Д-р Ясен Тодоров Д-р Ясен ТодоровОнкологична хирургия
Чернова · очаква специализиран медицински преглед · не е окончателна клинична препоръка

Серия рак на панкреаса · Част 2 от 8

Рак на панкреаса, част 2: наследствен риск, наблюдение и кисти

Кой носи наследствен вариант и колко е рискът в абсолютни числа, кого да изследваме генетично, кой се наблюдава с ЯМР и ендоскопска ехография, какво постига наблюдението и кои кисти имат значение — с разликите между ESMO, NCCN, AGA, CAPS и европейските и японските ръководства

Д-р Ясен ТодоровЗа лекари и специализанти · разбираемо и за информирани пациенти
Кой се наблюдава ↓Кисти и IPMN ↓
Стълбица на абсолютния риск от рак на панкреаса: общо население около 1,7% за цял живот; BRCA1 и BRCA2 около 2,5% до 80 години; PALB2 2–3% до 80 години; Lynch (MLH1, MSH2) 3,0–3,4% до 75 години; ATM около 6,3% до 70 години във фамилии с рак на панкреаса; CDKN2A 10–21% до 70 години. Прекъсната линия отбелязва конвенционалния праг от около 5%, над който обикновено се обсъжда наблюдение.
Фигура 1 / Абсолютен риск по гениСхема · Не е в мащаб
≈ 1 на 20 пациентиНаследствен вариант, повечето без фамилна анамнеза
Кисти при ≈ 16% от възрастнитеНа ЯМР, мета-анализ 2024
68 източникаРъководства, консенсуси, кохорти и мета-анализи
Серия „Рак на панкреаса“ · всички 8 части

Ракът на панкреаса е рядък в общото население, но при малка група хора с наследствен или фамилен риск вероятността е многократно по-висока. Тази втора част от поредицата отговаря на три практически въпроса: на кого да се предложи генетично изследване, кой и как се наблюдава с образна диагностика и какво да правим с кистите на панкреаса, които все по-често се откриват случайно.

Текстът се отнася за възрастни без симптоми. Рисковите фактори на спорадичния карцином са в част 1, а симптомите, диагнозата и стадирането — в част 3; основните понятия са обобщени и в обзорната статия. Препоръките идват основно от ESMO и американските организации (NCCN, ASCO, USPSTF, AGA) и международния консенсус CAPS 2020; германската S3, NICE, японските и специализираните ръководства за кисти са дадени за сравнение. Материалът е образователен и не замества индивидуалното клинично решение.

Най-важното

  • Скрининг на общата популация не се препоръчва: USPSTF дава степен D, защото ползата е „не повече от малка“, а вредите — „поне умерени“ [1].
  • Около 1 на 20 пациенти с рак на панкреаса носи наследствен патогенен вариант, и повечето нямат фамилна анамнеза [2][3]. Затова NCCN препоръчва герминативно изследване за всеки пациент [4]; ESMO изрично назовава BRCA [5].
  • Наблюдение с ЯМР/MRCP и ендоскопска ехография (EUS), обикновено веднъж годишно, се предлага само на високорискови лица, в експертен център и по възможност в регистър [5][6][7].
  • Наблюдението открива предимно ранни карциноми, но няма рандомизирано проучване, доказващо по-ниска смъртност; интервални карциноми и операции за доброкачествени находки са реални [8][9].
  • Кисти на панкреаса има при около 16% от възрастните на ЯМР [10]; рисковите са муцинозните (IPMN, MCN), а серозният цистаденом е практически доброкачествен [11][12].
  • Ръководствата се разминават за фамилиите без открит ген, за наследствения панкреатит, за праговете при кистите и за това кога наблюдението на малка стабилна IPMN може да спре [13][11].

1. Защо не скринираме общата популация

USPSTF препоръчва против скрининг на асимптомни възрастни, които не са с известен висок наследствен риск (степен D) [1]. AGA формулира същото: средният риск не е показание за скрининг [6]. Германската S3 (сравнение) добавя, че скрининг не се провежда и при хора само със „спорадични“ рискови фактори като захарен диабет, тютюнопушене или жлъчни камъни, защото те повишават риска само умерено (EK, силен консенсус) [14]. Доживотният риск в общото население е около 1,7% [15].

Причината е аритметична. В обосновката на S3 се разглежда хипотетичен тест с 99% чувствителност и 99% специфичност при хора над 50 години с честота около 37 на 100 000 [14]. Илюстрация по тези параметри: на 100 000 изследвани тестът би открил около 37 карцинома, но би дал и около 1000 фалшиво положителни резултата — всеки от тях с последваща образна диагностика, понякога биопсия или операция.

2. Колко от рака на панкреаса е наследствен

В проучване случай–контрола с 3030 пациенти 5,5% носят патогенен вариант в един от шест гена — 7,9% при обременена и 5,2% при необременена фамилна анамнеза [2]. В серия от 854 резецирани „спорадични“ карцинома в Johns Hopkins вариант е открит при 3,9% (95% CI 3,0–5,8), най-често в BRCA2 и ATM, но само 3 от 33 носители имат роднина с рак на панкреаса [3]. Широките панели при всички пациенти повишават дела: 15,2% (38 от 250) при панел с над 80 гена [16] и 17,2% в монреалска програма, от които 11,9% в гени, свързани с панкреаса [17]. Цената са вариантите с неясно значение — при 44,4% от изследваните с широк панел [16].

Обратно, при повечето фамилии с натрупване на рак на панкреаса ген не се открива [4]; известните гени обясняват около 10–20% от фамилното натрупване [7]. В италианска проспективна програма с 500 души от такива фамилии 8,8% са носители, но 8 от 17 носители на ATM, BRCA1/2 или PALB2 не отговарят на националните фамилни критерии [18].

3. Гените и рискът в абсолютни числа

Относителният риск е подвеждащ без изходна стойност. За сравнение: около 1,7% доживотен риск в САЩ [15] и 0,3% кумулативна честота до 70 години в нидерландското население [19]. Наблюдение обикновено се обсъжда при доживотен риск от около 5% или повече — праг, възприет по конвенция, а не изведен от проучвания [19][20]; нидерландската програма използва ≥10% [9].

Наследствени варианти и фамилна анамнеза: риск от рак на панкреаса
Ген / групаОтносителен рискАбсолютен рискКоментар
BRCA2RR 3,34 (2,21–5,06) [21]≈ 2,5% до 80 г.2157 фамилии (CIMBA), корекция за подбора; по-старите „до 22 пъти“ не се използват
BRCA1RR 2,36 (1,51–3,68) [21]≈ 2,5% до 80 г.Най-слабо съгласие в CAPS за наблюдение
PALB2RR 2,37 (1,24–4,50) [22]2–3% до 80 г.524 фамилии; широк CI
ATMRR 6,5 (4,5–9,5) [23]6,3% (3,9–8,7) до 70 г.; 9,5% до 80 г.Фамилии, подбрани заради рак на панкреаса — вероятно надценява риска при носители без такава анамнеза
CDKN2ASIR 34,3 (27,1–42,7) [24]20,7% до 70 г. (Лайден) [25]; 10% до 70 г. (Италия) [24]Спорно: различия по държава и вариант; в Италия рискът е под 1% до 52 г.
STK11 (Peutz–Jeghers)RR 132 (мета-анализ, 2000) [26]; RR 11,8 на 50 г. (Франция, 2026) [27]—Спорно: новата кохорта намира много по-нисък риск; ератумът не е прочетен
Наследствен панкреатит (PRSS1)SIR 53 (23–105) [28]; SIR 87 (42–113) [29]Оценките се разминават много (S3 цитира 18,8% до 70 г.) [14]Малки стари кохорти; рискът расте десетилетия след началото и при пушачи
Lynch (MMR)8,6 пъти (САЩ, 2009) [30]3,68% до 70 г. [30]; MLH1 3,0%, MSH2/EPCAM 3,4%, MSH6 1,0%, PMS2 0% до 75 г. [31]Кохортата от 2026 г. (n = 2605) включва ампула и дистален жлъчен канал; под прага от 5%
APC (ФАП)RR 2,2 (0,9–5,7), незначимо [19]0,7% (0,3–1,8) до 70 г. срещу 0,3%Авторите съветват против наблюдение; S3 все още включва APC с болен роднина
Фамилен рак без генSIR 9,0 (4,5–16,1); при 1, 2 и 3 болни роднини от първа степен — 4,6, 6,4 и 32,0 [32]—Само 19 карцинома; съпрузите не са с повишен риск

Фигура 1 показва същите числа като абсолютен риск. Посоката е ясна, но възрастовите граници и популациите се различават, затова лентите не са строго сравними помежду си.

4. Кого да изследваме генетично

NCCN: всеки пациент с рак на панкреаса да получи герминативно изследване (кръв или слюнка) с панел, включващ ATM, BRCA1/2, CDKN2A, PALB2, MLH1/MSH2/MSH6/PMS2, STK11 и TP53, независимо от фамилната анамнеза [4]. ESMO 2023 препоръчва герминативно изследване за BRCA при пациенти с PDAC [IV, B] — по-тесен обхват [5][33]. ASCO 2019 изисква оценка на наследствения риск при всички и допуска изследване да „бъде обсъдено“ и без обременена анамнеза [34]; ASCO 2024 препоръчва мултигенен панел, когато са релевантни повече от един ген [35].

Резултатът има двойна стойност: за лечението на пациента (част 6) и за роднините, които могат да бъдат изследвани за същия вариант (каскадно изследване) [4][35]. На практика каскадата често спира: в монреалската програма пациентите информират 84% от роднините си от първа степен, но само 31% от информираните се изследват [17]. При здрави роднини от фамилии с риск първата стъпка е генетично консултиране и изследване, а не образна диагностика [5][6][34].

Герминативно изследване при рак на панкреаса: ESMO, американски и японски препоръки
ОрганизацияКогоОбхватСила
ESMO 2023Пациенти с PDACГерминативно BRCA[IV, B] [5]
NCCN 2026Всички пациентиШирок панел (виж текста)Категорията не е видима в пациентската версия [4]
ASCO 2019 / 2024Оценка на риска при всички; изследване „може да се обсъди“ и без анамнезаМултигенен панел при повече от един релевантен генProvisional clinical opinion; насока [34][35]
Сравнение: JPS 2022Пациенти и родниниГерминативно изследване + генетична консултацияСлаба препоръка [36]
Сравнение: NICE NG85ПациентиДа се пита за роднини от първа степен с рак на панкреаса— [37]

5. Алгоритъм в практиката

  1. Пациент с рак на панкреаса: снемете фамилна анамнеза и предложете герминативно изследване (NCCN: всички; ESMO: поне BRCA) [4][5].
  2. Открит патогенен вариант: генетична консултация и каскадно изследване на роднините; при болен роднина от първа степен роднината-носител е кандидат за наблюдение (раздел 6).
  3. Здрав човек с фамилна анамнеза: генетично консултиране и изследване; при ≥2 болни роднини от една линия, поне един от първа степен, наблюдение може да се обсъди и без открит ген — с изричното уточнение, че ползата при тях е най-несигурна [7][6][14].
  4. Решение за наблюдение: само след разговор за ограниченията и рисковете, в експертен център или регистър [6][7].
  5. Случайно открита киста: определете типа и тревожните белези (раздели 9–11); фамилната анамнеза не променя алгоритъма за IPMN [11].

6. Кой се наблюдава: критериите по ръководства

ESMO препоръчва генетично консултиране за фамилиите в риск и включване в изследователски регистри за скрининг [III, A] [5]. AGA 2020 и CAPS 2020 конкретизират групите [6][7]. Критериите на NCCN за наблюдение на носители (Genetic/Familial High-Risk Assessment v2.2026) не бяха достъпни [38], затова съвпадение или разлика между ESMO и NCCN тук не може да се твърди.

Кандидати за наблюдение: AGA, CAPS и сравнение със S3 и NICE (ESMO не дава критерии по гени)
ГрупаAGA 2020CAPS 2020Сравнение: S3 v3.1Сравнение: NICE
Фамилен рак без генДа се обмисли при ≥2 генетично свързани болни роднини, поне един от първа степен≥2 болни от една линия, ≥1 от първа степен„Може“ (4.15)Да се обмисли при ≥2 роднини от първа степен в ≥2 поколения
Peutz–Jeghers, CDKN2AВсичкиPeutz–Jeghers: всички (съгласие 99%); CDKN2A: с болен роднина от първа степен (99%), независимо от анамнезата — 77%„Трябва“, всички (4.17)Peutz–Jeghers: всички; CDKN2A само с болен роднина от първа степен
BRCA1, BRCA2, PALB2, ATM, LynchС ≥1 болен роднина от първа степенС ≥1 болен роднина от първа степен (BRCA2 и при ≥2 болни от всяка степен); ATM е ново през 2020 г.„Трябва“ с болен роднина от първа степен (4.16); добавя APC, BARD1, CHEK2, TP53, WT1BRCA1/2, PALB2: предложи при болен роднина от първа степен; Lynch: обмисли; ATM не е посочен
Наследствен панкреатитВсичкиНяма консенсус„Може“ (4.18)Предложи, с КТ, а не с EUS

Източници към таблицата: [5][6][7][14][37]. Съгласието в CAPS е различно по групи: за BRCA1 само 69,6% са напълно съгласни [7]. Носителите на BRCA1/2, PALB2, ATM или Lynch без болен роднина не са кандидати в нито едно от прочетените ръководства; в анкета сред 54 центъра на PRECEDE 44% биха наблюдавали носители на BRCA2 без фамилна анамнеза, 35% — на BRCA1, 32% — на PALB2/ATM и 13% — на Lynch [39].

7. Как се наблюдава: възраст, метод, интервал

Протокол на наблюдението при високорискови лица
ЕлементESMO 2023AGA 2020CAPS 2020Сравнение: S3 v3.1
КъдеЕкспертни центрове [III, A]Регистър или център с опитИзследователска среда, мултидисциплинарно—
Начало50 г. или 10 г. преди най-младия болен роднина [III, A]50 г. или 10 г. по-рано; CDKN2A и PRSS1 — 40; Peutz–Jeghers — 35Фамилен: 50 или 55 г.; CDKN2A и Peutz–Jeghers — 40; други носители — 45 или 50 г.Фамилен 50–55; CDKN2A/Peutz–Jeghers 40; носители 50; панкреатит 40 или 20 г. след началото
МетодEUS и/или ЯМР [IV, B]ЯМР и EUS в комбинацияИзходно ЯМР/MRCP + EUS + глюкоза/HbA1c, после редуванеЯМР/MRCP и/или EUS
ИнтервалЕжегодно12 месеца; по-кратко при находка12 месеца; 3–6 месеца при тревожна находкаЕжегодно; 3–6 месеца при находка
CA 19-9——Само при тревожни образни белезиНе рутинно
Край—Когато човекът вече не е кандидат за операция или вероятно ще почине от другоНяма консенсус за възраст—

Източници към таблицата: [5][6][7][14]. Всички възрасти и интервали са експертен консенсус, не резултат от проучвания. Двата метода се допълват: в нидерландска програма EUS открива 100% от солидните лезии срещу 22% за ЯМР, а ЯМР — 83% от кистозните срещу 42% за EUS [9]; в друго заслепено сравнение двете солидни лезии са видими само на EUS [40]. В CAPS3 КТ открива абнормна находка при 11%, ЯМР при 33,3%, EUS при 42,6% [41] — затова КТ не е метод за наблюдение (с изключение на NICE при наследствен панкреатит [37]).

Новопоявил се диабет при наблюдаван човек е повод за незабавно допълнително изследване според CAPS и AGA [7][6]; S3 отбелязва, че ясни доказателства за рутинно мерене на глюкоза/HbA1c няма [14].

8. Какво постига наблюдението и какво не

Рандомизирано проучване на наблюдение срещу без наблюдение няма; всички данни са наблюдателни и податливи на изместване на момента на диагнозата (lead-time), на дължината и на подбора [7]. В обединените кохорти CAPS1–5 (1731 души) 57,9% от 19-те открити карцинома са в стадий I, а медианата на преживяемост е 9,8 срещу 1,5 години при диагностицираните извън наблюдение (HR 0,13; 0,03–0,50) [8]. В по-ранен анализ на CAPS 9 от 10 открити при планов преглед карцинома са резектабилни, с 3-годишна преживяемост 85% срещу 25% [42]. При съпоставка с регистъра SEER наблюдаваните (n = 26) са в стадий I в 38,5% срещу 10,3% и с 5-годишна преживяемост 50% срещу 9% [43]. При 347 носители на CDKN2A в Лайден 33,3% от карциномите са в стадий I, а 5-годишната преживяемост след резекция е 44,1% [25].

Наблюдението обаче не гарантира ранна диагноза. Мета-анализ на 13 проучвания (2169 души) намира 1,7 карцинома в напреднал стадий на 1000 пациент-години (0,2–4,0) [44]. В нидерландската програма 4 от 10 карцинома са интервални, открити заради симптоми между прегледите, а медианата на преживяемост след диагнозата е 18 месеца [9].

Фамилии без открит ген

Тук данните са най-противоречиви. В нидерландската програма кумулативната честота е 9,3% при носителите и 0% в 201 фамилии без вариант [9]; в германската FaPaCa значими лезии има при 13,5% от носителите срещу 0,8% от фамилиите без вариант [45]. В италианската програма обаче и двата открити карцинома са при хора без вариант [18]. AGA, CAPS и ESMO продължават да включват тези фамилии; S3 ги понижава до „може“ [14].

9. Вреди, тревожност и цена

  • Операции без карцином: в нидерландската програма 17 от 366 души са оперирани — 6 с PDAC, 7 с предшественици с ниска степен, 2 с невроендокринни тумори под 2 cm, 1 с автоимунен панкреатит и 1 с нормален панкреас; без следоперативна смърт [9]. В Лайден 2,6% са оперирани за некарциномна находка [25].
  • Рискът на операцията: при тотална панкреатектомия (52 проучвания, предимно не профилактични) тежки усложнения има при 25%, а 30-дневната смъртност е 6% [46]; частичните резекции са тема на част 4.
  • Тревожност: в шведска програма 69,3% от отговорилите (78 от 413) имат висока тревожност за рак при близки до нормата общи скали [47]; в малко нидерландско проучване тревожността се повишава при засилено наблюдение и после се връща към изходното ниво, а 7 от 10 оперирани се нуждаят от ензимна заместителна терапия [48].
  • Цена: по микросимулационен модел ежегодното наблюдение е разходоефективно при праг 100 000 долара за QALY само за най-високия риск (при мъже — RR 12,33 от 55 г. и RR 28 от 40 г.; при жени — само RR 28 от 45 г.) [49]; систематичен обзор на 9 модела стига до сходен извод [20].

10. Кисти на панкреаса: колко чести и кои са важни

Схема на панкреаса с четири вида кисти: IPMN на страничен клон, свързана с канал, обикновено с нисък риск; IPMN на главния канал с разширен канал и по-висок риск; муцинозна кистозна неоплазма с дебела собствена стена, резецира се при 4 cm или повече; серозен цистаденом, гъбовиден и практически доброкачествен.
Фигура 2 / Видове кистозни лезии · Схема · Не е в мащаб

Кистите са честа случайна находка. Мета-анализ на 15 проучвания с 65 607 души намира кисти на ЯМР при 16% (13–18), с ръст от 9% на 50–59 години до 38% над 80 години; повечето са под 10 mm [10]. Честотата зависи от това колко внимателно се търси: при 21 651 души с частен ЯМР на цяло тяло тя е 6,3%, като 79,5% от кистите са под 1 cm [50], а при високочувствителна MRCP в германското популационно проучване SHIP — 49,1%, без нито една смърт от панкреасно заболяване за 5 години [51]. При високорисковите лица киста има при 35,1% още на първия преглед [52].

Потенциално злокачествени са муцинозните кисти — IPMN (свързана с панкреатичните канали) и муцинозната кистозна неоплазма (MCN) [11]. Серозният цистаденом е доброкачествен: в 2622 случая има 3 серозни цистаденокарцинома и смъртност, свързана с лезията, 0,1% [12]; European 2018 съветва проследяване 1 година и после според симптомите, а операция само при компресивни оплаквания [11].

  • IPMN на страничен клон без тревожни белези: в популационно проучване (Olmsted) нискорисковите IPMN не повишават значимо честотата на рак (0,16 срещу 0,11 на 100 пациент-години; p = 0,62) [53]. Рискът обаче не изчезва: в токийска серия от 1404 случая кумулативната честота на рак е 3,3%, 6,6% и 15,0% след 5, 10 и 15 години, като почти половината карциноми са на друго място в панкреаса, не в кистата [54]. Затова се наблюдава целият панкреас.
  • Размерът има значение: в бостънска серия след 5 години злокачествена трансформация има при 0,9% от кистите ≤1,5 cm срещу 7,5% от по-големите [55].
  • IPMN на главния канал: при разширение над 5 mm честотата на малигнитет в резецираните серии е 30–90%; European 2018 препоръчва резекция при годни пациенти (1B) [11].
  • MCN: резекция при ≥40 mm, симптоми или нодул (1B); по-малките без рискови белези може да се наблюдават (2C) [11]. Японска серия намира в наблюдаваната група кумулативен малигнитет 5,6% на 5 и 36,5% на 10 години и препоръчва резекция — спорно [56].

11. Тревожни белези и високорискови стигмати

Кистите се сортират по „високорискови стигмати“ (обикновено показание за операция) и „тревожни белези“ (показание за допълнително изследване, обикновено EUS). Текстът на Kyoto 2024 не беше достъпен; детайлите са взети от два вторични източника с отворен достъп [57][58].

IPMN: Kyoto 2024 срещу European 2018 (специализирани ръководства, ниво „сравнение“)
БелегKyoto 2024European 2018
Абсолютни / високорисковиМеханична жълтеница; контрастиращ нодул ≥5 mm или солиден компонент; главен канал ≥10 mm; суспектна или позитивна цитология (ново)Жълтеница, позитивна цитология, контрастиращ нодул ≥5 mm или солидна маса, главен канал ≥10 mm (1B)
Размер на кистата≥30 mm — тревожен белег≥40 mm — относително показание
Растеж≥2,5 mm годишно (ново)≥5 mm годишно
ДругиНодул <5 mm, удебелена стена, остър панкреатит, повишен CA 19-9, нов или влошен диабет (ново)Главен канал 5–9,9 mm, нодул <5 mm, CA 19-9 >37 U/mL, нов диабет, панкреатит

Източници към таблицата: [13][57][58][11]. Броят на белезите е по-важен от всеки отделен: при 3336 IPMN рискът е 1,43 (незначимо), 2,17 и 10,1 пъти по-висок при 1, 2 и 3–4 тревожни белега спрямо никакъв; краткосрочният риск от рак е 49% при високорискови стигмати, 1,3% при тревожни белези и 0,05% без белези [59]. В хирургична серия от 211 IPMN критериите от 2024 г. предсказват тежка дисплазия или карцином малко по-добре от тези от 2017 г. (AUC 0,849 срещу 0,780; p = 0,06) [60].

Две предупреждения. В нидерландския регистър PACYFIC рутинният CA 19-9 скъсява интервалите и води до 5 операции за доброкачествени лезии, а прагът 37 U/mL не предсказва рак [61] — в противоречие с European 2018. Обобщено от 16 проучвания с 5830 резецирани кисти около 44% са доброкачествени или с ниска степен на дисплазия, а 24% са погрешно класифицирани преди операцията [62]. Молекулярните тестове на кистозна течност (напр. PancreaSeq) показват висока точност във валидационно проучване [63], но още не са стандарт [11].

12. Кога наблюдението на киста може да спре

Тук ръководствата се разминават. Kyoto 2024 допуска две опции за малка непроменена IPMN на страничен клон след 5 години: спиране или продължаване [13]; точният размер за „малка“ не беше проверен. AGA 2015 според резюмето на Fukuoka 2017 предлага спиране при липса на промяна след 5 години [64]. European 2018 препоръчва наблюдение, докато пациентът е годен за операция (1B) [11].

Данните подкрепят спиране при подбрани по-възрастни пациенти. В 3844 нискорискови IPMN 42% са стабилни поне 5 години; при тях рискът от рак не се различава от този в общото население при възраст ≥75 години (SIR 1,12; 0,23–3,39) и при ≥65 години с киста под 15 mm (SIR 0,95; 0,11–3,42) [65]. Външна проверка на тези критерии в италианска болница освобождава 25,8% от пациентите, без пропусната лезия с висока степен, но 5-годишният риск от нов белег остава 12,5% [66]. При кисти под 15 mm без белези общият риск от малигнитет е 1,7%, а растежът ≥2,5 mm годишно е силен предиктор (HR 29,5) [67]. Решението за спиране остава индивидуално и се взема от лекуващия екип.

IPMN при човек с фамилна анамнеза за рак на панкреаса се води като всяка друга IPMN (2C) [11]; при 1688 високорискови лица кистите рядко прогресират до тревожен белег за медиана 17 месеца (2,6%), независимо от генетичната група [68].

13. Ограничения и несигурност

  • Нито едно проучване не доказва, че наблюдението намалява смъртността; ползите са възможно надценени от изместване на момента на диагнозата и подбор.
  • Критериите на NCCN за наблюдение на носители не бяха достъпни; оригиналният текст на ESMO 2023 също не беше достъпен и препоръките са цитирани чрез паназиатската адаптация [5]. Kyoto 2024 е използвана само чрез резюме и вторични източници; текстовете на AGA 2015 и ASGE 2022 не са прочетени.
  • Оценките на риска за CDKN2A, Peutz–Jeghers, наследствения панкреатит, Lynch и ФАП се променят с новите кохорти; повечето числа са от резюмета.
  • Към CAPS 2020, Blackford 2024, Rémond 2026, Paiella 2026 и S3 v3.1 има ератуми, чието съдържание не е проверено.
  • Наличието на програма за наблюдение или регистър в България и реимбурсирането на герминативни панели не са проверени за тази статия.

14. Практически контролен списък

  1. Не назначавайте образен скрининг при среден риск или само заради „спорадични“ рискови фактори.
  2. При всеки пациент с рак на панкреаса снемете фамилна анамнеза и обсъдете герминативно изследване.
  3. При открит вариант насочете роднините към генетична консултация; проверете дали са изследвани.
  4. Наблюдение — само при ясни критерии, след разговор за ползи и вреди, в център с опит.
  5. Давайте риска в абсолютни числа с възрастова граница, не само като „пъти“.
  6. При случайна киста определете типа и тревожните белези; не оперирайте само заради CA 19-9.
  7. Обсъждайте спиране на наблюдението при възрастни пациенти с малка стабилна IPMN или когато операция вече не е опция.

Методика и актуалност

Наративен професионален обзор, а не систематичен преглед по PRISMA. Числата са взети от пълния текст или от резюмето на цитираните публикации и проверени срещу работен регистър на твърденията; данни, видени само във вторичен източник, са обозначени. Проверка за ретракции и корекции в PubMed и Europe PMC на 20.10.2026 г. не откри оттеглени публикации; известните ератуми са посочени в литературата.

Статус
Чернова · pending-specialist-review — не е медицински одобрена
Медицински преглед
Предстои специализиран преглед
Проверени ръководства
ESMO CPG 2023 (препоръки 1a–1d, 2d, 2k чрез паназиатската адаптация, ESMO Open 2025, пълен текст); NCCN Guidelines for Patients: Pancreatic Cancer 2026 (пълен текст); NCCN Genetic/Familial High-Risk Assessment v2.2026 (само резюме, критериите не са видени); ASCO 2019 и 2024, USPSTF 2019, AGA 2020 (резюмета); CAPS 2020 (пълен текст); Kyoto 2024 (резюме + вторични източници); European 2018 за кистозни неоплазми (пълен текст). За сравнение: S3 Exokrines Pankreaskarzinom v3.1 (пълен текст), NICE NG85 и JPS 2022 (пълен текст). Всички проверени на 20.10.2026.
Последна редакция
20 октомври 2026 г.
Следващ преглед
Не по-късно от октомври 2027 г. или при нова версия на CAPS, NCCN или ESMO

Литература

  1. Owens DK, et al.; US Preventive Services Task Force. Screening for Pancreatic Cancer: USPSTF Reaffirmation Recommendation Statement. JAMA. 2019;322(5):438–444. DOI: 10.1001/jama.2019.10232. Източник ↩
  2. Hu C, et al. Association Between Inherited Germline Mutations in Cancer Predisposition Genes and Risk of Pancreatic Cancer. JAMA. 2018;319:2401–2409. DOI: 10.1001/jama.2018.6228. Източник ↩
  3. Shindo K, et al. Deleterious Germline Mutations in Patients With Apparently Sporadic Pancreatic Adenocarcinoma. J Clin Oncol. 2017;35:3382–3390. DOI: 10.1200/JCO.2017.72.3502. Източник ↩
  4. National Comprehensive Cancer Network. NCCN Guidelines for Patients: Pancreatic Cancer, 2026 (базирана на NCCN Guidelines v2.2026, 22 април 2026). Лекарската версия v4.2026 изисква регистрация и не е прочетена. Източник ↩
  5. Tai D, Conroy T, … Yoshino T. Pan-Asian adapted ESMO Clinical Practice Guidelines for the diagnosis, treatment and follow-up of patients with pancreatic cancer. ESMO Open. 2025;10(10):105826. Възпроизвежда препоръки 1a–1d, 2d и 2k на ESMO 2023 със степените им. DOI: 10.1016/j.esmoop.2025.105826. Източник ↩
  6. Aslanian HR, Lee JH, Canto MI. AGA Clinical Practice Update on Pancreas Cancer Screening in High-Risk Individuals: Expert Review. Gastroenterology. 2020;159(1):358–362. DOI: 10.1053/j.gastro.2020.03.088. Източник ↩
  7. Goggins M, et al. Management of patients with increased risk for familial pancreatic cancer: updated recommendations from the International Cancer of the Pancreas Screening (CAPS) Consortium. Gut. 2020;69(1):7–17. Корекция: Gut 2020;69:e3 (непрочетена). DOI: 10.1136/gutjnl-2019-319352. Източник ↩
  8. Dbouk M, et al. The Multicenter Cancer of Pancreas Screening Study: Impact on Stage and Survival. J Clin Oncol. 2022;40:3257–3266. DOI: 10.1200/JCO.22.00298. Източник ↩
  9. Overbeek KA, et al. Long-term yield of pancreatic cancer surveillance in high-risk individuals. Gut. 2022;71:1152–1160. DOI: 10.1136/gutjnl-2020-323611. Източник ↩
  10. Vilela A, et al. Global Prevalence of Pancreatic Cystic Lesions in the General Population on Magnetic Resonance Imaging: A Systematic Review and Meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2024;22:1798–1809. DOI: 10.1016/j.cgh.2024.02.018. Източник ↩
  11. European Study Group on Cystic Tumours of the Pancreas. European evidence-based guidelines on pancreatic cystic neoplasms. Gut. 2018;67:789–804. DOI: 10.1136/gutjnl-2018-316027. Източник ↩
  12. Jais B, et al. Serous cystic neoplasm of the pancreas: a multinational study of 2622 patients. Gut. 2016;65:305–312. DOI: 10.1136/gutjnl-2015-309638. Източник ↩
  13. Ohtsuka T, et al. International evidence-based Kyoto guidelines for the management of intraductal papillary mucinous neoplasm of the pancreas. Pancreatology. 2024;24(2):255–270. Прочетено само резюмето. DOI: 10.1016/j.pan.2023.12.009. Източник ↩
  14. Leitlinienprogramm Onkologie (Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe, AWMF). S3-Leitlinie Exokrines Pankreaskarzinom, Langversion 3.1, септември 2024. AWMF-Registernummer 032-010OL. Глави 4.4 (препоръки 4.13–4.20) и 5.24. Използвана само за сравнение; корекция: Z Gastroenterol 2025;63:783 (непрочетена). Източник ↩
  15. National Cancer Institute, SEER Program. Cancer Stat Facts: Pancreatic Cancer. 2026. Източник ↩
  16. Uson PLS Jr, et al. Clinical Impact of Pathogenic Germline Variants in Pancreatic Cancer: Results From a Multicenter, Prospective, Universal Genetic Testing Study. Clin Transl Gastroenterol. 2021;12:e00414. DOI: 10.14309/ctg.0000000000000414. Източник ↩
  17. Wang Y, et al. Oncology clinic-based germline genetic testing for exocrine pancreatic cancer enables timely return of results and unveils low uptake of cascade testing. J Med Genet. 2022;59:793–800. DOI: 10.1136/jmedgenet-2021-108054. Източник ↩
  18. Paiella S, et al. Discovering hereditary risk through surveillance: a prospective genetic analysis of individuals at familial risk of pancreatic cancer. United European Gastroenterol J. 2026;14:e70187. Ератум: PMID 42666057 (непрочетен). DOI: 10.1002/ueg2.70187. Източник ↩
  19. Bogdanski AM, et al. Pancreatic cancer surveillance is not recommended for individuals with familial adenomatous polyposis. Fam Cancer. 2025;24:88. DOI: 10.1007/s10689-025-00512-5. Източник ↩
  20. Lewis D, et al. A Systematic Review of Cost-Effectiveness Studies on Pancreatic Cancer Screening. Curr Oncol. 2025;32:225. DOI: 10.3390/curroncol32040225. Източник ↩
  21. Li S, et al. Cancer Risks Associated With BRCA1 and BRCA2 Pathogenic Variants. J Clin Oncol. 2022;40:1529–1541. DOI: 10.1200/JCO.21.02112. Източник ↩
  22. Yang X, et al. Cancer Risks Associated With Germline PALB2 Pathogenic Variants: An International Study of 524 Families. J Clin Oncol. 2020;38:674–685. DOI: 10.1200/JCO.19.01907. Източник ↩
  23. Hsu FC, et al. Risk of Pancreatic Cancer Among Individuals With Pathogenic Variants in the ATM Gene. JAMA Oncol. 2021;7:1664–1668. DOI: 10.1001/jamaoncol.2021.3701. Източник ↩
  24. Dalmasso B, et al. Age-specific pancreatic cancer risk in Italian CDKN2A families. Dig Liver Dis. 2026 (online 14 септември 2026). DOI: 10.1016/j.dld.2026.09.004. Източник ↩
  25. Klatte DCF, et al. Pancreatic Cancer Surveillance in Carriers of a Germline CDKN2A Pathogenic Variant: Yield and Outcomes of a 20-Year Prospective Follow-Up. J Clin Oncol. 2022;40:3267–3277. DOI: 10.1200/JCO.22.00194. Източник ↩
  26. Giardiello FM, et al. Very high risk of cancer in familial Peutz–Jeghers syndrome. Gastroenterology. 2000;119:1447–1453. DOI: 10.1053/gast.2000.20228. Източник ↩
  27. Rémond M, et al. Follow-up, cancer risk and mortality in Peutz–Jeghers syndrome: the PRED-IdF network. Eur J Hum Genet. 2026 (online 13 май 2026). Ератум: PMID 42399437 (непрочетен). DOI: 10.1038/s41431-026-02116-8. Източник ↩
  28. Lowenfels AB, et al. Hereditary pancreatitis and the risk of pancreatic cancer. J Natl Cancer Inst. 1997;89:442–446. DOI: 10.1093/jnci/89.6.442. Източник ↩
  29. Rebours V, et al. Risk of pancreatic adenocarcinoma in patients with hereditary pancreatitis: a national exhaustive series. Am J Gastroenterol. 2008;103:111–119. DOI: 10.1111/j.1572-0241.2007.01597.x. Източник ↩
  30. Kastrinos F, et al. Risk of pancreatic cancer in families with Lynch syndrome. JAMA. 2009;302:1790–1795. DOI: 10.1001/jama.2009.1529. Източник ↩
  31. Pancreatic cancer risk and survival in patients with Lynch syndrome: a nationwide Dutch cohort study. eClinicalMedicine. 2026;91:103755. DOI: 10.1016/j.eclinm.2026.103755. Източник ↩
  32. Klein AP, et al. Prospective risk of pancreatic cancer in familial pancreatic cancer kindreds. Cancer Res. 2004;64:2634–2638. DOI: 10.1158/0008-5472.CAN-03-3823. Източник ↩
  33. Conroy T, Pfeiffer P, Vilgrain V, et al. Pancreatic cancer: ESMO Clinical Practice Guideline for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2023;34(11):987–1002. Пълният текст не беше достъпен; препоръките са цитирани чрез паназиатската адаптация. DOI: 10.1016/j.annonc.2023.08.009. Източник ↩
  34. Stoffel EM, et al. Evaluating Susceptibility to Pancreatic Cancer: ASCO Provisional Clinical Opinion. J Clin Oncol. 2019;37(2):153–164. DOI: 10.1200/JCO.18.01489. Източник ↩
  35. Tung N, et al. Selection of Germline Genetic Testing Panels in Patients With Cancer: ASCO Guideline. J Clin Oncol. 2024;42:2599–2615. DOI: 10.1200/JCO.24.00662. Източник ↩
  36. Okusaka T, et al. Clinical Practice Guidelines for Pancreatic Cancer 2022 from the Japan Pancreas Society: a synopsis. Int J Clin Oncol. 2023;28(4):493–511. Използвана само за сравнение (препоръки D4–D8). DOI: 10.1007/s10147-023-02317-x. Източник ↩
  37. National Institute for Health and Care Excellence. Pancreatic cancer in adults: diagnosis and management (NG85), препоръки 1.1.13–1.1.19. 2018. Използвана само за сравнение. Източник ↩
  38. Cheng HH, Giri VN, Goggins M, Yurgelun MB, et al. NCCN Guidelines Insights: Genetic/Familial High-Risk Assessment: Breast, Ovarian, Pancreatic, and Prostate, Version 2.2026. J Natl Compr Canc Netw. 2026;24:2–10. Прочетено само резюмето; критериите за наблюдение не са видени. DOI: 10.6004/jnccn.2026.0007. Източник ↩
  39. Manam A, et al. Areas of Uncertainty in Pancreatic Cancer Surveillance: a PRECEDE Consortium survey. JCO Precis Oncol. 2025;9:e2500696. DOI: 10.1200/PO-25-00696. Източник ↩
  40. Harinck F, et al. A multicentre comparative prospective blinded analysis of EUS and MRI for screening of pancreatic cancer in high-risk individuals. Gut. 2016;65:1505–1513. DOI: 10.1136/gutjnl-2014-308008. Източник ↩
  41. Canto MI, et al. Frequent detection of pancreatic lesions in asymptomatic high-risk individuals (CAPS3). Gastroenterology. 2012;142:796–804. DOI: 10.1053/j.gastro.2012.01.005. Източник ↩
  42. Canto MI, et al. Risk of Neoplastic Progression in Individuals at High Risk for Pancreatic Cancer Undergoing Long-term Surveillance. Gastroenterology. 2018;155:740–751. DOI: 10.1053/j.gastro.2018.05.035. Източник ↩
  43. Blackford AL, et al. Pancreatic Cancer Surveillance and Survival of High-Risk Individuals. JAMA Oncol. 2024;10:1087–1096. Корекция: JAMA Oncol 2024;10:1443 (непрочетена). DOI: 10.1001/jamaoncol.2024.1930. Източник ↩
  44. Overbeek KA, et al. Late-Stage Pancreatic Cancer Detected During High-Risk Individual Surveillance: A Systematic Review and Meta-Analysis. Gastroenterology. 2022;162:786–798. DOI: 10.1053/j.gastro.2021.11.021. Източник ↩
  45. Maurer E, et al. Pancreatic cancer screening is effective in carriers of predisposing germline variants, but not in variant-negative familial pancreatic cancer families. United European Gastroenterol J. 2024;12:1211–1221. DOI: 10.1002/ueg2.12631. Източник ↩
  46. Scholten L, et al. Prophylactic total pancreatectomy in individuals at high risk of pancreatic ductal adenocarcinoma (PROPAN): systematic review and shared decision-making programme. United European Gastroenterol J. 2020;8:865–877. DOI: 10.1177/2050640620945534. Източник ↩
  47. Vesterberg A, et al. Psychological burden in a pancreatic cancer surveillance programme: a Swedish cross-sectional study. BMJ Open. 2025;15:e097814. DOI: 10.1136/bmjopen-2024-097814. Източник ↩
  48. Overbeek KA, et al. Patient-reported burden of intensified surveillance and surgery in high-risk individuals under pancreatic cancer surveillance. Fam Cancer. 2020;19:247–258. DOI: 10.1007/s10689-020-00171-8. Източник ↩
  49. Peters MLB, et al. Cost-Effectiveness Analysis of Screening for Pancreatic Cancer Among High-Risk Populations. JCO Oncol Pract. 2024;20:278–290. DOI: 10.1200/OP.23.00495. Източник ↩
  50. Wong P, et al. Prevalence and size-based risk categorization of pancreatic cysts among asymptomatic individuals undergoing screening MRI. JAMA Netw Open. 2026;9:e260983. DOI: 10.1001/jamanetworkopen.2026.0983. Източник ↩
  51. Kromrey ML, et al. Prospective study on the incidence, prevalence and 5-year pancreatic-related mortality of pancreatic cysts in a population-based study. Gut. 2018;67:138–145. DOI: 10.1136/gutjnl-2016-313127. Източник ↩
  52. Zogopoulos G, et al. The Pancreatic Cancer Early Detection (PRECEDE) Study: baseline imaging findings in high-risk individuals. J Natl Compr Canc Netw. 2024;22:158–166. DOI: 10.6004/jnccn.2023.7097. Източник ↩
  53. de la Fuente J, et al. Long-term Outcomes and Risk of Pancreatic Cancer in Intraductal Papillary Mucinous Neoplasms. JAMA Netw Open. 2023;6:e2337799. DOI: 10.1001/jamanetworkopen.2023.37799. Източник ↩
  54. Oyama H, et al. Long-term Risk of Malignancy in Branch-Duct Intraductal Papillary Mucinous Neoplasms. Gastroenterology. 2020;158:226–237. DOI: 10.1053/j.gastro.2019.08.032. Източник ↩
  55. Pergolini I, et al. Long-term Risk of Pancreatic Malignancy in Patients With Branch Duct Intraductal Papillary Mucinous Neoplasm in a Referral Center. Gastroenterology. 2017;153:1284–1294. DOI: 10.1053/j.gastro.2017.07.019. Източник ↩
  56. Hozaka Y, et al. Feasibility of Surveillance for Mucinous Cystic Neoplasm of the Pancreas: A Multi-institutional Study of 328 Patients. Pancreas. 2023;52:e288–e292. DOI: 10.1097/MPA.0000000000002254. Източник ↩
  57. Sperti C, Belluzzi A. Kyoto guidelines for intraductal papillary mucinous neoplasms: what is the breaking news? Hepatobiliary Surg Nutr. 2025;14:155–158. Вторичен източник за Kyoto 2024. DOI: 10.21037/hbsn-2024-662. Източник ↩
  58. The Differential Diagnosis and Management of Pancreatic Cystic Neoplasms. Dtsch Arztebl Int. 2025;122:617–622. Вторичен източник (възпроизвежда таблицата на Kyoto 2024). DOI: 10.3238/arztebl.m2025.0151. Източник ↩
  59. Hamada T, et al. The Revised Kyoto Criteria and Risk of Malignancy Among Patients With Intraductal Papillary Mucinous Neoplasms. Clin Gastroenterol Hepatol. 2024;22:2413–2423. DOI: 10.1016/j.cgh.2024.05.043. Източник ↩
  60. Levine JM, et al. Evaluating the Kyoto guidelines’ worrisome features and high-risk stigmata to predict high-grade dysplasia and invasive cancer in IPMN. Ann Surg Oncol. 2026;33:3545–3552. DOI: 10.1245/s10434-025-18890-6. Източник ↩
  61. Levink IJM, et al. The additive value of CA19.9 monitoring in a pancreatic cyst surveillance program (PACYFIC). United European Gastroenterol J. 2023;11:601–611. DOI: 10.1002/ueg2.12422. Източник ↩
  62. Tanner S, et al. High burden of pancreatic surgery for IPMN with low-grade dysplasia and benign cysts: systematic review and meta-analysis. United European Gastroenterol J. 2026;14:e70145. DOI: 10.1002/ueg2.70145. Източник ↩
  63. Singhi AD, et al. PancreaSeq Genomic Classifier improves pancreatic cyst classification: a multi-institutional validation. Ann Surg Oncol. 2026;33:2865–2875. DOI: 10.1245/s10434-025-18848-8. Източник ↩
  64. Tanaka M, et al. Revisions of international consensus Fukuoka guidelines for the management of IPMN of the pancreas. Pancreatology. 2017;17:738–753. Използвано само резюмето (описва AGA 2015). DOI: 10.1016/j.pan.2017.07.007. Източник ↩
  65. Marchegiani G, et al. Surveillance for Presumed BD-IPMN of the Pancreas: Stability, Size, and Age Identify Targets for Discontinuation. Gastroenterology. 2023;165:1016–1024. DOI: 10.1053/j.gastro.2023.06.022. Източник ↩
  66. Ricci C, et al. Discontinuing surveillance of low-risk BD-IPMN in routine practice: external application of the “trivial” criteria. United European Gastroenterol J. 2026;14:e70304. DOI: 10.1002/ueg2.70304. Източник ↩
  67. Ciprani D, et al. Risk of malignancy in small pancreatic cysts decreases over time. Pancreatology. 2020;20:1213–1217. DOI: 10.1016/j.pan.2020.08.003. Източник ↩
  68. Dall'Olio T, et al. Presumed IPMNs in individuals at high risk for pancreatic cancer. JAMA Netw Open. 2026;9:e2635610. DOI: 10.1001/jamanetworkopen.2026.35610. Източник ↩
Продължете с темата

Още от хирургичната онкология

ПанкреасРак на панкреаса: обзорна статияКъм свързаната публикация ↗Курс ХирургияАнатомия на панкреасаКъм урока ↗