Рак на панкреаса, част 7: жълтеница, обструкция, болка, тромбози и палиативна грижа

1. Клиничен контекст: защо симптомите са отделна задача

Повечето карциноми се развиват в главата на панкреаса, през която минава дисталният жлъчен канал. Затова жълтеницата, сърбежът и понякога холангитът са често първата проява на болестта; туморът може да притисне и дуоденума и храната да не напуска стомаха [4]. Първичен източник за точния дял на пациентите с жълтеница при диагнозата не беше намерен, затова число не се посочва.

При нерезектабилен периампуларен карцином обструкция на изхода на стомаха се развива по-късно при около 10–20% от пациентите (обобщение на по-стари серии) [15]. Според обзор около 80% от пациентите имат болка в някакъв момент и около половината се нуждаят от силни опиоиди [16]; Cochrane дава силна болка при 50–70% [17]. Болката има два основни механизма: запушения панкреасен канал и периневралната инвазия [16].

Венозният тромбоемболизъм (ВТЕ) засяга 20–25% от пациентите с PDAC; в кохортите, цитирани от азиатската адаптация на ESMO, честотата през първата година е 4,2 на 100 пациент-години при локализирана и 20,0 при метастатична болест [1]. Обзор на PanCAN посочва, че около 85% от пациентите отговарят на дефиницията за кахексия [18]; първоизточникът на това число не беше проследен.

2. Алгоритъм на поддържащата грижа

1. Жълтеница или холангит? При нерезектабилен тумор — ендоскопски метален стент чрез ERCP (раздел 3). При резектабилен тумор рутинният предоперативен дренаж не е по-добър; ESMO го ограничава до холангит, забавена операция или билирубин над 250 µmol/l [I, B] [1][19] — части 3 и 4.
2. Повръщане, невъзможност за хранене? При обструкция на дуоденума — стент, ендоскопска или хирургична анастомоза според прогнозата и опита на центъра (раздел 4).
3. Болка? Опиоиди при умерена до силна болка; при неконтролирана болка или непоносими странични ефекти — блокада на плексуса (раздел 5).
4. Химиотерапия при авансирал тумор? Претеглете риска от тромбоза и от кървене и обсъдете първична профилактика (раздел 6).
5. Отслабване? Оценка на храненето и на екзокринната функция (част 8), комбинирана интервенция при кахексия (раздел 7).
6. Настроение и дистрес? Скрининг с валидиран въпросник и насочване (раздел 8).
7. Палиативна грижа: насочете рано, успоредно с онкологичното лечение, а не след него (раздел 9).

3. Запушен жлъчен канал: какъв стент

При нерезектабилен тумор ендоскопският стент е за предпочитане пред хирургичния билиодигестивен шънт. В Cochrane обзора (21 RCT, n = 1454) стентът спрямо операцията е свързан с по-малко усложнения (RR 0,60; 0,45–0,81), но пластмасовите стентове се запушват отново много по-често (RR 18,59); RCT метален стент срещу операция няма [2]. Хирургичният шънт остава възможност, когато туморът се окаже нерезектабилен по време на опит за резекция [20][21].

Металните стентове са по-трайни, предизвикват по-малко холангит и изискват по-малко повторни процедури, без значима полза за преживяемостта (таблица) [22][3]. По-високата първоначална цена се изравнява за една година [23], а пациентите с метален стент съобщават по-добро физическо и емоционално функциониране [24].

Покрит или непокрит метален стент

ESMO предлага напълно покрит метален стент [II, B] [1]. Италианското RCT обаче показа по-дълга проходимост на непокрития стент: покритите мигрират по-често, непокритите се прорастват от тумора [25]. Покритият стент може да се извади, което има значение, ако операцията още е възможна [20]; ESGE не препоръчва непокрит стент преди потвърждаване на диагнозата [27]. Изпитванията се разминават и изборът зависи от това дали резекцията още е опция.

Пластмасов стент и ендоскопска ехография

Пластмасовият стент остава разумен, когато очакваната преживяемост е много кратка. Германската S3 поставя граница от 3 месеца (препоръка от 2006 г., непроменена) [21]; ESMO и NCCN такава граница не формулират. Пациентското ръководство на NCCN нарича стента чрез ERCP „предпочитан метод“ и допуска пластмасов или метален [4].

Ендоскопски ехографски насоченият дренаж (EUS-холедоходуоденостомия) е по-нова възможност. В ELEMENT той беше толкова безопасен, колкото ERCP, и по-бърз (14 срещу 23 минути) [26]; IPD мета-анализ на 3 RCT (n = 519) потвърждава сходна безопасност (OR 0,72; 0,44–1,16) [28]. ESGE го препоръчва след неуспешна ERCP, когато има опит [29]; ESMO и NCCN нямат препоръка за него като първи метод.

4. Запушен дуоденум: стент, ендоскопска или хирургична анастомоза

Ако туморът се окаже нерезектабилен по време на лапаротомия, профилактичната гастроентероанастомоза предотвратява по-късната обструкция. В RCT на Lillemoe никой от 44 пациенти с анастомоза не разви обструкция срещу 8 от 43 без нея, без повече усложнения [15]; в холандското RCT симптомите бяха 5,5% срещу 41,4% (NNT 6) [30]. Двете проучвания са от епохата на отворената хирургия.

При вече налична обструкция в SUSTENT (n = 39) стентът позволи по-ранно хранене (медиана 5 срещу 8 дни), но хирургичната анастомоза осигури повече дни хранене (72 срещу 50) и по-малко повторни интервенции; авторите препоръчват операция при очаквана преживяемост от 2 месеца или повече [31]. На това малко проучване се опират NICE и японското ръководство: анастомоза при по-добра прогноза [20][32].

Ендоскопската ехографски насочена гастроентероанастомоза (EUS-GE) свързва стомаха с тънкото черво чрез широк стент, без операция. В ENDURO (12 холандски болници, n = 98) EUS-GE срещу хирургичната анастомоза позволи твърда храна по-рано (медиана 1 срещу 3 дни; HR 2,21) при неинфериорен дял на повторните интервенции (10% срещу 12%) [5], а болничните разходи бяха около наполовина [33]. Участваха само центрове с поне 10 процедури. В републикуваното DRA-GOO (n = 97) EUS-GE срещу дуоденален стент намали повторните интервенции до 6 месеца (4% срещу 29%; RR 0,15), без разлика в проходимостта и преживяемостта [34].

Важна корекция: оригиналната публикация на DRA-GOO (2024) получи изявление за загриженост (expression of concern) и беше оттеглена и републикувана през 2025 г. [35]. Републикуваната версия вече не твърди по-дълга проходимост на EUS-GE. Твърдението „EUS-GE е по-трайно от стента“ не бива да се цитира въз основа на DRA-GOO.

5. Болка: аналгетици и блокада на цьолиакалния плексус

ESMO силно препоръчва ефективен контрол на болката с участие на специалист по болка, когато е нужно [III, A] [1]. ASCO (2023) препоръчва опиоиди при умерена до силна ракова болка, ако няма противопоказание, с ниска начална доза и ранно титриране; страничните ефекти (запек, сънливост, гадене) трябва да се очакват и лекуват [6]. Пациентското ръководство на NCCN подчертава денонощното дозиране вместо прием само при нужда и насочване към палиативен специалист или специалист по болка скоро след диагнозата [4].

Невролизата на цьолиакалния плексус (обикновено с алкохол, перкутанно или чрез ендоскопска ехография) прекъсва болковия път. В двойно сляпото RCT на Mayo Clinic със симулирана процедура тя намали болката, но употребата на опиоиди, качеството на живот и преживяемостта не се различаваха [7]. Ранната невролиза при диагностичната ехоендоскопия помогна [36], а в японско RCT от епохата на оксикодон и фентанил не добави полза [37].

Интраоперативната химична спланхникектомия намали болката до 6 месеца в двойно сляпо RCT (n = 137); ползата за преживяемостта е от подгрупа и не е потвърдена [40]. Лъчетерапията на цьолиакалния плексус се изследва: мета-анализ на 4 малки RCT (n = 141) показва по-малко болка на 3-тата и 6-тата седмица, но при изключително голяма хетерогенност (I² 98–99%) [41]. NCCN я изброява сред възможностите [4].

Позициите се различават: ESMO не назовава блокадата, NCCN я изброява, а NICE и японското ръководство я препоръчват като възможност при неконтролирана болка или непоносими странични ефекти на опиоидите [1][4][20][32]. Германската S3 v3.1 няма препоръка за нея [21]. Практически: блокадата е опция, а не рутина, и целта ѝ е по-малко болка, не по-дълъг живот.

6. Венозни тромбози: кого да профилактираме и как да лекуваме

Нискомолекулярният хепарин (НМХ) по време на химиотерапия намалява тромбозите при авансиран PDAC. В CONKO-004 (n = 312) еноксапарин намали симптоматичния ВТЕ от 15,1% на 6,4% (HR 0,40), без повече големи кръвоизливи и без ефект върху преживяемостта [9]. В FRAGEM (n = 123) далтепарин намали ВТЕ през първите 100 дни от 23% на 3,4% [42]. Мета-анализ на 5 RCT при PDAC (n = 1003) дава RR 0,31, абсолютно намаление с 8 процентни пункта (NNT около 12) и без ясно увеличение на големите кръвоизливи (RR 1,08; 0,47–2,52) [43].

Директните перорални антикоагуланти (DOAC) са изследвани при високорискови амбулаторни пациенти (Khorana ≥ 2). В подгрупата с PDAC на CASSINI (n = 273) ривароксабан не намали значимо ВТЕ до 180-ия ден (9,6% срещу 13,0%; HR 0,70, незначимо), но го намали по време на приема (3,7% срещу 10,1%) [44][45]. В AVERT (различни тумори, n = 574) апиксабан намали ВТЕ от 10,2% на 4,2%, но големите кръвоизливи бяха 3,5% срещу 1,8% [46]. За всички тумори Cochrane намира, че НМХ намалява симптоматичния ВТЕ (RR 0,62), но вероятно увеличава големите кръвоизливи (RR 1,63) [47].

Около операцията ESMO препоръчва профилактика с нефракциониран хепарин или НМХ, ако няма противопоказание [I, A] [1]; ASCO (2023) добави апиксабан и ривароксабан като възможности за удължена следоперативна профилактика (слаба препоръка) [49].

При вече настъпила тромбоза апиксабан беше неинфериорен на далтепарин в Caravaggio (повторен ВТЕ 5,6% срещу 7,9%; големи кръвоизливи 3,8% срещу 4,0%) [51], а ASCO (2023) го добави като възможност за лечение [49]. Едоксабан беше също толкова ефективен, но с повече големи кръвоизливи (6,9% срещу 4,0%) [52]. Затова пациентското ръководство на NCCN допуска DOAC, ако туморът не расте в лумена на стомаха или червото [4]. Решението за антикоагулация е индивидуално и изисква оценка на риска от кървене.

7. Отслабване и кахексия

Кахексията е продължаваща загуба на мускулна маса, която обичайното хранене не може напълно да обърне. Международният консенсус я определя като загуба на тегло над 5% или над 2% при ИТМ под 20 или саркопения [53]; ESMO (2021) предпочита дефиниция, базирана на GLIM критериите за малнутриция и възпаление [10].

• Комбиниран подход: на всеки пациент с кахексия се предлага интервенция, която съчетава хранене, физическа активност и психологична подкрепа [II, B]; ориентир ≥ 25–30 kcal/kg/ден и ≥ 1,2 g белтък/kg/ден [V, B]; умерено, наблюдавано натоварване [II, B]. Конкретна комбинация не е доказано по-добра [II, C] [10].
• Кортикостероиди: за апетита, само краткосрочно (2–3 седмици), защото ефектът отслабва и мускулите се губят [I, B] [10][54].
• Прогестини: подобряват апетита и теглото, не мускулната маса [I, B] [10].
• Оланзапин в ниска доза може да се обмисли за апетит и гадене [II, B] [10]; NCCN също го назовава [4]. В плацебо-контролирано RCT (n = 124, стомах, хепатобилиарна област и бял дроб) увеличение на теглото над 5% имаха 35 от 58 срещу 5 от 54 [55]; пациентите с хепатопанкреатобилиарен тумор бяха само 13.
• Сонда или парентерално хранене не се използват рутинно за загуба на тегло при авансирал рак [54][10]. ASCO (2020) приема, че нито едно лекарство не е стандарт [54].

Анаморелин (агонист на грелиновия рецептор) е одобрен в Япония, но не и в Европа: в двете проучвания ROMANA (рак на белия дроб) чистата маса се увеличи с 0,99 и 0,65 kg срещу загуба при плацебо, без ефект върху силата на ръкостискане [10][56][57]. Понсегромаб, антитяло срещу GDF-15, увеличи теглото с 1,22 до 2,81 kg за 12 седмици във фаза 2 (n = 187, 32% с PDAC) [58]; лекарството е експериментално и няма данни за преживяемост. Екзокринната недостатъчност засяга около 72% от пациентите с авансиран тумор и се лекува с ензимно заместване (PERT) — подробно в част 8 [59].

8. Депресия, дистрес и риск от суицид

Мета-анализ на 28 проучвания установява депресия при 27% (18–39%) и тревожност при 29% от пациентите с PDAC, при голяма хетерогенност на дефинициите [11]. ESMO отбелязва, че депресията е по-честа при рак на панкреаса и може да предшества диагнозата [12].

• Скрининг: редовно, с валидирани инструменти като PHQ-9 или BDI-II [II, B] [12].
• Лечение: комбинацията от психотерапия и медикаменти е най-ефективна [I, A]; когнитивно-поведенческа терапия, терапии, базирани на осъзнатост, и психообучение [I, B]; антидепресанти за облекчаване на симптомите [II, A] [12].
• ASCO (2023) препоръчва стъпаловиден подход с психологични и поведенчески интервенции на първо място и медикаменти в определени ситуации [60]; тя е по-предпазлива към лекарствата от ESMO.

В американския регистър SEER за 1995–2005 г. мъжете с рак на панкреаса имат около 11 пъти по-висока честота на суицид от общото население на възраст 65–74 години (SMR 10,8) [61]; данните са стари и сравнението не е съпоставено. За всички тумори мета-анализ дава SMR 1,85 [62]. Депресията е честа и лечима: питайте за настроението и насочвайте.

9. Ранна палиативна грижа

Палиативната грижа не е грижа само в края на живота. Това е екип, който лекува симптомите и стреса от диагнозата нататък, успоредно с химиотерапията [13][4]. ASCO (2024) препоръчва ранно насочване на пациентите с авансирал солиден тумор към специализиран интердисциплинарен палиативен екип, успоредно с активното лечение [13]. Онкологичното ръководство на ESMO за панкреаса няма такава препоръка (единствено 6e за болката); германската S3 (2024) препоръчва палиативна грижа за всички с некурабилен PDAC след диагнозата [A] [1][21].

Единственото намерено RCT само при PDAC е италианско (n = 207): систематичните планирани палиативни прегледи подобриха качеството на живот повече от прегледите при поискване (разлика в TOI 3,83; 0,10–7,57), без разлика в преживяемостта [14]. Пациентите с планирана палиативна грижа използваха и повече хоспис [63]. В американско RCT при рак на белия дроб и ГИТ (n = 350) ползата за качеството на живот на 24-тата седмица беше най-ясна при белия дроб; при ГИТ туморите двете групи се подобриха до 12-тата седмица [64]. Канадско клъстерно RCT (n = 461) също е в полза на ранната грижа [65].

Cochrane (7 RCT, n = 1614) намира малко, но реално подобрение на качеството на живот (SMD 0,27) и на симптомите, без ясен ефект върху преживяемостта (HR 0,85; 0,56–1,28, много ниска сигурност) [66]. По-дългата преживяемост от проучването на Temel (2010) е при метастатичен недребноклетъчен рак на белия дроб и не е доказана при PDAC [67].

10. Къде ESMO и американските ръководства се различават

Основните препоръки идват от ESMO и от американските организации; германската S3, NICE и японското ръководство са дадени само за сравнение. Оригиналният текст на ESMO 2023 не беше достъпен и препоръките му са прочетени в азиатската адаптация, която ги препечатва и посочва кои са променени [68][1]. NCCN е използван чрез пациентското ръководство 2026 [4].

Източници: [1][4][13][6][48][54][10][21][20][32][50]. Две разминавания имат пряко практическо значение: първият избор при обструкция на дуоденума (стент по ESMO срещу анастомоза по NCCN, NICE и JPS) и силата на препоръката за първична тромбопрофилактика. При палиативната грижа става дума за липса на препоръка в ESMO, а не за противоположна позиция.

11. Ограничения и несигурност

• Оригиналните текстове на ESMO 2023 за панкреаса, ESMO за ВТЕ при рак (2023) и ESMO за раковата болка (2018) не бяха достъпни [68][69][70]. Препоръките на ESMO за панкреаса са прочетени в азиатската адаптация; оригиналната степен на 6b [I, B] и оригиналният текст на 6d (без EUS-GE) са реконструирани от нейната дискусия.
• Азиатската адаптация обосновава добавянето на EUS-GE и с по-дългата проходимост от оттеглената версия на DRA-GOO [1][35]; републикуваната версия не потвърждава този резултат [34].
• ENDURO и републикуваното DRA-GOO са по-нови от всички ръководства; ESGE (2022) оценява доказателствата за EUS-GE като ниско качество [29].
• Лекарският текст на NCCN v4.2026 [71] и бързата актуализация на ASCO за кахексията (2023) [72] не бяха прочетени; NCCN е цитиран чрез пациентското ръководство, основано на v2.2026.
• Повечето числа са от резюмета. Ерата към ESMO за кахексията (2021), Heinrich 2022 и Maltoni 2016 (втори анализ) не са прочетени.
• Делът с болка (около 80%) и с кахексия (около 85%) са от обзори без проследен първоизточник. Точките по скалата на Khorana не са дадени, защото не бяха проверени в първоизточник.
• Наличността на EUS-GE и EUS дренажа в български центрове, както и реимбурсирането на тромбопрофилактиката в България не са проучени.

Литература

1. Tai D, Conroy T, Lee JJX, et al. Pan-Asian adapted ESMO Clinical Practice Guidelines for the diagnosis, treatment and follow-up of patients with pancreatic cancer. ESMO Open. 2025;10:105826. DOI: 10.1016/j.esmoop.2025.105826. Пълен текст, раздел 6 и дискусия. Източник ↩
2. Moss AC, Morris E, Mac Mathuna P. Palliative biliary stents for obstructing pancreatic carcinoma. Cochrane Database Syst Rev. 2006;2006:CD004200. DOI: 10.1002/14651858.CD004200.pub4. Източник ↩
3. Almadi MA, Barkun A, Martel M. Plastic vs. Self-Expandable Metal Stents for Palliation in Malignant Biliary Obstruction: A Series of Meta-Analyses. Am J Gastroenterol. 2017;112:260-273. DOI: 10.1038/ajg.2016.512. Източник ↩
4. National Comprehensive Cancer Network. NCCN Guidelines for Patients: Pancreatic Cancer, 2026 (основано на NCCN Guidelines v2.2026). Глава 4 „Supportive care“. Източник ↩
5. van de Pavert YL, Kastelijn JB, Besselink MG, et al. Endoscopic versus surgical gastroenterostomy for palliation of malignant gastric outlet obstruction (ENDURO): a randomised controlled trial. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2025;10:1065-1074. DOI: 10.1016/S2468-1253(25)00209-2. Източник ↩
6. Paice JA, Bohlke K, Barton D, et al. Use of Opioids for Adults With Pain From Cancer or Cancer Treatment: ASCO Guideline. J Clin Oncol. 2023;41:914-930. DOI: 10.1200/JCO.22.02198. Източник ↩
7. Wong GY, Schroeder DR, Carns PE, et al. Effect of neurolytic celiac plexus block on pain relief, quality of life, and survival in patients with unresectable pancreatic cancer: a randomized controlled trial. JAMA. 2004;291:1092-9. DOI: 10.1001/jama.291.9.1092. Източник ↩
8. Nagar SD, Nagar SJ, Jordan V, et al. Sympathetic nerve blocks for persistent pain in adults with inoperable abdominopelvic cancer. Cochrane Database Syst Rev. 2024;6:CD015229. DOI: 10.1002/14651858.CD015229.pub2. Източник ↩
9. Pelzer U, Opitz B, Deutschinoff G, et al. Efficacy of Prophylactic Low-Molecular Weight Heparin for Ambulatory Patients With Advanced Pancreatic Cancer: Outcomes From the CONKO-004 Trial. J Clin Oncol. 2015;33:2028-34. DOI: 10.1200/JCO.2014.55.1481. Източник ↩
10. Arends J, Strasser F, Gonella S, et al. Cancer cachexia in adult patients: ESMO Clinical Practice Guidelines. ESMO Open. 2021;6:100092. DOI: 10.1016/j.esmoop.2021.100092. Към публикацията има ерата, чието съдържание не е проверено. Източник ↩
11. Bognár AS, Sükös DA, Patoni C, et al. One out of four patients with pancreatic cancer experience psychological symptoms: A systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2026;21:e0348435. DOI: 10.1371/journal.pone.0348435. Източник ↩
12. Grassi L, Caruso R, Riba MB, et al. Anxiety and depression in adult cancer patients: ESMO Clinical Practice Guideline. ESMO Open. 2023;8:101155. DOI: 10.1016/j.esmoop.2023.101155. Източник ↩
13. Sanders JJ, Temin S, Ghoshal A, et al. Palliative Care for Patients With Cancer: ASCO Guideline Update. J Clin Oncol. 2024;42:2336-2357. DOI: 10.1200/JCO.24.00542. Източник ↩
14. Maltoni M, Scarpi E, Dall'Agata M, et al. Systematic versus on-demand early palliative care: results from a multicentre, randomised clinical trial. Eur J Cancer. 2016;65:61-8. DOI: 10.1016/j.ejca.2016.06.007. Източник ↩
15. Lillemoe KD, Cameron JL, Hardacre JM, et al. Is prophylactic gastrojejunostomy indicated for unresectable periampullary cancer? A prospective randomized trial. Ann Surg. 1999;230:322-8; discussion 328-30. DOI: 10.1097/00000658-199909000-00005. Източник ↩
16. Koulouris AI, Banim P, Hart AR. Pain in Patients with Pancreatic Cancer: Prevalence, Mechanisms, Management and Future Developments. Dig Dis Sci. 2017;62:861-870. DOI: 10.1007/s10620-017-4488-z. Източник ↩
17. Arcidiacono PG, Calori G, Carrara S, et al. Celiac plexus block for pancreatic cancer pain in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2011;2011:CD007519. DOI: 10.1002/14651858.CD007519.pub2. Източник ↩
18. Hendifar AE, Petzel MQB, Zimmers TA, et al. Pancreas Cancer-Associated Weight Loss. Oncologist. 2019;24:691-701. DOI: 10.1634/theoncologist.2018-0266. Източник ↩
19. van der Gaag NA, Rauws EA, van Eijck CH, et al. Preoperative biliary drainage for cancer of the head of the pancreas. N Engl J Med. 2010;362:129-37. DOI: 10.1056/NEJMoa0903230. Източник ↩
20. National Institute for Health and Care Excellence. Pancreatic cancer in adults: diagnosis and management. NICE guideline NG85, 2018 (с бележка от 2024 г.). Recommendations 1.4–1.7. Източник ↩
21. Leitlinienprogramm Onkologie (Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe, AWMF). S3-Leitlinie Exokrines Pankreaskarzinom, Langversion 3.1, септември 2024. Глава 9 (палиативна и поддържаща терапия). Публикувана и в Z Gastroenterol. 2024;62:874–995. Източник ↩
22. Davids PH, Groen AK, Rauws EA, et al. Randomised trial of self-expanding metal stents versus polyethylene stents for distal malignant biliary obstruction. Lancet. 1992;340:1488-92. DOI: 10.1016/0140-6736(92)92752-2. Източник ↩
23. Walter D, van Boeckel PG, Groenen MJ, et al. Cost Efficacy of Metal Stents for Palliation of Extrahepatic Bile Duct Obstruction in a Randomized Controlled Trial. Gastroenterology. 2015;149:130-8. DOI: 10.1053/j.gastro.2015.03.012. Източник ↩
24. Walter D, van Boeckel PG, Groenen MJ, et al. Higher quality of life after metal stent placement compared with plastic stent placement for malignant extrahepatic bile duct obstruction: a randomized controlled trial. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2017;29:231-237. DOI: 10.1097/MEG.0000000000000762. Източник ↩
25. Conio M, Mangiavillano B, Caruso A, et al. Covered versus uncovered self-expandable metal stent for palliation of primary malignant extrahepatic biliary strictures: a randomized multicenter study. Gastrointest Endosc. 2018;88:283-291.e3. DOI: 10.1016/j.gie.2018.03.029. Източник ↩
26. Chen YI, Sahai A, Donatelli G, et al. Endoscopic Ultrasound-Guided Biliary Drainage of First Intent With a Lumen-Apposing Metal Stent vs Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography in Malignant Distal Biliary Obstruction: A Multicenter Randomized Controlled Study (ELEMENT Trial). Gastroenterology. 2023;165:1249-1261.e5. DOI: 10.1053/j.gastro.2023.07.024. Източник ↩
27. Dumonceau JM, Tringali A, Papanikolaou IS, et al. Endoscopic biliary stenting: indications, choice of stents, and results: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Clinical Guideline - Updated October 2017. Endoscopy. 2018;50:910-930. DOI: 10.1055/a-0659-9864. Източник ↩
28. Chen YI, Spadaccini M, Sahai A, et al. Endosonography-guided choledochoduodenostomy using a lumen apposing metal stent vs. ERCP: Individual patient data and aggregate meta-analyses. Endosc Int Open. 2026;14:a28631621. DOI: 10.1055/a-2863-1621. Източник ↩
29. van der Merwe SW, van Wanrooij RLJ, Bronswijk M, et al. Therapeutic endoscopic ultrasound: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy. 2022;54:185-205. DOI: 10.1055/a-1717-1391. Източник ↩
30. Van Heek NT, De Castro SM, van Eijck CH, et al. The need for a prophylactic gastrojejunostomy for unresectable periampullary cancer: a prospective randomized multicenter trial with special focus on assessment of quality of life. Ann Surg. 2003;238:894-902; discussion 902-5. DOI: 10.1097/01.sla.0000098617.21801.95. Източник ↩
31. Jeurnink SM, Steyerberg EW, van Hooft JE, et al. Surgical gastrojejunostomy or endoscopic stent placement for the palliation of malignant gastric outlet obstruction (SUSTENT study): a multicenter randomized trial. Gastrointest Endosc. 2010;71:490-9. DOI: 10.1016/j.gie.2009.09.042. Източник ↩
32. Okusaka T, Nakamura M, Yoshida M, et al. Clinical Practice Guidelines for Pancreatic Cancer 2022 from the Japan Pancreas Society: a synopsis. Int J Clin Oncol. 2023;28:493-511. DOI: 10.1007/s10147-023-02317-x. Източник ↩
33. van de Pavert YL, Opmeer K, Besselink MG, et al. Endoscopic Ultrasonography-Guided Gastroenterostomy Is More Cost Effective Than Surgical Gastrojejunostomy: A Health-Economic Evaluation Alongside a Randomized Trial. United European Gastroenterol J. 2026;14:e70220. DOI: 10.1002/ueg2.70220. Източник ↩
34. Teoh AYB, Lakhtakia S, Tarantino I, et al. Endoscopic ultrasonography-guided gastroenterostomy versus uncovered duodenal metal stenting for unresectable malignant gastric outlet obstruction (DRA-GOO): a multicentre randomised controlled trial. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2025;10:e8-e16. DOI: 10.1016/S2468-1253(25)00136-0. Източник ↩
35. Teoh AYB, Lakhtakia S, Tarantino I, et al. Endoscopic ultrasonography-guided gastroenterostomy versus uncovered duodenal metal stenting for unresectable malignant gastric outlet obstruction (DRA-GOO): a multicentre randomised controlled trial. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2024;9:124-132. DOI: 10.1016/S2468-1253(23)00242-X. ОТТЕГЛЕНА: изявление за загриженост (PMID 38340758) и оттегляне с републикуване (PMID 40347953), 2025 г. Цитира се само за обяснение на корекцията. Източник ↩
36. Wyse JM, Carone M, Paquin SC, et al. Randomized, double-blind, controlled trial of early endoscopic ultrasound-guided celiac plexus neurolysis to prevent pain progression in patients with newly diagnosed, painful, inoperable pancreatic cancer. J Clin Oncol. 2011;29:3541-6. DOI: 10.1200/JCO.2010.32.2750. Източник ↩
37. Kanno Y, Koshita S, Masu K, et al. Efficacy of EUS-guided celiac plexus neurolysis compared with medication alone for unresectable pancreatic cancer in the oxycodone/fentanyl era: a prospective randomized control study. Gastrointest Endosc. 2020;92:120-130. DOI: 10.1016/j.gie.2020.01.011. Източник ↩
38. Okita M, Otani K, Matsui S. Efficacy of Endoscopic Ultrasound-guided Celiac Plexus Neurolysis for Abdominal Pain in Patients With Unresectable Pancreatic Cancer: Network Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. J Clin Gastroenterol. 2023;57:1054-1062. DOI: 10.1097/MCG.0000000000001773. Източник ↩
39. Levy MJ, Gleeson FC, Topazian MD, et al. Combined Celiac Ganglia and Plexus Neurolysis Shortens Survival, Without Benefit, vs Plexus Neurolysis Alone. Clin Gastroenterol Hepatol. 2019;17:728-738.e9. DOI: 10.1016/j.cgh.2018.08.040. Източник ↩
40. Lillemoe KD, Cameron JL, Kaufman HS, et al. Chemical splanchnicectomy in patients with unresectable pancreatic cancer. A prospective randomized trial. Ann Surg. 1993;217:447-55; discussion 456-7. DOI: 10.1097/00000658-199305010-00004. Източник ↩
41. Osama M, Khan H, Salman F, et al. Efficacy and safety of celiac plexus radiotherapy in Pancreatic cancer-related pain management: a systematic review and meta-analysis. Ann Med Surg (Lond). 2025;87:8770-8778. DOI: 10.1097/MS9.0000000000004120. Източник ↩
42. Maraveyas A, Waters J, Roy R, et al. Gemcitabine versus gemcitabine plus dalteparin thromboprophylaxis in pancreatic cancer. Eur J Cancer. 2012;48:1283-92. DOI: 10.1016/j.ejca.2011.10.017. Източник ↩
43. Frere C, Crichi B, Bournet B, et al. Primary Thromboprophylaxis in Ambulatory Pancreatic Cancer Patients Receiving Chemotherapy: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Cancers (Basel). 2020;12. DOI: 10.3390/cancers12082028. Източник ↩
44. Vadhan-Raj S, McNamara MG, Venerito M, et al. Rivaroxaban thromboprophylaxis in ambulatory patients with pancreatic cancer: Results from a pre-specified subgroup analysis of the randomized CASSINI study. Cancer Med. 2020;9:6196-6204. DOI: 10.1002/cam4.3269. Източник ↩
45. Khorana AA, Soff GA, Kakkar AK, et al. Rivaroxaban for Thromboprophylaxis in High-Risk Ambulatory Patients with Cancer. N Engl J Med. 2019;380:720-728. DOI: 10.1056/NEJMoa1814630. Източник ↩
46. Carrier M, Abou-Nassar K, Mallick R, et al. Apixaban to Prevent Venous Thromboembolism in Patients with Cancer. N Engl J Med. 2019;380:711-719. DOI: 10.1056/NEJMoa1814468. Източник ↩
47. Rutjes AW, Porreca E, Candeloro M, et al. Primary prophylaxis for venous thromboembolism in ambulatory cancer patients receiving chemotherapy. Cochrane Database Syst Rev. 2020;12:CD008500. DOI: 10.1002/14651858.CD008500.pub5. Източник ↩
48. Key NS, Khorana AA, Kuderer NM, et al. Venous Thromboembolism Prophylaxis and Treatment in Patients With Cancer: ASCO Clinical Practice Guideline Update. J Clin Oncol. 2020;38:496-520. DOI: 10.1200/JCO.19.01461. Източник ↩
49. Key NS, Khorana AA, Kuderer NM, et al. Venous Thromboembolism Prophylaxis and Treatment in Patients With Cancer: ASCO Guideline Update. J Clin Oncol. 2023;41:3063-3071. DOI: 10.1200/JCO.23.00294. Източник ↩
50. Farge D, Frere C, Connors JM, et al. 2022 international clinical practice guidelines for the treatment and prophylaxis of venous thromboembolism in patients with cancer, including patients with COVID-19. Lancet Oncol. 2022;23:e334-e347. DOI: 10.1016/S1470-2045(22)00160-7. За сравнение. Източник ↩
51. Agnelli G, Becattini C, Meyer G, et al. Apixaban for the Treatment of Venous Thromboembolism Associated with Cancer. N Engl J Med. 2020;382:1599-1607. DOI: 10.1056/NEJMoa1915103. Източник ↩
52. Raskob GE, van Es N, Verhamme P, et al. Edoxaban for the Treatment of Cancer-Associated Venous Thromboembolism. N Engl J Med. 2018;378:615-624. DOI: 10.1056/NEJMoa1711948. Източник ↩
53. Fearon K, Strasser F, Anker SD, et al. Definition and classification of cancer cachexia: an international consensus. Lancet Oncol. 2011;12:489-95. DOI: 10.1016/S1470-2045(10)70218-7. Източник ↩
54. Roeland EJ, Bohlke K, Baracos VE, et al. Management of Cancer Cachexia: ASCO Guideline. J Clin Oncol. 2020;38:2438-2453. DOI: 10.1200/JCO.20.00611. Източник ↩
55. Sandhya L, Devi Sreenivasan N, Goenka L, et al. Randomized Double-Blind Placebo-Controlled Study of Olanzapine for Chemotherapy-Related Anorexia in Patients With Locally Advanced or Metastatic Gastric, Hepatopancreaticobiliary, and Lung Cancer. J Clin Oncol. 2023;41:2617-2627. DOI: 10.1200/JCO.22.01997. Източник ↩
56. Temel JS, Abernethy AP, Currow DC, et al. Anamorelin in patients with non-small-cell lung cancer and cachexia (ROMANA 1 and ROMANA 2): results from two randomised, double-blind, phase 3 trials. Lancet Oncol. 2016;17:519-531. DOI: 10.1016/S1470-2045(15)00558-6. Източник ↩
57. Hamauchi S, Furuse J, Takano T, et al. A multicenter, open-label, single-arm study of anamorelin (ONO-7643) in advanced gastrointestinal cancer patients with cancer cachexia. Cancer. 2019;125:4294-4302. DOI: 10.1002/cncr.32406. Източник ↩
58. Groarke JD, Crawford J, Collins SM, et al. Ponsegromab for the Treatment of Cancer Cachexia. N Engl J Med. 2024;391:2291-2303. DOI: 10.1056/NEJMoa2409515. Източник ↩
59. Iglesia D, Avci B, Kiriukova M, et al. Pancreatic exocrine insufficiency and pancreatic enzyme replacement therapy in patients with advanced pancreatic cancer: A systematic review and meta-analysis. United European Gastroenterol J. 2020;8:1115-1125. DOI: 10.1177/2050640620938987. Източник ↩
60. Andersen BL, Lacchetti C, Ashing K, et al. Management of Anxiety and Depression in Adult Survivors of Cancer: ASCO Guideline Update. J Clin Oncol. 2023;41:3426-3453. DOI: 10.1200/JCO.23.00293. Източник ↩
61. Turaga KK, Malafa MP, Jacobsen PB, et al. Suicide in patients with pancreatic cancer. Cancer. 2011;117:642-7. DOI: 10.1002/cncr.25428. Източник ↩
62. Heinrich M, Hofmann L, Baurecht H, et al. Suicide risk and mortality among patients with cancer. Nat Med. 2022;28:852-859. DOI: 10.1038/s41591-022-01745-y. Към публикацията има ерата, чието съдържание не е проверено. Източник ↩
63. Maltoni M, Scarpi E, Dall'Agata M, et al. Systematic versus on-demand early palliative care: A randomised clinical trial assessing quality of care and treatment aggressiveness near the end of life. Eur J Cancer. 2016;69:110-118. DOI: 10.1016/j.ejca.2016.10.004. Към публикацията има ерата, чието съдържание не е проверено. Източник ↩
64. Temel JS, Greer JA, El-Jawahri A, et al. Effects of Early Integrated Palliative Care in Patients With Lung and GI Cancer: A Randomized Clinical Trial. J Clin Oncol. 2017;35:834-841. DOI: 10.1200/JCO.2016.70.5046. Източник ↩
65. Zimmermann C, Swami N, Krzyzanowska M, et al. Early palliative care for patients with advanced cancer: a cluster-randomised controlled trial. Lancet. 2014;383:1721-30. DOI: 10.1016/S0140-6736(13)62416-2. Източник ↩
66. Haun MW, Estel S, Rücker G, et al. Early palliative care for adults with advanced cancer. Cochrane Database Syst Rev. 2017;6:CD011129. DOI: 10.1002/14651858.CD011129.pub2. Източник ↩
67. Temel JS, Greer JA, Muzikansky A, et al. Early palliative care for patients with metastatic non-small-cell lung cancer. N Engl J Med. 2010;363:733-42. DOI: 10.1056/NEJMoa1000678. Източник ↩
68. Conroy T, Pfeiffer P, Vilgrain V, et al. Pancreatic cancer: ESMO Clinical Practice Guideline for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2023;34:987-1002. DOI: 10.1016/j.annonc.2023.08.009. Оригиналният текст не беше достъпен; препоръките са прочетени чрез Pan-Asian адаптацията [1]. Източник ↩
69. Falanga A, Ay C, Di Nisio M, et al. Venous thromboembolism in cancer patients: ESMO Clinical Practice Guideline. Ann Oncol. 2023;34:452-467. DOI: 10.1016/j.annonc.2022.12.014. Текстът не беше достъпен; не е използван за съдържание. Източник ↩
70. Fallon M, Giusti R, Aielli F, et al. Management of cancer pain in adult patients: ESMO Clinical Practice Guidelines. Ann Oncol. 2018;29:iv166-iv191. DOI: 10.1093/annonc/mdy152. Текстът не беше достъпен; не е използван за съдържание. Източник ↩
71. Ko AH, Malafa MP, Aguilera T, et al. Pancreatic Adenocarcinoma, Version 4.2026, NCCN Clinical Practice Guidelines In Oncology. J Natl Compr Canc Netw. 2026;24. DOI: 10.6004/jnccn.2026.0046. Пълният текст не беше достъпен. Източник ↩
72. Roeland EJ, Bohlke K, Baracos VE, et al. Cancer Cachexia: ASCO Guideline Rapid Recommendation Update. J Clin Oncol. 2023;41:4178-4179. DOI: 10.1200/JCO.23.01280. Текстът не беше достъпен; не е използван за съдържание. Източник ↩