Д-р Ясен Тодоров Д-р Ясен ТодоровОнкологична хирургия
Чернова · очаква специализиран медицински преглед · не е окончателна клинична препоръка

Серия рак на панкреаса · Част 4 от 8

Рак на панкреаса, част 4: хирургично лечение

Whipple, дистална и тотална панкреатектомия, съдови резекции, лимфни възли и R0, усложненията по ISGPS, обем на центъра и какво показаха рандомизираните проучвания за лапароскопската и роботизираната хирургия

Д-р Ясен ТодоровЗа лекари и специализанти · разбираемо и за информирани пациенти
Обем и „failure to rescue“ ↓Къде ръководствата се различават ↓
Схема на панкреаса: тумор в главата се отстранява с панкреатодуоденектомия (Whipple), тумор в тялото или опашката с дистална панкреатектомия и спленектомия, а при тумор в шийката или обширен тумор може да е нужна разширена резекция или тотална панкреатектомия.
Фигура 1 / Операция според локализациятаСхема · Не е в мащаб
90-дневна смъртност ≈ 5%Международно проучване в 67 държави, 2021
Обем ≥15–20 операции/годинаNCCN; в Германия ≥20 по закон
72 източникаРъководства, RCT, мета-анализи и регистри
Серия „Рак на панкреаса“ · всички 8 части

Резекцията е единственото лечение, което може да излекува дукталния аденокарцином на панкреаса (PDAC), но само ако целият видим тумор бъде отстранен. Тази част обяснява коя операция се прилага за коя локализация, кога се резецират вени и артерии, колко рискова е намесата, защо болницата има значение и какво реално показаха рандомизираните проучвания за лапароскопската и роботизираната хирургия.

Текстът е за резектабилния и гранично резектабилния PDAC при възрастни. Стадирането, оценката на резектабилността и предоперативният билиарен дренаж са в част 3; химиотерапията преди и след операцията и конверсионната хирургия при локално авансирал тумор — в част 5; ензимите и диабетът след резекция — в част 8. Общата картина е в обзорната статия. Материалът е образователен и не замества индивидуалното решение на мултидисциплинарния екип.

Най-важното

  • Локализацията определя операцията: глава — панкреатодуоденектомия (Whipple); тяло и опашка — дистална панкреатектомия със спленектомия; шийка или обширен тумор — разширена или тотална панкреатектомия [1].
  • Рискът е реален: в международно проспективно проучване от 2021 г. 90-дневната смъртност е 5,4%, а 68,7% имат поне едно усложнение [2]. 90-дневната смъртност е около два пъти по-висока от 30-дневната [3].
  • Болниците се различават по-малко по честотата на усложненията, отколкото по спасяването от тях („failure to rescue“) [4]. Национален алгоритъм за ранно разпознаване в Нидерландия намали 90-дневната смъртност от 5% на 3% [5].
  • NCCN препоръчва център с поне 15–20 операции за рак на панкреаса годишно [1]; в Германия минимумът е 20 на болничен обект и е законово изискване [6]. ESMO изисква експертен център без конкретно число [7].
  • Разширената лимфаденектомия не удължава преживяемостта (7 и 9 RCT) [8][9]; стандартът е стандартна лимфаденектомия.
  • Лапароскопската дистална панкреатектомия е онкологично равностойна на отворената [10]. За Whipple данните още се уточняват: DIPLOMA-2 и PORTAL дават различни сигнали [11][12].
  • Операцията е половината от лечението: след резекция повечето пациенти получават около 6 месеца адювантна химиотерапия (част 5) [7].

1. Кой е кандидат за резекция

ASCO (2016) препоръчва първична резекция при всички пациенти без метастази, с подходящ общ статус и коморбидност и без радиологичен контакт между тумора и мезентериалните съдове [13]. Насоката предхожда PRODIGE 24 и по-новите проучвания за неоадювантно лечение; въпросът „операция първо или химиотерапия първо“ е разгледан в част 5. ESMO (2023) изисква планът да се определя от мултидисциплинарен съвет в експертен център [III, A] и оценява резектабилността по анатомичните критерии на NCCN плюс биологични и условни критерии (консенсус на IAP) [III, B] [7].

Възрастта сама по себе си не е противопоказание. Германската S3 насока (сравнение) формулира това като препоръка B (LoE 4), а японската (JPS 2022) препоръчва резекция и над 80 години, когато се очаква R0 (слаба препоръка, ниво C) [14][15]. S3 приема ECOG ≥2 за относително противопоказание [14]. Цената на възрастта е разгледана в раздел 11.

2. Пътят на хирургичния пациент

  1. Мултидисциплинарен съвет в експертен център определя стадия и стратегията: резектабилен, гранично резектабилен или локално авансирал тумор (част 3) [7].
  2. Резектабилен тумор без високорискови белези: първична резекция и адювантна химиотерапия [13]. Неоадювантното лечение при ясно резектабилен тумор е обект на спор между ESMO и NCCN (част 5).
  3. Гранично резектабилен или локално авансирал тумор: първо индукционна терапия, после преоценка за резекция (част 5) [7].
  4. Избор на операция по локализация: глава — Whipple; тяло/опашка — дистална панкреатектомия със спленектомия; шийка — разширена резекция или тотална панкреатектомия (раздел 3) [1].
  5. Интраоперативно: при открити метастази панкреасната резекция не се извършва; може да се направи билиарен или гастроентерален байпас [1][14]. ESMO предлага замразен срез от шийката на панкреаса и холедоха [IV, B] [7].
  6. Патология: всички маргини се оценяват, R0 се дефинира с разстояние, отчитат се броят на изследваните лимфни възли и лимфонодалното съотношение (раздел 5) [7].
  7. След операцията: ранно разпознаване на усложненията (раздел 7), протокол за ускорено възстановяване (раздел 11) и около 6 месеца адювантна химиотерапия [I, A] [7].

3. Коя операция за коя част на панкреаса

Глава: панкреатодуоденектомия (Whipple)

Отстраняват се главата на панкреаса, дисталният холедох, дуоденумът, жлъчният мехур и регионалните лимфни възли, понякога и част от стомаха; при пилорсъхраняващия вариант стомахът се запазва [1]. Реконструкцията включва три анастомози към йеюнума: панкреатична, билиарна и гастро- или дуоденоентерална. В заслепеното RCT PROPP (188 пациенти) резекцията на пилора не намали забавеното изпразване на стомаха: 31,2% срещу 25,3% при запазен пилор (OR 1,53; 0,79–2,99) [16]. S3 приема двата варианта за равностойни (твърдения от 2006 г.), а NICE предлага да се обмисли пилорсъхраняваща резекция [14][17].

Панкреатогастроанастомозата не намалява фистулите спрямо панкреатойеюноанастомозата: в немското RCT RECOPANC клинично значимата фистула е 20% срещу 22% (p=0,62), с повече кръвоизливи при панкреатогастростомия; общата болнична смъртност е 6% [18].

Тяло и опашка: дистална панкреатектомия със спленектомия

Отстраняват се тялото и опашката заедно със слезката en bloc, понякога и лявата надбъбречна жлеза [1]. ESMO препоръчва радикалния антерограден модулен вариант (RAMPS) с дисекция на лявата полуокръжност на горната мезентериална артерия [IV, A] [7]. Степента IV означава, че препоръката почива на експертно мнение и ретроспективни данни: няма RCT, показало по-дълга преживяемост след RAMPS; немско и китайско рандомизирано проучване са в ход [19].

Шийка или обширен тумор: тотална панкреатектомия

При тумор в шийката или с разпространение по жлезата може да е нужна разширена резекция или тотална панкреатектомия [1][15]. След нея няма ендогенен инсулин и панкреасни ензими, затова пациентът се нуждае от инсулин и ензимна заместителна терапия (PERT) за цял живот (част 8) [20]. Рискът е по-висок: в нидерландската национална кохорта PANORAMA (148 пациенти, 2006–2016 г., всички индикации) 30-дневната смъртност е 5%, 90-дневната 8%, а тежките усложнения 32% [20]. Германските административни данни (13 946 тотални панкреатектомии, 2010–2020 г., всички индикации) показват 22,0% болнична смъртност: 15,6% при стандартна тотална панкреатектомия и 34,7% при съчетание с артериална резекция, със силна зависимост от опита на болницата [21]. Разликата отразява различен подбор и степен на централизация; двете стойности очертават диапазон, а не една „вярна“ цифра. Качеството на живот на преживелите е малко по-ниско от това на общата популация (глобално здраве 73 срещу 78), а дистресът от диабета е сходен с този при диабет тип 1 [20].

4. Вени, артерии и съседни органи

При контакт с порталната или горната мезентериална вена сегментът може да се резецира и реконструира; консенсусът на ISGPS подкрепя портомезентериалната венозна резекция [22], а S3 я допуска при контакт ≤180° [14]. В мета-анализ на 9 наблюдателни проучвания общата преживяемост след венозна резекция е сходна (HR 1,01; 0,94–1,09), но преживяемостта без болест е по-кратка (HR 1,21; 1,02–1,44), а R1 — по-честа (OR 1,44; 1,22–1,70) [23]. Данните са наблюдателни и от списание с нисък импакт.

Артериалната резекция е друга категория риск. По-стар мета-анализ на 26 ретроспективни серии дава периоперативна смъртност с OR 5,04 (2,69–9,45) спрямо резекция без артерия [24]; изходната смъртност не е дадена в резюмето. В Хайделберг (385 резекции при локално авансирал тумор, 2003–2019 г.) болничната смъртност пада от 8,8% общо до 4,8% след 2013 г., при медиана на преживяемост 20,1 месеца и R0 в 28% [25]. ESMO не препоръчва артериална резекция след индукционна терапия, но допуска индивидуално решение в опитни центрове [IV, D] [7]; JPS е по-отворена за резекция на трункус целиакус и общата чернодробна артерия, но не и на горната мезентериална артерия (слаби препоръки, C) [15]; S3 не допуска първична резекция при обхващане на трункуса или АМС >180° [14].

Подходът „първо артерията“ (мезентериален подход) изглеждаше по-добър в мета-анализ на предимно ретроспективни проучвания (HR за преживяемост 0,72) [26], но японското RCT MAPLE-PD (360 пациенти) не показа полза: медиана 41,7 срещу 39,3 месеца, HR 1,02 (0,76–1,37) [27]. Разширената дисекция „TRIANGLE“ намалява локалния рецидив в нерандомизирани серии, без сигурен ефект върху преживяемостта и с повече диария [28]. Съседни органи (стомах, колон, надбъбречна жлеза) могат да се резецират en bloc, ако е постижимо R0; по консенсус на ISGPS дългосрочната преживяемост тогава е сходна със стандартната резекция, при по-висока морбидност [29][14].

5. Лимфни възли и маргини (R0)

В Cochrane преглед на 7 RCT (843 пациенти) разширената лимфаденектомия не подобрява преживяемостта, удължава операцията с около 50 минути и добавя около 11 възела [8]. Мета-анализ на 9 RCT (1382 пациенти) от 2025 г. потвърждава: HR за обща преживяемост 1,09 (p=0,38), морбидност 38,5% срещу 33,3% (н.з.) [9]. Затова ESMO, S3, NICE, JPS и ISGPS препоръчват стандартна, а не разширена лимфаденектомия [7][14][17][15][30]. Минималният брой изследвани възли се различава: ≥16 по ESMO [IV, A] (формулировка от паназиатската адаптация) и ≥12 по S3 (експертен консенсус) [7][14]. Броят служи за точно стадиране, не за излекуване.

ESMO приема за R0 липса на туморни клетки на разстояние до 1 mm от всички маргини [7]; S3 използва концепцията за циркулярен маргин с разстояние в милиметри [14]. В американската практика R0 често означава липса на тумор в самия маргин (0 mm), затова процентите R0 между проучвания не са пряко сравними. В мета-анализ на 8 ретроспективни серии (1932 пациенти) клирънсът >1 mm е свързан с по-нисък риск от смърт спрямо ≤1 mm (HR 0,74; 0,61–0,88) [31]; маргинът отразява отчасти биологията на тумора, а не само хирургията. Дори в RCT DIPLOMA R0 (≥1 mm) е постигнато при 73% срещу 69% от левостранните резекции [32].

6. Колко рискова е операцията

90-дневна смъртност · свят 20215,4%

4223 панкреасни операции в 67 държави; всякакво усложнение 68,7% [2]

30 срещу 90 дни · САЩ 2007–20103,7% → 7,4%

21 482 панкреатектомии за рак (NCDB) [3]

Бенчмарк · нискорискови пациенти≤1,6%

Болнична смъртност в 23 експертни центъра; кумулативна морбидност 73% за 6 месеца [33]

В държавите с нисък и среден индекс на човешко развитие 90-дневната смъртност е 10% срещу 5% (коригиран OR 2,88; 1,80–4,48) [2]. Бенчмарковете показват най-доброто постижимо при нискорискови пациенти: клинично значима фистула до 19%, тежки усложнения 30%, failure to rescue 9% [33]. Повечето пациенти не са нискорискови.

7. Обем на центъра и „failure to rescue“

В Medicare (САЩ, 1994–1999 г.) смъртността след панкреатектомия е 16,3% в болници с много малък обем и 3,8% в тези с много голям — най-голямата разлика сред 14 изследвани операции [34]. В мета-анализ на 14 проучвания високият обем е свързан с OR 0,32 (0,16–0,64) за следоперативна смърт и HR 0,79 (0,70–0,89) за дългосрочна преживяемост [35]. В Германия (60 858 пациенти, 2009–2014 г., риск-коригирано) болничната смъртност е 6,5% в болниците с най-голям обем срещу 11,5% в тези с най-малък [36]. Ефектът вероятно е частично надценен: в систематичен обзор на 87 проучвания той намалява с броя на коригираните пациентски фактори [37].

Механизмът е по-скоро спасяването, отколкото предотвратяването на усложнения. В американската база NSQIP (84 730 операции в общата и съдовата хирургия) тежките усложнения са сходни между болниците с най-ниска и най-висока смъртност (16,2% срещу 18,2%), но смъртта след тежко усложнение е 12,5% срещу 21,4% [38]. В нидерландския одит на 1342 панкреатодуоденектомии failure to rescue е 3,6% в най-добрия и 22,9% в най-лошия квартил, при болнична смъртност 0,9% срещу 8,1% [4]. В националното клъстерно RCT PORSCH (1748 резекции, всички 17 нидерландски центъра) алгоритъм за ранно разпознаване и лечение на усложненията намали комбинирания изход (тежък кръвоизлив, органна недостатъчност или смърт) от 14% на 8% (коригиран RR 0,48; 0,38–0,61) и 90-дневната смъртност от 5% на 3% [5]. В последващ post hoc анализ преживяемостта при PDAC е по-дълга (коригиран HR 0,71; 0,56–0,90), което е хипотеза, а не доказан ефект [39].

След централизацията в Нидерландия резекционната честота при рак на главата нараства от 10,7% на 15,3%, а центровете с ≥20 резекции годишно имат по-добра преживяемост (коригиран HR 0,70; 0,58–0,84) [40]. Цената е пътуването: медианното разстояние нараства от 18 на 25 km, а по-възрастните пациенти го понасят по-трудно [41].

Изисквания към центъра: какво казва всяко ръководство
ИзточникИзискванеСила / статус
ESMO 2023Мултидисциплинарен съвет в експертен център; без конкретно число [7][III, A]
NCCN (за пациенти, 2026, по v2.2026)Център с поне 15–20 операции за рак на панкреаса годишно [1]Категорията в лекарската версия не е проверена
S3 v3.1 (сравнение)Болница с ≥20 панкреасни резекции годишно [14]B, LoE 4
G-BA, ГерманияМинимум 20 комплексни операции на панкреаса годишно на болничен обект [6]Задължителна регулация (към 6.08.2026)
JPS 2022 (сравнение)Високообемни центрове, без число [15]Слаба, B

За България не са проверени обемите на центровете, минимални прагове или клинична пътека; тук не се дават препоръки за конкретни болници.

8. Усложненията по дефинициите на ISGPS

Международната група по панкреасна хирургия (ISGPS) е дефинирала основните специфични усложнения; почти всички цитирани проучвания ги използват.

Специфични усложнения след панкреасна резекция
УсложнениеДефиниция (ISGPS)Честота в избрани данни
Панкреасна фистула (POPF)Амилаза в дренажа >3 пъти над горната граница на серумната норма с клинично значение; без значение — „биохимичен лийк“. Степен B: промяна в лечението, дренаж >3 седмици или нов дренаж; степен C: реоперация, органна недостатъчност или смърт [42]B/C: 15,1% в 193 RCT (29 408 пациенти); 14,2% след панкреатодуоденектомия, 19,1% след лява резекция [43]
Забавено изпразване на стомаха (DGE)Невъзможност за нормално хранене до края на първата седмица, по степени A–C [44]28,2% в PROPP (A 15,5%, B 8,8%, C 3,3%) [16]
Кръвоизлив (PPH)Ранен (≤24 часа) или късен; по тежест и локализация [45]—
Хилозен лийкТриглицериди ≥110 mg/dl в дренажа от 3-тия ден [46]—
Следоперативен панкреатит (PPAP)Възпаление на остатъчния панкреас (дефиниция 2022, прочетена през валидационното проучване) [47]7,5% след панкреатодуоденектомия (B 6,3%, C 1,2%); болничен престой 10 → 22 → 43 дни; разходи ×2 (B) и ×11 (C) [47]

Мекият паренхим е най-силният рисков фактор за фистула: в RECOPANC той е единственият независим предиктор (OR 2,1) [18]. Честотите в RCT отразяват подбрани популации; в реалната практика те могат да са по-високи.

9. Профилактика на усложненията

Антибиотична профилактика. S3 препоръчва периоперативна профилактика винаги, без да посочва медикамент [14]. В американското фаза 3 RCT на D'Angelica (778 отворени панкреатодуоденектомии, спряно при междинен анализ) пиперацилин-тазобактам срещу цефокситин намали инфекциите на оперативното поле от 32,8% на 19,8%, сепсиса от 7,5% на 4,2% и фистулите от 19,0% на 12,7% [48]. Това е резултат от едно проучване в Северна Америка и не е препоръка за конкретен режим в друга микробиологична среда.

Соматостатинови аналози. Резултатите са противоречиви. В едноцентровото RCT с пасиреотид (300 пациенти, финансирано от производителя) фистула степен ≥3 е 9% срещу 21% (RR 0,44; 0,24–0,78) [49]; Cochrane прегледът намира по-малко фистули общо (RR 0,66; 0,55–0,79), но не и сигурен ефект при клинично значимите (RR 0,69; 0,38–1,28) [50]. Мета-анализът на 193 RCT от 2026 г. оценява аналозите като ефективни с умерена сигурност [43], а S3 (твърдение от 2006 г.) не ги препоръчва рутинно [14]. В RCT HYPAR хидрокортизонът не доказа неинфериорност спрямо пасиреотид при високорискови пациенти [51].

Дренажи. След Whipple проучванията се разминават: американско RCT е спряно, защото без дренаж 90-дневната смъртност нараства от 3% на 12% [52], а немското PANDRA (395 пациенти) не намира повече смъртност (3,0% срещу 3,1%) и по-малко регистрирани фистули без дренаж [53]. След лява резекция PANDRA II показва, че отказът от рутинен дренаж е не по-лош, с по-малко усложнения общо (50,4% срещу 78,4%) [54]. На практика се използва селективен дренаж.

Тромбопрофилактика. ESMO препоръчва периоперативен нефракциониран или нискомолекулен хепарин, освен при противопоказание [I, A] [7].

10. Лапароскопска и роботизирана хирургия

При дисталната панкреатектомия доказателствата са последователни. В LEOPARD функционалното възстановяване е 4 срещу 6 дни [55]; в DIPLOMA (258 пациенти, 35 центъра) R0 е 73% срещу 69%, а при медиана на проследяване 38 месеца преживяемостта е 32 срещу 34 месеца (HR 1,02; 0,72–1,44) [32][10]. LAPOP показва по-добро качество на живот до 2 години [56]. S3 допуска минимално инвазивна дистална резекция при PDAC без съдово засягане от опитни хирурзи [14].

При панкреатодуоденектомията картината е по-сложна (таблица). JPS препоръчва минимално инвазивен Whipple само в специализирани центрове [15]; S3 няма препоръка за него, а NCCN описва лапароскопския и роботизирания достъп като алтернатива на отворения, без лекарската формулировка да е проверена [1]. Мета-анализ на 10 RCT (1794 пациенти) намира само по-кратък болничен престой, без разлика в смъртността, тежките усложнения и онкологичните резултати [57]; PORTAL вероятно не е включен.

Минимално инвазивна срещу отворена панкреатодуоденектомия: рандомизирани проучвания
ПроучванеДизайнОсновен резултатСмъртност и забележки
LEOPARD-2 (Нидерландия, 2019)Лапароскопия, 4 центъра, 99 оперираниБез по-бързо възстановяване (10 срещу 8 дни)Спряно: 90-дневна смърт, свързана с усложнение, 10% срещу 2% (RR 4,90; 0,59–40,44) [58]
TJDBPS01 (Китай, 2021/2024)Лапароскопия, 14 центъра, 656 рандомизирани; хирурзи с >100 операцииПрестой 15 срещу 16 дни90-дневна смъртност 2% и 2%; 3-годишна преживяемост при малигнитет 59,1% срещу 54,3% (HR 1,16; 0,86–1,56) [59][60]
DIPLOMA-2 (Европа, 2025)Предимно робот, 14 центъра, 288 пациенти, заслепени пациентиCCI 33,4 срещу 35,3 (не по-лошо); фистула 22,6% срещу 35,7%90-дневна смъртност 4,7% срещу 2,0% (RR 2,40; 0,51–11,30), неточна оценка; финансиране от производител на робота [11]
PORTAL (Китай, 2026)Робот, 7 центъра, 268 рандомизираниФункционално възстановяване 12,1 срещу 16,0 дни; Clavien ≥II 23,5% срещу 34,4%90-дневна смъртност 0,8% срещу 2,5%; по-висока цена (медиани 130 905 срещу 108 071 юана) [12]
EUROPA (Хайделберг, 2024)Робот, едноцентрово, 62 анализираниCCI 34,0 срещу 36,5 (н.з.)Панкреас-специфични усложнения B/C 58,6% срещу 33,3%; конверсия 23% [61]

В DIPLOMA-2 роботизираните пациенти са по-активни през първите седмици (+659 крачки дневно на 30-ия ден), но качеството на живот на 6-ия месец е малко по-ниско, а общите разходи — сходни [62][63]. Роботизираният Whipple има крива на обучение около 22 операции на хирург; конверсията е 6,5% в нидерландската и 18,3% в европейската обучителна програма [64][65]. RCT с R0 като първичен изход при рак (DIPLOMA-2x2) тепърва започва [66].

11. Възстановяване, възрастни пациенти и резултати след резекция

Протоколите за ускорено възстановяване (ERAS) — ранно хранене и раздвижване, контрол на болката и инфузиите — съкращават престоя след Whipple с 2,33 дни (1,69–2,98), без повече рехоспитализации, и намаляват забавеното изпразване на стомаха с 11 процентни пункта (IPD мета-анализ на 17 предимно нерандомизирани проучвания) [67]. Препоръките на ERAS Society от 2019 г. съдържат 27 елемента; най-силни са доказателствата за избягване на хипотермия, раневи катетри като алтернатива на епидуралната аналгезия, антимикробни и тромбопрофилактични протоколи и предоперативно хранене при загуба на тегло >15% [68].

Възрастните пациенти имат по-висока смъртност след Whipple: 4,54% срещу 2,26% (RR 2,23; 1,74–2,87) в мета-анализ на 45 проучвания, предимно от нехирургични усложнения; фистулата и R0 не се различават [69]. Прагът за „възрастен“ варира между 70 и 80 години, а пациентите са подбрани.

В нидерландския регистър (3082 резецирани PDAC, 2005–2016 г.) медианата на преживяемост е 18 месеца, а 5-годишната — 15%; условната вероятност да се преживеят още 5 години нараства от 55% след първата до 86% след петата година [70]. Периодът предхожда широката употреба на mFOLFIRINOX; резултатите от съвременните адювантни проучвания са в част 5.

12. Къде ръководствата се различават

Препоръките идват от ESMO и NCCN/ASCO; S3, NICE и JPS са дадени за сравнение. Текстът на ESMO 2023 е прочетен чрез паназиатската адаптация, която го възпроизвежда със степените [7][71]; лекарската версия на NCCN v4.2026 не беше достъпна и NCCN е цитиран по ръководството за пациенти (v2.2026) [1][72].

Хирургия на рака на панкреаса: ESMO, NCCN и сравнителни ръководства
ТемаESMO 2023NCCN 2026Сравнение (S3 · NICE · JPS)
Обем на центъраЕкспертен център, без число [III, A]≥15–20 операции годишноS3 ≥20 [B]; Германия ≥20 по закон; JPS „високообемен“ [14][6][15]
Тяло/опашкаRAMPS [IV, A]Дистална панкреатектомия + спленектомия en blocS3: лява резекция (2006); RCT за RAMPS в ход [19]
ЛимфаденектомияСтандартна; ≥16 възела [IV, A]„Близки лимфни възли“; брой не е проверенСтандартна навсякъде; S3 ≥12 (EK) [14][17][15]
R0Без тумор в рамките на 1 mmБез туморни клетки в маргина (без mm)S3: циркулярен маргин в mm; цел R0 [A] [14]
Минимално инвазивна хирургияНяма препоръка в прочетения текстАлтернатива на отворенатаS3: дистална резекция може [B], без препоръка за Whipple; JPS: само в специализирани центрове [14][15]
Артериална резекцияНе се препоръчва; по изключение в опитни центрове [IV, D]Не е провереноJPS: трункус/обща чернодробна артерия — да (слаба), АМС — не; S3: без първична резекция при >180° [15][14]
Перитонеална цитологияНе е провереноНе е провереноS3: без показание за лаваж; JPS: при позитивна цитология не първична операция [14][15]

13. Ограничения и несигурност

  • Оригиналният текст на ESMO 2023 и лекарската версия на NCCN v4.2026 не бяха достъпни; формулировките на ESMO 4e и 4h са от паназиатската адаптация. Категориите на NCCN не са проверени.
  • Повечето числа са взети от резюмета. Към дефиницията на ISGPS за фистула, към RCT с пасиреотид и към S3 v3.1 има ерата, чието съдържание не е проверено. Свързана с пасиреотид публикация за разходна ефективност (Ann Surg 2016) е оттеглена и не е използвана.
  • Данните за обема, съдовите резекции и възрастта са наблюдателни. По-новият мета-анализ за артериалната резекция (2025) има вътрешно несъответствие между доверителен интервал и p-стойност и не е цитиран с числа.
  • DIPLOMA-2 и PORTAL са по-нови от всички ръководства; кривата на обучение и подборът на центровете ограничават пренасянето им.
  • Обемите и резултатите на българските центрове не са проверени.

14. Практически контролен списък

  1. Всеки пациент с PDAC без метастази се обсъжда на мултидисциплинарен съвет в център с опит в панкреасната хирургия.
  2. Възрастта сама по себе си не изключва резекция; решават общият статус и коморбидността.
  3. Изберете операцията по локализацията; тоталната панкреатектомия носи доживотна нужда от инсулин и ензими.
  4. Стандартна лимфаденектомия; патологът отчита броя изследвани възли и маргините с разстояние в mm.
  5. Отчитайте 90-дневна, а не само 30-дневна смъртност; имайте протокол за ранно разпознаване на фистула, кръвоизлив и сепсис.
  6. Тромбопрофилактика и антибиотична профилактика по локален протокол; дренажът е селективен.
  7. Минимално инвазивният Whipple — само в обучени екипи с голям обем.
  8. Планирайте адювантната химиотерапия още преди операцията (част 5).

Методика и актуалност

Наративен професионален обзор, а не систематичен преглед по PRISMA. Числата са взети от резюмето или, където е отбелязано, от пълния текст на цитираните публикации и са проверени срещу работен регистър на твърденията. Проверка за ретракции и корекции (PubMed и Europe PMC) на 20.10.2026 г. не откри оттеглени публикации сред цитираните; откритите ерата са посочени в литературата. Препоръките идват от ESMO и NCCN/ASCO; S3, NICE и JPS са използвани само за сравнение.

Статус
Чернова · pending-specialist-review — не е медицински одобрена
Медицински преглед
Предстои специализиран преглед
Проверени ръководства
ESMO, рак на панкреаса (2023), чрез паназиатската адаптация (ESMO Open 2025, пълен текст); NCCN Guidelines for Patients 2026 (по v2.2026; актуалната лекарска версия v4.2026 не е прочетена); ASCO, потенциално лечим рак на панкреаса (2016/2017, резюмета); за сравнение: S3 Exokrines Pankreaskarzinom v3.1 (септември 2024, глава 6, пълен текст), NICE NG85 (2018), JPS 2022 (синопсис, пълен текст), G-BA Mm-R (към 6.08.2026); ERAS Society (2019) и дефинициите на ISGPS — всички проверени на 20.10.2026.
Последна редакция
20 октомври 2026 г.
Следващ преглед
Не по-късно от октомври 2027 г. или при нова версия на ESMO, NCCN или резултати от DIPLOMA-2x2 и RCT за RAMPS

Литература

  1. National Comprehensive Cancer Network. NCCN Guidelines for Patients: Pancreatic Cancer, 2026 (по NCCN Guidelines v2.2026, 22.04.2026), глави 5 и 7. Източник ↩
  2. PancreasGroup.org Collaborative. Pancreatic surgery outcomes: multicentre prospective snapshot study in 67 countries. Br J Surg. 2024;111. DOI: 10.1093/bjs/znad330. Източник ↩
  3. Swanson RS, Pezzi CM, Mallin K, et al. The 90-day mortality after pancreatectomy for cancer is double the 30-day mortality: more than 20,000 resections from the national cancer data base. Ann Surg Oncol. 2014;21:4059-67. DOI: 10.1245/s10434-014-4036-4. Източник ↩
  4. van Rijssen LB, Zwart MJ, van Dieren S, et al. Variation in hospital mortality after pancreatoduodenectomy is related to failure to rescue rather than major complications: a nationwide audit. HPB (Oxford). 2018;20:759-767. DOI: 10.1016/j.hpb.2018.02.640. Източник ↩
  5. Smits FJ, Henry AC, Besselink MG, et al. Algorithm-based care versus usual care for the early recognition and management of complications after pancreatic resection in the Netherlands: an open-label, nationwide, stepped-wedge cluster-randomised trial. Lancet. 2022;399:1867-1875. DOI: 10.1016/S0140-6736(22)00182-9. Източник ↩
  6. Gemeinsamer Bundesausschuss. Mindestmengenregelungen (Mm-R), Anlage Nr. 4: Komplexe Eingriffe am Organsystem Pankreas für Erwachsene. Консолидирана версия към 6.08.2026. Източник ↩
  7. Tai D, Conroy T, Lee JJX, et al. Pan-Asian adapted ESMO Clinical Practice Guidelines for the diagnosis, treatment and follow-up of patients with pancreatic cancer. ESMO Open. 2025;10:105826. DOI: 10.1016/j.esmoop.2025.105826. Пълен текст; възпроизвежда препоръките на ESMO 2023 със степените. Източник ↩
  8. Staerkle RF, Vuille-Dit-Bille RN, Soll C, et al. Extended lymph node resection versus standard resection for pancreatic and periampullary adenocarcinoma. Cochrane Database Syst Rev. 2021;1:CD011490. DOI: 10.1002/14651858.CD011490.pub2. Източник ↩
  9. Xu YC, Shi YH, Li XF. Outcomes of extended versus standard lymphadenectomy in pancreatoduodenectomy for pancreatic cancer: systematic review and meta-analysis. Front Oncol. 2025;15:1622966. DOI: 10.3389/fonc.2025.1622966. Източник ↩
  10. Bruna CL, van Hilst J, Korrel M, et al. Minimally Invasive vs Open Left Pancreatectomy for Resectable Pancreatic Cancer: Long-Term Results of the Randomized DIPLOMA Trial. JAMA Surg. 2025;160:1299-1307. DOI: 10.1001/jamasurg.2025.4054. Източник ↩
  11. de Graaf N, Emmen AMLH, Ramera M, et al. Minimally Invasive versus Open Pancreatoduodenectomy for Resectable Neoplasms. NEJM Evid. 2025;4:EVIDoa2500045. DOI: 10.1056/EVIDoa2500045. Източник ↩
  12. Jin J, Qin K, Gemenetzis G, et al. Robotic versus Open Pancreatoduodenectomy (PORTAL): multicentre, single masked, phase 3, non-inferiority randomised controlled trial. BMJ. 2026;394:e319692. DOI: 10.1136/bmj-2026-319692. Източник ↩
  13. Khorana AA, Mangu PB, Berlin J, et al. Potentially Curable Pancreatic Cancer: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline. J Clin Oncol. 2016;34:2541-56. DOI: 10.1200/JCO.2016.67.5553. Източник ↩
  14. Leitlinienprogramm Onkologie (Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe, AWMF). S3-Leitlinie Exokrines Pankreaskarzinom, Langversion 3.1, септември 2024. AWMF-Registernummer 032-010OL. Глава 6 „Chirurgische Therapie“ (препоръки 6.1–6.37). Към публикацията в Z Gastroenterol има ерата (2025;63:783); съдържанието ѝ не е проверено. Източник ↩
  15. Okusaka T, Nakamura M, Yoshida M, et al. Clinical Practice Guidelines for Pancreatic Cancer 2022 from the Japan Pancreas Society: a synopsis. Int J Clin Oncol. 2023;28:493-511. DOI: 10.1007/s10147-023-02317-x. Източник ↩
  16. Hackert T, Probst P, Knebel P, et al. Pylorus Resection Does Not Reduce Delayed Gastric Emptying After Partial Pancreatoduodenectomy: A Blinded Randomized Controlled Trial (PROPP Study, DRKS00004191). Ann Surg. 2018;267:1021-1027. DOI: 10.1097/SLA.0000000000002480. Източник ↩
  17. National Institute for Health and Care Excellence. Pancreatic cancer in adults: diagnosis and management. NICE guideline NG85, 2018. Препоръки 1.7–1.8. Източник ↩
  18. Keck T, Wellner UF, Bahra M, et al. Pancreatogastrostomy Versus Pancreatojejunostomy for RECOnstruction After PANCreatoduodenectomy (RECOPANC, DRKS 00000767): Perioperative and Long-term Results of a Multicenter Randomized Controlled Trial. Ann Surg. 2016;263:440-9. DOI: 10.1097/SLA.0000000000001240. Източник ↩
  19. Holze M, Pianka F, Wittmann M, et al. Radical antegrade modular pancreatosplenectomy versus conventional left pancreatectomy for pancreatic cancer: study protocol for the multicentre randomized clinical RAMPS trial. BJS Open. 2025;10. DOI: 10.1093/bjsopen/zraf169. Източник ↩
  20. Scholten L, Latenstein AEJ, van Eijck C, et al. Outcome and long-term quality of life after total pancreatectomy (PANORAMA): a nationwide cohort study. Surgery. 2019;166:1017-1026. DOI: 10.1016/j.surg.2019.07.025. Източник ↩
  21. Mantke R, Weber U, Schildberg C, et al. Mortality after total pancreatectomy in an observational nationwide cohort study. Br J Surg. 2025;112. DOI: 10.1093/bjs/znaf091. Източник ↩
  22. Bockhorn M, Uzunoglu FG, Adham M, et al. Borderline resectable pancreatic cancer: a consensus statement by the International Study Group of Pancreatic Surgery (ISGPS). Surgery. 2014;155:977-88. DOI: 10.1016/j.surg.2014.02.001. Източник ↩
  23. Brebu D, Faur FI, Selaru M, et al. Venous Resection During Pancreatoduodenectomy for Pancreatic Cancer: A Systematic Review and Meta-Analysis. Life (Basel). 2026;16. DOI: 10.3390/life16040561. Източник ↩
  24. Mollberg N, Rahbari NN, Koch M, et al. Arterial resection during pancreatectomy for pancreatic cancer: a systematic review and meta-analysis. Ann Surg. 2011;254:882-93. DOI: 10.1097/SLA.0b013e31823ac299. Източник ↩
  25. Loos M, Kester T, Klaiber U, et al. Arterial Resection in Pancreatic Cancer Surgery: Effective After a Learning Curve. Ann Surg. 2022;275:759-768. DOI: 10.1097/SLA.0000000000004054. Източник ↩
  26. Ironside N, Barreto SG, Loveday B, et al. Meta-analysis of an artery-first approach versus standard pancreatoduodenectomy on perioperative outcomes and survival. Br J Surg. 2018;105:628-636. DOI: 10.1002/bjs.10832. Източник ↩
  27. Hirono S, Kitahata Y, Motobayashi H, et al. Mesenteric Versus Conventional Approach During Pancreatoduodenectomy for Pancreatic Ductal Adenocarcinoma (MAPLE-PD trial): A Multicenter Randomized Controlled Trial. Ann Surg. 2026;283:581-592. DOI: 10.1097/SLA.0000000000006900. Източник ↩
  28. Cao R, Xuan Y, Gong X, et al. Efficacy and safety of TRIANGLE operation for pancreatic head and body cancer: a systematic review and meta-analysis. HPB (Oxford). 2026;28:286-295. DOI: 10.1016/j.hpb.2025.12.030. Източник ↩
  29. Hartwig W, Vollmer CM, Fingerhut A, et al. Extended pancreatectomy in pancreatic ductal adenocarcinoma: definition and consensus of the International Study Group for Pancreatic Surgery (ISGPS). Surgery. 2014;156:1-14. DOI: 10.1016/j.surg.2014.02.009. Източник ↩
  30. Tol JA, Gouma DJ, Bassi C, et al. Definition of a standard lymphadenectomy in surgery for pancreatic ductal adenocarcinoma: a consensus statement by the International Study Group on Pancreatic Surgery (ISGPS). Surgery. 2014;156:591-600. DOI: 10.1016/j.surg.2014.06.016. Източник ↩
  31. Kim KS, Kwon J, Kim K, et al. Impact of Resection Margin Distance on Survival of Pancreatic Cancer: A Systematic Review and Meta-Analysis. Cancer Res Treat. 2017;49:824-833. DOI: 10.4143/crt.2016.336. Източник ↩
  32. Korrel M, Jones LR, van Hilst J, et al. Minimally invasive versus open distal pancreatectomy for resectable pancreatic cancer (DIPLOMA): an international randomised non-inferiority trial. Lancet Reg Health Eur. 2023;31:100673. DOI: 10.1016/j.lanepe.2023.100673. Източник ↩
  33. Sánchez-Velázquez P, Muller X, Malleo G, et al. Benchmarks in Pancreatic Surgery: A Novel Tool for Unbiased Outcome Comparisons. Ann Surg. 2019;270:211-218. DOI: 10.1097/SLA.0000000000003223. Източник ↩
  34. Birkmeyer JD, Siewers AE, Finlayson EV, et al. Hospital volume and surgical mortality in the United States. N Engl J Med. 2002;346:1128-37. DOI: 10.1056/NEJMsa012337. Източник ↩
  35. Gooiker GA, van Gijn W, Wouters MW, et al. Systematic review and meta-analysis of the volume-outcome relationship in pancreatic surgery. Br J Surg. 2011;98:485-94. DOI: 10.1002/bjs.7413. Източник ↩
  36. Krautz C, Nimptsch U, Weber GF, et al. Effect of Hospital Volume on In-hospital Morbidity and Mortality Following Pancreatic Surgery in Germany. Ann Surg. 2018;267:411-417. DOI: 10.1097/SLA.0000000000002248. Източник ↩
  37. Hunger R, Seliger B, Ogino S, et al. Mortality factors in pancreatic surgery: A systematic review. How important is the hospital volume? Int J Surg. 2022;101:106640. DOI: 10.1016/j.ijsu.2022.106640. Източник ↩
  38. Ghaferi AA, Birkmeyer JD, Dimick JB. Variation in hospital mortality associated with inpatient surgery. N Engl J Med. 2009;361:1368-75. DOI: 10.1056/NEJMsa0903048. Източник ↩
  39. Schouten TJ, Prinsze KJ, Henry AC, et al. Long-term oncological outcomes following algorithm-based care versus usual care for the early recognition and management of complications after pancreatic resection: a post-hoc analysis of a nationwide, stepped-wedge cluster-randomised trial. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2026;11:323-333. DOI: 10.1016/S2468-1253(25)00367-X. Post hoc анализ. Източник ↩
  40. Gooiker GA, Lemmens VE, Besselink MG, et al. Impact of centralization of pancreatic cancer surgery on resection rates and survival. Br J Surg. 2014;101:1000-5. DOI: 10.1002/bjs.9468. Източник ↩
  41. Luijten JCHBM, Nieuwenhuijzen GAP, Sosef MN, et al. Impact of nationwide centralization of oesophageal, gastric, and pancreatic surgery on travel distance and experienced burden in the Netherlands. Eur J Surg Oncol. 2022;48:348-355. DOI: 10.1016/j.ejso.2021.07.023. Източник ↩
  42. Bassi C, Marchegiani G, Dervenis C, et al. The 2016 update of the International Study Group (ISGPS) definition and grading of postoperative pancreatic fistula: 11 Years After. Surgery. 2017;161:584-591. DOI: 10.1016/j.surg.2016.11.014. Към публикацията има корекция (Surgery 2024;176:988); съдържанието ѝ не е проверено. Източник ↩
  43. Montorsi RM, Marchetti A, Hendriks TE, et al. Preventing pancreatic fistula following pancreatectomy: meta-analysis of randomized clinical trials. BJS Open. 2026;10. DOI: 10.1093/bjsopen/zrag088. Източник ↩
  44. Wente MN, Bassi C, Dervenis C, et al. Delayed gastric emptying (DGE) after pancreatic surgery: a suggested definition by the International Study Group of Pancreatic Surgery (ISGPS). Surgery. 2007;142:761-8. DOI: 10.1016/j.surg.2007.05.005. Източник ↩
  45. Wente MN, Veit JA, Bassi C, et al. Postpancreatectomy hemorrhage (PPH): an International Study Group of Pancreatic Surgery (ISGPS) definition. Surgery. 2007;142:20-5. DOI: 10.1016/j.surg.2007.02.001. Източник ↩
  46. Besselink MG, van Rijssen LB, Bassi C, et al. Definition and classification of chyle leak after pancreatic operation: A consensus statement by the International Study Group on Pancreatic Surgery. Surgery. 2017;161:365-372. DOI: 10.1016/j.surg.2016.06.058. Източник ↩
  47. Bannone E, Cattelani A, Corvino G, et al. Clinical and Financial Validation of the International Study Group for Pancreatic Surgery (ISGPS) Definition of Post-pancreatectomy Acute Pancreatitis (PPAP): International Multicenter Prospective Study. Ann Surg. 2026;284:e12-e21. DOI: 10.1097/SLA.0000000000006569. Използвано за дефиницията на ISGPS от 2022 г., чийто оригинал не е прочетен. Източник ↩
  48. D'Angelica MI, Ellis RJ, Liu JB, et al. Piperacillin-Tazobactam Compared With Cefoxitin as Antimicrobial Prophylaxis for Pancreatoduodenectomy: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2023;329:1579-1588. DOI: 10.1001/jama.2023.5728. Източник ↩
  49. Allen PJ, Gönen M, Brennan MF, et al. Pasireotide for postoperative pancreatic fistula. N Engl J Med. 2014;370:2014-22. DOI: 10.1056/NEJMoa1313688. Към публикацията има ерата (N Engl J Med 2014;371:94); съдържанието ѝ не е проверено. Източник ↩
  50. Gurusamy KS, Koti R, Fusai G, et al. Somatostatin analogues for pancreatic surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2013;2013:CD008370. DOI: 10.1002/14651858.CD008370.pub3. Източник ↩
  51. Tarvainen T, Sirén J, Kokkola A, et al. Effect of Hydrocortisone vs Pasireotide on Pancreatic Surgery Complications in Patients With High Risk of Pancreatic Fistula: A Randomized Clinical Trial. JAMA Surg. 2020;155:291-298. DOI: 10.1001/jamasurg.2019.6019. Източник ↩
  52. Van Buren G 2nd, Bloomston M, Hughes SJ, et al. A randomized prospective multicenter trial of pancreaticoduodenectomy with and without routine intraperitoneal drainage. Ann Surg. 2014;259:605-12. DOI: 10.1097/SLA.0000000000000460. Източник ↩
  53. Witzigmann H, Diener MK, Kienkötter S, et al. No Need for Routine Drainage After Pancreatic Head Resection: The Dual-Center, Randomized, Controlled PANDRA Trial (ISRCTN04937707). Ann Surg. 2016;264:528-37. DOI: 10.1097/SLA.0000000000001859. Източник ↩
  54. Kaiser J, Niesen W, Hinz U, et al. Reconsidering Abdominal Drainage After Left Pancreatectomy: The Randomized Controlled PANDRA II Trial. Ann Surg. 2025;282:203-209. DOI: 10.1097/SLA.0000000000006651. Източник ↩
  55. de Rooij T, van Hilst J, van Santvoort H, et al. Minimally Invasive Versus Open Distal Pancreatectomy (LEOPARD): A Multicenter Patient-blinded Randomized Controlled Trial. Ann Surg. 2019;269:2-9. DOI: 10.1097/SLA.0000000000002979. Източник ↩
  56. Johansen K, Lindhoff Larsson A, Lundgren L, et al. Quality of life after open versus laparoscopic distal pancreatectomy: long-term results from a randomized clinical trial. BJS Open. 2023;7. DOI: 10.1093/bjsopen/zrad002. Източник ↩
  57. Toti JMA, Roesel R, Billeter AT, et al. Minimally Invasive Versus Open Pancreatoduodenectomy: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Ann Surg Open. 2026;7:e656. DOI: 10.1097/AS9.0000000000000656. Източник ↩
  58. van Hilst J, de Rooij T, Bosscha K, et al. Laparoscopic versus open pancreatoduodenectomy for pancreatic or periampullary tumours (LEOPARD-2): a multicentre, patient-blinded, randomised controlled phase 2/3 trial. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2019;4:199-207. DOI: 10.1016/S2468-1253(19)30004-4. Източник ↩
  59. Wang M, Li D, Chen R, et al. Laparoscopic versus open pancreatoduodenectomy for pancreatic or periampullary tumours: a multicentre, open-label, randomised controlled trial. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2021;6:438-447. DOI: 10.1016/S2468-1253(21)00054-6. Източник ↩
  60. Qin T, Zhang H, Pan S, et al. Effect of Laparoscopic and Open Pancreaticoduodenectomy for Pancreatic or Periampullary Tumors: Three-year Follow-up of a Randomized Clinical Trial. Ann Surg. 2024;279:605-612. DOI: 10.1097/SLA.0000000000006149. Източник ↩
  61. Klotz R, Mihaljevic AL, Kulu Y, et al. Robotic versus open partial pancreatoduodenectomy (EUROPA): a randomised controlled stage 2b trial. Lancet Reg Health Eur. 2024;39:100864. DOI: 10.1016/j.lanepe.2024.100864. Източник ↩
  62. Bruna CL, Emmen AMLH, de Graaf N, et al. Activity and Physiological Stress Within 90 Days After Minimally Invasive and Open Pancreatoduodenectomy: A Predefined Analysis of the DIPLOMA-2 Randomized Clinical Trial. JAMA Surg. 2026;161:682-689. DOI: 10.1001/jamasurg.2026.1503. Източник ↩
  63. Menso JE, Bruna CL, de Graaf N, et al. Cost-effectiveness Analysis of Robotic Versus Open Pancreatoduodenectomy (DIPLOMA-2): A Multicenter International Randomized Trial. Ann Surg. 2026;284:920-927. DOI: 10.1097/SLA.0000000000007188. Източник ↩
  64. Zwart MJW, Nota CLM, de Rooij T, et al. Outcomes of a Multicenter Training Program in Robotic Pancreatoduodenectomy (LAELAPS-3). Ann Surg. 2022;276:e886-e895. DOI: 10.1097/SLA.0000000000004783. Източник ↩
  65. Jones LR, Zwart MJW, Nickel F, et al. Pan-European Training Program for Robotic Pancreatoduodenectomy (LEARNBOT): Prospective Multicenter Study on Feasibility and Outcome. Ann Surg. 2026;284:993-1001. DOI: 10.1097/SLA.0000000000007170. Източник ↩
  66. de Graaf N, Bruna CL, Menso JE, et al. Robot-assisted versus open pancreatoduodenectomy for cancer in the pancreatic head (DIPLOMA-2x2): study protocol for an international multicentre patient- and assessor-blinded randomized controlled non-inferiority trial. Trials. 2026;27. DOI: 10.1186/s13063-026-09692-6. Източник ↩
  67. Kuemmerli C, Tschuor C, Kasai M, et al. Impact of enhanced recovery protocols after pancreatoduodenectomy: meta-analysis. Br J Surg. 2022;109:256-266. DOI: 10.1093/bjs/znab436. Източник ↩
  68. Melloul E, Lassen K, Roulin D, et al. Guidelines for Perioperative Care for Pancreatoduodenectomy: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Recommendations 2019. World J Surg. 2020;44:2056-2084. DOI: 10.1007/s00268-020-05462-w. Източник ↩
  69. Pędziwiatr M, Małczak P, Mizera M, et al. Pancreatoduodenectomy for pancreatic head tumors in the elderly - Systematic review and meta-analysis. Surg Oncol. 2018;27:346-364. DOI: 10.1016/j.suronc.2018.05.021. Източник ↩
  70. Latenstein AEJ, van Roessel S, van der Geest LGM, et al. Conditional Survival After Resection for Pancreatic Cancer: A Population-Based Study and Prediction Model. Ann Surg Oncol. 2020;27:2516-2524. DOI: 10.1245/s10434-020-08235-w. Източник ↩
  71. Conroy T, Pfeiffer P, Vilgrain V, et al. Pancreatic cancer: ESMO Clinical Practice Guideline for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2023;34:987-1002. DOI: 10.1016/j.annonc.2023.08.009. Оригиналният текст не беше достъпен; препоръките са прочетени чрез паназиатската адаптация. Източник ↩
  72. Ko AH, Malafa MP, Aguilera T, et al. Pancreatic Adenocarcinoma, Version 4.2026, NCCN Clinical Practice Guidelines In Oncology. J Natl Compr Canc Netw. 2026;24. DOI: 10.6004/jnccn.2026.0046. Прочетено само резюмето; лекарският текст на v4.2026 не е използван. Източник ↩
Продължете с темата

Още от хирургичната онкология

Панкреасна онкологияРак на панкреаса: обзорна статияКъм свързаната публикация ↗АрхивВсички статииКъм архива ↗