Съмнението за рак на гърдата изисква последователна оценка, която свързва клиничната находка, образната диагностика и тъканния резултат. Целта е не само да се открие лезия, а да се получи надеждна диагноза, достатъчна за правилно локално и системно лечение.

Най-важното

  • Симптомната пациентка следва диагностичен, а не скринингов алгоритъм.
  • Тройната оценка включва клиничен преглед, подходящо образно изследване и тъканна диагноза при подозрителна находка [1].
  • BI-RADS е оценка на риска и поведението, а не хистологична диагноза.
  • MRI не замества биопсията и се използва само когато отговаря на конкретен клиничен въпрос [3].
  • Доброкачествената биопсия е достатъчна само при радиологично-патологично съответствие.
  • Аксиларната оценка е отделна стъпка и не трябва да се смесва с далечното стадиране.

Обхват и диагностична цел

Подходът трябва да бъде последователен: клинична оценка → образна диагностика → тъканна диагноза → проверка на съответствието. Всяка стъпка отговаря на конкретен въпрос и определя следващото действие.

Диагностиката се различава от скрининга. Скринингът е за асимптомни хора според възрастта и риска. Следните находки изискват диагностична оценка независимо от последния скринингов резултат:

  • нова палпируема маса или фокално уплътнение;
  • едностранна спонтанна, особено кървава секреция;
  • нова ретракция на зърното или кожата;
  • кожен оток тип „портокалова кора“ или екзема на зърното;
  • персистираща възпалителна картина или необясним аксиларен лимфен възел.

Диагностичен алгоритъм

  1. Определете клиничния проблем. Симптом, случайна образна находка, контрол след лечение или висок наследствен риск.
  2. Изберете първото образно изследване. Решението зависи от възрастта, бременността, плътността на гърдата, имплантите и предходните изображения.
  3. Присвоете BI-RADS категория и действие. Непълната оценка се допълва; подозрителната находка се биопсира.
  4. Извършете образно насочена core needle biopsy. Методът се определя от модалността, на която лезията се вижда най-надеждно.
  5. Проверете радиологично-патологичното съответствие. Несъответстващият доброкачествен резултат изисква повторно уточняване.
  6. Оценете аксилата и планирайте следващата стъпка. Туморен борд, допълнително стадиране или дефинитивна локална терапия според резултата.

Клинична оценка

Анамнеза

  • начало, динамика, болка и връзка с менструалния цикъл;
  • секреция: едностранна или двустранна, спонтанна или провокирана, цвят;
  • предходни биопсии, операции, импланти и лъчетерапия;
  • бременност, лактация, хормонална терапия и менопаузален статус;
  • лична и фамилна онкологична анамнеза и известни патогенни герминални варианти.

Физикален преглед

Прегледът се извършва в седнало и легнало положение. Описват се квадрантът, размерът, подвижността и връзката с кожата или гръдната стена. Зърното и ареолата се проверяват за екскориация, екзема, ретракция и секреция. Аксилата и надключичните ямки се изследват системно.

Внимание: дифузен еритем, оток и бърза промяна на обема не трябва автоматично да се приемат за мастит. Персистиращата възпалителна картина изисква бързо изключване на възпалителен карцином.

Образна диагностика

  • Диагностична мамография/томосинтеза: асиметрии, архитектонична дисторзия, спикулирани маси и микрокалцификати.
  • Целеви ултразвук: характеристика на фокалната лезия, плътна гърда, млади пациенти и аксиларна оценка.
  • MRI: селективна оценка на обхвата, окултен първичен тумор, висок наследствен риск и определени ситуации след неоадювантно лечение.

Ултразвукът не е универсален заместител на мамографията. Част от DCIS и микрокалцификатите могат да бъдат видими само мамографски. MRI има висока чувствителност, но може да доведе до допълнителни биопсии; използва се, когато резултатът може да промени лечението [2] [3].

BI-RADS: оценка и действие

BI-RADS е стандартизирана система за описване на риска и препоръчаното поведение, а не хистологична диагноза. Категория 0 означава непълна оценка и необходимост от допълнителни изображения. Категория 1 е отрицателна, категория 2 — доброкачествена, а категория 3 — вероятно доброкачествена находка с кратък образен контрол. Категории 4 и 5 изискват тъканно уточняване, като категория 5 носи високо подозрение за малигнен процес. Категория 6 се използва при вече доказан карцином.

В диагностичния отчет трябва да се посочи коя находка определя категорията, каква биопсия е подходяща и дали има нужда от маркиране. BI-RADS 4 или 5 не се наблюдава без тъканно уточняване само защото лезията не боли или пациентът е млад [1].

Тъканна диагноза

При подозрителна лезия предпочитаната предоперативна тъканна диагноза обикновено е образно насочена дебелоиглена биопсия (core needle biopsy) с достатъчен брой цилиндри за хистология и биомаркерно изследване. При микрокалцификати се избира стереотаксична или томосинтез-насочена биопсия; при сонографски видима маса — ултразвуково насочена биопсия; при MRI-only находка — MRI-насочена биопсия или целеви повторен ултразвук.

Патологичният материал трябва да позволи определяне на инвазивен или in situ процес, хистологичен тип и степен, ER, PR и HER2 според актуалния локален стандарт. При доказан инвазивен карцином клипът в биопсийната кухина е важен, когато се планира неоадювантна терапия или лезията може да намалее значително. В протокола се описват видът на иглата, броят проби, мястото на клипа и евентуалното усложнение.

Радиологично-патологично съответствие

Доброкачественият резултат не приключва диагностиката, ако не обяснява образната находка. При съответстваща доброкачествена лезия се следва препоръчаният контрол. При високорискова лезия, атипия или подценяващ резултат случаят се обсъжда между радиолог, патолог и хирург. Възможните действия са повторна дебелоиглена биопсия, вакуум-асистирана ексцизия или хирургична ексцизия [1].

Класическа грешка е да се приеме „фиброза“, „възпаление“ или „мастна некроза“ за окончателно обяснение на спикулирана или прогресираща лезия без проверка на съответствието. При несъответствие трябва да се върне въпросът към образния специалист и патолога, а не да се повтаря същата неинформативна проба.

Аксиларна оценка

Аксиларният ултразвук оценява морфологията на лимфните възли: кортикална дебелина, запазен мастен хилус, форма и съдова архитектура. Съмнителен възел се подлага на иглена биопсия, когато резултатът ще промени неоадювантната терапия или оперативното планиране. Отрицателният ултразвук не доказва липса на микрометастази и не замества хирургичното стадиране при пациенти, за които е показана сентинелна биопсия.

Решението за пропускане на SLNB се прави само по точни критерии. То не се разширява към млади пациенти, клинично позитивна аксила или високорискова биология без съответните доказателства [4]. Това е пример за разлика между диагностичното откриване на възлово заболяване и терапевтичния избор.

Бременност и лактация

Бременността и лактацията не са причина за отлагане на оценката на нова или персистираща маса. Ултразвукът е първа линия при млада бременна пациентка; диагностичната мамография се използва, когато е клинично необходима, с подходяща защита и техника. Core biopsy може да се извърши при показание. Лактационните промени могат да усложнят образната картина, затова персистираща лезия не се наблюдава неопределено време само поради кърмене.

При потвърден рак се включват акушер-гинеколог, специалист по фетална медицина, хирург, медицински онколог и радиолог. MRI и системното лечение се преценяват според гестационната седмица; йонизираща радиотерапия обичайно се отлага до след раждането. Тези решения се вземат индивидуално и се документират подробно.

Кога да се ескалира

Ескалация е необходима при бързо растяща маса, патологична секреция, кожна ретракция, съмнение за възпалителен рак, BI-RADS 4–5, несъответстваща доброкачествена биопсия, неадекватен материал, положителен аксиларен възел или нова находка при пациент с предишен рак на гърдата. Ескалацията може да бъде допълнително образно изследване, повторна или друга биопсия, мултидисциплинарно обсъждане или директно планиране на лечение след хистологично потвърждение.

Не трябва да се прескача към мастектомия или неоадювантна терапия без достатъчно тъканна и биологична информация, освен при ясно документирана спешна клинична ситуация. Преди дефинитивна операция се проверяват образите, патологичният резултат, клипът, локализацията, фамилният риск, желанието за запазване на гърдата и планираната адювантна терапия.

Практически контролен списък

  1. Има ли ясно описан симптом, времева линия и фамилен/личен риск?
  2. Избрано ли е правилното образно изследване за възрастта, клиничната ситуация и бременността?
  3. Документирани ли са BI-RADS категорията и конкретното действие?
  4. Получен ли е достатъчен образно насочен тъканен материал и поставен ли е клип, когато е нужен?
  5. Съответстват ли образът, патологията и клиничната находка?
  6. Оценени ли са аксиларните възли и има ли индикация за биопсия?
  7. Обсъден ли е случаят на туморен борд преди дефинитивното лечение?

Образователна бележка: Текстът е за обучение на медицински специалисти. Изборът на изследване, операция, системно лечение и лъчелечение се прави индивидуално от мултидисциплинарен екип според актуалните национални правила, характеристиките на пациента и информираното съгласие.

Литература

  1. Leitlinienprogramm Onkologie. S3-Leitlinie Früherkennung, Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms. Version 5.1, 2026. Официален източник.
  2. AGO Kommission Mamma. Recommendations for the Diagnosis and Treatment of Patients with Early Breast Cancer. Update 2025. Публикация.
  3. ESMO Guidelines Committee. Clinical Practice Guidelines for early breast cancer: diagnosis, treatment and follow-up. ESMO guideline.
  4. Park KU, et al. Sentinel Lymph Node Biopsy in Early-Stage Breast Cancer: ASCO Guideline Update. J Clin Oncol. 2025. PubMed.

Проверено: 11 юли 2026 г. Медицинският текст подлежи на специализирана редакция при промяна на ръководствата.