Чл. 1. Медицинска документация

Медицинската документация се води в болничната информационна система ГАМА.

Всеки лекар използва личния си потребителски профил и отговаря за достоверността на въведената от него информация.

Данните се попълват в съответните полета на медицинските документи.

Чл. 2. Документация при приемане

Лекуващият лекар отговаря за попълването на:

  • анамнеза;
  • общ и локален статус;
  • основна диагноза и придружаващи заболявания;
  • резултати от изследванията;
  • лечебен план;
  • коректно диагностично кодиране.

Чл. 3. Предоперативна епикриза

Преди оперативната интервенция се изготвя предоперативна епикриза съгласно медицинския стандарт „Хирургия“.

В нея се документират диагнозата, оперативната индикация, необходимата диагностика, оценката на оперативния риск и планираната интервенция.

При онкологични заболявания се отразяват наличната хистологична диагноза, клиничният стадий и оценката на операбилността.

Чл. 4. Оперативен протокол

Оперативният протокол се изготвя в системата ГАМА и се подписва от оператора непосредствено след приключване на операцията.

Протоколът съдържа:

  1. Предоперативна и оперативна диагноза.
  2. Извършена оперативна интервенция.
  3. Оперативен достъп.
  4. Интраоперативна находка.
  5. Описание на оперативната техника.
  6. Извършени интраоперативни изследвания.
  7. Промени в планирания обем на операцията и причините за тях.
  8. Интраоперативни усложнения и предприети мерки.
  9. Поставени дренажи.
  10. Изпратени материали за хистологично изследване.
  11. Състояние при завършване на операцията.

Специфичните изисквания за описанието на отделните операции се определят в съответните хирургични стандарти.

Чл. 5. Хистологични материали

Операторът отговаря за правилното идентифициране и ориентиране на оперативните препарати.

Материалите се изпращат с необходимата информация за пациента, локализацията, вида на препарата и клиничната диагноза.

Чл. 6. Декурзуси и лечебни назначения

Лекарят, извършил визитацията, документира актуалното клинично състояние, значимите резултати от изследванията и лечебния план.

Промените в терапията и диагностичните назначения се отразяват своевременно в медицинската документация.

Чл. 7. Кодиране

Операторът контролира правилното кодиране на извършената интервенция.

Диагностичните и процедурните кодове трябва да съответстват на действително установените диагнози и извършените медицински дейности.