Д-р Ясен Тодоров Д-р Ясен ТодоровОнкологична хирургия

Онкологична хирургия · Стомах

Защо добрата лимфна дисекция е толкова важна при рак на стомаха

D2 дисекцията в числа: стадиране, 30 години рандомизирани проучвания и защо по-прецизно не значи по-голяма операция

Д-р Ясен ТодоровЗа лекари и специализанти · разбираемо и за пациенти
Проучванията в числа ↓Контролен списък ↓
Илюстрация: аортата с къс truncus coeliacus, който се разделя на a. gastrica sinistra, a. hepatica communis и a. lienalis над панкреаса; по хода на артериите са показани лимфни възли.
Фигура 1 / Лимфни възли по хода на truncus coeliacus и клоновете муИлюстрация (AI) · Не е документална снимка · Не е в мащаб
≥ 16 / ≥ 25 възелаЗа pN0 / цел след D2 (S3)
37% срещу 48%Смърт от карцином на стомаха, D2 срещу D1, 15 години
20 източникаРъководства, RCT и мета-анализи

При карцинома на стомаха туморът рано се разпространява по лимфните съдове към възлите около стомаха и по хода на големите артерии зад него. Затова лечебната операция не е само „махане на част от стомаха“. Тя включва и системно отстраняване на лимфните възли, наречено лимфна дисекция. Тази статия обяснява защо качеството на тази дисекция има значение, какво показват рандомизираните проучвания и какво изискват днешните ръководства.

Снимката по-долу е от моя операция: субтотална (дистална) резекция на стомаха при карцином на антрума, с лимфна дисекция по хода на truncus coeliacus, a. hepatica communis и a. lienalis. Текстът е за лекари и специализанти, но е написан така, че да е разбираем и за пациенти и техните близки. Повече за целия хирургичен план има в част 5 от серията „Рак на стомаха“. Материалът е образователен и не замества индивидуалното решение на туморния борд.

Най-важното

  • D2 лимфна дисекция е стандартът при лечебна операция за карцином на стомаха извън най-ранните стадии в германската S3, японската и корейската насока [1] [2] [3].
  • Добрата дисекция дава точно стадиране: за да се приеме, че възлите са чисти (pN0), трябва да са изследвани поне 16; германската насока цели поне 25 след D2 [1].
  • В холандското проучване D1 срещу D2 след 15 години D2 намалява смъртта от карцином на стомаха (37% срещу 48%) и локалните рецидиви (12% срещу 22%) [4].
  • Ползата за общата преживяемост в обобщените проучвания не е категорично доказана; ползата за специфичната за карцинома преживяемост е по-сигурна [5] [6].
  • Ранните вреди от D2 идваха главно от рутинното отстраняване на слезката и опашката на панкреаса. Днешната D2 съхранява слезката и панкреаса и в опитни ръце е толкова безопасна, колкото D1 [7] [8] [9].
  • „Повече“ не е „по-добре“: парааортната дисекция, профилактичната спленектомия и бурсектомията не подобриха преживяемостта [10] [11] [12].

1. Защо лимфните възли решават толкова много

Лимфните възли около стомаха са първото място, където карциномът се разпространява извън органа. Те имат две роли едновременно. Първо, те показват колко е напреднала болестта, тоест определят стадия (pN) и оттам решението за лечение след операцията. Второ, ако в тях има туморни клетки, отстраняването им премахва болест, която иначе би останала в корема.

За стадирането броят на изследваните възли е решаващ. По TNM 8 и германската S3 насока (10.11) трябва да са изследвани поне 16 регионални лимфни възела, за да се приеме, че възлите са без метастази (pN0) [1]. След D2 без спленектомия S3 препоръчва да се отстранят и изследват поне 25 (10.10, експертен консенсус, произлизащ от анатомично проучване със средно 27 възела, диапазон 17–44) [1].

Голям американски регистър (SEER, 1973–1999) показва, че във всяка група по стадий преживяемостта расте с броя на изследваните възли. При T1/2N0 моделът дава около 7,6% по-висока 5-годишна преживяемост на всеки 10 допълнително изследвани възела, при T3N0 около 11% [13]. Това е наблюдателно проучване. Авторите сами пишат, че не може да се раздели ефектът от по-точното стадиране (миграция на стадия: при само няколко изследвани възела пациент с метастази в неотстранените възли може погрешно да бъде стадиран като pN0) от реалния лечебен ефект от отстраняването на болните възли [13].

2. Какво е D1 и какво е D2

Японската класификация номерира лимфните групи около стомаха като станции. При дистална гастректомия D1 включва станциите непосредствено до стомаха: 1, 3, 4sb, 4d, 5, 6 и 7. D2 добавя възлите по големите артерии зад стомаха: 8a (по a. hepatica communis), 9 (около truncus coeliacus), 11p (по проксималната част на a. lienalis) и 12a (по a. hepatica propria) [14] (Фигура 2).

Схема на дистална гастректомия с лимфни станции по JGCA: D1 включва станции 1, 3, 4sb, 4d, 5, 6 и 7 до стомаха; D2 добавя 8a, 9, 11p и 12a по хода на a. hepatica communis, truncus coeliacus, a. lienalis и a. hepatica propria, без спленектомия и панкреасна резекция.
Фигура 2 / D1 и D2 лимфни станции при дистална гастректомияСхема · Не е в мащаб

Дисекцията по truncus coeliacus, a. hepatica communis и a. lienalis на снимката отговаря на станции 9, 8a и 11p, тоест точно на частта, която отличава D2 от D1 (Фигура 3). Артериите се освобождават от мастно-лимфната тъкан, която се изпраща за хистологично изследване заедно с препарата; самите съдове, панкреасът и слезката се запазват.

От операционната · D2 лимфна дисекция

Интраоперативна снимка след D2 лимфна дисекция при дистална субтотална резекция на стомаха: оголени truncus coeliacus, a. hepatica communis и a. lienalis, обхванати с жълти съдови турникети, между ретрактори.
Фигура 3 / D2 дисекция по truncus coeliacus, a. hepatica communis и a. lienalisИнтраоперативна снимка · Д-р Ясен Тодоров · анонимизирана

3. Тридесет години спор: какво показаха проучванията

В Япония и Корея D2 е стандарт от десетилетия. В Европа тя беше приета едва след дълъг спор, защото първите западни рандомизирани проучвания показаха повече усложнения без ясна полза. Ключът е в подробностите: кой оперира, колко дълго се проследяват пациентите и дали D2 включва отстраняване на слезката и панкреаса.

D1 срещу D2: рандомизираните проучвания и мета-анализите
ПроучванеПопулацияРезултат
Холандско D1D2, ранни резултати711 пациенти с лечебна резекция, 80 болнициУсложнения 43% срещу 25%; следоперативна смъртност 10% срещу 4%; 5-годишна преживяемост 47% (D2) срещу 45% (D1) [15] [16]
Холандско D1D2, 15 годиниСъщите пациенти, медиана 15,2 годиниСмърт от карцином на стомаха 37% срещу 48%; локален рецидив 12% срещу 22%; регионален рецидив 13% срещу 19%; обща 15-годишна преживяемост 29% срещу 21% (p = 0,34, незначимо) [4]
MRC (Великобритания)400 рандомизирани, 32 хирурзиБолнична смъртност 13% срещу 6,5%; заболеваемост 46% срещу 28%; 5-годишна преживяемост 33% срещу 35%, HR 1,10 (0,87–1,39) [7] [17]
Тайван, един център221 пациенти, 3 опитни хирурзи; „D3“ ≈ D2 плюс някои станции5-годишна преживяемост 59,5% срещу 53,6% (p = 0,041) [18]
IGCSG (Италия)267 пациенти, 5 центъра, D2 без спленопанкреатектомияЗаболеваемост 17,9% срещу 12,0% (P = 0,178); 30-дневна смъртност 2,2% срещу 3,0% [9]. След 15 години: обща преживяемост 46,8% срещу 51,3% (p = 0,31); специфична преживяемост при pT>1N+ 51,4% срещу 29,4% (p = 0,035) [19]
Мета-анализ, 8 RCT2515 пациентиСмъртност от карцинома HR 0,807 (0,705–0,924), NNT 10; обща преживяемост HR 0,911 (0,708–1,172), незначимо [5]

Холандската присъда се обръща с времето: след 5 години D2 изглежда по-вредна, след 15 години намалява смъртта от карцином и локалните рецидиви [16] [4]. Излишната вреда в старите западни проучвания е свързана главно със спленектомията и резекцията на опашката на панкреаса, които тогава бяха част от D2 [8] [7]. Когато D2 се прави със съхраняване на слезката и панкреаса в опитни центрове, както в италианското проучване, заболеваемостта и смъртността не се различават значимо от D1 [9].

Мета-анализът на 8 рандомизирани проучвания показва около 19% по-нисък риск от смърт от карцином на стомаха след D2 (HR 0,807); на всеки 10 оперирани с D2 вместо D1 един смъртен случай от карцинома по-малко (NNT 10) [5]. Реанализ от 2024 г. на петте D1/D2 проучвания (1653 пациенти) намира за общата преживяемост само статистически незначима тенденция в полза на D2 (p = 0,14) [6].

4. Добра дисекция не означава по-голяма операция

След като D2 стана стандарт, японски рандомизирани проучвания провериха дали още по-разширени стъпки дават допълнителна полза. И трите отговора са „не“.

Разширени стъпки отвъд D2: какво показаха RCT
СтъпкаПроучванеРезултатИзвод
Парааортна дисекция (D2 + PAND)JCOG9501, 523 пациенти, T2b–T45-годишна преживяемост 69,2% срещу 70,3%, HR 1,03 (0,77–1,37); усложнения 20,9% срещу 28,1% (P = 0,07); +63 min операция, +230 ml кръвозагуба [10]Не се прави профилактично
Спленектомия при проксимален туморJCOG0110, 505 пациенти, T2–T4 без засягане на голямата кривина5-годишна преживяемост 75,1% (спленектомия) срещу 76,4% (съхраняване); повече усложнения при спленектомия [11]Слезката се съхранява
БурсектомияJCOG1001, 1204 пациенти, cT3–T4a5-годишна преживяемост 74,9% срещу 76,5%, HR 1,03 (0,83–1,27); абсцес III–IV степен 5,5% срещу 2,5%; панкреатична фистула 5% срещу 2% [12] [20]Не подобрява преживяемостта, увеличава усложненията

Добрата лимфна дисекция е прецизна, а не агресивна: пълно отстраняване на правилните станции по правилния слой, със запазване на съдовете, панкреаса и слезката.

5. Какво препоръчват ръководствата

Лимфна дисекция при карцином на стомаха в ръководствата
РъководствоПрепоръкаБрой възли
S3 Magenkarzinom v3.1 (Германия, 2025)D2 при операция с лечебна цел (10.9, степен A, LoE 1b) [1]≥ 16 за pN0 (10.11); ≥ 25 след D2 без спленектомия (10.10, експертен консенсус) [1]
JGCA 2025 (Япония)D2 при cN+ или cT2 и повече; D1 или D1+ при cT1N0 [2]Обхватът се определя по станции, не по брой
KGCA 2024 (Корея)D2 при напреднал карцином; D1+ при cT1N0 (силна препоръка, ниско ниво на доказателства); профилактична спленектомия не се препоръчва [3]—

Европейското ръководство на ESMO (2022) и американското NCCN не са цитирани тук, защото пълният им текст не беше достъпен при проверката.

6. Кога D2 не е нужна или изисква повече внимание

  • Ранен карцином (cT1N0): японската и корейската насока допускат по-малка дисекция (D1 или D1+); част от тези тумори се лекуват изцяло ендоскопски [2] [3].
  • Възрастни пациенти: в италианското проучване след 15 години пациентите над 70 години са имали по-добра обща и специфична преживяемост след D1. Това е анализ на подгрупа и трябва да се тълкува внимателно [19].
  • Опит на екипа: ползата от D2 в рандомизираните проучвания е постигната там, където дисекцията е правена безопасно, със съхраняване на слезката и панкреаса [9] [8].
  • Тумор на прехода хранопровод–стомах и тотална гастректомия: станциите са други; те са описани в част 5.

7. Ограничения и несигурност

  • Големите D1/D2 проучвания са започнали през 80-те и 90-те години, преди периоперативната химиотерапия да стане стандарт. Колко добавя D2 при днешното мултимодално лечение не е тествано в нов рандомизиран опит.
  • Ползата за смъртността от карцинома е по-сигурна от ползата за общата преживяемост [5] [6].
  • Връзката между броя изследвани възли и преживяемостта е наблюдателна и включва ефекта на по-точното стадиране [13]. Броят зависи и от начина, по който патологът обработва препарата.
  • Тайванското проучване е от един център с трима хирурзи; резултатът е силен, но не може директно да се пренесе навсякъде [18].

8. Практически контролен списък

За хирурга

  • Планирайте обхвата на дисекцията по стадия (cT, cN) и по вида резекция, преди операцията.
  • При D2 отстранете станции 8a, 9, 11p и 12a (при дистална резекция), със съхраняване на слезката и панкреаса.
  • Маркирайте или изпратете отделно лимфните станции, за да може патологът да ги оцени.
  • Проверете в хистологичния резултат броя на изследваните възли: под 16 стадирането е несигурно.

За пациента и близките

  • Попитайте дали е планирана D2 лимфна дисекция и ако не, защо.
  • В хистологичния резултат потърсете колко лимфни възела са изследвани и в колко има туморни клетки (например 2/31).
  • Решението за лечение преди и след операцията трябва да е взето на туморен борд.

Методика и актуалност

Наративен професионален обзор, а не систематичен преглед. Числата са от резюметата или пълния текст на цитираните публикации и са проверени срещу работния регистър на твърденията към серията „Рак на стомаха“ (проверка за ретракции в PubMed и Europe PMC на 04.10.2026 г., без оттеглени публикации сред използваните). Източникът за броя възли и преживяемостта (SEER) е проверен в PubMed на 17.10.2026 г. Илюстрацията в началото е създадена с изкуствен интелект и не е документална снимка; интраоперативната снимка е от операция на автора, без данни за пациента.

Статус
Одобрена от автора
Медицински преглед
Д-р Ясен Тодоров, хирург, 17 октомври 2026 г.
Проверени ръководства
S3-Leitlinie Magenkarzinom v3.1 (октомври 2025, глава 10); JGCA 2021 (6-о изд.) и 2025 (7-о изд.); KGCA 2024 — проверени на 04.10.2026. ESMO 2022 и NCCN: текстът недостъпен, не са използвани.
Последна редакция
17 октомври 2026 г.
Следващ преглед
Не по-късно от октомври 2027 г. или при нова версия на S3 / JGCA

Литература

  1. Leitlinienprogramm Onkologie (Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe, AWMF). S3-Leitlinie Magenkarzinom, Langversion 3.1, Oktober 2025. AWMF-Registernummer 032-009OL. Глава 10: Chirurgische Therapie (препоръки 10.1–10.15); проверена в пълен текст на 04.10.2026. Източник ↩
  2. Japanese Gastric Cancer Association. Japanese gastric cancer treatment guidelines 2025 (7th edition). Gastric Cancer. 2026;29:271–299. DOI: 10.1007/s10120-025-01698-4. Източник ↩
  3. Kim IH, Kang SJ, Choi W, et al. Korean Practice Guidelines for Gastric Cancer 2024: An Evidence-based, Multidisciplinary Approach (Update of 2022 Guideline). J Gastric Cancer. 2025;25:5–114. DOI: 10.5230/jgc.2025.25.e11. Източник ↩
  4. Songun I, Putter H, Kranenbarg EM, et al. Surgical treatment of gastric cancer: 15-year follow-up results of the randomised nationwide Dutch D1D2 trial. Lancet Oncol. 2010;11:439–49. DOI: 10.1016/S1470-2045(10)70070-X. Източник ↩
  5. Mocellin S, Nitti D. Lymphadenectomy extent and survival of patients with gastric carcinoma: a systematic review and meta-analysis of time-to-event data from randomized trials. Cancer Treat Rev. 2015;41:448–54. DOI: 10.1016/j.ctrv.2015.03.003. Източник ↩
  6. Aiolfi A, Bona D, Bonitta G, et al. Long-Term Impact of D2 Lymphadenectomy during Gastrectomy for Cancer: Individual Patient Data Meta-Analysis and Restricted Mean Survival Time Estimation. Cancers (Basel). 2024;16. DOI: 10.3390/cancers16020424. Източник ↩
  7. Cuschieri A, Fayers P, Fielding J, et al. Postoperative morbidity and mortality after D1 and D2 resections for gastric cancer: preliminary results of the MRC randomised controlled surgical trial. The Surgical Cooperative Group. Lancet. 1996;347:995–9. DOI: 10.1016/S0140-6736(96)90144-0. Източник ↩
  8. Hartgrink HH, van de Velde CJ, Putter H, et al. Extended lymph node dissection for gastric cancer: who may benefit? Final results of the randomized Dutch gastric cancer group trial. J Clin Oncol. 2004;22:2069–77. DOI: 10.1200/JCO.2004.08.026. Източник ↩
  9. Degiuli M, Sasako M, Ponti A. Morbidity and mortality in the Italian Gastric Cancer Study Group randomized clinical trial of D1 versus D2 resection for gastric cancer. Br J Surg. 2010;97:643–9. DOI: 10.1002/bjs.6936. Източник ↩
  10. Sasako M, Sano T, Yamamoto S, et al. D2 lymphadenectomy alone or with para-aortic nodal dissection for gastric cancer. N Engl J Med. 2008;359:453–62. DOI: 10.1056/NEJMoa0707035. Източник ↩
  11. Sano T, Sasako M, Mizusawa J, et al. Randomized Controlled Trial to Evaluate Splenectomy in Total Gastrectomy for Proximal Gastric Carcinoma. Ann Surg. 2017;265:277–283. DOI: 10.1097/SLA.0000000000001814. Източник ↩
  12. Kurokawa Y, Doki Y, Mizusawa J, et al. Bursectomy versus omentectomy alone for resectable gastric cancer (JCOG1001): a phase 3, open-label, randomised controlled trial. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2018;3:460–468. DOI: 10.1016/S2468-1253(18)30090-6. Източник ↩
  13. Smith DD, Schwarz RR, Schwarz RE. Impact of total lymph node count on staging and survival after gastrectomy for gastric cancer: data from a large US-population database. J Clin Oncol. 2005;23:7114–24. DOI: 10.1200/JCO.2005.14.621. Източник ↩
  14. Japanese Gastric Cancer Association. Japanese Gastric Cancer Treatment Guidelines 2021 (6th edition). Gastric Cancer. 2023;26:1–25. DOI: 10.1007/s10120-022-01331-8. Източник ↩
  15. Bonenkamp JJ, Songun I, Hermans J, et al. Randomised comparison of morbidity after D1 and D2 dissection for gastric cancer in 996 Dutch patients. Lancet. 1995;345:745–8. DOI: 10.1016/S0140-6736(95)90637-1. Източник ↩
  16. Bonenkamp JJ, Hermans J, Sasako M, et al. Extended lymph-node dissection for gastric cancer. N Engl J Med. 1999;340:908–14. DOI: 10.1056/NEJM199903253401202. Източник ↩
  17. Cuschieri A, Weeden S, Fielding J, et al. Patient survival after D1 and D2 resections for gastric cancer: long-term results of the MRC randomized surgical trial. Surgical Co-operative Group. Br J Cancer. 1999;79:1522–30. DOI: 10.1038/sj.bjc.6690243. Източник ↩
  18. Wu CW, Hsiung CA, Lo SS, et al. Nodal dissection for patients with gastric cancer: a randomised controlled trial. Lancet Oncol. 2006;7:309–15. DOI: 10.1016/S1470-2045(06)70623-4. Източник ↩
  19. Degiuli M, Reddavid R, Tomatis M, et al. D2 dissection improves disease-specific survival in advanced gastric cancer patients: 15-year follow-up results of the Italian Gastric Cancer Study Group D1 versus D2 randomised controlled trial. Eur J Cancer. 2021;150:10–22. DOI: 10.1016/j.ejca.2021.03.031. Източник ↩
  20. Kurokawa Y, Doki Y, Mizusawa J, et al. Five-year follow-up of a randomized clinical trial comparing bursectomy and omentectomy alone for resectable gastric cancer (JCOG1001). Br J Surg. 2022;110:50–56. DOI: 10.1093/bjs/znac373. Източник ↩
Продължете с темата

Още по темата

Серия „Рак на стомаха“Част 5: хирургично лечениеКъм статията ↗Курс по хирургияГастректомия: техника стъпка по стъпкаКъм урока ↗