Д-р Ясен Тодоров Д-р Ясен ТодоровОнкологична хирургия
Чернова · очаква специализиран медицински преглед · не е окончателна клинична препоръка

Серия рак на панкреаса · Част 8 от 8

Рак на панкреаса, част 8: хранене, ензими, диабет и живот след лечението

Екзокринна недостатъчност и ензимно заместване, диабет тип 3c, хранене около операцията на Whipple, проследяване и рецидив, преживяемост с течение на времето и какво предстои, с разликите между ESMO, NCCN, S3, NICE и JPS

Д-р Ясен ТодоровЗа лекари и специализанти · разбираемо и за информирани пациенти
Ензими: какво показват проучванията ↓Проследяване: къде ръководствата се различават ↓
Схема на панкреаса: екзокринната част отделя ензими през канала в дванадесетопръстника, ендокринната (островните клетки) отделя инсулин и глюкагон. При тумор, запушващ канала, или след резекция се развиват екзокринна недостатъчност, лекувана с ензими с всяко хранене, и панкреатогенен диабет тип 3c, изискващ контрол на кръвната захар; след тотална панкреатектомия инсулинът е доживотен.
Фигура 1 / Двете функции на панкреаса след лечениетоСхема · Не е в мащаб
≈ 3 от 4 след WhippleЕкзокринна недостатъчност ≥ 6 месеца след операцията
55 → 74 → 86%Шанс за следващата година на 1, 3 и 5 години след резекция
73 източникаРъководства, RCT, мета-анализи и кохорти
Серия „Рак на панкреаса“ · всички 8 части

Последната част от поредицата разглежда дългия път след лечението на рака на панкреаса. Когато туморът запушва панкреасния канал или част от жлезата е отстранена, храносмилането, кръвната захар и телесното тегло се променят трайно. Тук са данните за ензимите, диабета, храненето, проследяването, рецидива и преживяемостта с течение на времето.

Текстът се отнася главно за пациенти след резекция на дуктален аденокарцином на панкреаса (PDAC). Жълтеницата, болката и тромбозите са в част 7, операциите — в част 4, а адювантната терапия — в част 5; цялостната картина е в обзорната статия. Основни ръководства са ESMO и американските (NCCN, ASCO, AGA, ACS); германската S3, NICE и Японското панкреатологично дружество (JPS) са дадени само за сравнение. Материалът е образователен и не замества индивидуалното клинично решение.

Най-важното

  • Екзокринната недостатъчност е правило, а не изключение: медианно 44% преди операция на Whipple и 74% поне 6 месеца след нея [1]; около 72% при авансирала болест [2].
  • Ензимите подобряват храносмилането (абсорбция на мазнини +25,6 пункта срещу плацебо) [3], но ефект върху преживяемостта не е доказан в RCT [4].
  • Около половината от пациентите имат диабет при диагнозата, най-често новопоявил се [5]. След частична резекция нов диабет се развива при 14–28% според проучването [6][7][8].
  • Проследяването е зона на разминаване: ESMO предлага „редовно проследяване“ без график [9], NCCN изброява преглед, CA 19-9 и КТ [10], а S3 не препоръчва структурирана програма [11]. RCT с резултат няма; RADAR-PANC още не е публикувано [12].
  • Ракът се връща при около 3 от 4 оперирани, най-често през първите 1–2 години [13].
  • Шансовете се подобряват с времето: в нидерландския регистър вероятността да се преживее следващата година е 55% една година след операцията, 74% на третата и 86% на петата [14].

1. Какво се променя след лечението

Панкреасът има две функции (фигура 1). Екзокринната част отделя ензимите, които смилат мазнините, белтъците и скорбялата; когато туморът запушва канала или част от жлезата е отстранена, в червото достига твърде малко ензим. Това е екзокринна панкреасна недостатъчност (ЕПН) [15][10]. Ендокринната част (островите на Лангерханс) отделя инсулин и глюкагон; загубата ѝ води до панкреатогенен диабет, наричан още тип 3c [16].

И двете промени започват често още преди операцията. В нидерландското проспективно проучване GO-PANC (1009 пациенти) 95% имат поне един стомашно-чревен симптом преди резекцията; тежките симптоми достигат връх през първите 3 месеца след нея и намаляват от 61% преди операцията до 52% на 9–12 месеца. Два или повече тежки симптома са свързани с клинично значимо по-ниско качество на живот [17].

2. Грижа след лечението: последователност на решенията

  1. Оценка на храненето още преди операцията. Скрининг за малнутриция и диетолог (S3 9.11 [B], 9.12 [A]; NCCN) [11][10]; при загуба на тегло над 15% — хранителна подкрепа преди операцията (ERAS Society, най-високо ниво на доказателства) [18].
  2. Търсете ЕПН при всеки пациент с PDAC и след резекция (AGA, best-practice advice 1) [15]. Първият тест е фекалната еластаза; тя може да се изследва и докато пациентът приема ензими.
  3. Ензимно заместване (PERT) с всяко хранене и закуска, разпределено по време на храненето; дозата се титрира по симптомите и теглото [19][10].
  4. Кръвна захар. Проверявайте за диабет преди и след резекцията; промяната в ензимното лечение може да промени гликемичния контрол [20]. След тотална панкреатектомия инсулинът и ензимите са доживотни [21].
  5. Хранене след операцията на Whipple. Ранно перорално хранене; при хранителен риск — ентерално през сонда (раздел 7).
  6. Проследяване по местния протокол; ползата от рутинните образни изследвания не е доказана в RCT (раздели 9–10).
  7. При рецидив: биопсия и, ако не са правени, генетични и биомаркерни изследвания; лечение според локализацията (раздел 11) [10].
  8. Дългосрочно: тегло, физическа активност, хранене и алкохол по общите препоръки на ACS за преживели рак [22].

3. Екзокринна недостатъчност: колко често и как се открива

Систематичният обзор на Tseng и съавт. (9 кохорти, 693 пациенти с рак на панкреаса или периампуларен карцином) дава медианна честота 44% преди панкреатикодуоденектомия и 74% поне 6 месеца след нея (обхват 36–100%) [1]. По-нов обзор (30 проучвания) потвърждава честота над 65% в повечето серии, но без златен стандарт за диагнозата [23]. При авансирала болест обобщената честота е 72% (95% CI 55–86%) [2].

Типичните признаци са мазни, бледи, плаващи изпражнения (стеаторея), подуване, газове, отслабване и ниски нива на мастноразтворимите витамини [15]. Според AGA фекалната еластаза под 100 µg/g е добро доказателство за ЕПН, 100–200 µg/g е неопределена зона, тестът може да се изследва и докато пациентът приема ензими, а КТ, ЯМР и ендоскопската ехография (EUS) не могат да установят ЕПН. Пробното лечение с ензими е ненадежден диагностичен тест [15]. Тези best-practice advice нямат формална степен на доказателственост.

4. Ензимно заместване (PERT): какво показват проучванията

Капсулите се приемат с всяко хранене и закуска и се разпределят по време на храненето, за да се смесят с храната [19][10]. Британското практическо ръководство и германската S3 дават конкретни начални дози в липазни единици и препоръчват повишаване при персистиращи симптоми [19][11]; дозата е индивидуално решение на лекуващия екип.

Храносмилане и тегло

  • Абсорбция на мазнини. В двойно-сляпо RCT (58 пациенти с ЕПН след панкреасна операция, 1 седмица) коефициентът на абсорбция на мазнини се повишава с 21,4% срещу спад от 4,2% при плацебо (разлика 25,6 пункта, 95% CI 13,9–37,3) [3]. Крайната точка е лабораторна.
  • Тегло след операция на Whipple. В корейско двойно-сляпо RCT (304 пациенти, 3 месеца) няма разлика в теглото при анализ intention-to-treat; при пациентите, които реално са приемали капсулите, теглото се променя с +1,09 срещу −2,28 kg (разлика 3,37 kg) [24]. Изводът е за придържането, не за ефикасността при всички.

Преживяемост: асоциация, не доказателство

Ретроспективни и популационни кохорти свързват ензимите с по-дълга преживяемост: след операция на Whipple HR 0,72 (95% CI 0,52–0,99) [25]; при авансирала болест медианно 17,1 срещу 12,5 месеца, коригиран HR 0,73 [26]; в британската база CPRD съотношението на преживяемостта е 2,62 [27]. Толкова голям ефект подсказва систематична грешка (селекция, immortal-time bias). Мета-анализът на наблюдателните данни дава около 3,8 месеца повече (95% CI 1,37–6,19) [2], а мета-анализът на четири RCT (194 пациенти) не открива разлика в преживяемостта [4].

Най-силният тест на въпроса е нидерландското stepped-wedge клъстерно RCT PACAP-1 (5887 пациенти): въвеждането на пет добри практики в цялата страна повишава употребата на ензими от 34% на 45%, без промяна в едногодишната преживяемост (24% срещу 23%; HR 0,98, 95% CI 0,88–1,08) и в качеството на живот [28]. Повечето пациенти обаче не са получили туморно-насочено лечение.

Недостатъчно предписване. В Англия делът на пациентите с нерезектабилен рак на панкреаса с рецепта за ензими е 41% през 2015 г. и 48% в началото на 2023 г. [29]. В проучване сред 208 американски хирурзи 86,5% предписват ензими поне на част от пациентите, но само 28,1% изследват преди това и 28,3% проверяват дали дозата е достатъчна [30].

5. Кръвна захар: диабет при рака и след операцията

Панкреатогенният диабет (тип 3c) се дължи на загуба както на инсулин-продуциращите клетки, така и на глюкагона; затова при него рискът от хипогликемия е по-голям. Счита се, че той е 1–9% от всички случаи на диабет (оценка), а PDAC и панкреасната хирургия са сред най-честите причини [16].

В проспективното проучване на Pannala и съавт. (512 пациенти с рак на панкреаса и 933 контроли) диабет имат 47% от пациентите срещу 7% от контролите, като при 74% от диабетиците той е започнал през последните 2 години [5]. След панкреатикодуоденектомия новопоявилият се диабет изчезва при 17 от 30 пациенти, а дългогодишният остава непроменен — индиректен признак, че туморът сам го предизвиква.

Честотата на нов диабет след частична резекция зависи от популацията и дефиницията:

  • обзор от 2025 г. (45 проучвания, PDAC): 24,5% общо, 23,2% след Whipple и 26,3% след дистална панкреатектомия [8];
  • шведски национален регистър (1034 дистални панкреатектомии по всички показания): 28%; затлъстяването удвоява риска (SHR 2,23) [7];
  • по-стар обзор (26 проучвания, дистална панкреатектомия, вкл. доброкачествени лезии): 14%, 77% от тях на инсулин [6].

Ензимното лечение променя усвояването на храната, а оттам и гликемичния контрол [20]. В прочетените текстове на ESMO, NCCN и ASCO не е намерена препоръка за диабета след панкреатектомия; S3 версия 3.1 е премахнала старото си твърдение за инсулиново лечение [11].

6. Живот без панкреас: тотална панкреатектомия

Тоталната панкреатектомия означава доживотен инсулин и доживотни ензими: в кохортата на Maiga и съавт. всички 41 пациенти имат диабет тип 3c на 12-ия месец [21]. В паневропейско проспективно проучване (277 пациенти) болничната смъртност е 5%, а в центрове с под 60 панкреатикодуоденектомии годишно — 10% срещу 4% [31] (част 4).

По-голям проблем от диабета може да е храненето: в същата френска кохорта делът на малнутрицията нараства от 25,0% преди операцията на 59,5% на 3-тия и 59,0% на 12-ия месец, а медианният HbA1c е 8,0% [21]. В шведска серия (53 пациенти, медианно 21 месеца) 90,6% имат симптоматични хипогликемии, а 25% от тях поне веднъж губят съзнание; въпреки това общото качество на живот е непроменено спрямо предоперативното [32]. Серията е отпреди съвременното продължително мониториране на глюкозата.

7. Хранене, преабилитация и хранене след операцията на Whipple

Хранителният риск се свързва с повече усложнения, по-лоша поносимост на химиотерапията и по-кратка преживяемост [33]. ESPEN предпочита ранното перорално хранене след операция и ранното ентерално хранене при хранителен риск [34][35].

  • Преабилитация. Мета-анализ на 8 RCT (568 пациенти, хепатобилиарни и панкреасни резекции) показва по-малко усложнения общо (RR 0,79, 95% CI 0,66–0,95; само относителен ефект), но не и по-малко големи усложнения, по-кратък престой или по-ниска смъртност [36]. Втори мета-анализ (10 RCT, тумори на горния ГИТ) оценява сигурността като ниска до много ниска [37].
  • Имунонутриция. Мета-анализ на 55 RCT (7462 пациенти, всички стомашно-чревни карциноми, не само панкреас) показва по-малко анастомозни дехисценции (OR 0,62) и сепсис (OR 0,45) и с 2,47 дни по-кратък престой, без ефект върху преживяемостта [38].
  • Парентерално хранене като добавка. В италианско прагматично RCT (254 пациенти, открита операция на Whipple в ERAS програма) добавеното парентерално хранене не намалява усложненията: медианен CCI 20,9 и в двете групи, 90-дневна заболеваемост 67,4% срещу 63,2% [39].
  • Ранно ентерално хранене при хранителен риск. В RCT NUTRIWHI (142 рандомизирани, 118 анализирани, NRS ≥3) храненето през назоеюнална сонда намалява средния 90-дневен CCI от 35,8 на 25,5 (разлика 10,3, 95% CI 1,8–18,8), но не и броя на пациентите с усложнения [40]. Отпадането е 17%.

8. Как се живее след операцията

В проучване сред пациенти, живи поне 3 години след операция на Whipple в Mayo Clinic (137 от 238 отговорили), общото качество на живот е 75 срещу 64 точки за американската популация. 99% съобщават поне един стомашно-чревен симптом (свързан с ЕПН при 53%, рефлукс при 45%), като диарията е основният траен проблем; 83% казват, че симптомите почти не влияят на живота им, а 91% биха се оперирали отново [41]. Данните са от отговорилите преживели (селекция).

За ежедневието ACS дава на преживелите рак препоръки за телесното тегло, физическата активност, храненето и алкохола; ръководството не е специфично за панкреаса [22].

9. Проследяване: къде ръководствата се различават

Оригиналната препоръка 6a на ESMO 2023 предлага редовно проследяване [IV, B] с уговорката, че ефект върху общата преживяемост не е доказан [42]; пълният текст не беше достъпен и формулировката е по паназиатската адаптация, която след проучването на Andel (раздел 10) премахва уговорката и дава [III, B] [9]. Актуалните интервали на NCCN v4.2026 не бяха прочетени [43]. ASCO препоръчва наблюдение [44]; актуализацията от 2017 г., по вторично описание, определя ползата от образните изследвания като неясна [45][12].

Проследяване, ензими и хранене: ESMO и NCCN спрямо сравнителните ръководства
ТемаESMO (основно)NCCN / ASCO / AGA (основни)S3, NICE, JPS (за сравнение)
Проследяване след резекция„Редовно проследяване“ без график и без изследвания; [IV, B] с уговорка за недостатъчни доказателства (2023) [42]; паназиатска адаптация [III, B] без уговорка (2025) [9]NCCN: преглед, CA 19-9, КТ на гръден кош, КТ/ЯМР на корем и таз [10]; 2018: на 3–6 месеца × 2 години, после ежегодно (вторично) [12]. ASCO: наблюдение [44]S3 9.30: структурирана програма не може да се препоръча; 9.31: симптом-ориентирани посещения (EK) [11]. NICE: грижа за последиците от операцията и бърз достъп при нови симптоми [46]. JPS: дългосрочно наблюдение и след 5 години (слаба, D) [47]
Ензимно заместванеНяма препоръка в таблицата с препоръки [9]NCCN: стандартна поддържаща грижа [10]; AGA: търсене на ЕПН при PDAC и след резекция, фекална еластаза [15]S3 9.14: „трябва“ (A) [11]; NICE: предложете при нерезектабилна болест, обмислете преди и след резекция [46]; JPS: периоперативно (слаба, C) [47]
Хранителна подкрепаНяма препоръка в таблицата [9]NCCN: диетолог при малнутриция [10]S3 9.11–9.15: скрининг, диетолог, индивидуална интервенция [11]; NICE: без рибено масло при нерезектабилна болест, ранно ентерално хранене след Whipple [46]
Лечение на рецидиваНяма специфична препоръка в таблицата [9]По локализация; клинично проучване е предпочитано [10]JPS: резекция на остатъчния панкреас и на белодробни метастази при подбрани пациенти (слаба, D) [47]

Германската S3 е най-категорична за ензимите и най-скептична към структурираното образно проследяване, като препоръчва посещения на 3–6 месеца, насочени към екзокринната и ендокринната функция, храненето и психосоциалното състояние [11]. Сходство има в посоката (ензими при ЕПН, диетолог при малнутриция); разликата е в интензивността на проследяването.

10. Проследяване: какво показват данните

RCT, което да показва, че рутинните образни изследвания удължават живота, все още няма. Първото такова проучване, RADAR-PANC (КТ и CA 19-9 на всеки 3 месеца за 2 години срещу нестандартизирано проследяване, първична крайна точка обща преживяемост, планирани 306 пациенти), е със статус „enrolling by invitation“ и планирано приключване на първичната крайна точка през октомври 2026 г. [12][48].

  • Andel и съавт., 2025 (33 центъра, 333 пациенти с рецидив): при рутинно образно проследяване преживяемостта след рецидива е 28 срещу 23 месеца при симптоматично проследяване, а шансът за лечение на рецидива е по-висок (коригиран OR 2,57, 95% CI 1,22–5,41; коригиран HR 0,75) [49]. Проучването не е рандомизирано.
  • Мета-анализ на 5 нерандомизирани проучвания (1596 пациенти): активното проследяване открива безсимптомни рецидиви при 49,3% срещу 19,1%, лечението е по-често (OR 3,49), а преживяемостта — с 9,5 месеца по-дълга [50].

Грешка от изпреварване (lead-time bias): по-ранното откриване удължава „преживяемостта след рецидива“, дори когато смъртта не е отложена.

CA 19-9 често се повишава преди рецидивът да е видим на КТ, но при 6-месечни контроли положителната предсказваща стойност е средно 35%, а отрицателната 92%; 18,5% не секретират маркера [51]. Циркулиращата туморна ДНК (ctDNA) в малка ретроспективна серия (51 пациенти) има чувствителност 62,5% и специфичност 95,5% в периода на проследяване [52] — обещаващо, но недостатъчно, за да замени образните изследвания.

11. Рецидив: кога, къде и какво може да се направи

В кохортата на Johns Hopkins (692 пациенти, без неоадювантна терапия, 2000–2010) рецидив имат 76,7%, с медиана на преживяемост без рецидив 11,7 месеца [13]. Изолираните далечни рецидиви са 57,8%, изолираните локални 23,7%. Рецидивът само в черния дроб се появява рано (медианно 6,9 месеца), а само в белия дроб — късно (18,6 месеца) [13]. Мета-анализ на 15 публикации (11 916 пациенти) свързва белодробните метастази с по-добра прогноза от тези в черния дроб, ложето или перитонеума [53].

Лечение на рецидива след резекция: данни от подбрани пациенти
СитуацияВъзможностиРезултатиВид на данните
Изолиран локален рецидивРерезекция, химиолъчетерапия или стереотактична лъчетерапия (SBRT)Медианна преживяемост след лечението до 32, 19 и 16 месеца; заболеваемост 29%, 54% и 3% [54]Систематичен обзор, 18 проучвания, 313 пациенти; селекция
Изолирана белодробна метастазаРезекция след внимателен подбор5-годишна преживяемост 37,0% (95% CI 25,0–49,1%) [55]24 ретроспективни серии, 168 пациенти; без контролна група
Всеки рецидивЛечение, насочено към рецидива, срещу само поддържаща грижаМедианно 10 срещу 4 месеца; коригиран HR 0,38 (95% CI 0,30–0,48) [56]Propensity-matched кохорта, 344 срещу 344; възможен подбор на по-годни

NCCN разграничава три ситуации: рецидив само в остатъчния панкреас (обсъжда се операция), рецидив в ложето (системна терапия, химиолъчетерапия или SBRT) и далечен рецидив (системна терапия); във всички случаи клиничното проучване е предпочитано [10]. Системната терапия е тема на част 6.

12. Преживяемост с течение на времето

Условна преживяемост · Нидерландия55 → 74 → 86%

Шанс за следващата година при 1, 3 и 5 години след резекция [14]

Реална 5-годишна · след неоадювантна терапия34,5%

81,9% при пациентите без рецидив на 2-рата година [57]

Дългогодишни преживели9 от 10

имат поне един неблагоприятен прогностичен белег [58]

Условната преживяемост е шансът за следващите години при вече преживяно време. В нидерландския регистър (3082 пациенти, 2005–2016) медианната преживяемост след резекция е 18 месеца, а 5-годишната 15%; вероятността да се преживее следващата година обаче нараства от 55% на първата до 74% на третата и 86% на петата година [14]. Данните са отпреди mFOLFIRINOX.

В два американски експертни центъра (660 пациенти, неоадювантна терапия и резекция, 2015–2021) реалната (преброена, не оценена) 5-годишна преживяемост е 34,5%; при пациентите без рецидив на 1-вата година тя е 62,0%, а на 2-рата — 81,9%. По стадий при диагнозата: 42,5% при резектабилен, 29,0% при гранично резектабилен и 17,5% при локално авансирал тумор [57]. В PRODIGE 24 5-годишната преживяемост е 43,2% с mFOLFIRINOX [59].

Напредъкът е съсредоточен в оперираната група: по данни на SEER реалната 5-годишна преживяемост след резекция нараства от 1,5% (1975) на 17,4% (2011), докато при неоперираните остава около 0,9% [60]. В международна кохорта 9,0% от оперираните живеят повече от 5 години, а 90% от тях имат поне един неблагоприятен белег (повишен CA 19-9, ниска диференциация, засегнати лимфни възли или периневрална инвазия) [58]. Около 4% от оперираните в САЩ около 2000 г. живеят над 10 години [61]. Това са средни стойности за групи, не индивидуална прогноза.

13. Какво предстои

Всички изброени подходи са изследователски и не са стандарт.

  • Изкуствен интелект на КТ. PANDA открива тумори на безконтрастна КТ с чувствителност 92,9% и специфичност 99,9% при 20 530 последователни пациенти в Китай [62]. REDMOD открива ретроспективно 73,0% от скритите карциноми на КТ отпреди диагнозата (рентгенолозите — 38,9%), но при специфичност 81,3% [63].
  • Кръвни тестове. PAC-MANN: чувствителност 73%, специфичност 98% [64]; PancreaSure: 77,5% и 93,6% за ранен PDAC [65]; и двата теста са оценени ретроспективно.
  • Ваксини. Персонализираната mRNA ваксина autogene cevumeran предизвиква силен имунен отговор при 8 от 16 оперирани пациенти; отговорилите имат по-рядко рецидив при проследяване 3,2 години [66][67]. Рандомизираното проучване IMCODE003 (около 260 пациенти) е приключило набирането; резултатът се очаква около 2031 г. [68]. KRAS-ваксината ELI-002 предизвиква T-клетъчен отговор при 21 от 25 пациенти (20 с PDAC) в проучване фаза 1 без контролна група [69][70].
  • RAS-инхибитор след операция. Daraxonrasib удължава преживяемостта при предварително лекувана метастатична болест (13,2 срещу 6,7 месеца) [71]; RASolute 304 го изпитва след резекция при около 500 пациенти, с очакван резултат около 2029 г. [72].
  • Нов диабет след 50 години се изследва като път към по-ранна диагноза: в проспективна кохорта тригодишната честота на рак на панкреаса при гликемично дефиниран нов диабет е 0,62% [73] (част 1).

14. Ограничения и несигурност

  • Ензими и преживяемост: всички положителни сигнали са наблюдателни; RCT мета-анализът и PACAP-1 са неутрални [4][28].
  • Проследяване: доказателствата са нерандомизирани и податливи на lead-time bias; RADAR-PANC може да промени препоръките [48].
  • ESMO 2023 и NCCN v4.2026 не бяха прочетени в пълен текст (вж. „Методика“).
  • Лечението на рецидива е изследвано при подбрани пациенти в ретроспективни серии.
  • Данните за преживяемост са от различни епохи и центрове; те не са индивидуална прогноза. Възстановяването на разходите за ензими, достъпът до фекална еластаза и диетолог в България не са проучени.

15. Практически контролен списък

  1. Скринирайте за малнутриция при диагнозата и преди операция; при загуба на тегло над 15% планирайте хранителна подкрепа.
  2. Търсете ЕПН при всеки пациент с PDAC и след резекция; не разчитайте на образни изследвания за диагнозата.
  3. Предписвайте ензими с всяко хранене и закуска, обяснете приема по време на храненето и титрирайте по симптоми и тегло.
  4. Изследвайте за диабет преди и след резекцията; при тотална панкреатектомия планирайте доживотен инсулин, ензими и обучение за хипогликемия.
  5. След операция на Whipple започнете ранно перорално хранене; при хранителен риск обсъдете ентерално хранене през сонда.
  6. Обсъдете с пациента целта и несигурната полза от образното проследяване; тълкувайте CA 19-9 с оглед на несекреторите.
  7. При рецидив осигурете биопсия, молекулярно изследване, мултидисциплинарно обсъждане и възможност за клинично проучване.
  8. Давайте числата за преживяемост като групови стойности, включително условната преживяемост.

Методика и актуалност

Наративен професионален обзор, а не систематичен преглед по PRISMA. Числата са взети от резюмето или, където е отбелязано, от пълния текст на цитираните публикации и са проверени срещу работен регистър на твърденията. Проверка за ретракции и корекции (PubMed и Europe PMC) на 20.10.2026 г. не откри оттеглени публикации; откритите ерата са посочени в литературата. Пълният текст на ESMO 2023 и на NCCN v4.2026 не беше достъпен: ESMO е използвано чрез паназиатската адаптация (пълен текст), а NCCN — чрез ръководството за пациенти (v2.2026) и вторична таблица за версията от 2018 г.

Статус
Чернова · pending-specialist-review — не е медицински одобрена
Медицински преглед
Предстои специализиран преглед
Проверени ръководства
Основни: ESMO Clinical Practice Guideline (2023; чрез Pan-Asian adapted ESMO CPG, 2025, пълен текст); NCCN Pancreatic Adenocarcinoma v4.2026 (само страницата с версията) и NCCN Guidelines for Patients 2026 (пълен текст); ASCO 2016 (резюме) и 2017 (вторично); AGA Clinical Practice Update за ЕПН (2023, резюме); ACS за преживели рак (2022, резюме). Контекст: ESPEN 2021, ERAS Society 2019 (резюмета), UK PEI guideline 2021 (пълен текст). За сравнение: S3-Leitlinie Exokrines Pankreaskarzinom v3.1 (септември 2024, пълен текст), NICE NG85 (пълен текст на препоръките), JPS 2022 (пълен текст). Всички проверени на 20.10.2026.
Последна редакция
20 октомври 2026 г.
Следващ преглед
След публикуване на RADAR-PANC и след конгреса на ESMO 2026, не по-късно от октомври 2027 г.

Литература

  1. Tseng DS, Molenaar IQ, Besselink MG, et al. Pancreatic exocrine insufficiency in patients with pancreatic or periampullary cancer: a systematic review. Pancreas. 2016;45:325–330. DOI: 10.1097/MPA.0000000000000473. Източник ↩
  2. Iglesia D, Avci B, Kiriukova M, et al. Pancreatic exocrine insufficiency and pancreatic enzyme replacement therapy in patients with advanced pancreatic cancer: a systematic review and meta-analysis. United European Gastroenterol J. 2020;8:1115–1125. DOI: 10.1177/2050640620938987. Източник ↩
  3. Seiler CM, Izbicki J, Varga-Szabó L, et al. Randomised clinical trial: a 1-week, double-blind, placebo-controlled study of pancreatin 25 000 Ph. Eur. minimicrospheres (Creon 25000 MMS) for pancreatic exocrine insufficiency after pancreatic surgery, with a 1-year open-label extension. Aliment Pharmacol Ther. 2013;37:691–702. DOI: 10.1111/apt.12236. Източник ↩
  4. Ammar K, Leeds JS, Ratnayake CB, et al. Impact of pancreatic enzyme replacement therapy on short- and long-term outcomes in advanced pancreatic cancer: meta-analysis of randomized controlled trials. Expert Rev Gastroenterol Hepatol. 2021;15:941–948. DOI: 10.1080/17474124.2021.1884544. Източник ↩
  5. Pannala R, Leirness JB, Bamlet WR, et al. Prevalence and clinical profile of pancreatic cancer-associated diabetes mellitus. Gastroenterology. 2008;134:981–987. DOI: 10.1053/j.gastro.2008.01.039. Източник ↩
  6. De Bruijn KM, van Eijck CH. New-onset diabetes after distal pancreatectomy: a systematic review. Ann Surg. 2015;261:854–861. DOI: 10.1097/SLA.0000000000000819. Източник ↩
  7. Bergenfeldt H, Fagher K, Williamsson C, et al. New-onset diabetes after distal pancreatectomy: findings from a national cohort study. Ann Hepatobiliary Pancreat Surg. 2026;30:367–373. DOI: 10.14701/ahbps.26-100. Източник ↩
  8. Ramgopal AK, Ramalingam C, Balan KS, et al. Incidence and risk factors for new-onset diabetes mellitus (NODM) in post-pancreatectomy patients diagnosed with pancreatic adenocarcinoma: a systematic review. Oncoscience. 2025;12:203–218. DOI: 10.18632/oncoscience.637. Източник ↩
  9. Tai D, Conroy T, Lee JJX, et al. Pan-Asian adapted ESMO Clinical Practice Guidelines for the diagnosis, treatment and follow-up of patients with pancreatic cancer. ESMO Open. 2025;10:105826. Пълен текст, таблица 2, раздел 6. DOI: 10.1016/j.esmoop.2025.105826. Източник ↩
  10. National Comprehensive Cancer Network. NCCN Guidelines for Patients: Pancreatic Cancer, 2026 (по NCCN Guidelines v2.2026). Пълен текст. Източник ↩
  11. Leitlinienprogramm Onkologie (Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe, AWMF). S3-Leitlinie Exokrines Pankreaskarzinom, Langversion 3.1, September 2024. AWMF-Registernummer 032-010OL. Глави 9.3 и 9.6 (препоръки 9.11–9.15, 9.29–9.31) и таблица с промените. Също: Seufferlein T, et al. Z Gastroenterol. 2024;62:874–995. DOI: 10.1055/a-2338-3533. Източник ↩
  12. Daamen LA, van Goor IWJM, Groot VP, et al. Recurrent disease detection after resection of pancreatic ductal adenocarcinoma using a recurrence-focused surveillance strategy (RADAR-PANC): protocol of an international randomized controlled trial according to the Trials within Cohorts design. Trials. 2024;25:401. Таблица 1 (обобщение на ръководствата). DOI: 10.1186/s13063-024-08223-5. Източник ↩
  13. Groot VP, Rezaee N, Wu W, et al. Patterns, timing, and predictors of recurrence following pancreatectomy for pancreatic ductal adenocarcinoma. Ann Surg. 2018;267:936–945. DOI: 10.1097/SLA.0000000000002234. Източник ↩
  14. Latenstein AEJ, van Roessel S, van der Geest LGM, et al. Conditional survival after resection for pancreatic cancer: a population-based study and prediction model. Ann Surg Oncol. 2020;27:2516–2524. DOI: 10.1245/s10434-020-08235-w. Източник ↩
  15. Whitcomb DC, Buchner AM, Forsmark CE. AGA Clinical Practice Update on the epidemiology, evaluation, and management of exocrine pancreatic insufficiency: expert review. Gastroenterology. 2023;165:1292–1301. DOI: 10.1053/j.gastro.2023.07.007. Източник ↩
  16. Hart PA, Bellin MD, Andersen DK, et al. Type 3c (pancreatogenic) diabetes mellitus secondary to chronic pancreatitis and pancreatic cancer. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2016;1:226–237. DOI: 10.1016/S2468-1253(16)30106-6. Източник ↩
  17. Vissers PAJ, Schoorlemmer A, Pek CJ, et al. Gastrointestinal symptoms and health-related quality of life before and after pancreatectomy for pancreatic cancer (GO-PANC): longitudinal nationwide study. Br J Surg. 2026;113:znag122. DOI: 10.1093/bjs/znag122. Източник ↩
  18. Melloul E, Lassen K, Roulin D, et al. Guidelines for perioperative care for pancreatoduodenectomy: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) recommendations 2019. World J Surg. 2020;44:2056–2084. DOI: 10.1007/s00268-020-05462-w. Източник ↩
  19. Phillips ME, Hopper AD, Leeds JS, et al. Consensus for the management of pancreatic exocrine insufficiency: UK practical guidelines. BMJ Open Gastroenterol. 2021;8:e000643. DOI: 10.1136/bmjgast-2021-000643. Източник ↩
  20. Ode KL, Imai Y, Norris AW. Approach to the patient with pancreatogenic diabetes. J Clin Endocrinol Metab. 2026;111:e569–e576. DOI: 10.1210/clinem/dgaf623. Източник ↩
  21. Maiga I, Vilotitch A, Genoux B, et al. Malnutrition and diabetes outcomes 12 months after total pancreatectomy: a descriptive cohort study. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2026;50:573–581. DOI: 10.1002/jpen.70076. Източник ↩
  22. Rock CL, Thomson CA, Sullivan KR, et al. American Cancer Society nutrition and physical activity guideline for cancer survivors. CA Cancer J Clin. 2022;72:230–262. DOI: 10.3322/caac.21719. Източник ↩
  23. Di Martino M, de la Hoz Rodriguez Á, Saibanti A, et al. Pancreatic exocrine insufficiency after pancreatic resection: a systematic review. BMC Surg. 2025;25:53. DOI: 10.1186/s12893-025-02787-y. Източник ↩
  24. Kim H, Yoon YS, Han Y, et al. Effects of pancreatic enzyme replacement therapy on body weight and nutritional assessments after pancreatoduodenectomy in a randomized trial. Clin Gastroenterol Hepatol. 2020;18:926–934. DOI: 10.1016/j.cgh.2019.08.061. Източник ↩
  25. Roberts KJ, Schrem H, Hodson J, et al. Pancreas exocrine replacement therapy is associated with increased survival following pancreatoduodenectomy for periampullary malignancy. HPB (Oxford). 2017;19:859–867. DOI: 10.1016/j.hpb.2017.05.009. Източник ↩
  26. Picozzi VJ, Mandelson MT, Najjar A, et al. Pancreatic enzyme replacement therapy in advanced adenocarcinoma of the pancreas improved overall survival: a retrospective, single institution study. Oncologist. 2025;30:oyaf014. DOI: 10.1093/oncolo/oyaf014. Източник ↩
  27. Roberts KJ, Bannister CA, Schrem H. Enzyme replacement improves survival among patients with pancreatic cancer: results of a population based study. Pancreatology. 2019;19:114–121. DOI: 10.1016/j.pan.2018.10.010. Източник ↩
  28. Mackay TM, Latenstein AEJ, Augustinus S, et al. Implementation of best practices in pancreatic cancer care in the Netherlands: a stepped-wedge randomized clinical trial. JAMA Surg. 2024;159:429–437. DOI: 10.1001/jamasurg.2023.7872. Източник ↩
  29. Lemanska A, Andrews C, Fisher L, et al. A national audit of pancreatic enzyme prescribing in pancreatic cancer from 2015 to 2023 in England using OpenSAFELY-TPP. Semin Oncol Nurs. 2023;39:151439. DOI: 10.1016/j.soncn.2023.151439. Източник ↩
  30. Jain T, Sharma P, Giri B, et al. Prescription patterns of pancreatic enzyme replacement therapy for patients with pancreatic cancer in the United States. HPB (Oxford). 2022;24:1729–1737. DOI: 10.1016/j.hpb.2022.05.003. Източник ↩
  31. Latenstein AEJ, Scholten L, Al-Saffar HA, et al. Clinical outcomes after total pancreatectomy: a prospective multicenter pan-European snapshot study. Ann Surg. 2022;276:e536–e543. DOI: 10.1097/SLA.0000000000004551. Източник ↩
  32. Stoop TF, Ateeb Z, Ghorbani P, et al. Impact of endocrine and exocrine insufficiency on quality of life after total pancreatectomy. Ann Surg Oncol. 2020;27:587–596. DOI: 10.1245/s10434-019-07853-3. Източник ↩
  33. Di Vincenzo O, Azzini E, Polito A, et al. Risk of malnutrition in patients with pancreatic cancer. Nutr Rev. 2026 (online). DOI: 10.1093/nutrit/nuag030. Източник ↩
  34. Muscaritoli M, Arends J, Bachmann P, et al. ESPEN practical guideline: clinical nutrition in cancer. Clin Nutr. 2021;40:2898–2913. DOI: 10.1016/j.clnu.2021.02.005. Източник ↩
  35. Weimann A, Braga M, Carli F, et al. ESPEN practical guideline: clinical nutrition in surgery. Clin Nutr. 2021;40:4745–4761. DOI: 10.1016/j.clnu.2021.03.031. Източник ↩
  36. Lubbad O, Mahmood WU, Shafique S, et al. Effect of prehabilitation in patients undergoing hepatobiliary and pancreatic cancer resections: a systematic review and meta-analysis. World J Gastrointest Endosc. 2025;17:109029. DOI: 10.4253/wjge.v17.i9.109029. Източник ↩
  37. Papp C, Csontos A, Kehl D, et al. Multimodal prehabilitation for upper gastrointestinal tumors: effects on postoperative morbidity and mortality — a meta-analysis of randomized controlled trials. Pathol Oncol Res. 2026;32:1612328. DOI: 10.3389/pore.2026.1612328. Източник ↩
  38. Budai BC, Panait R, Laczkó B, et al. Immunonutrition decreases postoperative complications in gastrointestinal cancer: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Adv Nutr. 2026;17:100690. DOI: 10.1016/j.advnut.2026.100690. Източник ↩
  39. Gianotti L, Paiella S, Capretti G, et al. Supplemental parenteral nutrition within an enhanced recovery program for open pancreatoduodenectomy for cancer: a pragmatic, multicenter, randomized controlled trial. EClinicalMedicine. 2025;87:103455. DOI: 10.1016/j.eclinm.2025.103455. Източник ↩
  40. Joliat GR, Martin D, Labgaa I, et al. Early enteral vs oral postoperative nutrition after pancreatoduodenectomy: the NUTRIWHI randomized clinical trial. JAMA Surg. 2026;161:575–582. DOI: 10.1001/jamasurg.2026.1048. Източник ↩
  41. Zhang C, Zironda A, Vierkant RA, et al. Quality of life and gastrointestinal symptoms in long-term survivors of pancreatic cancer following pancreatoduodenectomy. Ann Surg. 2024;279:842–849. DOI: 10.1097/SLA.0000000000006053. Източник ↩
  42. Conroy T, Pfeiffer P, Vilgrain V, et al. Pancreatic cancer: ESMO Clinical Practice Guideline for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2023;34:987–1002. Пълният текст не е достъпен (HTTP 403); раздел 6 е взет от паназиатската адаптация (източник 9). DOI: 10.1016/j.annonc.2023.08.009. Източник ↩
  43. National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Pancreatic Adenocarcinoma, version 4.2026. Проверена е само страницата с версията; пълният текст изисква регистрация и не е прочетен. Източник ↩
  44. Khorana AA, Mangu PB, Berlin J, et al. Potentially curable pancreatic cancer: American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline. J Clin Oncol. 2016;34:2541–2556. DOI: 10.1200/JCO.2016.67.5553. Източник ↩
  45. Khorana AA, Mangu PB, Berlin J, et al. Potentially curable pancreatic cancer: American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline update. J Clin Oncol. 2017;35:2324–2328. DOI: 10.1200/JCO.2017.72.4948. Източник ↩
  46. National Institute for Health and Care Excellence. Pancreatic cancer in adults: diagnosis and management (NG85). 2018. Препоръки 1.6 и 1.8.8–1.8.9. Източник ↩
  47. Okusaka T, Nakamura M, Yoshida M, et al. Clinical Practice Guidelines for Pancreatic Cancer 2022 from the Japan Pancreas Society: a synopsis. Int J Clin Oncol. 2023;28:493–511. Препоръки RO7, RO8, MO1, MR2. DOI: 10.1007/s10147-023-02317-x. Източник ↩
  48. ClinicalTrials.gov. NCT04875325 (RADAR-PANC). Запис, проверен на 20.10.2026. Източник ↩
  49. Andel PCM, van Goor IWJM, Augustinus S, et al. Routine imaging or symptomatic follow-up after resection of pancreatic adenocarcinoma. JAMA Surg. 2025;160:74–84. Ерата: корекция на афилиация и име на автор. DOI: 10.1001/jamasurg.2024.5024. Източник ↩
  50. Halle-Smith JM, Hall L, Daamen LA, et al. Clinical benefit of surveillance after resection of pancreatic ductal adenocarcinoma: a systematic review and meta-analysis. Eur J Surg Oncol. 2021;47:2248–2255. DOI: 10.1016/j.ejso.2021.04.031. Източник ↩
  51. Rieser CJ, Zenati M, Hamad A, et al. CA19-9 on postoperative surveillance in pancreatic ductal adenocarcinoma: predicting recurrence and changing prognosis over time. Ann Surg Oncol. 2018;25:3483–3491. DOI: 10.1245/s10434-018-6521-7. Източник ↩
  52. Guo MZ, Sachidanand AS, Nguyen T, et al. Postsurgical circulating tumor DNA as a prognostic biomarker for relapse of resected pancreatic ductal adenocarcinoma. J Gastrointest Surg. 2026;30:102359. DOI: 10.1016/j.gassur.2026.102359. Източник ↩
  53. Guerra F, Barucca V, Coletta D. Metastases or primary recurrence to the lung is related to improved survival of pancreatic cancer as compared to other sites of dissemination: results of a systematic review with meta-analysis. Eur J Surg Oncol. 2020;46:1789–1794. DOI: 10.1016/j.ejso.2020.06.013. Източник ↩
  54. Groot VP, van Santvoort HC, Rombouts SJ, et al. Systematic review on the treatment of isolated local recurrence of pancreatic cancer after surgery; re-resection, chemoradiotherapy and SBRT. HPB (Oxford). 2017;19:83–92. DOI: 10.1016/j.hpb.2016.11.001. Източник ↩
  55. Hajibandeh S, Hajibandeh S, Sutcliffe RP, et al. Meta-analysis of survival after pulmonary resection for isolated metachronous pancreatic cancer metastasis: a promising, albeit infrequent, approach. HPB (Oxford). 2024;26:1103–1113. DOI: 10.1016/j.hpb.2024.05.015. Източник ↩
  56. Andel PCM, van Oosten AF, van Goor IWJM, et al. Survival benefit of recurrence-focused treatment after surgery for pancreatic ductal adenocarcinoma: a propensity score matched analysis of patients from a Dutch national and US institutional cohort. Eur J Cancer. 2026;248:117776. DOI: 10.1016/j.ejca.2026.117776. Източник ↩
  57. De Stefano F, Belfiori G, Wu NF, et al. Actual five-year survival after neoadjuvant therapy and resection for localized pancreatic ductal adenocarcinoma. Ann Surg. 2026 (online). DOI: 10.1097/SLA.0000000000007214. Източник ↩
  58. Javed AA, Rompen IF, van Goor IWJM, et al. Poor prognostic factors in long-term survivors of resected pancreatic ductal adenocarcinoma: an international, multicenter cohort study. Ann Surg. 2024 (online). DOI: 10.1097/SLA.0000000000006539. Източник ↩
  59. Conroy T, Castan F, Lopez A, et al. Five-year outcomes of FOLFIRINOX vs gemcitabine as adjuvant therapy for pancreatic cancer: a randomized clinical trial. JAMA Oncol. 2022;8:1571–1578. Ерата: JAMA Oncol. 2023;9:151. DOI: 10.1001/jamaoncol.2022.3829. Източник ↩
  60. Bengtsson A, Andersson R, Ansari D. The actual 5-year survivors of pancreatic ductal adenocarcinoma based on real-world data. Sci Rep. 2020;10:16425. DOI: 10.1038/s41598-020-73525-y. Източник ↩
  61. Paniccia A, Hosokawa P, Henderson W, et al. Characteristics of 10-year survivors of pancreatic ductal adenocarcinoma. JAMA Surg. 2015;150:701–710. DOI: 10.1001/jamasurg.2015.0668. Източник ↩
  62. Cao K, Xia Y, Yao J, et al. Large-scale pancreatic cancer detection via non-contrast CT and deep learning. Nat Med. 2023;29:3033–3043. DOI: 10.1038/s41591-023-02640-w. Източник ↩
  63. Mukherjee S, Antony A, Patnam NG, et al. Next-generation AI for visually occult pancreatic cancer detection in a low-prevalence setting with longitudinal stability and multi-institutional generalisability. Gut. 2026 (online). DOI: 10.1136/gutjnl-2025-337266. Източник ↩
  64. Montoya Mira JL, Quentel A, Patel RK, et al. Early detection of pancreatic cancer by a high-throughput protease-activated nanosensor assay. Sci Transl Med. 2025;17:eadq3110. DOI: 10.1126/scitranslmed.adq3110. Източник ↩
  65. Gonda T, Paiella S, Sears RC, et al. The PancreaSure multianalyte blood test performs well at distinguishing early-stage pancreatic ductal adenocarcinoma from high-risk controls: a retrospective secondary analysis. J Clin Med. 2026;15:7355. DOI: 10.3390/jcm15197355. Източник ↩
  66. Rojas LA, Sethna Z, Soares KC, et al. Personalized RNA neoantigen vaccines stimulate T cells in pancreatic cancer. Nature. 2023;618:144–150. DOI: 10.1038/s41586-023-06063-y. Източник ↩
  67. Sethna Z, Guasp P, Reiche C, et al. RNA neoantigen vaccines prime long-lived CD8+ T cells in pancreatic cancer. Nature. 2025;639:1042–1051. DOI: 10.1038/s41586-024-08508-4. Източник ↩
  68. ClinicalTrials.gov. NCT05968326 (IMCODE003, autogene cevumeran). Запис, проверен на 20.10.2026. Източник ↩
  69. Pant S, Wainberg ZA, Weekes CD, et al. Lymph-node-targeted, mKRAS-specific amphiphile vaccine in pancreatic and colorectal cancer: the phase 1 AMPLIFY-201 trial. Nat Med. 2024;30:531–542. DOI: 10.1038/s41591-023-02760-3. Източник ↩
  70. Wainberg ZA, Weekes CD, Furqan M, et al. Lymph node-targeted, mKRAS-specific amphiphile vaccine in pancreatic and colorectal cancer: phase 1 AMPLIFY-201 trial final results. Nat Med. 2025;31:3648–3653. DOI: 10.1038/s41591-025-03876-4. Източник ↩
  71. O’Reilly EM, Wainberg ZA, Hendifar AE, et al. Daraxonrasib or chemotherapy in previously treated metastatic pancreatic cancer. N Engl J Med. 2026;395:325–337. DOI: 10.1056/NEJMoa2605555. Източник ↩
  72. ClinicalTrials.gov. NCT07252232 (RASolute 304, daraxonrasib след резекция). Запис, проверен на 20.10.2026. Източник ↩
  73. Chari ST, Wu B, Lopez C, et al. Risk of pancreatic cancer in glycemically defined new-onset diabetes: a prospective cohort study. Gastroenterology. 2026;170:106–117. DOI: 10.1053/j.gastro.2025.06.025. Източник ↩
Продължете с темата

Още от хирургичната практика

Панкреасна онкологияРак на панкреаса: обзорКъм свързаната публикация ↗Преди операцияВидове анестезияКъм свързаната публикация ↗