Рак на гърдата, част 5: органосъхраняваща операция, мастектомия и реконструкция

1. Клиничен контекст: какво се решава преди операцията

Хирургичното решение идва след триадната оценка, биопсията и рецепторния статус (част 4) и се взема от мултидисциплинарен екип. Решаващи са съотношението между размера на тумора и обема на гърдата, броят и разположението на огнищата, възможността за лъчетерапия и предпочитанието на пациентката [3][18]. Когато органосъхраняваща операция е желана, но туморът е твърде голям, системното лечение преди операцията може да го намали достатъчно (част 9) [3][19].

В тази статия органосъхраняваща операция (секторална резекция, лумпектомия) означава отстраняване на тумора с ръб от здрава тъкан. Видовете мастектомия по NCCN са тотална (проста), кожосъхраняваща, зърносъхраняваща и модифицирана радикална [18]. Техниката е описана в уроците на курса по хирургия за органосъхраняващата операция и за операциите на гърдата.

2. Алгоритъм на хирургичното решение

1. Има ли абсолютно противопоказание за органосъхраняваща операция? Възпалителен карцином (T4d), дифузни суспектни микрокалцификати, персистиращо позитивни граници след ререзекция, бременност в първия триместър (когато лъчетерапията не може да се отложи), хомозиготна ATM мутация, мултицентрична болест, неподходяща за онкопластика. При „да“ — мастектомия [3].
2. Има ли относително противопоказание? Колагеноза, предходно облъчване на гърдата или мантелно поле, герминативна TP53 мутация (синдром на Li-Fraumeni). Обсъждат се индивидуално [3].
3. Позволява ли съотношението тумор/гърда добър козметичен резултат? Ако не — онкопластична техника или системно лечение преди операцията; ако и това не е възможно — мастектомия [3][19].
4. Непалпируема лезия? Предоперативна локализация (тел, радиоактивно или магнитно зрънце, радиочестотен маркер) и образна проверка на препарата [3].
5. Граница след операцията. Тумор върху туша — ререзекция. Инвазивен карцином без тумор върху туша — по ESMO и SSO-ASTRO не е нужна ререзекция; по NICE се обсъжда при < 1 mm. Чист DCIS — цел 2 mm [1][20][10][11].
6. При мастектомия обсъдете кожо- или зърносъхраняваща техника и предложете незабавна или отложена реконструкция или естетично плоско затваряне; отчетете вероятността за следоперативна лъчетерапия [1][18].
7. Контралатерална гърда. Профилактична мастектомия само при герминативна мутация, силна фамилна обремененост или облъчване на гръдния кош преди 30-годишна възраст (част 3) [16].

3. Органосъхраняваща операция или мастектомия: рандомизираните проучвания

Равностойността почива на проучвания, започнали през 70-те и 80-те години. Всички три имат 20-годишно проследяване:

Цената на запазената гърда е по-висок риск от рецидив в същата гърда. В Milan той е 8,8% срещу 2,3% след мастектомия, но смъртността от рак на гърдата не се различава (26,1% срещу 24,3%) [5]. В B-06 лумпектомия без лъчетерапия води до рецидив в същата гърда при 39,2% за 20 години срещу 14,3% с лъчетерапия [4]; затова облъчването е част от органосъхраняващото лечение (част 7). Точковата оценка в EORTC 10801 леко благоприятства мастектомията, затова коректно е „без значима разлика“, а не „идентична“ [6].

След 1990 г. няма ново рандомизирано сравнение; равностойността почива на проучвания отпреди съвременната системна терапия [7].

4. Регистрите: „поне толкова добра“, а не „по-добра“

Популационните регистри показват последователно по-добра преживяемост след органосъхраняващо лечение:

• Нидерландия (37 207 жени, T1–2 N0–1): коригиран HR за 10-годишна обща преживяемост 0,81 (0,78–0,85), но за преживяемост без далечни метастази 0,88 (0,77–1,01), без значимост [21].
• Швеция (48 986 жени, коригирано и за придружаващи заболявания и доход): мастектомия без лъчетерапия HR 1,79 (1,66–1,92), с лъчетерапия HR 1,24 спрямо органосъхраняващо лечение [22].
• SEER, САЩ (132 149 пациентки): 10-годишна специфична преживяемост 94% след органосъхраняващо лечение, 90% след самостоятелна мастектомия и 83% след мастектомия с лъчетерапия; HR 1,31 за самостоятелна мастектомия [23].
• Мета-анализ 2024 (35 наблюдателни проучвания, 909 077 жени): HR 0,72 (0,68–0,75) в полза на органосъхраняващото лечение, със много ниска сигурност по GRADE [7]. Мета-анализ от 2022 г. (1 802 128 пациентки) дава RR 0,64 (0,55–0,74) и по-силен ефект при проследяване под 10 години (RR 0,54) [24].

Липсата на разлика в далечните метастази в нидерландските данни и по-силният ефект при кратко проследяване съответстват на селекционно отклонение (наше тълкуване): по-младите, по-здравите и по-заможните жени по-често получават и избират органосъхраняваща операция. Затова ASBrS подчертава, че всички данни за превъзходство са наблюдателни, а германската S3 (v5.1, 2026) формулира преживяемостта като „поне еквивалентна“ на мастектомията (GoR A, LoE 1) [3][8]. Азиатската адаптация на ESMO цитира и корейски регистър със същата посока [25]; оригиналната корейска публикация не е прочетена и числата ѝ не се цитират тук. Те не доказват, че мастектомията е по-рискова за живота.

5. Резекционни граници: колко здрава тъкан е достатъчно

Патологът оцветява повърхността на препарата с туш. „Тумор върху туша“ означава позитивна граница. Мета-анализът зад консенсуса SSO-ASTRO (33 проучвания, 28 162 пациентки със стадий I–II, органосъхраняваща операция и облъчване на цялата гърда) показва, че позитивната граница около удвоява риска от рецидив в гърдата (относително), а по-широките граници не го намаляват допълнително [9]. Затова консенсусът приема „няма тумор върху туша“ за адекватна граница при инвазивен карцином; правилото не се отнася за частично облъчване на гърдата или за пациентки без лъчетерапия [9].

Ръководството на ASBrS за границите (2024) го превежда в практика: при ≥ 2 mm ререзекция не е нужна; при < 2 mm, но без тумор върху туша, ререзекция по правило не се препоръчва и се решава индивидуално; при тумор върху туша ререзекция се препоръчва. Това важи и след неоадювантна химиотерапия. Атипия или класически лобуларен карцином in situ в границата не са повод за ререзекция [20]. При чист DCIS консенсусът SSO-ASTRO-ASCO (20 проучвания, 7883 пациентки) приема 2 mm за стандарт при облъчване на цялата гърда; граница под 2 mm сама по себе си не е показание за мастектомия [11].

Ефектът върху ререзекциите

Преди правилото от 2014 г. около 22% (95% CI 20–23) от жените са имали повторна операция, след него — около 14% (12–15); OR 0,65, по данни от 7 проучвания „преди–след“ с висока хетерогенност [26]. Пациентката трябва да знае предварително, че ререзекцията не означава „неуспешна“ операция.

Две рандомизирани проучвания показват, че рутинното отстраняване на допълнителни „шейв“ слоеве от стените на кухината намалява позитивните граници: от 34% на 19% и повторните операции от 21% на 10% (n = 235) [27]; в многоцентровото проучване (n = 396) позитивните граници са 9,7% срещу 36,0%, а ререзекциите 8,7% срещу 23,5% [28].

Спорът: 0 mm или 1 mm

Мета-анализ в BMJ (2022; 68 проучвания, 112 140 пациентки) свързва не само тумора върху туша (HR за далечен рецидив 2,10; 1,65–2,69), но и близката граница под 2 mm с по-лош изход: HR за далечен рецидив 1,38 (1,13–1,69) и за локален рецидив 2,09 (1,39–3,13). Авторите препоръчват поне 1 mm [29]. Данните са наблюдателни и включват по-стари проучвания, но NICE през 2024 г. избира 1 mm [10]. ESMO остава при „няма тумор върху туша“ за инвазивен карцином и ≥ 2 mm за in situ болест и посочва като цел локален рецидив под 0,5% годишно и не повече от 5% за 5 години [1]. Кратката версия на германската S3 изисква R0 без посочена ширина за инвазивен карцином [8]. В Япония 17% от 161 анкетирани институции отчитат близката граница като позитивна [30].

6. Онкопластична хирургия и множествени тумори

Онкопластичната хирургия съчетава онкологичната резекция с техники от пластичната хирургия (преместване на тъкан, редукционни техники). Според ASBrS тя позволява отстраняване на обичайно 20–50% от обема на гърдата при запазена форма и е показана при голямо съотношение тумор/гърда, централни или долни тумори и мултифокална болест [3]. ESMO препоръчва хирурзите на гърдата да работят с пластични хирурзи или сами да бъдат обучени в онкопластични техники [1]. Мета-анализ от 2026 г. (48 сравнителни, наблюдателни проучвания, 124 903 операции) я свързва с по-малко позитивни граници (RR 0,57; 0,40–0,80), по-малко ререзекции (RR 0,59; 0,46–0,77) и по-малко последващи мастектомии (RR 0,62; 0,43–0,90), без разлика в локалните рецидиви [31]. Данните са наблюдателни, а усложненията са по-чести в първичния анализ.

Две или три огнища в една гърда не означават автоматично мастектомия. В еднораменното проучване ACOSOG Z11102 (204 жени на 40 и повече години, 2–3 огнища) 5-годишният локален рецидив е 3,1% (1,3–6,4) при медиана на проследяване 66 месеца [32]. ASBrS го приема за разширено показание за (онкопластична) органосъхраняваща операция с ЯМР планиране, а германската S3 допуска избягване на мастектомия при мултицентричност според локализацията и размера (GoR 0) [3][8].

7. Непалпируеми лезии: локализация

Образно откритите лезии се маркират с тел в деня на операцията или със зрънце (радиоактивно, магнитно, радиочестотно), поставено дни по-рано. Препаратът се проверява рентгенографски или ехографски, а ложето се маркира с клипс за лъчетерапията [3]. В датско рандомизирано проучване (390 лезии) радиоактивното зрънце и телта дават сходен дял позитивни граници: 11,8% срещу 13,3% (P = 0,65); предимството на зрънцето е логистично [33]. Международното проучване MELODY (планирани около 7400 пациентки) сравнява безжичните маркери с телта; набира пациентки, а първичният анализ се очаква след декември 2027 г. [34]. Германската S3 препоръчва и интраоперативна ехография за ехографски видими лезии (GoR B, LoE 1); в прочетените американски документи такава препоръка няма [8].

8. Видове мастектомия и спорът за зърносъхраняващата

Кожосъхраняващата мастектомия запазва кожния плик за реконструкция, а зърносъхраняващата запазва и зърно-ареоларния комплекс. ESMO ги определя като „общо взето онкологично безопасни“, с по-добър козметичен резултат, когато органосъхраняваща операция не е възможна [1]. При свободни граници германската S3 допуска и двете (GoR 0, LoE 2) [8]; консенсусът на Oncoplastic Breast Consortium описва условията за зърносъхраняваща техника [35]. Значение имат разстоянието тумор–зърно, размерът и птозата на гърдата [18].

Онкологичната безопасност на зърносъхраняващата мастектомия не е изяснена и няма рандомизирано сравнение:

• Стокхолм, 2026 (популационна кохорта, 1594 имплантни реконструкции, 2005–2015): 12-годишният локален рецидив е 14,1% след зърносъхраняваща срещу 3,7% след кожосъхраняваща мастектомия; коригиран HR 2,08 (1,01–4,28). Общата преживяемост не се различава (HR 0,74; 0,38–1,44) [12].
• Мета-анализ, 2026 (60 проучвания, 7752 зърносъхраняващи мастектомии): без разлика в локалния рецидив спрямо другите мастектомии (разлика в риска −0,7%; −2,1 до 0,8). В малката подгрупа с 10-годишно проследяване (n = 391) рецидивът в зърно-ареоларния комплекс е 1,1%, а локалният рецидив 15,1% [13].

И двата източника са наблюдателни. Към пациентката: зърносъхраняващата мастектомия е приемлива при подбрани случаи, но дългосрочните данни са противоречиви и рискът от локален рецидив се обсъжда открито. Информацията за рисковете и алтернативите е обобщена и в информираното съгласие за мастектомия.

9. Реконструкция и лъчетерапия

ESMO препоръчва при показана или предпочетена мастектомия да се предложи реконструкция, с изключение на възпалителния и друг високорисков карцином, при който забавянето на системното или лъчелечението би навредило [V, A]; следоперативната лъчетерапия може да се приложи и след незабавна реконструкция [III, A], като автоложните реконструкции понасят облъчването по-добре от имплантните [1]. NICE препоръчва незабавна реконструкция да се предлага и на жени, които може да се нуждаят от лъчетерапия [10]. Естетичното плоско затваряне е пълноценен избор: NCCN го описва като опция, а германската S3 (2026) изисква желанието за него да се уважи и да се изпълни като естетична реконструкция [18][8].

Основните методи са имплант (често след експандер) и автоложно ламбо, най-често DIEP. Данните са от проспективната кохорта MROC, без рандомизация на техниката:

• През първата година автоложните реконструкции имат около двойно по-висок шанс за усложнение спрямо експандер/имплант (OR 1,89–2,22 според вида ламбо; 2234 пациентки, 11 центъра); загубата на реконструкцията варира от 0% (педикулирано TRAM ламбо) до 5,9% (импланти) [36].
• След 2 години удовлетвореността от гърдите (BREAST-Q, 0–100) е с 7,94 точки (5,68–10,20) по-висока след автоложна реконструкция; S3 посочва същото (GoR B) [37][8].
• Облъчването повишава усложненията, особено при импланти: за 2 години 38,9% при облъчени имплантни, 25,6% при облъчени автоложни, 21,8% при необлъчени имплантни и 28,3% при необлъчени автоложни реконструкции [14].

Два рандомизирани опита показват, че по-краткият курс лъчетерапия не вреди на реконструкцията. В RT CHARM (898 включени, 825 оценими) 24-месечните усложнения на реконструкцията са 12,3% при 3-седмичен (16 фракции) и 10,2% при 5-седмичен курс; разлика −2,1% (95% CI −6,5 до 2,2), в границата на неинфериорност; 3-годишният локорегионален рецидив е 1,5% срещу 2,2% [15]. FABREC (n = 400, имплантна реконструкция) не намира разлика в качеството на живот и токсичността за гръдната стена (HR 1,02; 0,52–2,00) [38]. NCCN допуска умерено хипофракциониране след реконструкция от 2025 г.; ESMO препоръчва умерено хипофракциониране за всички показания, а 5-фракционния режим — само без реконструкция [I, A] [2][1]. Подробностите са в част 7.

Препекторалното поставяне на импланта се разпространява, но рандомизираното OPBC-02/PREPEC (382 включени) още не е публикувано [39]. Тютюнопушенето, затлъстяването и диабетът повишават усложненията [18].

10. Контралатерална профилактична мастектомия

При съвременно лечение рискът от карцином в другата гърда е около 0,2–0,5% годишно [16]. Профилактичната мастектомия намалява този риск с 90–95% (относително), но не удължава живота при жени със среден риск [16]. В Калифорния (189 734 жени, 1998–2011) двустранната мастектомия нараства от 2,0% на 12,3%, а под 40-годишна възраст до 33%; смъртността не е по-ниска от тази след органосъхраняващо лечение (HR 1,02; 0,94–1,11; 10-годишна смъртност 18,8% срещу 16,8%) [17].

ASBrS препоръчва профилактичната мастектомия да се обезкуражава при жени със среден риск и да се обсъжда при носителки на BRCA1/2, при доживотен риск над 25% по фамилна анамнеза или при облъчване на гръдния кош преди 30-годишна възраст; тя „никога не е спешна“ [16]. Германската S3 е в съгласие: без мутация или фамилен висок риск контралатерална мастектомия не трябва да се извършва (GoR B, LoE 2) [8]. Рискоредуциращата хирургия при носителки е тема на част 3.

11. Ръководствата: ESMO, американските и сравнението

Препоръките в тази статия идват от ESMO и американските организации. ESMO 2024 е прочетена в пълен текст [1]. Азиатската (Pan-Asian) адаптация изрично е променила формулировката на препоръка 3i: вместо „предпочитана“ органосъхраняващата операция е „препоръчвана“ опция, когато е съвместима с предпочитанието на пациентката и наличните ресурси; 3j и 3t са приети без промяна [25]. NCCN е използвана чрез Insights v5.2025 и пациентското ръководство 2026, тъй като лекарската версия не беше достъпна [2][18].

12. Експериментално: без операция

Два подхода се изследват, но не са стандарт и не се препоръчват от ESMO или NCCN извън клинични проучвания [1][2]:

• Пропускане на операцията при пълен отговор след неоадювантна терапия: в еднораменно проучване фаза 2 (50 жени на 40 и повече години, HER2-позитивен или тройно негативен карцином, остатъчна лезия под 2 cm) вакуумната биопсия потвърждава пълен патологичен отговор при 31 от 50 (62%), без рецидив в гърдата при медиана 26,4 месеца [43]. Извадката е малка, а проследяването кратко.
• Криоаблация без ексцизия при малки (≤ 1,5 cm), хормоночувствителни HER2-негативни тумори при жени над 60 години: 5-годишен рецидив в гърдата 4,3% (n = 194, без контролна група) [44].

13. Ограничения и несигурност

• Равностойността почива на рандомизирани проучвания отпреди 40–50 години; всички по-нови данни за „превъзходство“ са наблюдателни.
• Оптималната ширина на границата при инвазивен карцином (0, 1 или 2 mm) остава спорна: ESMO и SSO-ASTRO приемат „няма тумор върху туша“, NICE и мета-анализът в BMJ — 1 mm.
• Зърносъхраняващата мастектомия, изборът на реконструкция, локализацията и онкопластиката почиват на нерандомизирани данни.
• Наличността в България на безжична локализация, онкопластична хирургия и автоложна (DIEP) реконструкция, както и реимбурсирането им, не са проверени.

Литература

1. Loibl S, André F, Bachelot T, et al. Early breast cancer: ESMO Clinical Practice Guideline for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2024;35(2):159–182. Пълен текст, раздели „Surgery“ и „Recommendations: locoregional treatment“, прочетени на 29.10.2026. DOI: 10.1016/j.annonc.2023.11.016. Източник ↩
2. Gradishar WJ, Moran MS, Abraham J, et al. NCCN Guidelines Insights: Breast Cancer, Version 5.2025. J Natl Compr Canc Netw. 2025;23(11):426–436. DOI: 10.6004/jnccn.2025.0053. Източник ↩
3. The American Society of Breast Surgeons. Resource Guide: Breast Conserving Surgery. Одобрено на 24.02.2026. Използвано само за препоръки; числата от проучвания са цитирани по първоизточниците. Източник ↩
4. Fisher B, Anderson S, Bryant J, et al. Twenty-year follow-up of a randomized trial comparing total mastectomy, lumpectomy, and lumpectomy plus irradiation for the treatment of invasive breast cancer. N Engl J Med. 2002;347(16):1233–1241. DOI: 10.1056/NEJMoa022152. Източник ↩
5. Veronesi U, Cascinelli N, Mariani L, et al. Twenty-year follow-up of a randomized study comparing breast-conserving surgery with radical mastectomy for early breast cancer. N Engl J Med. 2002;347(16):1227–1232. DOI: 10.1056/NEJMoa020989. Източник ↩
6. Litière S, Werutsky G, Fentiman IS, et al. Breast conserving therapy versus mastectomy for stage I–II breast cancer: 20 year follow-up of the EORTC 10801 phase 3 randomised trial. Lancet Oncol. 2012;13(4):412–419. DOI: 10.1016/S1470-2045(12)70042-6. Източник ↩
7. Rajan KK, Fairhurst K, Birkbeck B, et al. Overall survival after mastectomy versus breast-conserving surgery with adjuvant radiotherapy for early-stage breast cancer: meta-analysis. BJS Open. 2024;8(3):zrae040. DOI: 10.1093/bjsopen/zrae040. Източник ↩
8. Leitlinienprogramm Onkologie (Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe, AWMF). S3-Leitlinie Früherkennung, Diagnose, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms, Kurzversion 5.1, юни 2026. AWMF-Registernummer 032-045OL. Твърдения 4.30, 4.46–4.53, 7.49–7.55. Източник ↩
9. Moran MS, Schnitt SJ, Giuliano AE, et al. Society of Surgical Oncology–American Society for Radiation Oncology consensus guideline on margins for breast-conserving surgery with whole-breast irradiation in stages I and II invasive breast cancer. J Clin Oncol. 2014;32(14):1507–1515. DOI: 10.1200/JCO.2013.53.3935. Източник ↩
10. National Institute for Health and Care Excellence. Early and locally advanced breast cancer: diagnosis and management (NG101). 2018, актуализация на препоръките за граници 2024, страницата обновена на 14.04.2025. Препоръки 1.4.5 и 1.5.4. Източник ↩
11. Morrow M, Van Zee KJ, Solin LJ, et al. Society of Surgical Oncology–American Society for Radiation Oncology–American Society of Clinical Oncology consensus guideline on margins for breast-conserving surgery with whole-breast irradiation in ductal carcinoma in situ. J Clin Oncol. 2016;34(33):4040–4046. DOI: 10.1200/JCO.2016.68.3573. Източник ↩
12. Sackey H, Oikonomou I, Liu Y, et al. Long-term oncological outcomes after nipple-sparing mastectomy and implant-based immediate breast reconstruction in a population-based cohort of breast cancer patients. BJS Open. 2026;10(5):zrag114. DOI: 10.1093/bjsopen/zrag114. Източник ↩
13. Rohrich RN, Soltani H, Snee I, et al. A decade later: an updated systematic review and meta-analysis of overall survival, disease-free survival, local recurrence, and nipple-areolar recurrence following nipple-sparing mastectomy. Ann Surg Oncol. 2026;33(12):10504–10521. DOI: 10.1245/s10434-026-19808-6. Източник ↩
14. Jagsi R, Momoh AO, Qi J, et al. Impact of radiotherapy on complications and patient-reported outcomes after breast reconstruction. J Natl Cancer Inst. 2018;110(2):157–165. DOI: 10.1093/jnci/djx148. Източник ↩
15. Poppe MM, Le-Rademacher JJ, Haffty BG, et al. Randomized trial of hypofractionated postmastectomy radiation therapy in women with breast reconstruction (RT CHARM, Alliance A221505). J Clin Oncol. 2026; online ahead of print. DOI: 10.1200/JCO-26-00474. Източник ↩
16. Boughey JC, Attai DJ, Chen SL, et al. Contralateral prophylactic mastectomy (CPM) consensus statement from the American Society of Breast Surgeons: data on CPM outcomes and risks. Ann Surg Oncol. 2016;23(10):3100–3105. DOI: 10.1245/s10434-016-5443-5. Източник ↩
17. Kurian AW, Lichtensztajn DY, Keegan TH, et al. Use of and mortality after bilateral mastectomy compared with other surgical treatments for breast cancer in California, 1998–2011. JAMA. 2014;312(9):902–914. DOI: 10.1001/jama.2014.10707. Източник ↩
18. National Comprehensive Cancer Network. NCCN Guidelines for Patients: Invasive Breast Cancer, 2026 (на базата на NCCN Breast Cancer v2.2026). Източник ↩
19. Li J, Hao C, Wang K, et al. Chinese Society of Clinical Oncology (CSCO) Breast Cancer guidelines 2024. Transl Breast Cancer Res. 2024;5:18. DOI: 10.21037/tbcr-24-31. Източник ↩
20. The American Society of Breast Surgeons. Resource Guide: Breast Cancer Breast Conservation Surgery Margins. Юни 2024. Източник ↩
21. van Maaren MC, de Munck L, de Bock GH, et al. 10 year survival after breast-conserving surgery plus radiotherapy compared with mastectomy in early breast cancer in the Netherlands: a population-based study. Lancet Oncol. 2016;17(8):1158–1170. DOI: 10.1016/S1470-2045(16)30067-5. Източник ↩
22. de Boniface J, Szulkin R, Johansson ALV. Survival after breast conservation vs mastectomy adjusted for comorbidity and socioeconomic status: a Swedish national 6-year follow-up of 48 986 women. JAMA Surg. 2021;156(7):628–637. DOI: 10.1001/jamasurg.2021.1438. Източник ↩
23. Agarwal S, Pappas L, Neumayer L, et al. Effect of breast conservation therapy vs mastectomy on disease-specific survival for early-stage breast cancer. JAMA Surg. 2014;149(3):267–274. DOI: 10.1001/jamasurg.2013.3049. Източник ↩
24. De la Cruz Ku G, Karamchandani M, Chambergo-Michilot D, et al. Does breast-conserving surgery with radiotherapy have a better survival than mastectomy? A meta-analysis of more than 1,500,000 patients. Ann Surg Oncol. 2022;29(10):6163–6188. DOI: 10.1245/s10434-022-12133-8. Източник ↩
25. Park KH, Loibl S, Sohn J, et al. Pan-Asian adapted ESMO Clinical Practice Guidelines for the diagnosis, treatment and follow-up of patients with early breast cancer. ESMO Open. 2024;9(5):102974. Пълен текст; формулировката на препоръка 3i е изменена от адаптацията, 3j и 3t са приети без промяна. DOI: 10.1016/j.esmoop.2024.102974. Източник ↩
26. Havel L, Naik H, Ramirez L, et al. Impact of the SSO-ASTRO margin guideline on rates of re-excision after lumpectomy for breast cancer: a meta-analysis. Ann Surg Oncol. 2019;26(5):1238–1244. DOI: 10.1245/s10434-019-07247-5. Източник ↩
27. Chagpar AB, Killelea BK, Tsangaris TN, et al. A randomized, controlled trial of cavity shave margins in breast cancer. N Engl J Med. 2015;373(6):503–510. DOI: 10.1056/NEJMoa1504473. Източник ↩
28. Dupont E, Tsangaris T, Garcia-Cantu C, et al. Resection of cavity shave margins in stage 0–III breast cancer patients undergoing breast conserving surgery: a prospective multicenter randomized controlled trial. Ann Surg. 2021;273(5):876–881. DOI: 10.1097/SLA.0000000000003449. Източник ↩
29. Bundred JR, Michael S, Stuart B, et al. Margin status and survival outcomes after breast cancer conservation surgery: prospectively registered systematic review and meta-analysis. BMJ. 2022;378:e070346. DOI: 10.1136/bmj-2022-070346. Източник ↩
30. Horimoto Y, Kaise H, Ishikawa T, et al. Current practices and challenges in margin evaluation for breast-conserving surgery specimens: a nationwide survey in Japan with international benchmarking. Breast Cancer. 2026;33(1):236–242. DOI: 10.1007/s12282-025-01798-0. Източник ↩
31. Hou N, Ye L, Huang W, et al. Margin status, re-excision, and completion mastectomy after oncoplastic versus conventional breast-conserving surgery for breast cancer: a systematic review and meta-analysis. Front Oncol. 2026;16:1934279. DOI: 10.3389/fonc.2026.1934279. Източник ↩
32. Boughey JC, Rosenkranz KM, Ballman KV, et al. Local recurrence after breast-conserving therapy in patients with multiple ipsilateral breast cancer: results from ACOSOG Z11102 (Alliance). J Clin Oncol. 2023;41(17):3184–3193. DOI: 10.1200/JCO.22.02553. Източник ↩
33. Langhans L, Tvedskov TF, Klausen TL, et al. Radioactive seed localization or wire-guided localization of nonpalpable invasive and in situ breast cancer: a randomized, multicenter, open-label trial. Ann Surg. 2017;266(1):29–35. DOI: 10.1097/SLA.0000000000002101. Източник ↩
34. Banys-Paluchowski M, Kühn T, Masannat Y, et al. Localization techniques for non-palpable breast lesions: current status, knowledge gaps, and rationale for the MELODY study (EUBREAST-4/iBRA-NET, NCT05559411). Cancers (Basel). 2023;15(4):1173. Статус по ClinicalTrials.gov към 29.10.2026: набира пациентки. DOI: 10.3390/cancers15041173. Източник ↩
35. Weber WP, Haug M, Kurzeder C, et al. Oncoplastic Breast Consortium consensus conference on nipple-sparing mastectomy. Breast Cancer Res Treat. 2018;172(3):523–537. DOI: 10.1007/s10549-018-4937-1. Източник ↩
36. Wilkins EG, Hamill JB, Kim HM, et al. Complications in postmastectomy breast reconstruction: one-year outcomes of the Mastectomy Reconstruction Outcomes Consortium (MROC) study. Ann Surg. 2018;267(1):164–170. DOI: 10.1097/SLA.0000000000002033. Източник ↩
37. Santosa KB, Qi J, Kim HM, et al. Long-term patient-reported outcomes in postmastectomy breast reconstruction. JAMA Surg. 2018;153(10):891–899. DOI: 10.1001/jamasurg.2018.1677. Източник ↩
38. Wong JS, Uno H, Tramontano AC, et al. Hypofractionated vs conventionally fractionated postmastectomy radiation after implant-based reconstruction: a randomized clinical trial. JAMA Oncol. 2024;10(10):1370–1378. DOI: 10.1001/jamaoncol.2024.2652. Източник ↩
39. Kappos EA, Schulz A, Regan MM, et al. Prepectoral versus subpectoral implant-based breast reconstruction after skin-sparing mastectomy or nipple-sparing mastectomy (OPBC-02/PREPEC): a pragmatic, multicentre, randomised, superiority trial. BMJ Open. 2021;11(9):e045239. Протокол; статус NCT04293146 към 29.10.2026: активно, без набиране, без публикувани резултати. DOI: 10.1136/bmjopen-2020-045239. Източник ↩
40. de Boer M, van Leeuwen FE, Hauptmann M, et al. Breast implants and the risk of anaplastic large-cell lymphoma in the breast. JAMA Oncol. 2018;4(3):335–341. DOI: 10.1001/jamaoncol.2017.4510. Източник ↩
41. U.S. Food and Drug Administration. Medical Device Reports of Breast Implant-Associated Anaplastic Large Cell Lymphoma. Съдържание към 06.02.2025, данни до 30.06.2024. Източник ↩
42. Cha CD, Park CS, Shin HC, et al. Breast cancer statistics in Korea, 2021. J Breast Cancer. 2024;27(6):351–361. DOI: 10.4048/jbc.2024.0213. Източник ↩
43. Kuerer HM, Smith BD, Krishnamurthy S, et al. Eliminating breast surgery for invasive breast cancer in exceptional responders to neoadjuvant systemic therapy: a multicentre, single-arm, phase 2 trial. Lancet Oncol. 2022;23(12):1517–1524. DOI: 10.1016/S1470-2045(22)00613-1. Източник ↩
44. Fine RE, Gilmore RC, Tomkovich KR, et al. Cryoablation without excision for early-stage breast cancer: ICE3 trial 5-year follow-up on ipsilateral breast tumor recurrence. Ann Surg Oncol. 2024;31(11):7273–7283. DOI: 10.1245/s10434-024-16181-0. Източник ↩