Д-р Ясен Тодоров Д-р Ясен ТодоровОнкологична хирургия
Чернова · очаква специализиран медицински преглед · не е окончателна клинична препоръка

Серия рак на гърдата · Част 4 от 11

Рак на гърдата, част 4: диагноза, биопсия, рецептори и стадий

Тройна оценка, дебелоиглена биопсия и конкордантност, кога ЯМР помага, ER, PR, HER2-low и ultralow, Ki-67, анатомичен и прогностичен стадий и кога са нужни скенери — ESMO срещу американските ръководства

Д-р Ясен ТодоровЗа лекари и специализанти · разбираемо и за информирани пациенти
Диагностичният алгоритъм ↓ESMO срещу САЩ ↓
Схема на диагностичния път: клиничен преглед, мамография и ехография на гърдите и аксилите и дебелоиглена биопсия с клипс водят до проверка дали образът и хистологията съвпадат; при несъответствие следва повторна биопсия или ексцизия. След това патология с ER, PR, HER2 и Ki-67, ЯМР само по показания, клиничен стадий и скенери само при стадий IIB и нагоре, висок риск или симптоми, и туморен борд с разговор за фертилитет и генетика.
Фигура 1 / Диагностичният пътСхема · Не е в мащаб
Преглед · образ · иглаТрите компонента на диагнозата, ESMO и NCCN
ER ≥ 1% · HER2 0 / ultralow / low / +Рецепторни категории, ASCO/CAP и FDA 2025
47 източникаРъководства, RCT, мета-анализи и регистри
Серия „Рак на гърдата“ · всички 11 части

Между „в гърдата има находка“ и „това е планът за лечение“ стоят няколко решения, които определят всичко след тях: каква тъкан е взета и как, какви са рецепторите, какъв е стадият и дали изобщо са нужни изследвания за далечни метастази. Тази четвърта част от поредицата описва диагностичния път при рак на гърдата според ESMO и американските ръководства, с числата от проучванията зад всяка стъпка.

Текстът обхваща жени и мъже с клинично или скринингово открита суспектна лезия, до момента на първото обсъждане в туморен борд. Скринингът е в част 2, генетичното тестване в подробности — в част 3, а самото лечение — от част 5 нататък. Материалът е образователен и не замества индивидуалното клинично решение.

Най-важното

  • Диагнозата стои на три крака: преглед, образна диагностика на гърдите и регионалните възли и дебелоиглена (core) биопсия под образен контрол [1][3].
  • Хистологията и образът трябва да съвпадат; при дискордантност следва повторна перкутанна биопсия или ексцизия [3]. DCIS в иглата се оказва инвазивен карцином след ексцизия при около 1 на 4 [4].
  • ЯМР на гърдата е за определени ситуации (ESMO [I, A]), не за всички: в единственото голямо RCT не намалява реоперациите, а в мета-анализ удвоява първичните мастектомии [1][5][6].
  • ER, PR и HER2 се определят при всеки инвазивен карцином. ER е позитивен от ≥ 1% оцветени ядра; 1–10% е „ER-нисък“ [7]. HER2-low и HER2-ultralow не са HER2-позитивни, но имат значение за трастузумаб дерукстекан при метастатична болест [8][9].
  • Освен анатомичния TNM стадий, AJCC 8 има прогностичен стадий с градус и рецептори; той променя стадия при около половината пациентки [10][11].
  • При асимптомен стадий I–II рутинни скенери за далечни метастази не се препоръчват; ESMO ги предвижда от стадий IIB, при висок риск или симптоми [1].
  • Преди всяко системно лечение: туморен борд, разговор за фертилитет при пременопаузални жени и оценка за генетично тестване [1][12][13].

1. Клиничен контекст: кой влиза в диагностичния път

Пътят започва при палпируема находка, при промени по кожата или зърното, при увеличен аксиларен лимфен възел или при скринингова мамография с категория, която изисква уточняване. И ESMO, и NCCN описват един и същ базов обем: анамнеза и преглед, двустранна мамография, ехография на гърдите и регионалните лимфни възли и тъканна диагноза преди лечение [1][14]. Терминът „тройна оценка“ е британско-европейски; ESMO не го използва, но съдържанието е същото.

Диагностиката трябва да даде пълна предоперативна информация — тип, градус, рецептори, клиничен стадий и аксила, защото тя решава дали първата стъпка е операция или системно лечение (части 8 и 9).

2. Диагностичен алгоритъм: последователност на решенията

  1. Клиничен преглед и анамнеза: фамилна обремененост, менопаузален статус, бременност, желание за деца [14].
  2. Образна диагностика: двустранна мамография и ехография на гърдите и аксилите (ESMO 1c, [I, A]); томосинтеза и контрастна мамография са алтернатива, където са налични (1d, [II, B]) [1].
  3. Дебелоиглена биопсия на лезията под ехографски или стереотактичен контрол и маркер (клипс) в мястото на биопсията [3]. При суспектен лимфен възел — игла и за него (ESMO 1g, [I, A]) [1].
  4. Конкордантност? Ако не — повторна перкутанна биопсия или ексцизия [3].
  5. Патология: хистологичен тип, градус, ER, PR, HER2 и пролиферационен маркер като Ki-67 (ESMO 1h, [I, A]); FISH при неясен HER2 2+ [1].
  6. ЯМР само по показания (ESMO 1e) [1].
  7. Стадиране: клиничен TNM; скенери само от стадий IIB, при висок риск или симптоми (1f, [III, A]); кръвна картина, чернодробни и бъбречни показатели, алкална фосфатаза и калций (2b, [V, A]) [1].
  8. Туморен борд преди лечение (ESMO 3a); паралелно — фертилитет (ESMO 3e) и показания за генетично тестване (ESMO 1m) [1].

3. Биопсията: защо игла, а не операция

Американското дружество на хирурзите на гърдата (ASBrS) препоръчва дебелоиглена или вакуум-асистирана биопсия пред тънкоиглена аспирационна цитология за всички лезии в гърдата, под образен контрол и за палпируемите, и за непалпируемите находки [3]. Системният обзор на AHRQ намира, че точността на дебелоиглената биопсия се доближава до оперативната (доказателства с ниска сила), а тежките усложнения са под 1% срещу 2–10% при открита биопсия [15]. Жените, при които ракът е доказан с игла, по-често имат само една операция (OR 13,7; 95% CI 5,5–34,6; относителна стойност, абсолютните честоти не са в резюмето) [15].

Известната преди операцията диагноза позволява планиране на образна диагностика, неоадювантно лечение, генетика, фертилитет и реконструкция [3]. Клипсът позволява мястото да бъде намерено и след неоадювантно лечение, когато туморът може да изчезне образно [3][14].

Радиологично-патологична конкордантност

Резултатът от биопсията се оценява заедно с образа. Според ASBrS конкордантност може да се постигне в поне 90% от случаите; дискордантен резултат налага повторна перкутанна биопсия или ексцизия [3].

DCIS в иглата: подценяване

Мета-анализ на 52 проучвания с 7 350 диагнози на дуктален карцином in situ (DCIS) при дебелоиглена биопсия показва, че при ексцизията в 25,9% (95% CI 22,5–29,5%) се открива инвазивен карцином [4]. Рискът е по-висок при 14-гейджова игла спрямо 11-гейджова вакуумна, при висок градус, при лезия над 20 mm, при образна маса и при палпируема находка [4]. Проучванията са до 2010 г., преди масовото навлизане на вакуумните системи.

Аксилата преди операция

Мета-анализ на 31 проучвания (6 166 пациентки, медиана 47% с метастази в аксилата) показва, че ехографията с игла на суспектните възли има чувствителност 79,6% (74,1–84,2%) и специфичност 98,3% (97,2–99,0%); положителната предиктивна стойност е 97,1% [16]. Позитивната биопсия е почти сигурна; негативната не изключва метастази — затова следва биопсия на сентинелен лимфен възел (част 6). ESMO изисква ехография на регионалните възли и хистология или цитология при клинично съмнение [1]; NICE (за сравнение) препоръчва същото [17].

4. ЯМР преди операция: кога помага и кога добавя мастектомии

ESMO препоръчва ЯМР на гърдата „при неясноти след стандартната образна диагностика и в специални клинични ситуации“: фамилен рак с gBRCA1/2 или друг високорисков патогенен вариант, лобуларен карцином, съмнение за мултифокалност или мултицентричност, импланти (1e, [I, A]) [1]. Според пациентското издание на NCCN ЯМР „може да се използва“ допълнително [14]; NICE (за сравнение) е против рутинния ЯМР и го предлага при неясен обхват, плътни гърди или лобуларен карцином [17]. Реален конфликт няма.

Предоперативен ЯМР: какво показват данните
ПроучванеДизайн и популацияРезултат
COMICE [5]RCT, 1 623 жени, планирани за широка локална ексцизия, 45 центъра във ВеликобританияРеоперации 19% (153/816) с ЯМР срещу 19% (156/807) без; OR 0,96 (0,75–1,24)
Houssami 2013 [6]Мета-анализ, 2 RCT + 7 кохорти, 3 112 карциномаПървична мастектомия 16,4% срещу 8,1% (OR 2,22); обща мастектомия 25,5% срещу 18,2% (OR 1,54); реексцизия 11,6% срещу 11,4%
Лобуларен карцином [6][18]Подгрупа на мета-анализа (766) и съпоставени кохорти MIPA (103 срещу 103)Реексцизия 10,9% срещу 18,0% (OR 0,56; след корекция p = 0,09); MIPA: реоперация 1,9% срещу 12,6%, мастектомия 23,3% срещу 21,4% (н.з.)
DCIS [19][20]Мета-анализ за DCIS (1 077 срещу 2 175); MIPA при инвазивен карцином с DCIS компонент (255 срещу 255)DCIS: първична мастектомия OR 1,72, реоперации без разлика (OR 1,06). С DCIS компонент: мастектомия 13,3% срещу 6,3%, реоперация 9,4% срещу 10,6%
MIPA, чист инвазивен NST [20]Проспективно наблюдателно, съпоставени 819 срещу 819, 2025 г.Реоперации 2,6% срещу 7,9%; мастектомия 13,6% срещу 13,7%
Онтарио [21]Популационна кохорта, 53 015 операбилни карцинома, 2003–2012ЯМР от 3% до 24%; асоциация с мастектомия (OR 1,73), допълнителни биопсии (OR 1,74) и изчакване над 30 дни (OR 2,52)

RCT данните не показват по-малко реоперации, а наблюдателните — повече мастектомии, особено при DCIS в биопсията; MIPA предполага полза при чист NST и лобуларен карцином, но е наблюдателно [5][6][20]. Няма проучване, което да показва по-дълга преживяемост или по-малко рецидиви след предоперативен ЯМР. Резултатите от RCT Alliance A011104/ACRIN 6694 (стадий I–II, тройно негативен и HR–/HER2+) са само в ClinicalTrials.gov, без рецензирана статия и с несъответствие между етикета на изхода и стойностите, затова не се цитират [22].

Японските насоки (JBCS 2022, за сравнение) напомнят, че допълнителните находки само на ЯМР са фалшиво позитивни в 44–64,6% (контралатерално 49–86,7%) и изискват хистология, преди да променят операцията [23].

5. Рецепторите: ER, PR, HER2 и Ki-67

При всеки инвазивен карцином се определят естрогенните (ER) и прогестероновите рецептори (PR) и HER2, заедно с хистологичния тип, градуса и пролиферационен маркер (ESMO 1h, [I, A]) [1][14]. NICE (за сравнение) изисква и трите да са налични едновременно при първата хистологична диагноза и на предоперативния борд [17].

ER и „ER-нисък“

Според ASCO/CAP карциномът е ER-позитивен при 1–100% оцветени туморни ядра; 1–10% се отчита като „ER Low Positive“, а под 1% — като ER-негативен [7]. NCCN използва същите граници [14]. Данните за ползата от ендокринна терапия при ER-нисък карцином са ограничени [7]. В шведска популационна кохорта ER-ниските тумори са 9,9% от 5 655 HER2-негативни карцинома, лекувани като тройно негативни, и общата им преживяемост не се различава от ER-нулевите (HR 1,11; 0,90–1,36) [24]. Швеция на практика използва праг 10%; проучването е финансирано от MSD. ESMO определя HER2-негативните тумори с 1–9% ER и/или PR (ER/PR-ниски) като хетерогенна група, част от която се държи биологично като тройно негативните (6a, [II, B]) [1].

HER2: от 0 до 3+ и новите категории

HER2 се оценява първо имунохистохимично (IHC 0, 1+, 2+, 3+); 3+ е позитивен, а неясният 2+ се уточнява с in situ хибридизация (FISH/ISH) (ESMO 1h, ESCAT I-A) [1][8]. HER2-low означава IHC 1+ или 2+ с негативна ISH [14]. ASCO-CAP потвърждава препоръките от 2018 г. и приема, че разграничението 0 срещу 1+ вече е клинично значимо заради трастузумаб дерукстекан, но не намира доказателства, че е нов прогностичен праг [8]. Консенсусът на ESMO за HER2-low (2023) е прочетен само като резюме и не се цитира [25].

Скала на HER2 имунохистохимията: IHC 0 без оцветяване, HER2-ultralow (0 с бледо непълно мембранно оцветяване), 1+ и 2+ с негативна ISH (HER2-low), 2+ с позитивна ISH и 3+ (HER2-позитивен).
Фигура 2 / HER2 спектър: категории по ASCO-CAP, NCCN и етикета на FDA от 2025 г. [8][9]. Схема · не е в мащаб.

При метастатичен HER2-low карцином след химиотерапия DESTINY-Breast04 удължава медианата на общата преживяемост от 16,8 на 23,4 месеца (HR 0,64; n = 557) [26]. След DESTINY-Breast06 FDA одобрява през януари 2025 г. същото лекарство и за HER2-ultralow (IHC 0 с мембранно оцветяване) при HR-позитивна метастатична болест след поне една ендокринна линия [9][27]. Ефектът при ultralow е експлораторен (153 от 866 пациентки) [27]. За диагностиката значението е, че патологът трябва да разграничава „0“ от „0 с мембранно оцветяване“. Статусът на ultralow в етикета на EMA не беше проверен.

Категориите са чести и трудно възпроизводими. В испанска серия HER2-low са 65,4% от HR-позитивните и 36,6% от тройно негативните HER2-негативни карциноми [28] (ерата непрочетена — за повторна проверка). При 18 патолози съгласието за 3+ достига 87,1%, а за 0 срещу не-0 — едва 59,4% [29]. При повторен преглед на 2 836 IHC-0 случая в Корея 40,2% се прекласифицират като ultralow, с огромен диапазон между институциите (23,7–78,1%) [30]; в турска серия делът е 30,6% при ER-позитивни и 18% при тройно негативни [31].

Ki-67

ESMO включва пролиферационен маркер като Ki-67 в рутинната оценка [1]. Международната работна група за Ki-67 (IKWG) е по-предпазлива: клинична стойност има само за прогноза при анатомично благоприятен ER+/HER2– карцином T1–2 N0–1 и само в крайните стойности — ≤ 5% или ≥ 30% [32]. Пациентското издание на NCCN не изброява Ki-67 в базовия обем [14].

Рецепторите могат да се променят

Мета-анализ на 39 проучвания на двойки първичен тумор–далечна метастаза намира смяна ER+ → ER– при 22,5%, ER– → ER+ при 21,5%, HER2+ → HER2– при 21,3% и HER2– → HER2+ при 9,5% [33]. Това е основата за повторна биопсия при първа далечна метастаза (част 10).

6. Четирите практически подтипа

От 2000 г. е ясно, че ракът на гърдата е група от различни заболявания [34]. В практиката ESMO групира туморите по сурогатни маркери като луминален A-подобен, луминален B-подобен, HER2-позитивен и тройно негативен (1i, [I, A]) [1]; St Gallen 2013 приема този сурогатен подход, като отбелязва, че мултигенни тестове се предпочитат, където са налични [35]. При HR+/HER2– карцином с неясна индикация за химиотерапия ESMO допуска генни тестове и оценка на предоперативния ендокринен отговор (1j, [II, B]) — част 8 [1]. Туморно-инфилтриращите лимфоцити (TIL) могат да дадат допълнителна информация, но без прагове за терапевтични решения (1k, [I, B]) [1].

Подтипове в САЩ: дял и 5-годишна относителна преживяемост (SEER, всички стадии)
ПодтипДял от случаите, 2019–20235-годишна относителна преживяемост, 2016–2022
HR+/HER2–70,1%95,8%
HR+/HER2+9,3%92,2%
HR–/HER2+4,0%87,0%
HR–/HER2– (тройно негативен)10,8%78,7%
Неизвестен5,5%—

Числата смесват всички стадии, а разпределението по стадии е различно между подтиповете [36].

7. Стадият: анатомичен и прогностичен

TNM: T1 е тумор до 2 cm, T2 — над 2 до 5 cm, T3 — над 5 cm, T4 — ангажиране на гръдната стена или кожата или инфламаторен карцином; N описва регионалните лимфни възли, M — далечните метастази [14]. Стадий 0 е неинвазивен (DCIS), стадии I–III са инвазивни без далечни метастази, стадий IV е метастатичен [14]. Стадирането е двукратно: клинично (cTNM) преди лечение и патологично (pTNM) от отстранената тъкан; след неоадювантно лечение се отбелязва с „y“ (ypTNM) [14].

От 2018 г. 8-ото издание на AJCC въвежда освен анатомичния и прогностичен стадий, който добавя градус, ER, PR, HER2 и при определени случаи резултат от мултигенен тест [10]. В MD Anderson (3 327 пациентки, операция първо) прогностичният стадий повишава стадия при 29,5% и го понижава при 28,1%, с по-добра дискриминация за преживяемост (C-индекс 0,836 срещу 0,737); в калифорнийския регистър (54 727) промените са 31,0% и 20,6% (C-индекс 0,843 срещу 0,810) [11]. Неоадювантно лекуваните пациентки не са включени. ESMO препоръчва класификацията на СЗО и 8-ото издание на TNM на UICC (а не на AJCC) и не назовава прогностичния стадий (2a, [V, A]) [1]; в Корея се предпочита все още 7-ото издание [2]. Версия 9 на AJCC за гърда не беше открита — 8-ото издание остава в сила.

8. Изследвания за далечни метастази: кой има нужда

Системен обзор на 22 проучвания (14 824 пациентки) намира медиана на честотата на асимптомни далечни метастази 7,0% (диапазон 1,2–48,8%), нарастваща със стадия [37]. Затова ESMO препоръчва търсене на метастази в кости, черен дроб и бял дроб само при стадий IIB и по-висок (особено при обширно ангажиране на лимфни възли), при висок риск от рецидив или при симптоми (1f, [III, A]) [1]. КТ на гръден кош, образна диагностика на корема и костна сцинтиграфия „могат да се обсъдят“ при клинично позитивни възли, големи тумори (напр. 5 cm), агресивна биология или симптоми и лабораторни отклонения (2c, [III, A]) [1].

Списъкът „Choosing Wisely“ на ASCO от 2012 г. съветва да не се правят PET, КТ и костна сцинтиграфия при DCIS и ранен карцином с нисък риск [38] — формулировката е видяна само във вторичен източник. По данни на японските насоки, NCCN включва FDG-PET/КТ като опция при cT2+ или cN+, когато се обмисля неоадювантно лечение [23]; праговете в работната страница на NCCN за лекари не бяха прочетени.

В Онтарио (26 547 жени, 2007–2012) изследвания за метастази са направени при 79,6% от стадий I и 92,7% от стадий II, средно 3,7 изследвания на пациентка [39]. Обратно, при висок риск по-чувствителното изследване има смисъл: в рандомизираното PET ABC (369 пациентки със стадий III или IIB T3N0, инвазивен NST) PET/КТ открива далечни метастази при 23% срещу 11% с КТ и сцинтиграфия (разлика 12,3%; 3,9–19,9%) [40]. Изходът е откриване, не преживяемост; лобуларните карциноми са изключени. Според ESMO FDG-PET/КТ „може да се използва вместо КТ и костна сцинтиграфия“, особено при висок риск и когато конвенционалните методи са неубедителни (2e, [II, B]) [1].

9. DCIS: стадий 0 и въпросът за наблюдението

DCIS е пролиферация на атипични клетки в млечните канали без инвазия в стромата — затова е стадий 0 [14]. ESMO препоръчва органосъхраняваща операция с облъчване на цялата гърда или мастектомия при обширен или мултицентричен DCIS (7g, [I, A]) [1]. Хирургичните и лъчетерапевтичните детайли са в части 5 и 7.

Рандомизираното проучване COMET (957 жени на ≥ 40 години, HR-позитивен DCIS градус 1–2, 100 центъра в САЩ) сравнява активно наблюдение с операция: инвазивен карцином за 2 години при 4,2% срещу 5,9% (неинфериорност доказана; медиана на проследяване 36,9 месеца) [41]. Качеството на живот е сходно [42]. Проследяването е кратко и част от пациентките в хирургичното рамо още не са били оперирани. Активното наблюдение не е стандартна грижа: ESMO продължава да препоръчва лечение, а американска насока, която да го приема, не беше прочетена.

10. Преди първото лечение: туморен борд, време, фертилитет, гени

Туморен борд

ESMO препоръчва лечение в специализирани центрове за гърда от мултидисциплинарен екип (3a, [III, A]) [1]. При повторно разглеждане на нови случаи в туморен борд в Мичиган (149 пациентки) образната диагностика е преинтерпретирана при 45%, патологията — при 29%, а хирургичната препоръка е променена при 52% [43]. В Западна Шотландия след въвеждането на мултидисциплинарна грижа смъртността от рак на гърдата спада по-бързо, отколкото в съседните райони (HR 0,82; 0,74–0,91; 13 722 жени) [44]. И двете са нерандомизирани.

Колко бързо

Няколко седмици за пълна диагностика са нормални. Регистрови данни от САЩ свързват всяко допълнително 30-дневно забавяне до операцията с по-лоша преживяемост [45]; ератата към статията не е проверена, затова коефициентите не се цитират.

Фертилитет

ESMO: фертилитетът и неговото съхраняване трябва да се обсъдят с по-младите пременопаузални пациентки независимо от стадия и преди началото на всяко системно лечение (3e, [V, A]) [1]. ASCO 2025 е в същата посока: консултация при диагнозата, насочване към репродуктивен специалист, а GnRH агонистът не замества утвърдените методи, но може да се добави [12] (към насоката има две ерати, чието съдържание не е проверено). В мета-анализ на индивидуални данни (5 RCT, 873 жени) GnRH агонист по време на химиотерапия намалява преждевременната овариална недостатъчност от 30,9% на 14,1% (aOR 0,38) и увеличава бременностите (10,3% срещу 5,5%) без разлика в преживяемостта без заболяване (HR 1,01; 0,72–1,42) [46]. Стимулацията с летрозол не е свързана с повече рецидиви в нерандомизирана серия (HR 0,77; 0,28–2,13) [47].

Генетично тестване при диагнозата

ASCO-SSO 2024 препоръчва BRCA1/2 тестване на всички новодиагностицирани до 65 години и на избрани по-възрастни [13]. ESMO го предлага при национални критерии и при кандидати за адювантен олапариб (1m, [I, A]) [1]. Подробностите са в част 3.

11. ESMO и американските ръководства: къде се разминават

Посоката е обща: тъканна диагноза преди лечение, пълен рецепторен профил, ЯМР по показания и без рутинни скенери при ранна болест. Разликите са в обхвата и праговете [1][14][7][32][13][10].

Диагноза и стадиране на рак на гърдата: ESMO срещу американските ръководства (към октомври 2026 г.)
ТемаESMO 2024САЩ (NCCN, ASCO, ASCO/CAP, AJCC)За сравнение (NICE, Япония, Pan-Asian)
BRCA тестване при диагнозатаНационални критерии + кандидати за олапариб (1m, [I, A])ASCO-SSO 2024: всички ≤ 65 г. и избрани > 65 г.; NCCN (пациентско издание): при риск или тройно негативен—
Ki-67Рутинен пролиферационен маркер (1h, [I, A])IKWG: стойност само при ≤ 5% или ≥ 30%, при T1–2 N0–1 ER+/HER2–; не е в базовия списък на NCCN—
Стадийна системаСЗО + 8-о издание на TNM на UICC (2a, [V, A]); прогностичният стадий не е назованAJCC 8: анатомичен и прогностичен стадийКорея: предпочита 7-о издание
Кога скенери за метастазиСтадий IIB+, висок риск или симптоми (1f, [III, A]); КТ + сцинтиграфия при cN+, ~5 cm, агресивна биология (2c)ASCO Choosing Wisely: не при DCIS и стадий I–II с нисък риск (вторичен източник); NCCN: PET/КТ опция при cT2+/cN+ преди неоадювантно лечение (по JBCS)JBCS: КТ/PET-КТ без значение при I–II, но да се обсъди при всички за неоадювантна химиотерапия; Pan-Asian: като ESMO
PET/КТВместо КТ + сцинтиграфия, особено при висок риск и неубедителни конвенционални методи (2e, [II, B])Опция при cT2+ или cN+ преди неоадювантно лечение (вторичен източник)По-либерално използване в Япония
ER прагER/PR-нисък: 1–9% (6a, [II, B])≥ 1% позитивен; 1–10% „ER Low Positive“Швеция (практика): < 10% се лекува като тройно негативен
Предоперативен ЯМРПри неясноти и специални ситуации (1e, [I, A])NCCN (пациентско издание): „може да се използва“NICE: да не се прави рутинно
Нискорисков DCISОперация ± лъчетерапия (7g, [I, A])COMET е доказателство от проучване, не препоръка; текстът на NCCN за DCIS не е прочетен—
ФертилитетОбсъждане преди всяко системно лечение (3e, [V, A])ASCO 2025: същото; GnRH агонист само като добавка—

Най-пряко практическо значение имат обхватът на BRCA тестването (по-широк в САЩ) и прогностичният стадий (само в американската система); при Ki-67 разликата е в акцента.

12. Ограничения и несигурност

  • ESMO 2024 е цитиран по оригиналния текст на препоръките (Ann Oncol 2024) [1].
  • NCCN е използван чрез пациентското издание (Invasive Breast Cancer 2026, въз основа на NCCN Breast v2.2026) и чрез цитати в японските насоки; работната страница за лекари с точните прагове за скенери не беше прочетена [14][23].
  • Ерати с непрочетено съдържание: Giuliano 2017, Bleicher 2016, Schettini 2021, ASCO фертилитет 2025 (две), JBCS 2022 и Metser 2026 (не е използван). Числата на Schettini са за повторна проверка; коефициентите на Bleicher не са цитирани.
  • Не са проверени: българската практика за докладване на ER-нисък и HER2-ultralow, достъпността на PET/КТ, финансирането на фертилитетно съхраняване и критериите на НЗОК за BRCA тестване; абстрактите от ESMO Congress 2026.

13. Практически контролен списък

  1. Двустранна мамография и ехография на гърдите и аксилите преди биопсията.
  2. Дебелоиглена биопсия под образен контрол, клипс в мястото на биопсията; игла и за суспектен лимфен възел.
  3. Проверете конкордантността; при несъответствие — повторна биопсия или ексцизия.
  4. При DCIS в иглата помнете подценяването при около 1 на 4.
  5. Изискайте ER, PR, HER2 (с разграничение 0 / ultralow / low) и Ki-67; отбелязвайте ER-нисък резултат.
  6. Назначавайте ЯМР по показание, не рутинно; находка само на ЯМР се биопсира, преди да промени операцията.
  7. Документирайте клиничния TNM и, където е приложимо, прогностичния стадий.
  8. Скенери за метастази само при стадий IIB+, висок риск или симптоми.
  9. Преди системно лечение: туморен борд, разговор за фертилитет, оценка за BRCA тестване.

Методика и актуалност

Наративен професионален обзор, а не систематичен преглед по PRISMA. Числата са взети от резюметата на цитираните публикации (пълен текст: препоръките на ESMO 2024 в оригинал, Pan-Asian адаптацията на ESMO, пациентското издание на NCCN, ASBrS, NICE NG101, JBCS 2022, SEER и страницата на FDA) и проверени срещу работен регистър на твърденията. ESMO 2024 е цитиран по оригиналния текст (Ann Oncol 2024; препоръките прочетени на 29.10.2026); Pan-Asian адаптацията (ESMO Open 2024) е използвана само за азиатското сравнение. NCCN е използван чрез пациентското издание Invasive Breast Cancer 2026 (въз основа на NCCN Breast Cancer v2.2026); прагът за PET/КТ е по японските насоки. Проверка за ретракции и корекции (PubMed и Europe PMC, 29.10.2026 г.) не откри оттеглени публикации; ератите, чието съдържание не е прочетено, са отбелязани в литературата. Резултатите на A011104 съществуват само в регистъра и не са цитирани.

Статус
Чернова · pending-specialist-review — не е медицински одобрена
Медицински преглед
Предстои специализиран преглед
Проверени ръководства
ESMO Early breast cancer CPG (Ann Oncol 2024, оригинален текст на препоръките); Pan-Asian adapted ESMO CPG (ESMO Open 2024, за сравнение); NCCN Guidelines for Patients: Invasive Breast Cancer 2026 (NCCN Breast v2.2026); ASCO/CAP ER/PgR 2020 и HER2 2023; ASCO-SSO germline testing 2024; ASCO fertility preservation 2025; IKWG Ki-67 2021; ASBrS 2018; AJCC 8-о издание (по Giuliano 2017); за сравнение NICE NG101 (актуализация 14.04.2025), JBCS 2022, St Gallen 2013 — всички проверени на 29.10.2026. Консенсусът на ESMO за HER2-low (2023) — само резюме.
Последна редакция
29 октомври 2026 г.
Следващ преглед
Не по-късно от октомври 2027 г. или при нова версия на ESMO, NCCN или AJCC

Литература

  1. Loibl S, André F, Bachelot T, et al. Early breast cancer: ESMO Clinical Practice Guideline for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2024;35:159–182. DOI: 10.1016/j.annonc.2023.11.016. Източник. Прочетен оригиналният текст (препоръките) на 29.10.2026. ↩
  2. Park KH, Loibl S, Sohn J, et al. Pan-Asian adapted ESMO Clinical Practice Guidelines for the diagnosis, treatment and follow-up of patients with early breast cancer. ESMO Open. 2024;9:102974. DOI: 10.1016/j.esmoop.2024.102974. Източник. Пълен текст; използвана само за азиатското сравнение. ↩
  3. American Society of Breast Surgeons. Resource guide: image-guided percutaneous biopsy of palpable and nonpalpable breast lesions. 2018. Източник ↩
  4. Brennan ME, Turner RM, Ciatto S, et al. Ductal carcinoma in situ at core-needle biopsy: meta-analysis of underestimation and predictors of invasive breast cancer. Radiology. 2011;260:119–128. DOI: 10.1148/radiol.11102368. Източник ↩
  5. Turnbull L, Brown S, Harvey I, et al. Comparative effectiveness of MRI in breast cancer (COMICE) trial: a randomised controlled trial. Lancet. 2010;375:563–571. DOI: 10.1016/S0140-6736(09)62070-5. Източник ↩
  6. Houssami N, Turner R, Morrow M. Preoperative magnetic resonance imaging in breast cancer: meta-analysis of surgical outcomes. Ann Surg. 2013;257:249–255. DOI: 10.1097/SLA.0b013e31827a8d17. Източник ↩
  7. Allison KH, Hammond MEH, Dowsett M, et al. Estrogen and progesterone receptor testing in breast cancer: ASCO/CAP guideline update. J Clin Oncol. 2020;38:1346–1366. DOI: 10.1200/JCO.19.02309. Източник ↩
  8. Wolff AC, Somerfield MR, Dowsett M, et al. Human epidermal growth factor receptor 2 testing in breast cancer: ASCO–College of American Pathologists guideline update. J Clin Oncol. 2023;41:3867–3872. DOI: 10.1200/JCO.22.02864. Източник ↩
  9. U.S. Food and Drug Administration. FDA approves fam-trastuzumab deruxtecan-nxki for unresectable or metastatic HR-positive, HER2-low or HER2-ultralow breast cancer. 27.01.2025. Източник ↩
  10. Giuliano AE, Connolly JL, Edge SB, et al. Breast cancer — major changes in the American Joint Committee on Cancer eighth edition cancer staging manual. CA Cancer J Clin. 2017;67:290–303. DOI: 10.3322/caac.21393. Източник. Към публикацията има ерата; съдържанието ѝ не е проверено. ↩
  11. Weiss A, Chavez-MacGregor M, Lichtensztajn DY, et al. Validation study of the American Joint Committee on Cancer eighth edition prognostic stage compared with the anatomic stage in breast cancer. JAMA Oncol. 2018;4:203–209. DOI: 10.1001/jamaoncol.2017.4298. Източник ↩
  12. Su HI, Lacchetti C, Letourneau J, et al. Fertility preservation in people with cancer: ASCO guideline update. J Clin Oncol. 2025;43:1488–1515. DOI: 10.1200/JCO-24-02782. Източник. Към насоката има две ерати; съдържанието им не е проверено. ↩
  13. Bedrosian I, Somerfield MR, Achatz MI, et al. Germline testing in patients with breast cancer: ASCO–Society of Surgical Oncology guideline. J Clin Oncol. 2024;42:584–604. DOI: 10.1200/JCO.23.02225. Източник ↩
  14. National Comprehensive Cancer Network. NCCN Guidelines for Patients: Invasive Breast Cancer, 2026 (въз основа на NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Breast Cancer, Version 2.2026). Пациентско издание; версията за лекари не е прочетена. Източник ↩
  15. Bruening W, Fontanarosa J, Tipton K, et al. Systematic review: comparative effectiveness of core-needle and open surgical biopsy to diagnose breast lesions. Ann Intern Med. 2010;152:238–246. DOI: 10.7326/0003-4819-152-1-201001050-00190. Източник ↩
  16. Houssami N, Ciatto S, Turner RM, et al. Preoperative ultrasound-guided needle biopsy of axillary nodes in invasive breast cancer: meta-analysis of its accuracy and utility in staging the axilla. Ann Surg. 2011;254:243–251. DOI: 10.1097/SLA.0b013e31821f1564. Източник ↩
  17. National Institute for Health and Care Excellence. Early and locally advanced breast cancer: diagnosis and management (NG101). 2018, актуализация 14.04.2025. Източник ↩
  18. Cozzi A, Di Leo G, Houssami N, et al. Preoperative breast MRI reduces reoperations for unilateral invasive lobular carcinoma: a patient-matched analysis from the MIPA study. Eur Radiol. 2025;35:3990–4000. DOI: 10.1007/s00330-024-11338-7. Източник ↩
  19. Fancellu A, Turner RM, Dixon JM, et al. Meta-analysis of the effect of preoperative breast MRI on the surgical management of ductal carcinoma in situ. Br J Surg. 2015;102:883–893. DOI: 10.1002/bjs.9797. Източник ↩
  20. Cozzi A, Di Leo G, Houssami N, et al. Preoperative breast MRI for invasive ductal carcinoma with or without a DCIS component at needle biopsy: influence on surgical outcomes in the MIPA study. Eur Radiol. 2025;35:6433–6443. DOI: 10.1007/s00330-025-11572-7. Източник ↩
  21. Arnaout A, Catley C, Booth CM, et al. Use of preoperative magnetic resonance imaging for breast cancer: a Canadian population-based study. JAMA Oncol. 2015;1:1238–1250. DOI: 10.1001/jamaoncol.2015.3018. Източник ↩
  22. Alliance for Clinical Trials in Oncology. Alliance A011104 / ACRIN 6694: MRI and mammography before surgery in patients with stage I–II breast cancer. ClinicalTrials.gov NCT01805076; резултати в регистъра, без рецензирана публикация; проверен 29.10.2026. Източник ↩
  23. Kubota K, Nakashima K, Nakashima K, et al. The Japanese Breast Cancer Society clinical practice guidelines for breast cancer screening and diagnosis, 2022 edition. Breast Cancer. 2024;31:157–164. DOI: 10.1007/s12282-023-01521-x. Източник. Към публикацията има ерата; съдържанието ѝ не е проверено. ↩
  24. Acs B, Hartman J, Sönmez D, et al. Real-world overall survival and characteristics of patients with ER-zero and ER-low HER2-negative breast cancer treated as triple-negative breast cancer: a Swedish population-based cohort study. Lancet Reg Health Eur. 2024;40:100886. DOI: 10.1016/j.lanepe.2024.100886. Източник. Финансирано от MSD. ↩
  25. Tarantino P, Viale G, Press MF, et al. ESMO expert consensus statements (ECS) on the definition, diagnosis, and management of HER2-low breast cancer. Ann Oncol. 2023;34:645–659. DOI: 10.1016/j.annonc.2023.05.008. Източник. Прочетено само резюмето. ↩
  26. Modi S, Jacot W, Yamashita T, et al. Trastuzumab deruxtecan in previously treated HER2-low advanced breast cancer. N Engl J Med. 2022;387:9–20. DOI: 10.1056/NEJMoa2203690. Източник ↩
  27. Bardia A, Hu X, Dent R, et al. Trastuzumab deruxtecan after endocrine therapy in metastatic breast cancer. N Engl J Med. 2024;391:2110–2122. DOI: 10.1056/NEJMoa2407086. Източник ↩
  28. Schettini F, Chic N, Brasó-Maristany F, et al. Clinical, pathological, and PAM50 gene expression features of HER2-low breast cancer. NPJ Breast Cancer. 2021;7:1. DOI: 10.1038/s41523-020-00208-2. Източник. Към публикацията има ерата (2023;9:32); съдържанието ѝ не е проверено — числата са за повторна проверка. ↩
  29. Robbins CJ, Fernandez AI, Han G, et al. Multi-institutional assessment of pathologist scoring HER2 immunohistochemistry. Mod Pathol. 2023;36:100032. DOI: 10.1016/j.modpat.2022.100032. Източник ↩
  30. Kim MC, Cho EY, Lee HJ, et al. Prevalence of HER2-ultralow breast cancer in South Korea: a multicenter study by reassessment of HER2-zero cases. J Pathol Transl Med. 2026;60:184–192. DOI: 10.4132/jptm.2025.10.22. Източник ↩
  31. Türkel A, Irkkan SÇ, Onur İD, et al. Investigation of the prevalence of HER2-ultralow and the effects of HER2 status (HER2-null vs. HER2-ultralow) on survival in HER2-negative early-stage breast cancer. Clin Transl Oncol. 2026;28:924–933. DOI: 10.1007/s12094-025-04095-6. Източник ↩
  32. Nielsen TO, Leung SCY, Rimm DL, et al. Assessment of Ki67 in breast cancer: updated recommendations from the International Ki67 in Breast Cancer Working Group. J Natl Cancer Inst. 2021;113:808–819. DOI: 10.1093/jnci/djaa201. Източник ↩
  33. Schrijver WAME, Suijkerbuijk KPM, van Gils CH, et al. Receptor conversion in distant breast cancer metastases: a systematic review and meta-analysis. J Natl Cancer Inst. 2018;110:568–580. DOI: 10.1093/jnci/djx273. Източник ↩
  34. Perou CM, Sørlie T, Eisen MB, et al. Molecular portraits of human breast tumours. Nature. 2000;406:747–752. DOI: 10.1038/35021093. Източник ↩
  35. Goldhirsch A, Winer EP, Coates AS, et al. Personalizing the treatment of women with early breast cancer: highlights of the St Gallen International Expert Consensus on the Primary Therapy of Early Breast Cancer 2013. Ann Oncol. 2013;24:2206–2223. DOI: 10.1093/annonc/mdt303. Източник ↩
  36. National Cancer Institute, SEER Program. Cancer Stat Facts: Female Breast Cancer Subtypes (SEER 21; случаи 2019–2023, преживяемост 2016–2022); проверен 29.10.2026. Източник ↩
  37. Brennan ME, Houssami N. Evaluation of the evidence on staging imaging for detection of asymptomatic distant metastases in newly diagnosed breast cancer. Breast. 2012;21:112–123. DOI: 10.1016/j.breast.2011.10.005. Източник ↩
  38. Schnipper LE, Smith TJ, Raghavan D, et al. American Society of Clinical Oncology identifies five key opportunities to improve care and reduce costs: the top five list for oncology. J Clin Oncol. 2012;30:1715–1724. DOI: 10.1200/JCO.2012.42.8375. Източник. Формулировката на препоръката е видяна само във вторичен източник. ↩
  39. Simos D, Catley C, van Walraven C, et al. Imaging for distant metastases in women with early-stage breast cancer: a population-based cohort study. CMAJ. 2015;187:E387–E397. DOI: 10.1503/cmaj.150003. Източник ↩
  40. Dayes IS, Metser U, Hodgson N, et al. Impact of 18F-labeled fluorodeoxyglucose positron emission tomography-computed tomography versus conventional staging in patients with locally advanced breast cancer. J Clin Oncol. 2023;41:3909–3916. DOI: 10.1200/JCO.23.00249. Източник ↩
  41. Hwang ES, Hyslop T, Lynch T, et al. Active monitoring with or without endocrine therapy for low-risk ductal carcinoma in situ: the COMET randomized clinical trial. JAMA. 2025;333:972–980. DOI: 10.1001/jama.2024.26698. Източник ↩
  42. Partridge AH, Hyslop T, Rosenberg SM, et al. Patient-reported outcomes for low-risk ductal carcinoma in situ: a secondary analysis of the COMET randomized clinical trial. JAMA Oncol. 2025;11:300–309. DOI: 10.1001/jamaoncol.2024.6556. Източник ↩
  43. Newman EA, Guest AB, Helvie MA, et al. Changes in surgical management resulting from case review at a breast cancer multidisciplinary tumor board. Cancer. 2006;107:2346–2351. DOI: 10.1002/cncr.22266. Източник ↩
  44. Kesson EM, Allardice GM, George WD, et al. Effects of multidisciplinary team working on breast cancer survival: retrospective, comparative, interventional cohort study of 13 722 women. BMJ. 2012;344:e2718. DOI: 10.1136/bmj.e2718. Източник ↩
  45. Bleicher RJ, Ruth K, Sigurdson ER, et al. Time to surgery and breast cancer survival in the United States. JAMA Oncol. 2016;2:330–339. DOI: 10.1001/jamaoncol.2015.4508. Източник. Към публикацията има ерата; съдържанието ѝ не е проверено. ↩
  46. Lambertini M, Moore HCF, Leonard RCF, et al. Gonadotropin-releasing hormone agonists during chemotherapy for preservation of ovarian function and fertility in premenopausal patients with early breast cancer: a systematic review and meta-analysis of individual patient-level data. J Clin Oncol. 2018;36:1981–1990. DOI: 10.1200/JCO.2018.78.0858. Източник ↩
  47. Kim J, Turan V, Oktay K. Long-term safety of letrozole and gonadotropin stimulation for fertility preservation in women with breast cancer. J Clin Endocrinol Metab. 2016;101:1364–1371. DOI: 10.1210/jc.2015-3878. Източник ↩
Продължете с темата

Още от хирургичната практика

Курс ХирургияДиагностика на рака на гърдатаКъм урока ↗Курс ХирургияСтадиране на рака на гърдатаКъм урока ↗