CheckMate 649
26,4 срещу 19,2 месецаЗанидатамаб-режим срещу трастузумаб, HERIZON-GEA-01
53 източникаRCT, мета-анализи, етикети и ръководства
Серия „Рак на хранопровода“ · всички 7 части

Когато ракът на хранопровода е дал далечни метастази, лечението вече не цели излекуване, а контрол на болестта, облекчаване на симптомите и повече време с приемливо качество на живот. През последните пет години картата на първата линия се промени коренно: към химиотерапията се добави имунотерапия, при HER2-позитивен аденокарцином се появи ново биспецифично антитяло, а регулаторите ограничиха имунотерапията до PD-L1-позитивните тумори. Тази шеста част подрежда изборите по хистология и биомаркери и показва къде ESMO, американските насоки и регулаторите се разминават.

Текстът се отнася за метастатичен или нерезектабилен локално авансирал рак на хранопровода и на гастроезофагеалната връзка (кардия). Стадирането и тестването на биомаркерите са описани в част 3, лечението около операцията — в част 5, храненето и животът след лечението — в част 7. Препоръките са от новото общо ръководство на ESMO за рак на стомаха и хранопровода (октомври 2026 г., прочетен пълен текст) и от американските ASCO и NCCN; японските насоки и европейските ендоскопски препоръки са само за сравнение. Дози не са посочени умишлено. Материалът е образователен и не замества решението на туморния борд за конкретния пациент.

Най-важното

  • Първо биомаркери, после лечение. ESMO 2026 препоръчва изследване на HER2, MSI/dMMR, PD-L1 и CLDN18.2 при аденокарцином и PD-L1 по CPS, TPS и TAP при плоскоклетъчен карцином [I, A] [1].
  • Имунохимиотерапията удължава живота, но не за всички еднакво. В CheckMate 649 при CPS ≥5 живи на 5 години са 16 срещу 6 на 100 [2]; в KEYNOTE-590 (всички пациенти) — около 11 срещу 3 на 100 [3]. При нисък PD-L1 ползата е малка или липсва според повечето анализи [4][1].
  • Праговете за PD-L1 зависят от лекарството, теста и региона. Пембролизумаб при плоскоклетъчен карцином: CPS ≥10 по ESMO и EMA, CPS ≥1 по FDA, без праг в японските насоки [1][5][6][7].
  • HER2-позитивен аденокарцином: занидатамаб + тислелизумаб + химиотерапия удължи медианата на преживяемостта до 26,4 срещу 19,2 месеца спрямо трастузумаб + химиотерапия [8]; ESMO го препоръчва „където е наличен“ — одобрен е от FDA, но не от EMA [1].
  • След прогресия следват рамуцирумаб + паклитаксел при аденокарцином, трастузумаб дерукстекан при HER2-позитивен тумор и анти-PD-1 при плоскоклетъчен карцином без предишна имунотерапия [1].
  • Дисфагията се лекува паралелно: покрит метален стент дава най-бързо облекчение, брахитерапията — по-трайно и с по-малко усложнения [9][10]; ранна палиативна грижа и хранителна подкрепа са част от лечението [1].

1. Какво може и какво не може системното лечение

В американския регистър SEER 39% от раците на хранопровода са диагностицирани вече с далечни метастази, а 5-годишната относителна преживяемост при този стадий е 5,3% (диагнози 2016–2022 г.) [11]. Периодът е предимно преди имунотерапията в първа линия; български данни не са проверени.

NCCN формулира целта ясно: системното лечение може да осигури палиация, да удължи преживяемостта и да подобри качеството на живот [12]. Само с химиотерапия медианата на преживяемостта в контролните рамена на големите проучвания е около 10–12 месеца, например 10,7 месеца в CheckMate 648 и 11,5 месеца в KEYNOTE-859 [13][14]. Пациентите в проучванията са подбрани (ECOG 0–1, предимно азиатски при плоскоклетъчния карцином).

Основното практическо правило от последните години е, че плоскоклетъчният карцином и аденокарциномът се лекуват по различни карти. Проучванията, регистрациите и праговете на биомаркерите са направени отделно, а при аденокарцинома голяма част от доказателствата идват от рак на стомаха и връзката [1].

2. Терапевтичен алгоритъм

  1. Туморен борд, хистология и общо състояние. Решението се взема мултидисциплинарно след изследване на биомаркерите [15][16]. Оценяват се хранителният статус и загубата на тегло [III, A] [1].
  2. Биомаркери преди първата линия. Аденокарцином: HER2, MSI/dMMR, PD-L1 (CPS и TAP), CLDN18.2. Плоскоклетъчен карцином: PD-L1 (CPS, TPS и TAP) [1]. ASCO изисква резултатите да са налични възможно най-рано [16].
  3. Плоскоклетъчен карцином. PD-L1 над прага на съответното лекарство: химиотерапия + анти-PD-1 [I, A]; ниволумаб + ипилимумаб е опция [I, B]. Под прага: дублет платина + флуоропиримидин или платина + таксан [II, A] [1].
  4. Аденокарцином, HER2-позитивен. Занидатамаб + тислелизумаб + химиотерапия, където е наличен [I, A]; иначе трастузумаб + химиотерапия [I, A] и пембролизумаб при CPS ≥1 [I, A] [1].
  5. Аденокарцином, HER2-негативен. Според PD-L1 и CLDN18.2: имунохимиотерапия или золбетуксимаб + химиотерапия [I, A]; при MSI-H — имунохимиотерапия [II, A]; без маркер — химиотерапия с платина и флуоропиримидин [I, A] [1].
  6. Успоредно от първия ден: план за преглъщането (стент, лъчетерапия, брахитерапия), хранителна подкрепа и ранно насочване към палиативна грижа [1].
  7. Контрол на ефекта: КТ или ЯМР на гръден кош и корем на всеки 6–12 седмици при пациенти, годни за следваща линия [IV, B] [1]. При прогресия — втора и трета линия (раздел 8).

3. Четирите биомаркера и защо PD-L1 има три скали

HER2 се изследва имунохистохимично (IHC), а при IHC 2+ — с in situ хибридизация; ESMO посочва свръхекспресия при 12–30%, по-често при проксималните тумори и тези на връзката, а изследването е препоръка [I, A] [1]. CLDN18.2 е позитивен, когато ≥75% от туморните клетки показват умерено до силно мембранно оцветяване [1]; в скрининга на GLOW такива са 808 от 2104 изследвани тумора на стомаха и връзката (38,4%) [17]. MSI-H/dMMR е рядък: в проучванията KEYNOTE при рак на стомаха и връзката 4–7% от пациентите, с висока честота на отговор към пембролизумаб в post hoc анализ [18].

PD-L1 е протеин, с който туморът потиска Т-лимфоцитите. Той се брои по три различни начина: TPS (само туморни клетки), CPS (туморни и имунни клетки спрямо туморните) и TAP (площ, заета от позитивни туморни и имунни клетки). ESMO подчертава, че методиките се различават, а данните за съгласието между патолозите са противоречиви [1]. Всяко лекарство е изпитано със „своя“ скала и свой праг, затова числата не са взаимозаменяеми: TPS ≥1% за ниволумаб не означава CPS ≥1 за пембролизумаб.

4. Химиотерапевтичният гръбнак и крехкият пациент

Основата е платина (оксалиплатин или цисплатин) с флуоропиримидин (5-FU или капецитабин). Британското REAL-2 (1002 пациенти) показа, че капецитабин не отстъпва на 5-FU (HR 0,86; 0,80–0,99), а оксалиплатин — на цисплатин (HR 0,92; 0,80–1,10) [19]. При аденокарцином ESMO препоръчва платина + флуоропиримидин [I, A] и предпочита оксалиплатин, особено при възрастни [I, A]; при плоскоклетъчен карцином стандартът е платина + флуоропиримидин или платина + таксан [II, A] [1]. Инфузионният 5-FU може да е за предпочитане, когато дисфагията пречи на приема на таблетки [1].

За възрастните и крехките пациенти най-силното доказателство е британското GO2 (514 пациенти, медиана на възрастта 76 години): оксалиплатин + капецитабин на 60% от стандартната доза не отстъпва по контрол на болестта и дава по-добра обща полза за пациента [20]. Затова ESMO препоръчва редуцирана доза като алтернатива при неподходящи за пълна доза — [I, A] при аденокарцином и [II, A] при плоскоклетъчен карцином [1]. Комбинациите с имунотерапия са изпитвани почти само при ECOG 0–1 [21][14].

5. Плоскоклетъчен карцином: имунохимиотерапия в първа линия

KEYNOTE-590 (749 пациенти с плоскоклетъчен карцином, аденокарцином на хранопровода и Siewert I) добави пембролизумаб към цисплатин + 5-FU; ползата беше най-изразена при плоскоклетъчен карцином с CPS ≥10 [21]. При 5-годишното проследяване медианата е 12,3 срещу 9,8 месеца (HR 0,72; 0,62–0,84), а живи на 5 години са 10,6% срещу 3,0% — за всички пациенти, независимо от PD-L1 [3].

CheckMate 648 (970 пациенти) изпита ниволумаб с химиотерапия и ниволумаб с ипилимумаб без химиотерапия. При PD-L1 на туморните клетки ≥1% медианата е 15,4 срещу 9,1 месеца с ниволумаб + химиотерапия (HR 0,54; 99,5% CI 0,37–0,80) и 13,7 срещу 9,1 месеца с двете имунотерапии (HR 0,64) [13]. Ефектът се запазва и на 5 години (HR 0,62 и за двете рамена в тази група) [22]. Режимът без химиотерапия обаче не удължава времето до прогресия (HR 1,03; 0,78–1,35) [13]; ESMO го препоръчва като опция при TPS ≥1% [I, B], като отбелязва по-ниския радиологичен отговор и по-високия риск от ранна прогресия и смърт без химиотерапия [1].

Останалите анти-PD-1 антитела са изпитани главно в Азия, където плоскоклетъчният карцином доминира. В RATIONALE-306 при TAP ≥5% медианата при дългосрочно проследяване е 19,1 срещу 10,0 месеца (HR 0,61; post hoc анализ) [23][24]. Сходен ефект показват JUPITER-06 с торипалимаб (финален HR 0,72; 0,58–0,88; 3-годишна преживяемост 29,7% срещу 19,9%) [25], ESCORT-1st с камрелизумаб (HR 0,70; 0,58–0,84) [26], ORIENT-15 със синтилимаб (HR 0,63; 0,51–0,78) [27], SKYSCRAPER-08 с атезолизумаб + тираголумаб (HR 0,70; 0,55–0,88) [28] и GEMSTONE-304 със сугемалимаб (прочетен само като препринт) [29]. Мета-анализ от 2026 г. обединява първа линия до HR 0,70 (0,64–0,77) без хетерогенност (I² = 0%) [30].

ESMO 2026 препоръчва химиотерапия с ниволумаб, пембролизумаб, тислелизумаб или торипалимаб при PD-L1 съответно TPS ≥1%, CPS ≥10, TAP ≥5% или CPS ≥1 [I, A; ESMO-MCBS 4 за ниволумаб и пембролизумаб] [1]. ASCO 2026 препоръчва имунотерапия с двукомпонентна химиотерапия при PD-L1 ≥1 и отбелязва, че при по-висок PD-L1 ползата е по-вероятна [16]. NCCN v4.2026 акцентира именно върху първата линия при плоскоклетъчен карцином, но текстът на категориите не беше достъпен [12].

Имунотерапията увеличава тежките нежелани събития: степен 3–4, свързани с лечението, при 49% срещу 37% в CheckMate 648 (5-годишен анализ) [22]. Имунно медиираните реакции могат да засегнат всеки орган.

6. Аденокарцином, HER2-негативен: PD-L1, CLDN18.2 и MSI

CheckMate 649 (1581 пациенти с аденокарцином на стомаха, връзката и хранопровода) добави ниволумаб към химиотерапия. При CPS ≥5 рискът от смърт е по-нисък (HR 0,71; 98,4% CI 0,59–0,86) [31], а на 5 години живи са 16 срещу 6 на 100 (HR 0,71; 0,61–0,81); тежките нежелани събития, свързани с лечението, са 60% срещу 45% [2]. Комбинацията ниволумаб + ипилимумаб без химиотерапия не постигна значимост при аденокарцином [32] — обратно на плоскоклетъчния карцином.

KEYNOTE-859 (1579 пациенти, само стомах и връзка) показа при 4,5-годишно проследяване HR 0,78 (0,70–0,86) за всички, 0,74 (0,66–0,84) при CPS ≥1 и 0,64 (0,53–0,77) при CPS ≥10 (медиана 15,8 срещу 11,8 месеца) [14]. Градиентът по PD-L1 е очевиден. ESMO 2026 препоръчва ниволумаб, пембролизумаб или тислелизумаб с химиотерапия при CPS ≥5, CPS ≥1 и TAP ≥5% съответно [I, A; ESMO-MCBS 4] [1].

Золбетуксимаб е антитяло срещу CLDN18.2. Добавен към FOLFOX в SPOTLIGHT и към CAPOX в GLOW, той удължава преживяемостта при CLDN18.2-позитивен, HER2-негативен аденокарцином на стомаха и връзката [33][17]; в GLOW медианата е 14,39 срещу 12,16 месеца (HR 0,771; 0,615–0,965) [17]. Основният проблем е гаденето и повръщането, най-силни при първата инфузия (46,5% гадене и 41,0% повръщане в първия ден; спиране поради тях при 9,9% срещу 0,6%) [34]; ESMO изисква антиеметична профилактика и бавно начално вливане [1]. ESMO го препоръчва при аденокарцином с CLDN18.2 ≥75% [I, A; ESMO-MCBS 2] [1], но регистрациите в ЕС и САЩ са само за стомах и връзка [5][6] — при тумор в тубулния хранопровод приложението е извън показанията.

Когато туморът е едновременно PD-L1- и CLDN18.2-позитивен, директно сравнение няма. ASCO 2026 насочва золбетуксимаб към CLDN18.2-позитивни тумори с PD-L1 <1, а при двойна позитивност оставя избора на споделено решение [16]; ESMO препоръчва и двата подхода, а изрично указание за двойно позитивните тумори в текста на ESMO не открихме [1].

При MSI-H/dMMR ESMO препоръчва имунохимиотерапия в първа линия [II, A], като отбелязва, че нито един инхибитор не е одобрен от EMA или FDA специално за тази група, а пембролизумаб е препоръчан във втора линия, ако не е даван [II, A] [1]. Без маркер стандартът остава химиотерапия; ASCO изрично препоръчва само двукомпонентна химиотерапия при липса на таргетируем биомаркер [16].

7. PD-L1 като селектор: доказателства, спор и регулатори

Мета-анализ на 17 рандомизирани проучвания (11 166 пациенти) показа ясен градиент: при плоскоклетъчен карцином HR 0,60 (0,53–0,68) при висок срещу 0,84 (0,75–0,95) при нисък TPS; при аденокарцином HR 0,73 (0,66–0,81) при висок срещу 0,95 (0,84–1,07) при нисък CPS [4]. ESMO пише, че пациентите без или с нисък PD-L1 „имат малка или никаква полза“ [1].

Спорът не е приключен. Мета-анализ от 2026 г. при плоскоклетъчен карцином не намира статистически надежден модификатор на ефекта след корекция за множествени сравнения [30], а във финалния анализ на JUPITER-06 нито PD-L1, нито туморното мутационно натоварване корелират с ползата за преживяемостта [25]. EMA регистрира торипалимаб независимо от PD-L1; ESMO отбелязва, че само 87 пациенти (<20%) в проучването са имали CPS <1, и препоръчва торипалимаб при CPS ≥1 [1][5].

Регулаторите се движат към ограничение. На 26 септември 2024 г. консултативният комитет по онкологични лекарства на FDA (ODAC) обсъди съотношението полза–риск на анти-PD-1 в първа линия при PD-L1 <1 [35] и, по новинарски доклади, мнозинството гласува неблагоприятно както за аденокарцинома на стомаха и връзката, така и за плоскоклетъчния карцином [36]. Действащите американски етикети допускат пембролизумаб и ниволумаб в първа линия при PD-L1 ≥1 [6]. EMA беше по-строга от началото: пембролизумаб при рак на хранопровода CPS ≥10, ниволумаб при аденокарцином CPS ≥5 [5].

Прагове за PD-L1 в първа линия по лекарство и хистология: ESMO и EMA срещу FDA и Япония (към 29.10.2026 г.)
Лекарство + химиотерапияESMO 2026EMA (ЕС)FDA (САЩ)Само за сравнение: JES 2022
Пембролизумаб · плоскоклетъченCPS ≥10 [I, A] [1]CPS ≥10 (рак на хранопровода) [5]CPS ≥1 [6]Без праг; сила A [7]
Ниволумаб · плоскоклетъченTPS ≥1% [I, A]; с ипилимумаб TPS ≥1% [I, B] [1]TPS ≥1% (с химиотерапия или ипилимумаб) [5]PD-L1 ≥1 [6]Без фиксиран праг; „да се вземе предвид“ TPS; сила A [7]
Тислелизумаб · плоскоклетъченTAP ≥5% [I, A] [1]TAP ≥5% [5]Етикетът не е проверенНе е разгледан
Торипалимаб · плоскоклетъченCPS ≥1 [I, A] [1]Без ограничение по PD-L1 [5]Няма показание за рак на хранопровода [6]Не е разгледан
Ниволумаб · аденокарциномCPS ≥5 [I, A] [1]CPS ≥5 [5]PD-L1 ≥1 [6]—
Пембролизумаб · аденокарциномCPS ≥1 [I, A] [1]Стомах и връзка (HER2−): CPS ≥1; рак на хранопровода: CPS ≥10 [5]CPS ≥1 [6]—
Тислелизумаб · аденокарциномTAP ≥5% [I, A] [1]TAP ≥5% (стомах и връзка) [5]Етикетът не е проверен—

ASCO 2026 използва общ праг PD-L1 ≥1 за имунотерапия и при двете хистологии [16], т.е. е по-близо до FDA, отколкото до ESMO. Пациент с плоскоклетъчен карцином и CPS 5 е кандидат за пембролизумаб по американския, но не по европейския етикет.

8. HER2-позитивен аденокарцином

Трастузумаб с химиотерапия е стандарт от проучването ToGA (594 пациенти с рак на стомаха и връзката), в което удължи общата преживяемост [37]. KEYNOTE-811 (698 пациенти) добави пембролизумаб: преживяемостта без прогресия е 10,0 срещу 8,1 месеца (HR 0,73; 0,61–0,87), а общата — 20,0 срещу 16,8 месеца (HR 0,84; 0,70–1,01), без статистическа значимост на третия междинен анализ [38]. Етикетите в ЕС и САЩ ограничават тази комбинация до CPS ≥1 [5][6].

HERIZON-GEA-01 (NEJM, 2026; 914 пациенти) сравни занидатамаб — биспецифично антитяло, което се свързва с два различни епитопа на HER2 — с трастузумаб. Комбинацията занидатамаб + тислелизумаб + химиотерапия удължи преживяемостта без прогресия (12,4 срещу 8,1 месеца; HR 0,63; 0,51–0,78) и общата преживяемост (26,4 срещу 19,2 месеца; HR 0,72; 0,57–0,90); занидатамаб с химиотерапия без тислелизумаб (24,4 месеца; HR 0,80; 0,64–1,01) не достигна значимост на междинния анализ [8]. Диарията степен ≥3 и тежките нежелани събития като цяло са по-чести с новите режими [8].

FDA одобри занидатамаб с тислелизумаб и химиотерапия при IHC 3+ или IHC 2+/ISH+ и без тислелизумаб при IHC 3+ [6]. ESMO 2026 го препоръчва „където е наличен“ [I, A; ESMO-MCBS 4], а режима без тислелизумаб — само при IHC 3+ [I, B], с изрична бележка „одобрен от FDA, не от EMA“; при липса, противопоказание или непоносимост остава трастузумаб + химиотерапия [I, A] с пембролизумаб при CPS ≥1 [I, A] [1]. ASCO 2026 (по резюмето) посочва трастузумаб + химиотерапия ± пембролизумаб; занидатамаб в резюмето не фигурира [16].

При прогресия след трастузумаб трастузумаб дерукстекан (конюгат антитяло–лекарство) превъзхожда рамуцирумаб + паклитаксел в DESTINY-Gastric04: 14,7 срещу 11,4 месеца (HR 0,70; 0,55–0,90) [39]. Специфичният риск е интерстициалната белодробна болест (13,9% срещу 1,3%, предимно степен 1–2) [39]. HER2 трябва да се потвърди с нова биопсия: около 30% от скринираните пациенти са загубили HER2-позитивността след първата линия [1]. ESMO препоръчва трастузумаб дерукстекан във втора [I, A; ESMO-MCBS 2] или трета линия [I, A; ESMO-MCBS 4] [1].

9. Втора и следващи линии

Аденокарцином. В RAINBOW (665 пациенти, първа линия без имунотерапия) рамуцирумаб + паклитаксел удължава медианата до 9,6 срещу 7,4 месеца (HR 0,807; 0,678–0,962) [40]. Самостоятелен рамуцирумаб (REGARD: 5,2 срещу 3,8 месеца; HR 0,776) [41] и самостоятелен доцетаксел (COUGAR-02, включващо аденокарцином на хранопровода: 5,2 срещу 3,6 месеца; HR 0,67; 0,49–0,92, с по-малко болка и дисфагия) [42] също са по-добри от симптоматичното лечение. След две линии трифлуридин–типирацил удължава медианата с около два месеца спрямо плацебо (TAGS) [43]. ESMO: рамуцирумаб + паклитаксел [I, A; ESMO-MCBS 2], рамуцирумаб самостоятелно при противопоказание за химиотерапия [I, B], иринотекан или таксан [I, A], FOLFIRI [III, B], трифлуридин–типирацил след ≥2 линии [I, A; ESMO-MCBS 3] [1].

Плоскоклетъчен карцином без предишна имунотерапия. Ниволумаб (ATTRACTION-3) и тислелизумаб (RATIONALE-302) удължават преживяемостта спрямо химиотерапия с по-малко тежки нежелани събития [44][45]; пембролизумаб има ефект при CPS ≥10 (KEYNOTE-181: 9,3 срещу 6,7 месеца; HR 0,69) [46]. ESMO препоръчва ниволумаб [I, A; ESMO-MCBS 3] или тислелизумаб [I, A; ESMO-MCBS 4], а иринотекан или таксан като втора или трета линия при годни пациенти [II, B] [1]. Тъй като повечето пациенти вече получават анти-PD-1 в първа линия, тази препоръка се отнася за все по-малка група. Японските насоки дават сила A за ниволумаб и слаба препоръка за паклитаксел [7].

10. Малко метастази: локално лечение?

В китайското рандомизирано проучване фаза 2 ESO-Shanghai 13 (104 пациенти с плоскоклетъчен карцином и до четири метастази) добавянето на лъчетерапия, операция или аблация към системното лечение удължава медианата на преживяемостта без прогресия от 6,4 на 15,3 месеца (HR 0,26; 0,16–0,42); общата преживяемост не е в резюмето и авторите изискват потвърждение във фаза 3 [47]. При аденокарцином на стомаха и връзката германското RENAISSANCE (известно само от конгресни доклади) не постигна първичната цел — обща преживяемост — при добавяне на резекция след индукционна FLOT [48]; ESMO пише, че резекцията на първичния тумор ± метастазите „не е доказано, че подобрява преживяемостта“, и не дава степенувана препоръка [1]. ESMO допуска стереотаксична лъчетерапия за контрол на олигометастатична болест като възможност в текста [1]. Локалното лечение при олигометастази остава въпрос за туморния борд и клинично проучване, а не рутина.

11. Преглъщане, хранене и палиативна грижа

Дисфагията често е водещият симптом. Кокрейн обзорът (53 RCT, 3684 пациенти) определя саморазширяващия се метален стент като безопасен, ефективен и най-бърз метод [9]. В холандското SIREC (209 пациенти) еднократна брахитерапия облекчава по-бавно, но по-трайно, с по-малко усложнения (21% срещу 33%) и без разлика в преживяемостта [10]. Лъчетерапия след стент (ROCS, 220 пациенти) не намалява повторната дисфагия или смъртта на 12 седмици (45,3% срещу 48,6%; OR 0,82; 0,40–1,68), но кървенията са по-редки [49]. Добавянето на химиотерапия към палиативна лъчетерапия (TROG 03.01, 220 пациенти) не подобрява значимо облекчаването на дисфагията, а токсичността е по-висока [50].

ESMO не споменава стентове и брахитерапия; в текста посочва лъчетерапията като валидна възможност за облекчаване на дисфагия, спиране на кървене и болезнени метастази, без степен [1]. Европейското дружество по гастроинтестинална ендоскопия (ESGE, само за сравнение) препоръчва частично или напълно покрити метални стентове пред лазер, фотодинамична терапия и байпас, а брахитерапията — като валидна алтернатива при по-дълга очаквана преживяемост (силни препоръки, високо качество) [51]. ESGE не препоръчва стент като мост към операция или преди предоперативна химиолъчетерапия [51]. Японските насоки оценяват палиативната лъчетерапия при обструкция като слабо подкрепена (C) [7].

ESMO включва в грижата ранно насочване към палиативна грижа и хранителна подкрепа (текст, без степен), а оценката на хранителния статус и загубата на тегло е степенувана препоръка [III, A], подкрепата — [II, A] [1]. Палиативната грижа не е „отказ от лечение“: тя върви успоредно с химио- и имунотерапията. В ORIENT-15 добавената имунотерапия не влоши качеството на живот, а времето до влошаване на дисфагията беше по-дълго (HR 0,76; 0,61–0,94) [52]; самостоятелната химиотерапия обаче не е надежден метод за палиация на дисфагията [9]. Конкретни хранителни препоръки (сонда, гастростома, добавки) тук не се дават, защото съответните ръководства не са прочетени; повече за храненето — в част 7.

12. Ръководствата: къде ESMO, американските насоки и регулаторите се разминават

ESMO 2026 е прочетен в пълен текст [1]. ASCO 2026 е по резюмето (живата версия 2026.1.2 не беше достъпна) [16], а NCCN v4.2026 — само по резюмето на Guidelines Insights [12]; затова колоната NCCN е непълна. ESMO изобщо не споменава NCCN; сравнението по-долу е наше.

Метастатичен рак на хранопровода: ESMO срещу американските насоки, регулаторите и Азия (към 29.10.2026 г.)
ВъпросESMO 2026ASCO / NCCN / FDAEMA (ЕС)Само за сравнение: ESGE · Азия
PD-L1 праг за имунотерапияРазличен за всяко лекарство (CPS ≥10, CPS ≥5, TPS ≥1%, TAP ≥5%, CPS ≥1) [1]ASCO: PD-L1 ≥1 [16]; FDA етикети: ≥1 след ODAC 2024 [6][35]Различен за всяко лекарство, като ESMO [5]JES: пембролизумаб без праг [7]
Занидатамаб, HER2+С тислелизумаб + ХТ „където е наличен“ [I, A]; без тислелизумаб при IHC 3+ [I, B] [1]FDA: одобрен (2026) [6]; ASCO 2026 (резюме): трастузумаб + ХТ ± пембролизумаб [16]Не е одобрен (по ESMO 2026) [1]Не е проверено
Золбетуксимаб, CLDN18.2+Препоръчан при CLDN18.2 ≥75%, без условие за PD-L1 [I, A; ESMO-MCBS 2] [1]ASCO: при PD-L1 <1; при двойна позитивност — споделено решение [16]; FDA: стомах и връзка [6]Стомах и връзка [5]Не е проверено
Торипалимаб, плоскоклетъченCPS ≥1 [I, A] [1]FDA: без показание за рак на хранопровода [6]Без ограничение по PD-L1 [5]Изпитан в Китай (JUPITER-06) [53]
Втора линия, плоскоклетъчен без предишна ИТНиволумаб или тислелизумаб [I, A] [1]ASCO: имунотерапия при PD-L1 ≥1 [16]; FDA: пембролизумаб при CPS ≥10 [6]—JES: ниволумаб, сила A [7]
Палиация на дисфагиятаЛъчетерапия — текст без степен; стентове не са разгледани [1]NCCN: текстът не е достъпен—ESGE: покрит стент; брахитерапия при по-дълга прогноза [51]. JES: палиативна лъчетерапия — слаба, C [7]

Двете практически най-важни разлики са праговете за PD-L1 (един общ праг ≥1 в САЩ срещу праг за всяко лекарство в Европа) и наличността на новите лекарства (занидатамаб и торипалимаб са одобрени от различни регулатори). Германската S3 насока, NICE и китайските насоки CSCO не бяха прочетени и не са сравнени.

13. Ограничения и несигурност

  • Повечето числа са от резюметата на публикациите. Ератата към KEYNOTE-590, KEYNOTE-859, RATIONALE-306, ToGA, SPOTLIGHT, ATTRACTION-3, RATIONALE-302, TAGS и GO2 не са прочетени; затова при тези проучвания не цитираме точни стойности от първичните публикации. Ретракции не са открити.
  • GEMSTONE-304 е прочетен само като препринт; RENAISSANCE е известно само от конгресни доклади; броят на гласовете в ODAC е от новинарски източници.
  • Голяма част от доказателствата при аденокарцином са от рак на стомаха и връзката (KEYNOTE-859, SPOTLIGHT, GLOW, RAINBOW, TAGS, DESTINY-Gastric04); делът на истинския аденокарцином на хранопровода в CheckMate 649 не е извлечен.
  • Ролята на PD-L1 като селектор е спорна, а скалите CPS, TPS и TAP не са взаимозаменяеми; възпроизводимостта между патолозите е несигурна [1][30].
  • Наличността и реимбурсирането в България на имунотерапията при европейските прагове, на золбетуксимаб, трастузумаб дерукстекан, както и достъпът до брахитерапия и покрити стентове не са проверени.

14. Практически контролен списък

  1. Обсъдете всеки пациент на туморен борд; документирайте хистологията, ECOG, хранителния статус и загубата на тегло.
  2. Поръчайте биомаркерите преди първата линия: HER2, MSI/dMMR, PD-L1 (с посочена скала — CPS, TPS или TAP) и CLDN18.2 при аденокарцином; PD-L1 по трите скали при плоскоклетъчен карцином.
  3. Сверете PD-L1 резултата с прага на конкретното лекарство и с регулаторния етикет в страната; не прехвърляйте прагове между лекарства.
  4. При HER2-позитивен тумор проверете наличността на занидатамаб; при прогресия повторете биопсията преди трастузумаб дерукстекан.
  5. При золбетуксимаб планирайте антиеметична профилактика и бавно начално вливане.
  6. Планирайте палиацията на дисфагията от началото (стент при нужда от бърз ефект, брахитерапия или лъчетерапия при по-дълга прогноза) и насочете към палиативна грижа и диетолог.
  7. Контролирайте ефекта с КТ на 6–12 седмици и предупредете пациента за имунно медиирани реакции.
  8. При олигометастатична болест обсъдете включване в клинично проучване вместо рутинна локална терапия.

Методика и актуалност

Наративен професионален обзор, а не систематичен преглед по PRISMA. Числата са проверени срещу работен регистър на твърденията; освен ако в литературата не е посочено друго, те са от резюметата на публикациите (Europe PMC/PubMed). В пълен текст са прочетени ръководството на ESMO за рак на стомаха и хранопровода (2026; всички степени и ESMO-MCBS оценки са от оригинала), японските насоки JES 2022 (CQ15–CQ18) и скрининговите данни на GLOW; етикетите на FDA и EMA са проверени на 29.10.2026 г. Проверка за ретракции и корекции (PubMed, Europe PMC) на 29.10.2026 г. не откри оттеглени публикации; ератите, чието съдържание не е прочетено, са отбелязани в литературата. Дози не са посочени умишлено.

Статус
Чернова · pending-specialist-review — не е медицински одобрена
Медицински преглед
Предстои специализиран преглед
Проверени ръководства
ESMO Gastric and oesophageal cancer CPG, Ann Oncol, онлайн 15.10.2026 (пълен текст); ASCO guideline update 2026 (резюме; живата версия 2026.1.2 недостъпна); NCCN Guidelines Insights v4.2026 и v2.2023 (резюмета; пълният текст недостъпен); за сравнение JES 2022 (пълен текст) и ESGE 2021 за стентове (резюме = препоръки). Всички проверени на 29.10.2026. Германската S3 насока за рак на хранопровода, NICE NG83 и CSCO не са прочетени.
Последна редакция
29 октомври 2026 г.
Следващ преглед
При публикуване на финалния анализ на KEYNOTE-811, пълната публикация на RENAISSANCE или решение на EMA за занидатамаб; не по-късно от октомври 2027 г.

Литература

  1. Al-Batran S-E, Bencivenga M, Crosby T, et al.; ESMO Guidelines Committee. Gastric and oesophageal cancer: ESMO Clinical Practice Guideline for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2026 (онлайн 15.10.2026). PMID: 42880714. Прочетен пълен текст. DOI: 10.1016/j.annonc.2026.09.015. Източник ↩
  2. Janjigian YY, et al. First-line nivolumab plus chemotherapy for advanced gastric, gastroesophageal junction, and esophageal adenocarcinoma: 5-year follow-up of CheckMate 649. Ann Oncol. 2026;37:787-797. PMID: 41687718. DOI: 10.1016/j.annonc.2026.02.003. Източник ↩
  3. Metges JP, et al. Pembrolizumab plus chemotherapy versus chemotherapy in advanced esophageal cancer: 5-year extended follow-up of KEYNOTE-590. ESMO Open. 2025;10:105854. PMID: 41259897. DOI: 10.1016/j.esmoop.2025.105854. Източник ↩
  4. Yoon HH, et al. Association of PD-L1 expression and other variables with benefit from immune checkpoint inhibition in advanced gastroesophageal cancer: systematic review and meta-analysis of 17 phase 3 randomized clinical trials. JAMA Oncol. 2022;8:1456-1465. PMID: 36006624. DOI: 10.1001/jamaoncol.2022.3707. Източник ↩
  5. European Medicines Agency. EPAR, therapeutic indications: Keytruda (pembrolizumab; PI 01.07.2026), Opdivo (nivolumab; 19.08.2026), Tevimbra (tislelizumab; 24.09.2026), Loqtorzi (toripalimab; 04.08.2026), Vyloy (zolbetuximab; 2024). Проверени 29.10.2026. Източник ↩
  6. U.S. Food and Drug Administration. Prescribing information, Indications and Usage (openFDA drug label API): Keytruda (в сила 31.07.2026), Opdivo (12.05.2026), Ziihera/zanidatamab (24.08.2026), Vyloy/zolbetuximab (11.08.2026), Enhertu (15.05.2026), Loqtorzi (23.07.2026). Проверени 29.10.2026. Източник ↩
  7. Kitagawa Y, et al. Esophageal cancer practice guidelines 2022 edited by the Japan Esophageal Society: part 1. Esophagus. 2023;20:343-372. PMID: 36933136. Прочетен пълен текст (CQ15–CQ18). DOI: 10.1007/s10388-023-00993-2. Източник ↩
  8. Shitara K, et al. Zanidatamab with or without tislelizumab plus chemotherapy in HER2-positive gastroesophageal adenocarcinoma (HERIZON-GEA-01). N Engl J Med. 2026;394:2002-2014. PMID: 42202319. DOI: 10.1056/NEJMoa2517729. Източник ↩
  9. Dai Y, et al. Interventions for dysphagia in oesophageal cancer. Cochrane Database Syst Rev. 2014;(10):CD005048. PMID: 25354795. DOI: 10.1002/14651858.CD005048.pub4. Източник ↩
  10. Homs MY, et al. Single-dose brachytherapy versus metal stent placement for the palliation of dysphagia from oesophageal cancer (SIREC): multicentre randomised trial. Lancet. 2004;364:1497-1504. PMID: 15500894. DOI: 10.1016/S0140-6736(04)17272-3. Източник ↩
  11. National Cancer Institute. SEER Cancer Stat Facts: Esophageal Cancer (SEER 21, 5-year relative survival 2016–2022). 2026. Проверено 29.10.2026. Източник ↩
  12. Ajani JA, et al. NCCN Guidelines Insights: Esophageal and Esophagogastric Junction Cancers, Version 4.2026. J Natl Compr Canc Netw. 2026;24:e260043. PMID: 42753809. Прочетено само резюмето. DOI: 10.6004/jnccn.2026.0043. Източник ↩
  13. Doki Y, et al. Nivolumab combination therapy in advanced esophageal squamous-cell carcinoma (CheckMate 648). N Engl J Med. 2022;386:449-462. PMID: 35108470. DOI: 10.1056/NEJMoa2111380. Източник ↩
  14. Rha SY, et al. Pembrolizumab plus chemotherapy for HER2-negative advanced gastric or gastroesophageal junction adenocarcinoma: 4.5-year follow-up of KEYNOTE-859. ESMO Open. 2026;11:108536. PMID: 42748509. DOI: 10.1016/j.esmoop.2026.108536. Източник ↩
  15. Ajani JA, et al. Esophageal and Esophagogastric Junction Cancers, Version 2.2023, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. J Natl Compr Canc Netw. 2023;21:393-422. PMID: 37015332. Прочетено само резюмето. DOI: 10.6004/jnccn.2023.0019. Източник ↩
  16. Shah MA, et al. Immunotherapy and targeted therapy for advanced gastroesophageal cancer: ASCO guideline update. J Clin Oncol. 2026;44:1145-1165. PMID: 41747202. Прочетено резюмето (обобщение на препоръките). DOI: 10.1200/JCO-25-02958. Източник ↩
  17. Shah MA, et al. Zolbetuximab plus CAPOX in CLDN18.2-positive gastric or gastroesophageal junction adenocarcinoma: the randomized, phase 3 GLOW trial. Nat Med. 2023;29:2133-2141. PMID: 37524953. DOI: 10.1038/s41591-023-02465-7. Източник ↩
  18. Chao J, et al. Assessment of pembrolizumab therapy for the treatment of microsatellite instability-high gastric or gastroesophageal junction cancer among patients in the KEYNOTE-059, KEYNOTE-061, and KEYNOTE-062 clinical trials. JAMA Oncol. 2021;7:895-902. PMID: 33792646. DOI: 10.1001/jamaoncol.2021.0275. Източник ↩
  19. Cunningham D, et al. Capecitabine and oxaliplatin for advanced esophagogastric cancer (REAL-2). N Engl J Med. 2008;358:36-46. PMID: 18172173. DOI: 10.1056/NEJMoa073149. Източник ↩
  20. Hall PS, et al. Efficacy of reduced-intensity chemotherapy with oxaliplatin and capecitabine on quality of life and cancer control among older and frail patients with advanced gastroesophageal cancer: the GO2 phase 3 randomized clinical trial. JAMA Oncol. 2021;7:869-877. PMID: 33983395. DOI: 10.1001/jamaoncol.2021.0848. Източник ↩
  21. Sun JM, et al. Pembrolizumab plus chemotherapy versus chemotherapy alone for first-line treatment of advanced oesophageal cancer (KEYNOTE-590). Lancet. 2021;398:759-771. PMID: 34454674. Ерата (Lancet 2021;398:1874) не е прочетена. DOI: 10.1016/S0140-6736(21)01234-4. Източник ↩
  22. Kato K, et al. Nivolumab plus chemotherapy or ipilimumab in advanced oesophageal squamous-cell carcinoma: 5-year follow-up of CheckMate 648. Ann Oncol. 2026 (онлайн август 2026). PMID: 42575473. DOI: 10.1016/j.annonc.2026.08.001. Източник ↩
  23. Tougeron D, et al. Tislelizumab plus chemotherapy in oesophageal squamous cell carcinoma with PD-L1 TAP ≥5%: long-term follow-up of RATIONALE-306. ESMO Open. 2026;11:108362. PMID: 42659894. DOI: 10.1016/j.esmoop.2026.108362. Източник ↩
  24. Xu J, et al. Tislelizumab plus chemotherapy versus placebo plus chemotherapy as first-line treatment for advanced or metastatic oesophageal squamous cell carcinoma (RATIONALE-306). Lancet Oncol. 2023;24:483-495. PMID: 37080222. Ерата (2024;25:e102) не е прочетена. DOI: 10.1016/S1470-2045(23)00108-0. Източник ↩
  25. Chen YX, et al. Toripalimab plus paclitaxel and cisplatin in advanced oesophageal squamous cell carcinoma: final overall survival and biomarker analyses of JUPITER-06. Ann Oncol. 2026;37:986-998. PMID: 41571044. DOI: 10.1016/j.annonc.2026.01.005. Източник ↩
  26. He M, et al. Camrelizumab plus chemotherapy in advanced esophageal squamous cell carcinoma: final analysis of ESCORT-1st. Med. 2024;5:1137-1149. PMID: 38870932. DOI: 10.1016/j.medj.2024.05.008. Източник ↩
  27. Lu Z, et al. Sintilimab versus placebo in combination with chemotherapy as first line treatment for locally advanced or metastatic oesophageal squamous cell carcinoma (ORIENT-15). BMJ. 2022;377:e068714. PMID: 35440464. DOI: 10.1136/bmj-2021-068714. Източник ↩
  28. Hsu CH, et al. Tiragolumab plus atezolizumab and chemotherapy as first-line treatment for advanced oesophageal squamous cell carcinoma (SKYSCRAPER-08). Lancet Oncol. 2026;27:103-115. PMID: 41449142. DOI: 10.1016/S1470-2045(25)00401-2. Източник ↩
  29. Li J, et al. Sugemalimab plus chemotherapy for first-line advanced oesophageal squamous cell carcinoma (GEMSTONE-304). Research Square, препринт, 2023 (публикуваната версия не е прочетена). DOI: 10.21203/rs.3.rs-3124839/v1. Източник ↩
  30. Wang B, et al. Overall survival with immune checkpoint inhibitors in advanced oesophageal squamous cell carcinoma by treatment line and PD-L1 subgroup: meta-analysis. Front Immunol. 2026;17:1901673. PMID: 42756417. DOI: 10.3389/fimmu.2026.1901673. Източник ↩
  31. Janjigian YY, et al. First-line nivolumab plus chemotherapy versus chemotherapy alone for advanced gastric, gastro-oesophageal junction, and oesophageal adenocarcinoma (CheckMate 649). Lancet. 2021;398:27-40. PMID: 34102137. DOI: 10.1016/S0140-6736(21)00797-2. Източник ↩
  32. Shitara K, et al. Nivolumab plus chemotherapy or ipilimumab in gastro-oesophageal cancer. Nature. 2022;603:942-948. PMID: 35322232. DOI: 10.1038/s41586-022-04508-4. Източник ↩
  33. Shitara K, et al. Zolbetuximab plus mFOLFOX6 in patients with CLDN18.2-positive, HER2-negative, untreated, locally advanced unresectable or metastatic gastric or gastro-oesophageal junction adenocarcinoma (SPOTLIGHT). Lancet. 2023;401:1655-1668. PMID: 37068504. Две ерати не са прочетени. DOI: 10.1016/S0140-6736(23)00620-7. Източник ↩
  34. Shitara K, et al. Nausea and vomiting with zolbetuximab plus chemotherapy: pooled analysis of SPOTLIGHT and GLOW. ESMO Open. 2026;11:105931. PMID: 41741112. DOI: 10.1016/j.esmoop.2025.105931. Източник ↩
  35. U.S. Food and Drug Administration. Oncologic Drugs Advisory Committee meeting, 26 September 2024: discussion questions (PD-1 inhibitors in first-line HER2-negative gastric/GEJ adenocarcinoma and ESCC with PD-L1 <1). Източник ↩
  36. OncLive. ODAC votes against risk-benefit profile of frontline anti-PD-1 therapy in metastatic unresectable ESCC with a PD-L1 expression under 1. 2024 (новинарски източник; само за резултата от гласуването). Източник ↩
  37. Bang YJ, et al. Trastuzumab in combination with chemotherapy versus chemotherapy alone for treatment of HER2-positive advanced gastric or gastro-oesophageal junction cancer (ToGA). Lancet. 2010;376:687-697. PMID: 20728210. Ерата (2010;376:1302) не е прочетена. DOI: 10.1016/S0140-6736(10)61121-X. Източник ↩
  38. Janjigian YY, et al. Pembrolizumab plus trastuzumab and chemotherapy for HER2-positive gastric or gastro-oesophageal junction adenocarcinoma: interim analyses from the phase 3 KEYNOTE-811 trial. Lancet. 2023;402:2197-2208. PMID: 37871604. DOI: 10.1016/S0140-6736(23)02033-0. Източник ↩
  39. Shitara K, et al. Trastuzumab deruxtecan in previously treated HER2-positive gastric cancer (DESTINY-Gastric04). N Engl J Med. 2025;393:336-348. PMID: 40454632. DOI: 10.1056/NEJMoa2503119. Източник ↩
  40. Wilke H, et al. Ramucirumab plus paclitaxel versus placebo plus paclitaxel in patients with previously treated advanced gastric or gastro-oesophageal junction adenocarcinoma (RAINBOW). Lancet Oncol. 2014;15:1224-1235. PMID: 25240821. DOI: 10.1016/S1470-2045(14)70420-6. Източник ↩
  41. Fuchs CS, et al. Ramucirumab monotherapy for previously treated advanced gastric or gastro-oesophageal junction adenocarcinoma (REGARD). Lancet. 2014;383:31-39. PMID: 24094768. DOI: 10.1016/S0140-6736(13)61719-5. Източник ↩
  42. Ford HE, et al. Docetaxel versus active symptom control for refractory oesophagogastric adenocarcinoma (COUGAR-02). Lancet Oncol. 2014;15:78-86. PMID: 24332238. DOI: 10.1016/S1470-2045(13)70549-7. Източник ↩
  43. Shitara K, et al. Trifluridine/tipiracil versus placebo in patients with heavily pretreated metastatic gastric cancer (TAGS). Lancet Oncol. 2018;19:1437-1448. PMID: 30355453. Ерата не е прочетена. DOI: 10.1016/S1470-2045(18)30739-3. Източник ↩
  44. Kato K, et al. Nivolumab versus chemotherapy in patients with advanced oesophageal squamous cell carcinoma refractory or intolerant to previous chemotherapy (ATTRACTION-3). Lancet Oncol. 2019;20:1506-1517. PMID: 31582355. Ерата не е прочетена. DOI: 10.1016/S1470-2045(19)30626-6. Източник ↩
  45. Shen L, et al. Tislelizumab versus chemotherapy as second-line treatment for advanced or metastatic esophageal squamous cell carcinoma (RATIONALE-302). J Clin Oncol. 2022;40:3065-3076. PMID: 35442766. Ерата (2024;42:486) не е прочетена. DOI: 10.1200/JCO.21.01926. Източник ↩
  46. Kojima T, et al. Randomized phase III KEYNOTE-181 study of pembrolizumab versus chemotherapy in advanced esophageal cancer. J Clin Oncol. 2020;38:4138-4148. PMID: 33026938. DOI: 10.1200/JCO.20.01888. Източник ↩
  47. Liu Q, et al. Systemic therapy with or without local intervention for oligometastatic oesophageal squamous cell carcinoma (ESO-Shanghai 13): an open-label, randomised, phase 2 trial. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2024;9:45-55. PMID: 37980921. DOI: 10.1016/S2468-1253(23)00316-3. Източник ↩
  48. Oncologie.nu. ASCO 2024: geen toegevoegde waarde chirurgie bij lokaal gevorderde maag- of gastro-oesofageale junctietumoren met oligometastasen (RENAISSANCE / AIO-FLOT5). 2024 (конгресен доклад; пълна публикация не е открита). Източник ↩
  49. Adamson D, et al. Palliative radiotherapy after oesophageal cancer stenting (ROCS): a multicentre, open-label, phase III randomised controlled trial. Health Technol Assess. 2021;25(31). PMID: 34042566. DOI: 10.3310/hta25310. Източник ↩
  50. Penniment MG, et al. Palliative chemoradiotherapy versus radiotherapy alone for dysphagia in advanced oesophageal cancer (TROG 03.01). Lancet Gastroenterol Hepatol. 2018;3:114-124. PMID: 29248399. DOI: 10.1016/S2468-1253(17)30363-1. Източник ↩
  51. Spaander MCW, et al. Esophageal stenting for benign and malignant disease: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline – Update 2021. Endoscopy. 2021;53:751-762. PMID: 33930932. DOI: 10.1055/a-1475-0063. Източник ↩
  52. Lu Z, et al. Health-related quality of life with sintilimab plus chemotherapy in oesophageal squamous cell carcinoma: ORIENT-15. EClinicalMedicine. 2024;72:102623. PMID: 38800802. DOI: 10.1016/j.eclinm.2024.102623. Източник ↩
  53. Wang ZX, et al. Toripalimab plus chemotherapy in treatment-naïve, advanced esophageal squamous cell carcinoma (JUPITER-06). Cancer Cell. 2022;40:277-288. PMID: 35245446. DOI: 10.1016/j.ccell.2022.02.007. Източник ↩
Продължете с темата

Още от хирургичната онкология

Стомашна онкологияМетастатичен рак на стомаха: системно лечениеКъм свързаната публикация ↗Курс по хирургияМултимодална терапия при рак на хранопроводаКъм урока ↗