Д-р Ясен Тодоров Д-р Ясен ТодоровОнкологична хирургия
Чернова · очаква специализиран медицински преглед · не е окончателна клинична препоръка

Серия карцином на стомаха · Част 5 от 9

Рак на стомаха, част 5: хирургично лечение — гастректомия и лимфна дисекция

Колко стомах и колко лимфни възли, какво проучванията премахнаха от операцията, лапароскопия и робот, преходът хранопровод–стомах, обемът на болницата и къде се различават S3, JGCA и KGCA

Д-р Ясен ТодоровЗа лекари и специализанти · разбираемо и за информирани пациенти
D1 срещу D2 в числа ↓Къде ръководствата се различават ↓
Схема на дистална гастректомия с ниво на резекция и лимфни станции по JGCA: D1 включва станции 1, 3, 4sb, 4d, 5, 6 и 7 до стомаха; D2 добавя 8a, 9, 11p и 12a по хода на a. hepatica communis, truncus coeliacus, a. lienalis и a. hepatica propria, без спленектомия и панкреасна резекция.
Фигура 1 / D1 и D2 лимфни станцииСхема · Не е в мащаб
D2 без спленектомияСтандарт в S3, JGCA и KGCA
6,5% → 4,1%30-дневна смъртност след централизация (Нидерландия)
84 източникаРъководства, RCT и мета-анализи
Серия „Рак на стомаха“ · всички 9 части

Хирургичната резекция е единственото лечение с лечебна цел за карцинома на стомаха, който не може да бъде отстранен ендоскопски. Тази част обяснява колко стомах и колко лимфни възли се отстраняват, кои стъпки големите рандомизирани проучвания премахнаха от операцията, какво е мястото на лапароскопията и робота и защо опитът на болницата има значение. Отделно е показано къде германската S3 насока изостава от по-новите азиатски проучвания.

Текстът е за лекари и специализанти, но е написан така, че да е разбираем и за информирани пациенти. Ендоскопската резекция на ранния карцином е тема на част 4, химио- и имунотерапията преди и след операцията — на част 6, а кървенето, обструкцията и олигометастатичната болест — на част 8. Оперативната техника стъпка по стъпка е описана в уроците от курса по хирургия: Гастректомия, Резекция на стомаха, Billroth I, Billroth II и Анатомия на стомаха. Материалът е образователен и не замества индивидуалното решение на туморния борд.

Най-важното

  • Резекция с R0 и D2 лимфна дисекция е стандартът с лечебна цел във всички прегледани ръководства; изключение са ранните тумори, подходящи за ендоскопска резекция [1] [2] [3].
  • При тумори в долната половина на стомаха дисталната субтотална гастректомия дава същата 5-годишна преживяемост като тоталната: 65,3% срещу 62,4% [4].
  • D2 намалява смъртността от карцином на стомаха (след 15 години в холандското проучване 37% срещу 48%), но ползата за общата преживяемост не е категорично доказана [5] [6].
  • Парааортна дисекция, профилактична спленектомия и бурсектомия не подобриха преживяемостта в японски RCT и вече не са рутина [7] [8] [9].
  • Лапароскопската дистална гастректомия е неинфериорна на отворената и при локално напреднал карцином в три големи азиатски RCT; S3 v3.1 все още я препоръчва (степен 0) само при ранен карцином [10] [11] [12] [1].
  • Роботизираната гастректомия е обещаваща, но доказателствата са с ниска сигурност и идват от източноазиатски центрове с голям обем [13] [14].
  • В болници с по-голям обем следоперативната смъртност е по-ниска; S3 препоръчва лечение в сертифицирани центрове [15] [16] [1].

1. Показания и цел на операцията

Германската S3 насока (v3.1, октомври 2025 г.) определя хирургичната резекция като единствената лечебна възможност и стандарт за всички потенциално резектабилни карциноми на стомаха; изключение са ранните карциноми, лечими с ендоскопска резекция (10.1, експертен консенсус) [1]. Японските (JGCA 2025) и корейските (KGCA 2024) ръководства са на същата позиция [2] [3].

Целта на операцията с лечебна цел е пълно отстраняване на тумора и регионалните лимфни възли с хистологично свободни проксимален, дистален и циркумферентен ръб (R0) (S3 10.3, LoE 2a) [1]. При локално напреднал тумор операцията обикновено е част от мултимодален план с периоперативна химиотерапия (част 6), а решението се взема на туморен борд [1] [3].

2. Решенията преди и по време на операцията

  1. Лечим ли е туморът ендоскопски? Ако да — ендоскопска субмукозна дисекция (ESD), част 4. След некуративна ендоскопска резекция операцията открива резидуален тумор при 5,2% и метастази в лимфни възли при 5,7% (n = 274) [17].
  2. Има ли далечни метастази? При асимптомен пациент без кървене резекция на първичния тумор не се препоръчва (S3 10.12) — вж. раздел 12 и част 8 [1].
  3. Функционално операбилен ли е пациентът и резектабилен ли е туморът? Ако не — дефинитивна химиолъчетерапия или системна терапия (S3 10.15) [1].
  4. Обем на резекцията: локализацията, категориите cT/cN и типът по Laurén определят дистална субтотална, тотална или функционално-съхраняваща резекция (S3 10.5) [1].
  5. Ръб: 3 cm при експанзивен и 5 cm при инфилтративен растеж; когато това не е възможно — интраоперативно замразено изследване на ръба (frozen section) [1] [2].
  6. Лимфна дисекция: D2 при cT2 или по-голям тумор и при cN+; D1+ при cT1N0 [2].
  7. Достъп и реконструкция: отворен, лапароскопски или роботизиран според стадия и опита на екипа; Roux-en-Y след тотална, Billroth I, II или Roux-en-Y след дистална резекция.

3. Колко стомах: дистална, тотална или функционално-съхраняваща резекция

Основното доказателство е италианско многоцентрово RCT при тумори в дисталната половина на стомаха (618 анализирани пациенти, 28 центъра). Петгодишната преживяемост е 65,3% след субтотална и 62,4% след тотална гастректомия, т.е. двете операции са равностойни [4]. Нефаталните усложнения са 9% срещу 13%, а смъртността — 1% срещу 2% [18]. Затова при дистален тумор се предпочита субтотална резекция, когато R0 е постижим [19].

Тотална гастректомия е нужна при тумори в горната част на стомаха, когато не може да се постигне достатъчен проксимален ръб, или когато панкреасът трябва да се отстрани en bloc; при тумори по голямата кривина JGCA препоръчва да се обмисли тотална гастректомия със спленектомия [19] [2].

Функционално-съхраняващи операции при ранен карцином

В KLASS-04 (256 пациенти, cT1N0 в средната трета) пилоросъхраняващата гастректомия не намалява дъмпинга (13,2% срещу 15,8%), а повече рефлукс-езофагит (17,8% срещу 6,3%) и забавено изпразване (16,3% срещу 3,9%) уравновесяват по-малкото жлъчни камъни [20]. В KLASS-05 (138 пациенти, cT1N0 в горната трета) проксималната гастректомия с double-tract реконструкция намалява нуждата от витамин B12 спрямо тоталната (0,4 срещу 2,5 mg) при еднакъв рефлукс (2,9%) [21] [22]. KGCA 2024 допуска двете операции като условна препоръка; S3 v3.1 не ги разглежда [3] [1].

4. Резекционният ръб и интраоперативното замразено изследване

S3 10.4 (степен A, LoE 2b, консенсус) препоръчва „аналогично на ESMO“ за стадий IB–II проксимален ръб от 3 cm при експанзивен растеж (напр. интестинален тип) и 5 cm при инфилтративен растеж (дифузен тип, poorly cohesive); когато това не е възможно, трябва да се направи замразено изследване на целия резекционен ръб [1]. JGCA дава същите 3 и 5 cm за тумори T2 и повече, 2 cm макроскопски ръб при T1 и също замразено изследване при недостатъчно разстояние [19] [2]. Тези разстояния не са тествани в RCT; те почиват на патологични серии и ретроспективни кохорти.

Дифузният тип заблуждава хирурга по-често: в сеулска кохорта (1484 резекции pT2–T4) границата на тумора е погрешно преценена по-често при дифузна хистология (P = 0,0004), R1 резекциите са 1,0%, а замразеното изследване съвпада с окончателния резултат в 99,4% [23]. Щом ръбът е свободен, по-дългият ръб не подобрява преживяемостта в големи ретроспективни серии; положителният ръб (5-годишна преживяемост 5,9% в корейска серия, n = 1888) е по-скоро маркер на агресивна болест [24] [25].

Превръщането на положителен замразен ръб в R0 по време на операцията намалява локалния рецидив (10% срещу 32%; p = 0,01), но не удължава значимо преживяемостта (36 срещу 26 месеца; p = 0,14) [26]. За тумори на прехода, оперирани трансхиатално, ръб ≤ 20 mm върху препарата е независим рисков фактор (HR 3,56; 1,39–9,14) [27]. След предоперативна химиотерапия няма проучване, което да определя различен ръб; прилагат се същите правила и замразено изследване [2].

5. Лимфна дисекция: D1 срещу D2

По японската класификация при дистална гастректомия D1 включва станции 1, 3, 4sb, 4d, 5, 6 и 7, а D2 добавя 8a (a. hepatica communis), 9 (truncus coeliacus), 11p (проксимална a. lienalis) и 12a (a. hepatica propria) [19] (Фигура 1). Днешната D2 се прави без рутинна спленектомия и панкреасна резекция.

D1 срещу D2: рандомизираните проучвания и мета-анализите
ПроучванеПопулацияРезултат
Холандско D1D2, ранни резултати711 пациенти с лечебна резекция, 80 болнициУсложнения 43% срещу 25%; следоперативна смъртност 10% срещу 4%; 5-годишна преживяемост 47% (D2) срещу 45% (D1) [28] [29]
Холандско D1D2, 15 годиниСъщите пациенти, медиана 15,2 годиниСмърт от карцином на стомаха 37% срещу 48%; локален рецидив 12% срещу 22%; обща 15-годишна преживяемост 29% срещу 21% (p = 0,34, незначимо) [5]
MRC (Великобритания)400 рандомизирани, 32 хирурзиБолнична смъртност 13% срещу 6,5%; заболеваемост 46% срещу 28%; 5-годишна преживяемост 33% срещу 35%, HR 1,10 (0,87–1,39) [30] [31]
Тайван, един център221 пациенти, 3 хирурзи; „D3“ ≈ D2 плюс някои станции5-годишна преживяемост 59,5% срещу 53,6% (p = 0,041) [32]
IGCSG (Италия)267 пациенти, 5 центъра, D2 без спленопанкреатектомияЗаболеваемост 17,9% срещу 12,0% (P = 0,178); 30-дневна смъртност 2,2% срещу 3,0% [33]. След 15 години: обща преживяемост 46,8% срещу 51,3% (p = 0,31); специфична преживяемост при pT>1N+ 51,4% срещу 29,4% (p = 0,035) [34]
Мета-анализ, 8 RCT2515 пациентиСпецифична за карцинома смъртност HR 0,807 (0,705–0,924), NNT 10; обща преживяемост HR 0,911 (0,708–1,172), незначимо [6]

Холандската присъда се обръща с времето: след 5 години D2 изглежда по-вредна, след 15 — намалява смъртта от карцином. Излишната вреда в старите проучвания е свързана главно със спленектомията и резекцията на опашката на панкреаса [35] [30]. Реанализ от 2024 г. на петте D1/D2 проучвания (1653 пациенти) намира само статистически незначима тенденция в полза на D2 за общата преживяемост (p = 0,14) [36].

S3 10.9 (степен A, LoE 1b, силен консенсус) изисква D2 лимфна дисекция при операция с лечебна цел [1]. JGCA препоръчва D2 при cN+ или cT2 и повече, а D1 или D1+ при cT1N0 [2]; KGCA също приема D1+ при cT1N0 (силна препоръка при ниско ниво на доказателства) [3]. За стадиране са нужни поне 16 изследвани лимфни възела, за да се приеме pN0 (S3 10.11); след D2 без спленектомия S3 препоръчва поне 25 (10.10, експертен консенсус, произлизащ от анатомично проучване със средно 27 възела, диапазон 17–44) [1].

6. По-малко е повече: стъпки, които проучванията премахнаха

Разширени стъпки на гастректомията: какво показаха RCT
СтъпкаПроучванеРезултатИзвод
Парааортна дисекция (D2 + PAND)JCOG9501, 523 пациенти, T2b–T45-годишна преживяемост 69,2% срещу 70,3%, HR 1,03 (0,77–1,37); усложнения 20,9% срещу 28,1% (P = 0,07); +63 min, +230 ml кръвозагуба [7]Не се прави профилактично
Спленектомия при проксимален туморJCOG0110, 505 пациенти, T2–T4 без засягане на голямата кривина5-годишна преживяемост 75,1% (спленектомия) срещу 76,4% (съхраняване), HR 0,88 (90,7% CI 0,67–1,16); повече усложнения при спленектомия [8]Съхраняването е неинфериорно; KGCA не препоръчва профилактична спленектомия [3]
БурсектомияJCOG1001, 1204 пациенти, cT3–T4a5-годишна преживяемост 74,9% срещу 76,5%, HR 1,03 (0,83–1,27); перитонеален рецидив 12,1% срещу 12,3%; абсцес III–IV степен 5,5% срещу 2,5%; панкреатична фистула 5% срещу 2% [9] [37]Не подобрява преживяемостта, увеличава усложненията
Оментектомия при T3+JCOG1711 (планирани 1050), OMEGA, OMENTAL — текатМета-анализ на 6 случай-контрола (n = 1897): HR 0,72 (0,58–0,90) в полза на съхраняването, без разлика при T3–T4; силна селекция [38] [39] [40]Не е решено; JGCA допуска съхраняване при T1/T2 [2]

S3 v3.1 препоръчва да се избягва рутинната спленектомия, но не разглежда бурсектомията и оментектомията [1].

7. Лапароскопска и роботизирана гастректомия

Ранен карцином

В KLASS-01 (1416 пациенти, стадий I) лапароскопската дистална гастректомия дава 5-годишна преживяемост 94,2% срещу 93,3% при отворената, с по-малко усложнения (13,0% срещу 19,9%; P = 0,001) и раневи усложнения (3,1% срещу 7,7%) [41] [42]. В JCOG0912 (921 пациенти) 5-годишната преживяемост без рецидив е 95,1% срещу 94,0% (HR 0,84; 90% CI 0,56–1,27); операцията е по-дълга (278 срещу 194 min), с по-малка кръвозагуба (38 срещу 115 ml) [43] [44]. За тотална гастректомия при стадий I CLASS02 (n = 227) показва сходни усложнения (18,1% срещу 17,4%) и 5-годишна преживяемост (93,3% срещу 94,5%) при недостатъчна мощност за дългосрочния извод [45] [46]; еднораменното JCOG1401 подкрепя безопасността [47].

Локално напреднал карцином

Лапароскопска срещу отворена дистална гастректомия при локално напреднал карцином
ПроучванеПациентиОнкологичен резултат (лапароскопска срещу отворена)Усложнения
KLASS-02 (Корея)10503-годишна преживяемост без рецидив 80,3% срещу 81,3%; 5-годишна обща 88,9% срещу 88,7% [48] [10]Ранни 15,7% срещу 23,4%; късни 4,7% срещу 9,5% [48]
CLASS-01 (Китай)10563-годишна преживяемост без болест 76,5% срещу 77,8%; 5-годишна обща 72,6% срещу 76,3% (HR 1,17; 0,93–1,48) [49] [11]Ранни 15,2% срещу 12,9%, незначимо [50]
JLSSG0901 (Япония)5025-годишна преживяемост без рецидив 75,7% срещу 73,9% (HR 0,96) [12]—
IPD мета-анализ KLASS-02 + CLASS-0118205-годишна обща 82,7% срещу 83,3%; без рецидив 76,9% срещу 77,9%; при pT4 HR 1,377 (1,022–1,760) в ущърб на лапароскопията [51]Повече анастомозни инсуфициенции след лапароскопия [51]

Подгрупата pT4 е сигнал за внимание, а не доказана вреда. Виетнамско RCT само за cT4a (n = 208) засега показва еднакви краткосрочни резултати [52].

Европейски данни

В холандското LOGICA (227 пациенти, 10 центъра, 67–78% с предоперативна химиотерапия) лапароскопията е също толкова безопасна и радикална — R0 95% и 95%, по 29 лимфни възела, усложнения 44% срещу 42% — но не съкращава болничния престой (7 срещу 7 дни); едногодишната преживяемост е 76% срещу 78% [53]. В малкото STOMACH (96 пациенти, тотална гастректомия след химиотерапия) броят на възлите и честотата на R0 са сходни [54]. В регистъра GASTRODATA (2430 пациенти, 24 центъра) след съпоставяне минимално инвазивният достъп е свързан с по-малко усложнения при субтотална (OR 0,49; 0,30–0,80), но не и при тотална гастректомия (OR 1,15; 0,62–2,17) [55].

Робот

Японско RCT (241 пациенти) не постига основната си цел — по-малко интраабдоминални инфекциозни усложнения с робота (6,2% срещу 8,5%); по-малкото усложнения ≥ II степен е вторична крайна точка [14]. В едноцентрово китайско RCT фаза 2 (300 пациенти) роботът е свързан с по-малко усложнения (9,2% срещу 17,6%) и по-висока 3-годишна преживяемост без болест (85,8% срещу 73,2%), което изисква потвърждение [56] [57]. Мета-анализите (4 и 6 RCT) намират по-малко усложнения (OR 0,49; 0,26–0,93 и OR 0,47; 0,28–0,82) и по-дълга операция, при ниска сигурност и само от Източна Азия [13] [58]. Голямото японско JCOG1907 (планирани 1040 пациенти) тече [59]. JGCA 2025 дава слаба препоръка за робота, а KGCA 2024 — условна, с обсъждане на цената с пациента [2] [3].

8. Реконструкция след резекцията

След тотална гастректомия хранопроводът най-често се анастомозира с изключена йеюнална бримка по Roux-en-Y. S3 10.7 (експертен консенсус) приема, че няма общоприет стандарт, Roux-en-Y се предпочита в света, а pouch може да се изгради за по-добро хранене [1]. Мета-анализ (17 RCT и 8 наблюдателни, 1621 пациенти) показва по-малко дъмпинг след 12–24 месеца при pouch (2,8% срещу 23,6%; RR 0,27; 0,16–0,46), по-висок албумин (+2,59 g/L) и ИТМ (+1,28) при 23,5 min по-дълга операция [60]. JGCA 2025 обаче приема, че функционалната полза от pouch още не е установена [2].

След дистална гастректомия Billroth I и Roux-en-Y дават еднаква загуба на тегло след 5 години (10,0% срещу 9,6%), но повече рефлукс-езофагит след Billroth I (19,0% срещу 4,9%; P = 0,002) [61]; второ японско RCT не намира разлика в общото качество на живот след 3 години [62]. Billroth II с Braun анастомоза е по-бърза от Roux-en-Y, но с повече жлъчен рефлукс (RR 3,10; 1,75–5,50) [63] и е рисков фактор за инсуфициенция на дуоденалното чукче [64]. KGCA 2024 не намира разлика във функцията и храненето между трите метода и оставя избора на хирурга, докато обосновката на S3 препоръчва Roux-en-Y след субтотална резекция [3] [1].

9. Тумори на езофагогастралния преход

Аденокарциномите на езофагогастралния преход (ЕГП) се класифицират по Siewert според центъра на тумора: тип I — 1–5 cm над прехода, тип II — от 1 cm над до 2 cm под него, тип III — 2–5 cm под прехода [65]. В JCOG9502 (167 пациенти, Siewert II/III с ≤ 3 cm езофагеална инвазия) левият торакоабдоминален достъп не подобрява преживяемостта спрямо абдоминално-трансхиаталния (5 години: 37,9% срещу 52,3%; HR 1,36; 0,89–2,08) и проучването е спряно рано; след 10 години 24% срещу 37% (P = 0,060) [66] [67]. Тестван е левият торакоабдоминален достъп, а не дясната торакотомия по Ivor Lewis.

Проспективно японско картографиране (358 резецирани тумора cT2–T4) показва, че горните и средните медиастинални възли рядко са засегнати при по-малко езофагеално разпространение: станция 110 става значима при инвазия > 2 cm, а 106recR — при > 4 cm [68]. Затова JGCA допуска абдоминален достъп при езофагеална инвазия ≤ 4 cm [2].

При Siewert II изборът между езофагектомия и тотална гастректомия е нерешен. Мета-анализ на 11 нерандомизирани проучвания (18 585 пациенти) намира по-ниска 30-дневна смъртност (OR 0,66) и по-добра 5-годишна преживяемост (OR 1,49) след гастректомия, но разликата изчезва след изключване на две големи проучвания [69]. В холандския одит (n = 871) 3-годишната преживяемост е 35,8% след езофагектомия и 28,4% след гастректомия (HR 1,2; 0,72–1,84, незначимо) [70]. Резултатите от рандомизираното CARDIA не са публикувани [71]. S3 10.8 (експертен консенсус) допуска трансторакална езофагектомия по Ivor Lewis или трансхиатално разширена гастректомия [1]; KGCA силно предпочита трансхиаталния достъп (умерени доказателства) [3].

10. Опитът на болницата

След централизацията в Нидерландия делът на пациентите, оперирани в болници с под 10 гастректомии годишно, спада от 50,1% на 9,2%; 30-дневната смъртност пада от 6,5% на 4,1%, 90-дневната — от 10,6% на 7,2%, а 2-годишната преживяемост се повишава от 55,4% на 58,5% (n = 7204) [15]. Във Франция 30-дневната смъртност след резекция на хранопровод или стомах е 5,7% в центрове с под 20 операции годишно и 1,7% в центрове с ≥ 60 (n = 11 196) [72]. Мета-анализ на 56 проучвания намира около 30% по-ниски шансове за смърт до 30 дни при всяко удвояване на обема (OR 0,70; 0,61–0,82), с плато около 15 гастректомии годишно [16].

Гладкият следоперативен ход има и онкологично значение: в холандския одит пациентите с „textbook outcome“ (R0, ≥ 15 възела, без усложнения и рехоспитализация; 35% от всички) живеят по-дълго (HR за смърт 0,69; 0,60–0,79) [73]. S3 10.6 (експертен консенсус) препоръчва лечение в сертифицирани центрове или такива с равностойни изисквания [1]. Данните са наблюдателни; за пациента те са основание да попита колко такива операции прави екипът.

11. Възстановяване, усложнения и възрастни пациенти

Насоката на ERAS Society (2014) съдържа 25 елемента, само 8 от които имат доказателства, специфични за гастректомия; по-нова версия не е открита [74]. Мета-анализ на 27 RCT (3274 пациенти) показва по-кратък престой при ERAS без повече усложнения; намаление на усложненията (RR 0,73; 0,56–0,96) има само в анализ на чувствителността [75]. При лапароскопска гастректомия друг мета-анализ намира повече рехоспитализации [76]. JGCA 2025 предупреждава, че ускореното захранване е увеличило усложненията в едно проучване, и предлага течности от първия и храна от втория ден [2]. S3 v3.1 няма препоръка за ERAS.

Честотата на усложненията варира от около 10% до 40%, отчасти поради различни дефиниции; европейски консенсус дефинира 27 усложнения [77]. Инсуфициенцията на дуоденалното чукче е рядка (2,6%; 64/2422), но 17,2% от тези пациенти умират до 90 дни; рискови фактори са загуба на тегло, неподсилено чукче, Billroth II и кръвопреливане [64]. След радикална гастректомия биохимичната панкреатична фистула е 19,6%, а клинично значимата — 1,1% (2089 пациенти, 22 китайски центъра) [78].

При пациенти над 80 години болничната смъртност е около три пъти по-висока (RR 3,23; 1,46–7,17) [79]; в японската национална база при ≥ 85 години тя е 1,6% след дистална и 2,6% след тотална гастректомия, а рискът зависи от крехкостта (ADL, ASA ≥ 3) [80]. Обемът на лимфната дисекция при възрастни не е тестван в RCT; подгрупата над 70 години в IGCSG и финландска серия (n = 99) предполагат, че по-малка дисекция може да е достатъчна [34] [81].

12. Когато операцията не помага или не е възможна

В REGATTA (175 пациенти с един нелечим фактор — чернодробни, перитонеални или парааортни метастази) гастректомия преди химиотерапия не удължава живота: медиана 14,3 срещу 16,6 месеца (HR 1,09; 0,78–1,52), 2-годишна преживяемост 25,1% срещу 31,7%; проучването е спряно [82]. (D1, без резекция на метастазите). Оттук S3 10.12 и KGCA не препоръчват резекция при асимптомни пациенти [1] [3]. Резултатите на RENAISSANCE (AIO-FLOT5, операция след добър отговор на химиотерапия при ограничени метастази) са съобщени на конгрес през 2024 г., но до 04.10.2026 г. не е открита пълна публикация, затова тук не се тълкуват (вж. част 8) [83].

  • R1 след резекция: да се провери възможността за ререзекция; ако не е възможна — следоперативна химиолъчетерапия след решение на туморния борд (S3 10.13); KGCA препоръчва предпазливост при напреднала болест [1] [3].
  • Изолиран локален рецидив: показанието за повторна резекция да се провери (S3 10.14); доказателствата са от серии от случаи [1].
  • Неоперабилен пациент или нерезектабилен тумор: дефинитивна химиолъчетерапия или системна терапия (S3 10.15) [1]. Няма RCT; данните са от малки проучвания фаза II [84].

13. Къде ръководствата се различават

Сравнени са ръководствата, прочетени в пълен текст; ESMO 2022 и NCCN не бяха достъпни [1] [2] [3].

Хирургия на карцинома на стомаха: S3, JGCA и KGCA (към октомври 2026 г.)
ТемаГермания · S3 v3.1Япония · JGCA 2025Корея · KGCA 2024
Лапароскопска дистална гастректомия, напреднал карцином10.2: степен 0 само при ранен карцином; в обосновката — „в процес на оценка“Силна препоръка като стандартна опция (A), без ограничение по стадийСилна препоръка, високо ниво на доказателства (19-2)
Лапароскопска тотална гастректомияСтепен 0 само при ранен карциномСилна при cStage I; слаба при напреднал (C)Отделна препоръка не е открита
Роботизирана гастректомияНе се разглеждаСлаба препоръка (C)Условна, умерени доказателства
Оментектомия при T3+Не се разглеждаСтандарт; JCOG1711 течеЧастична оментектомия може да се обмисли (ниски доказателства)
Реконструкция след дистална резекцияОбосновка: Roux-en-YBillroth I, Billroth II и Roux-en-YБез разлика; избор на хирурга (високи доказателства)
Pouch след тотална гастректомия„Може“ (10.7)Ползата не е установена—
Siewert IIIvor Lewis или трансхиатално (10.8, EK)Абдоминално при езофагеална инвазия ≤ 4 cmТрансхиатално, силна препоръка (умерени доказателства)
Брой лимфни възли≥ 25 след D2 (EK); ≥ 16 за pN0Не е определен—
Резекционен ръб3 / 5 cm + замразено изследване (A)3 / 5 cm, 2 cm при T1 + замразено изследванеПрепоръки 11-1 и 11-2

Най-голямото практическо разминаване е лапароскопията при локално напреднал карцином: азиатските ръководства я приемат като стандартна опция въз основа на KLASS-02, CLASS-01 и JLSSG0901, а S3 v3.1 не цитира нито едно от тези проучвания [2] [3] [1].

14. Ограничения и несигурност

  • Повечето числа са взети от резюметата на публикациите; в пълен текст са прочетени S3, JGCA 2021 и 2025 и KGCA 2024. Текстът на ESMO 2022 и на NCCN не беше достъпен.
  • Глава 10 на S3 v3.1 цитира доказателства предимно до около 2016–2018 г. Тя не цитира KLASS-01/02, CLASS-01, JCOG0912, JLSSG0901, JCOG0110, JCOG1001, LOGICA, роботизирани RCT или ERAS. Обосновката на 10.3 („лапароскопските операции засега не могат да бъдат общо препоръчани“) противоречи на 10.2. Препоръка 10.4 е със степен A, но е формулирана със „sollte“. Препоръка 10.9 (LoE 1b) цитира само британската насока от 2011 г.
  • Част от числата в обосновката на S3 не съвпадат с първоизточниците: Squires 2014 дава p = 0,01 (S3: 0,001); Kim 2015 анализира 274 пациенти (S3: 247); Liu 2017 има 21 неоперабилни пациенти (S3: 22). Проучването на Bozzetti е цитирано за проксимални тумори, а е за дистални. JCOG9502 показва само незначими разлики по тип Siewert, а не доказано предимство на трансхиаталния достъп при тип III. RENAISSANCE е описано като текущо.
  • Доверителният интервал за общата преживяемост в резюмето на реанализа от 2024 г. [36] не съдържа точковата оценка, затова тук не е цитиран размерът на ефекта. Към STOMACH [54] има публикувана корекция, чието съдържание не е прегледано, затова числата от него не са цитирани.
  • Ползата от робота и подгрупата pT4 почиват на малки или подгрупови данни от азиатски центрове с голям обем; приложимостта им към западни пациенти е несигурна [13].
  • Данните за ръбове, обем на болницата и възрастни пациенти са наблюдателни.

15. Практически контролен списък

  1. Обсъдете всеки пациент на туморен борд преди операцията.
  2. Изключете ендоскопски лечим тумор (част 4) и далечни метастази.
  3. Изберете обема на резекцията по локализация, cT/cN и тип по Laurén; при дистален тумор предпочетете субтотална резекция, когато R0 е постижим.
  4. Планирайте ръб 3 cm (експанзивен) или 5 cm (инфилтративен растеж) и замразено изследване, когато разстоянието е по-малко.
  5. Правете D2 без рутинна спленектомия, бурсектомия и парааортна дисекция; целете ≥ 25 изследвани възела и поне 16 за pN0.
  6. Използвайте лапароскопия при напреднал карцином само в екип с опит; бъдете внимателни при cT4.
  7. Отчитайте усложненията по стандартизиран списък и следете специално дуоденалното чукче и панкреатичната фистула.
  8. При възрастни пациенти оценявайте крехкостта, не само възрастта.

Методика и актуалност

Наративен професионален обзор, а не систематичен преглед по PRISMA. Числата са взети от резюметата или пълния текст на цитираните публикации и проверени срещу работен регистър на твърденията. Проверка за ретракции и корекции в PubMed и Europe PMC на 04.10.2026 г. не откри оттеглени публикации сред използваните; към STOMACH има корекция, чието съдържание не е прегледано. Германската S3 насока е използвана в пълен текст (глава 10).

Статус
Чернова · pending-specialist-review — не е медицински одобрена
Медицински преглед
Предстои специализиран преглед
Проверени ръководства
S3-Leitlinie Magenkarzinom v3.1 (октомври 2025, глава 10); JGCA 2021 (6-о изд.) и 2025 (7-о изд.); KGCA 2024; ERAS Society, гастректомия (2014, резюме) — всички проверени на 04.10.2026. ESMO, карцином на стомаха (2022) и NCCN: текстът недостъпен, не са използвани.
Последна редакция
4 октомври 2026 г.
Следващ преглед
Не по-късно от октомври 2027 г. или при нова версия на S3 / JGCA, или при публикуване на RENAISSANCE, JCOG1711 и JCOG1907

Литература

  1. Leitlinienprogramm Onkologie (Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe, AWMF). S3-Leitlinie Magenkarzinom, Langversion 3.1, Oktober 2025. AWMF-Registernummer 032-009OL. Глава 10: Chirurgische Therapie (препоръки 10.1–10.15); проверена в пълен текст на 04.10.2026. Източник ↩
  2. Japanese Gastric Cancer Association. Japanese gastric cancer treatment guidelines 2025 (7th edition). Gastric Cancer. 2026;29:271–299. DOI: 10.1007/s10120-025-01698-4. Източник ↩
  3. Kim IH, Kang SJ, Choi W, et al.. Korean Practice Guidelines for Gastric Cancer 2024: An Evidence-based, Multidisciplinary Approach (Update of 2022 Guideline). J Gastric Cancer. 2025;25:5–114. DOI: 10.5230/jgc.2025.25.e11. Източник ↩
  4. Bozzetti F, Marubini E, Bonfanti G, et al.. Subtotal versus total gastrectomy for gastric cancer: five-year survival rates in a multicenter randomized Italian trial. Italian Gastrointestinal Tumor Study Group. Ann Surg. 1999;230:170–8. DOI: 10.1097/00000658-199908000-00006. Източник ↩
  5. Songun I, Putter H, Kranenbarg EM, et al.. Surgical treatment of gastric cancer: 15-year follow-up results of the randomised nationwide Dutch D1D2 trial. Lancet Oncol. 2010;11:439–49. DOI: 10.1016/S1470-2045(10)70070-X. Източник ↩
  6. Mocellin S, Nitti D. Lymphadenectomy extent and survival of patients with gastric carcinoma: a systematic review and meta-analysis of time-to-event data from randomized trials. Cancer Treat Rev. 2015;41:448–54. DOI: 10.1016/j.ctrv.2015.03.003. Източник ↩
  7. Sasako M, Sano T, Yamamoto S, et al.. D2 lymphadenectomy alone or with para-aortic nodal dissection for gastric cancer. N Engl J Med. 2008;359:453–62. DOI: 10.1056/NEJMoa0707035. Източник ↩
  8. Sano T, Sasako M, Mizusawa J, et al.. Randomized Controlled Trial to Evaluate Splenectomy in Total Gastrectomy for Proximal Gastric Carcinoma. Ann Surg. 2017;265:277–283. DOI: 10.1097/SLA.0000000000001814. Източник ↩
  9. Kurokawa Y, Doki Y, Mizusawa J, et al.. Bursectomy versus omentectomy alone for resectable gastric cancer (JCOG1001): a phase 3, open-label, randomised controlled trial. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2018;3:460–468. DOI: 10.1016/S2468-1253(18)30090-6. Източник ↩
  10. Son SY, Hur H, Hyung WJ, et al.. Laparoscopic vs Open Distal Gastrectomy for Locally Advanced Gastric Cancer: 5-Year Outcomes of the KLASS-02 Randomized Clinical Trial. JAMA Surg. 2022;157:879–886. DOI: 10.1001/jamasurg.2022.2749. Източник ↩
  11. Huang C, Liu H, Hu Y, et al.. Laparoscopic vs Open Distal Gastrectomy for Locally Advanced Gastric Cancer: Five-Year Outcomes From the CLASS-01 Randomized Clinical Trial. JAMA Surg. 2022;157:9–17. DOI: 10.1001/jamasurg.2021.5104. Източник ↩
  12. Etoh T, Ohyama T, Sakuramoto S, et al.. Five-Year Survival Outcomes of Laparoscopy-Assisted vs Open Distal Gastrectomy for Advanced Gastric Cancer: The JLSSG0901 Randomized Clinical Trial. JAMA Surg. 2023;158:445–454. DOI: 10.1001/jamasurg.2023.0096. Източник ↩
  13. Mirza W, Cheema YI, Khan HM, et al.. Robotic versus laparoscopic gastrectomy for gastric cancer: a GRADE-assessed systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials on operative metrics, lymphadenectomy, and postoperative complications. J Robot Surg. 2025;19:646. DOI: 10.1007/s11701-025-02842-z. Източник ↩
  14. Ojima T, Nakamura M, Hayata K, et al.. Short-term Outcomes of Robotic Gastrectomy vs Laparoscopic Gastrectomy for Patients With Gastric Cancer: A Randomized Clinical Trial. JAMA Surg. 2021;156:954–963. DOI: 10.1001/jamasurg.2021.3182. Източник ↩
  15. van Putten M, Nelen SD, Lemmens VEPP, et al.. Overall survival before and after centralization of gastric cancer surgery in the Netherlands. Br J Surg. 2018;105:1807–1815. DOI: 10.1002/bjs.10931. Източник ↩
  16. Kooij CD, Zuin IS, Challine A, et al.. The Impact of Hospital Volume on Postoperative Outcomes for Esophagectomy and Gastrectomy: A Systematic Review and Meta-analysis. Ann Surg Oncol. 2026;33:7088–7100. DOI: 10.1245/s10434-026-19558-5. Източник ↩
  17. Kim ER, Lee H, Min BH, et al.. Effect of rescue surgery after non-curative endoscopic resection of early gastric cancer. Br J Surg. 2015;102:1394–401. DOI: 10.1002/bjs.9873. Източник ↩
  18. Bozzetti F, Marubini E, Bonfanti G, et al.. Total versus subtotal gastrectomy: surgical morbidity and mortality rates in a multicenter Italian randomized trial. The Italian Gastrointestinal Tumor Study Group. Ann Surg. 1997;226:613–20. DOI: 10.1097/00000658-199711000-00006. Източник ↩
  19. Japanese Gastric Cancer Association. Japanese Gastric Cancer Treatment Guidelines 2021 (6th edition). Gastric Cancer. 2023;26:1–25. DOI: 10.1007/s10120-022-01331-8. Източник ↩
  20. Lee HJ, Kim YW, Park DJ, et al.. Laparoscopic Pylorus-preserving Gastrectomy Versus Distal Gastrectomy for Early Gastric Cancer: A Multicenter Randomized Controlled Trial (KLASS-04). Ann Surg. 2025;281:573–581. DOI: 10.1097/SLA.0000000000006503. Източник ↩
  21. Hwang SH, Park DJ, Kim HH, et al.. Short-Term Outcomes of Laparoscopic Proximal Gastrectomy With Double-Tract Reconstruction Versus Laparoscopic Total Gastrectomy for Upper Early Gastric Cancer: A KLASS 05 Randomized Clinical Trial. J Gastric Cancer. 2022;22:94–106. DOI: 10.5230/jgc.2022.22.e8. Източник ↩
  22. Park DJ, Han SU, Hyung WJ, et al.. Effect of Laparoscopic Proximal Gastrectomy With Double-Tract Reconstruction vs Total Gastrectomy on Hemoglobin Level and Vitamin B12 Supplementation in Upper-Third Early Gastric Cancer: A Randomized Clinical Trial. JAMA Netw Open. 2023;6:e2256004. DOI: 10.1001/jamanetworkopen.2022.56004. Източник ↩
  23. Berlth F, Kim WH, Choi JH, et al.. Prognostic Impact of Frozen Section Investigation and Extent of Proximal Safety Margin in Gastric Cancer Resection. Ann Surg. 2020;272:871–878. DOI: 10.1097/SLA.0000000000004266. Източник ↩
  24. Kim MG, Lee JH, Ha TK, et al.. The distance of proximal resection margin dose not significantly influence on the prognosis of gastric cancer patients after curative resection. Ann Surg Treat Res. 2014;87:223–31. DOI: 10.4174/astr.2014.87.5.223. Източник ↩
  25. Squires MH 3rd, Kooby DA, Poultsides GA, et al.. Is it time to abandon the 5-cm margin rule during resection of distal gastric adenocarcinoma? A multi-institution study of the U.S. Gastric Cancer Collaborative. Ann Surg Oncol. 2015;22:1243–51. DOI: 10.1245/s10434-014-4138-z. Източник ↩
  26. Squires MH 3rd, Kooby DA, Pawlik TM, et al.. Utility of the proximal margin frozen section for resection of gastric adenocarcinoma: a 7-Institution Study of the US Gastric Cancer Collaborative. Ann Surg Oncol. 2014;21:4202–10. DOI: 10.1245/s10434-014-3834-z. Източник ↩
  27. Mine S, Sano T, Hiki N, et al.. Proximal margin length with transhiatal gastrectomy for Siewert type II and III adenocarcinomas of the oesophagogastric junction. Br J Surg. 2013;100:1050–4. DOI: 10.1002/bjs.9170. Източник ↩
  28. Bonenkamp JJ, Songun I, Hermans J, et al.. Randomised comparison of morbidity after D1 and D2 dissection for gastric cancer in 996 Dutch patients. Lancet. 1995;345:745–8. DOI: 10.1016/S0140-6736(95)90637-1. Източник ↩
  29. Bonenkamp JJ, Hermans J, Sasako M, et al.. Extended lymph-node dissection for gastric cancer. N Engl J Med. 1999;340:908–14. DOI: 10.1056/NEJM199903253401202. Източник ↩
  30. Cuschieri A, Fayers P, Fielding J, et al.. Postoperative morbidity and mortality after D1 and D2 resections for gastric cancer: preliminary results of the MRC randomised controlled surgical trial. The Surgical Cooperative Group. Lancet. 1996;347:995–9. DOI: 10.1016/S0140-6736(96)90144-0. Източник ↩
  31. Cuschieri A, Weeden S, Fielding J, et al.. Patient survival after D1 and D2 resections for gastric cancer: long-term results of the MRC randomized surgical trial. Surgical Co-operative Group. Br J Cancer. 1999;79:1522–30. DOI: 10.1038/sj.bjc.6690243. Източник ↩
  32. Wu CW, Hsiung CA, Lo SS, et al.. Nodal dissection for patients with gastric cancer: a randomised controlled trial. Lancet Oncol. 2006;7:309–15. DOI: 10.1016/S1470-2045(06)70623-4. Източник ↩
  33. Degiuli M, Sasako M, Ponti A. Morbidity and mortality in the Italian Gastric Cancer Study Group randomized clinical trial of D1 versus D2 resection for gastric cancer. Br J Surg. 2010;97:643–9. DOI: 10.1002/bjs.6936. Източник ↩
  34. Degiuli M, Reddavid R, Tomatis M, et al.. D2 dissection improves disease-specific survival in advanced gastric cancer patients: 15-year follow-up results of the Italian Gastric Cancer Study Group D1 versus D2 randomised controlled trial. Eur J Cancer. 2021;150:10–22. DOI: 10.1016/j.ejca.2021.03.031. Източник ↩
  35. Hartgrink HH, van de Velde CJ, Putter H, et al.. Extended lymph node dissection for gastric cancer: who may benefit? Final results of the randomized Dutch gastric cancer group trial. J Clin Oncol. 2004;22:2069–77. DOI: 10.1200/JCO.2004.08.026. Източник ↩
  36. Aiolfi A, Bona D, Bonitta G, et al.. Long-Term Impact of D2 Lymphadenectomy during Gastrectomy for Cancer: Individual Patient Data Meta-Analysis and Restricted Mean Survival Time Estimation. Cancers (Basel). 2024;16. DOI: 10.3390/cancers16020424. Източник ↩
  37. Kurokawa Y, Doki Y, Mizusawa J, et al.. Five-year follow-up of a randomized clinical trial comparing bursectomy and omentectomy alone for resectable gastric cancer (JCOG1001). Br J Surg. 2022;110:50–56. DOI: 10.1093/bjs/znac373. Източник ↩
  38. Zhou X, Sheng W, Huang T, et al.. Effect of omentum preservation on long-term prognosis of locally advanced gastric cancer: a systematic review and meta-analysis. World J Surg Oncol. 2024;22:236. DOI: 10.1186/s12957-024-03521-3. Източник ↩
  39. Sato Y, Yamada T, Yoshikawa T, et al.. Randomized controlled Phase III trial to evaluate omentum preserving gastrectomy for patients with advanced gastric cancer (JCOG1711, ROAD-GC). Jpn J Clin Oncol. 2020;50:1321–1324. DOI: 10.1093/jjco/hyaa113. Източник ↩
  40. Keywani K, Eshuis WJ, Borgstein ABJ, et al.. Omentum preservation versus complete omentectomy in gastrectomy for gastric cancer (OMEGA trial): study protocol for a randomized controlled trial. Trials. 2024;25:588. DOI: 10.1186/s13063-024-08396-z. Източник ↩
  41. Kim W, Kim HH, Han SU, et al.. Decreased Morbidity of Laparoscopic Distal Gastrectomy Compared With Open Distal Gastrectomy for Stage I Gastric Cancer: Short-term Outcomes From a Multicenter Randomized Controlled Trial (KLASS-01). Ann Surg. 2016;263:28–35. DOI: 10.1097/SLA.0000000000001346. Източник ↩
  42. Kim HH, Han SU, Kim MC, et al.. Effect of Laparoscopic Distal Gastrectomy vs Open Distal Gastrectomy on Long-term Survival Among Patients With Stage I Gastric Cancer: The KLASS-01 Randomized Clinical Trial. JAMA Oncol. 2019;5:506–513. DOI: 10.1001/jamaoncol.2018.6727. Източник ↩
  43. Katai H, Mizusawa J, Katayama H, et al.. Short-term surgical outcomes from a phase III study of laparoscopy-assisted versus open distal gastrectomy with nodal dissection for clinical stage IA/IB gastric cancer: Japan Clinical Oncology Group Study JCOG0912. Gastric Cancer. 2017;20:699–708. DOI: 10.1007/s10120-016-0646-9. Източник ↩
  44. Katai H, Mizusawa J, Katayama H, et al.. Survival outcomes after laparoscopy-assisted distal gastrectomy versus open distal gastrectomy with nodal dissection for clinical stage IA or IB gastric cancer (JCOG0912): a multicentre, non-inferiority, phase 3 randomised controlled trial. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2020;5:142–151. DOI: 10.1016/S2468-1253(19)30332-2. Източник ↩
  45. Liu F, Huang C, Xu Z, et al.. Morbidity and Mortality of Laparoscopic vs Open Total Gastrectomy for Clinical Stage I Gastric Cancer: The CLASS02 Multicenter Randomized Clinical Trial. JAMA Oncol. 2020;6:1590–1597. DOI: 10.1001/jamaoncol.2020.3152. Източник ↩
  46. Li H, Huang C, Xu Z, et al.. Long-term survival outcomes of laparoscopic total gastrectomy vs open total gastrectomy in patients with clinical stage I gastric cancer the CLASS02 randomized clinical trial. Int J Surg. 2026. DOI: 10.1097/JS9.0000000000004821. Източник ↩
  47. Kunisaki C, Katai H, Sakuramoto S, et al.. A nonrandomized controlled trial: long-term outcomes of LATG/LAPG for cStage I gastric cancer: Japan Clinical Oncology Group Study JCOG1401. Gastric Cancer. 2024;27:164–175. DOI: 10.1007/s10120-023-01432-y. Източник ↩
  48. Hyung WJ, Yang HK, Park YK, et al.. Long-Term Outcomes of Laparoscopic Distal Gastrectomy for Locally Advanced Gastric Cancer: The KLASS-02-RCT Randomized Clinical Trial. J Clin Oncol. 2020;38:3304–3313. DOI: 10.1200/JCO.20.01210. Източник ↩
  49. Yu J, Huang C, Sun Y, et al.. Effect of Laparoscopic vs Open Distal Gastrectomy on 3-Year Disease-Free Survival in Patients With Locally Advanced Gastric Cancer: The CLASS-01 Randomized Clinical Trial. JAMA. 2019;321:1983–1992. DOI: 10.1001/jama.2019.5359. Източник ↩
  50. Hu Y, Huang C, Sun Y, et al.. Morbidity and Mortality of Laparoscopic Versus Open D2 Distal Gastrectomy for Advanced Gastric Cancer: A Randomized Controlled Trial. J Clin Oncol. 2016;34:1350–7. DOI: 10.1200/JCO.2015.63.7215. Източник ↩
  51. Hu Y, Hyung WJ, Huang H, et al.. Long-term outcomes of laparoscopic distal gastrectomy for locally advanced gastric cancer: An individual patient data meta-analysis of KLASS-02 and CLASS-01 randomized controlled trials. Chin J Cancer Res. 2025;37:365–376. DOI: 10.21147/j.issn.1000-9604.2025.03.06. Източник ↩
  52. Dat TQ, Thong DQ, Nguyen DT, et al.. Laparoscopic vs Open Distal Gastrectomy With D2 Lymphadenectomy for Clinical T4a Gastric Cancer: The UMC-UPPERGI-01 Randomized Clinical Trial. JAMA Surg. 2026;161:9–18. DOI: 10.1001/jamasurg.2025.4929. Източник ↩
  53. van der Veen A, Brenkman HJF, Seesing MFJ, et al.. Laparoscopic Versus Open Gastrectomy for Gastric Cancer (LOGICA): A Multicenter Randomized Clinical Trial. J Clin Oncol. 2021;39:978–989. DOI: 10.1200/JCO.20.01540. Източник ↩
  54. van der Wielen N, Straatman J, Daams F, et al.. Open versus minimally invasive total gastrectomy after neoadjuvant chemotherapy: results of a European randomized trial. Gastric Cancer. 2021;24:258–271. DOI: 10.1007/s10120-020-01109-w. Източник ↩
  55. Bencivenga M, Keywani K, Torroni L, et al.. Perioperative Outcomes in Open Versus Minimally Invasive Gastrectomy For Gastric Cancer: A European Multicenter Study Based on the GASTRODATA Registry. Ann Surg. 2025. DOI: 10.1097/SLA.0000000000006854. Източник ↩
  56. Lu J, Zheng CH, Xu BB, et al.. Assessment of Robotic Versus Laparoscopic Distal Gastrectomy for Gastric Cancer: A Randomized Controlled Trial. Ann Surg. 2021;273:858–867. DOI: 10.1097/SLA.0000000000004466. Източник ↩
  57. Lu J, Xu BB, Zheng HL, et al.. Robotic versus laparoscopic distal gastrectomy for resectable gastric cancer: a randomized phase 2 trial. Nat Commun. 2024;15:4668. DOI: 10.1038/s41467-024-49013-6. Източник ↩
  58. Deng Y, He LJ, Li X. Robotic versus laparoscopic gastrectomy for gastric cancer in asia: A meta-analysis of short-term outcomes from six randomized controlled trials. Eur J Surg Oncol. 2025;51:110298. DOI: 10.1016/j.ejso.2025.110298. Източник ↩
  59. Makuuchi R, Terashima M, Terada M, et al.. Randomized controlled phase III trial to investigate superiority of robot-assisted gastrectomy over laparoscopic gastrectomy for clinical stage T1-4aN0-3 gastric cancer patients (JCOG1907, MONA LISA study): a study protocol. BMC Cancer. 2023;23:987. DOI: 10.1186/s12885-023-11481-2. Източник ↩
  60. Syn NL, Wee I, Shabbir A, et al.. Pouch Versus No Pouch Following Total Gastrectomy: Meta-analysis of Randomized and Non-randomized Studies. Ann Surg. 2019;269:1041–1053. DOI: 10.1097/SLA.0000000000003082. Източник ↩
  61. Kimura Y, Mikami J, Yamasaki M, et al.. Comparison of 5-year postoperative outcomes after Billroth I and Roux-en-Y reconstruction following distal gastrectomy for gastric cancer: Results from a multi-institutional randomized controlled trial. Ann Gastroenterol Surg. 2021;5:93–101. DOI: 10.1002/ags3.12400. Източник ↩
  62. Nakamura M, Nakamori M, Ojima T, et al.. Randomized clinical trial comparing long-term quality of life for Billroth I versus Roux-en-Y reconstruction after distal gastrectomy for gastric cancer. Br J Surg. 2016;103:337–47. DOI: 10.1002/bjs.10060. Източник ↩
  63. Chang W, Delgado LM, Ng J, et al.. Billroth II With Braun Anastomosis Versus Roux-En-Y Reconstruction Following Distal Gastrectomy: A Systematic Review and Meta-Analysis. World J Surg. 2026;50:693–702. DOI: 10.1002/wjs.70256. Източник ↩
  64. Molteni M, Puccetti F, Baiocchi GL, et al.. Standard reporting on duodenal stump leakage after gastric cancer resections: multicentre analysis from the GASTRODATA Study Group (the STARDUST study). Br J Surg. 2026;113. DOI: 10.1093/bjs/znag105. Източник ↩
  65. Rüdiger Siewert J, Feith M, Werner M, et al.. Adenocarcinoma of the esophagogastric junction: results of surgical therapy based on anatomical/topographic classification in 1,002 consecutive patients. Ann Surg. 2000;232:353–61. DOI: 10.1097/00000658-200009000-00007. Източник ↩
  66. Sasako M, Sano T, Yamamoto S, et al.. Left thoracoabdominal approach versus abdominal-transhiatal approach for gastric cancer of the cardia or subcardia: a randomised controlled trial. Lancet Oncol. 2006;7:644–51. DOI: 10.1016/S1470-2045(06)70766-5. Източник ↩
  67. Kurokawa Y, Sasako M, Sano T, et al.. Ten-year follow-up results of a randomized clinical trial comparing left thoracoabdominal and abdominal transhiatal approaches to total gastrectomy for adenocarcinoma of the oesophagogastric junction or gastric cardia. Br J Surg. 2015;102:341–8. DOI: 10.1002/bjs.9764. Източник ↩
  68. Kurokawa Y, Takeuchi H, Doki Y, et al.. Mapping of Lymph Node Metastasis From Esophagogastric Junction Tumors: A Prospective Nationwide Multicenter Study. Ann Surg. 2021;274:120–127. DOI: 10.1097/SLA.0000000000003499. Източник ↩
  69. Walmsley J, Ariyarathenam A, Berrisford R, et al.. Oesophagectomy or Total Gastrectomy for the Management of Siewert II Gastroesophageal Junction Cancer: a Systematic Review and Meta-analysis. J Gastrointest Surg. 2023;27:1321–1335. DOI: 10.1007/s11605-023-05661-5. Източник ↩
  70. Jezerskyte E, Mertens AC, Dieren SV, et al.. Gastrectomy Versus Esophagectomy for Gastroesophageal Junction Tumors: Short- and Long-Term Outcomes From the Dutch Upper Gastrointestinal Cancer Audit. Ann Surg. 2022;276:e735–e743. DOI: 10.1097/SLA.0000000000004610. Източник ↩
  71. Leers JM, Knepper L, van der Veen A, et al.. The CARDIA-trial protocol: a multinational, prospective, randomized, clinical trial comparing transthoracic esophagectomy with transhiatal extended gastrectomy in adenocarcinoma of the gastroesophageal junction (GEJ) type II. BMC Cancer. 2020;20:781. DOI: 10.1186/s12885-020-07152-1. Източник ↩
  72. Pasquer A, Renaud F, Hec F, et al.. Is Centralization Needed for Esophageal and Gastric Cancer Patients With Low Operative Risk?: A Nationwide Study. Ann Surg. 2016;264:823–830. DOI: 10.1097/SLA.0000000000001768. Източник ↩
  73. van der Werf LR, Wijnhoven BPL, Fransen LFC, et al.. A National Cohort Study Evaluating the Association Between Short-term Outcomes and Long-term Survival After Esophageal and Gastric Cancer Surgery. Ann Surg. 2019;270:868–876. DOI: 10.1097/SLA.0000000000003520. Източник ↩
  74. Mortensen K, Nilsson M, Slim K, et al.. Consensus guidelines for enhanced recovery after gastrectomy: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®) Society recommendations. Br J Surg. 2014;101:1209–29. DOI: 10.1002/bjs.9582. Източник ↩
  75. Liu W, He L, Yin C, et al.. Enhanced recovery after gastrectomy: updated Meta-analysis of 27 randomized trials (2018-2025). BMC Surg. 2025;26:26. DOI: 10.1186/s12893-025-03399-2. Източник ↩
  76. Hu HM, Zhou HY, Guo LL, et al.. Enhanced recovery after surgery in laparoscopic radical gastrectomy for gastric cancer: efficacy, safety, meta-analysis. Biomed Eng Online. 2026;25:21. DOI: 10.1186/s12938-025-01504-3. Източник ↩
  77. Baiocchi GL, Giacopuzzi S, Marrelli D, et al.. International consensus on a complications list after gastrectomy for cancer. Gastric Cancer. 2019;22:172–189. DOI: 10.1007/s10120-018-0839-5. Източник ↩
  78. Wu J, Tang Z, Zhao G, et al.. Incidence and risk factors for postoperative pancreatic fistula in 2089 patients treated by radical gastrectomy: A prospective multicenter cohort study in China. Int J Surg. 2022;98:106219. DOI: 10.1016/j.ijsu.2021.106219. Източник ↩
  79. Merga ZC, Lee JS, Gong CS. Outcomes of Gastrectomy for Gastric Cancer in Patients Aged >80 Years: A Systematic Literature Review and Meta-Analysis. J Gastric Cancer. 2023;23:428–450. DOI: 10.5230/jgc.2023.23.e23. Източник ↩
  80. Ueda Y, Nishimura S, Inomata M, et al.. Risk factors for serious postoperative complications following gastrectomy in super-elderly patients ≥85-years-old with gastric cancer: A National Clinical Database study in Japan. Ann Gastroenterol Surg. 2025;9:79–88. DOI: 10.1002/ags3.12843. Източник ↩
  81. Back J, Sallinen V, Kokkola A, et al.. Surgical and oncological outcomes of D1 versus D2 gastrectomy among elderly patients treated for gastric cancer. Scand J Surg. 2022;111:14574969221096193. DOI: 10.1177/14574969221096193. Източник ↩
  82. Fujitani K, Yang HK, Mizusawa J, et al.. Gastrectomy plus chemotherapy versus chemotherapy alone for advanced gastric cancer with a single non-curable factor (REGATTA): a phase 3, randomised controlled trial. Lancet Oncol. 2016;17:309–318. DOI: 10.1016/S1470-2045(15)00553-7. Източник ↩
  83. Al-Batran SE, Goetze TO, Mueller DW, et al.. The RENAISSANCE (AIO-FLOT5) trial: effect of chemotherapy alone vs. chemotherapy followed by surgical resection on survival and quality of life in patients with limited-metastatic adenocarcinoma of the stomach or esophagogastric junction - a phase III trial of the German AIO/CAO-V/CAOGI. (протокол; резултатите не са публикувани в пълен текст към 04.10.2026) BMC Cancer. 2017;17:893. DOI: 10.1186/s12885-017-3918-9. Източник ↩
  84. Liu Y, Zhao G, Xu Y, et al.. Multicenter Phase 2 Study of Peri-Irradiation Chemotherapy Plus Intensity Modulated Radiation Therapy With Concurrent Weekly Docetaxel for Inoperable or Medically Unresectable Nonmetastatic Gastric Cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2017;98:1096–1105. DOI: 10.1016/j.ijrobp.2017.03.032. Източник ↩
Продължете с темата

Още от хирургичната практика

Стомашна онкологияРанен карцином на стомахаКъм свързаната публикация ↗Курс по хирургияГастректомия: техника стъпка по стъпкаКъм урока ↗