Гастректомия | Курс Хирургия

Гастректомията е хирургическа процедура, при която стомахът се отстранява частично или напълно. Тя е ключова част от лечението на рак на стомаха и други сериозни стомашни заболявания. В тази статия ще разгледаме показанията, техниките на операцията, постоперативните грижи и възможните усложнения на гастректомията.

Показания за Гастректомия

Най-честите показания за гастректомия включват:

Рак на стомаха: Куративна резекция при локализирани тумори или палиативна резекция за контрол на симптомите при напреднали тумори.
Перфорация на стомаха: Спешна интервенция при перфорация, причинена от язва, травма или ятрогенни причини.
Кръвоизлив: Кръвоизливи, които не се поддават на терапия, причинени от язви или тумори.
Доброкачествени тумори: Рядко се извършва при големи или симптоматични тумори, като гастроинтестинални стромални тумори (GIST).
Функционални заболявания: Рефрактерни случаи на гастропареза или стеноза на изхода на стомаха.

Оперативни Техники на Гастректомия

В зависимост от показанията и обхвата на заболяването, се използват различни техники на гастректомия:

Тотална гастректомия: Пълно отстраняване на стомаха, индицирано при тумори в проксималната част на стомаха или при дифузно разпространение на тумора. Реконструкцията се извършва чрез езофагоеюностомия (Roux-Y анастомоза).
Дистална (субтотална) гастректомия: Отстраняване на дисталната част на стомаха. Използва се при тумори в антра или корпуса, с последваща реконструкция чрез гастроеюностомия (Билрот II) или гастродуоденостомия (Билрот I).
Проксимална гастректомия: Отстраняване на проксималната част на стомаха, при ранни тумори в прехода между хранопровода и стомаха. Реконструкцията включва езофагогастростомия или интерпозиция на йеюнум сегмент.
Гастректомия със запазване на пилоруса: Отстраняване на средната част на стомаха, като се запазва пилорусът. Използва се при ранни тумори в корпуса на стомаха.

Изборът на оперативна техника зависи от локализацията и обхвата на тумора, общото състояние на пациента и експертизата на хирурга. Лапароскопските методи в последните години набират популярност, като предлагат сравними онкологични резултати при по-ниска заболеваемост в сравнение с отворената хирургия.

Предоперативна подготовка

Оценка и оптимизация на пациента

Извършване на цялостна оценка, включително образни изследвания (CT сканиране) за стадиране на заболяването и планиране на резекцията.
Оптимизиране на хранителния статус, тъй като предоперативното недохранване увеличава следоперативната заболеваемост.
Лечение на загуба на тегло или анемия (напр. хранителни добавки, ентерално хранене) за подобряване на възстановяването.

Медицинска подготовка

Преглед на медикаментите и спиране на средства, които увеличават риска от кървене (напр. НСПВС, антикоагуланти) според протокола.
Кардиопулмонална оценка за допустимост за голяма операция.
Определяне на кръвната група и кръстосано съвпадение в случай на необходимост от трансфузия.
Антибиотична профилактика с първо поколение цефалоспорин преди разреза за превенция на инфекции.
Профилактика срещу венозна тромбоемболия чрез подкожен хепарин и компресионни устройства.

Подготовка на червата и стомаха

Диета с бистри течности 1–2 дни преди операцията.
Формална подготовка на червата обикновено не се изисква, но в някои центрове може да се приложи лека очистителна процедура.
Забрана на прием на храна след полунощ преди операцията.
Поставяне на назогастрална сонда след въвеждане в анестезия за декомпресия на стомаха.

Информиране на пациента

Обяснение на процедурата, постоперативния курс, необходимостта от витамин B12 инжекции и диетични корекции.
Подписване на информирано съгласие за евентуални разширени процедури (напр. спленектомия при инвазия на тумора).

Позициониране на пациента и разрез

Позициониране

Пациентът е поставен в супинна позиция с двете ръце разширени.
Осигуряване на стабилност на пациента, тъй като операционната маса може да бъде наклонена.
Леко обръщане в обратен Тренделенбург за по-добър достъп до горната част на корема.

Избор на разрез

Горна срединна лапаротомия: Най-често използваният разрез, който осигурява отличен достъп до стомаха и горната част на корема.
Ляв торакоабдоминален разрез: Използва се при тумори на кардията и фундуса с инвазия в дисталния хранопровод.
Експозиция: Използване на ретрактор за подобряване на видимостта, освобождаване на левия дял на черния дроб чрез прерязване на левия триъгълен лигамент.

Мобилизация на стомаха и лигиране на съдове

Достъп до малкия сак

Прерязване на гастроколикалния лигамент (голямото було) за достъп до оменталната бурса.
Премахване на целия голям оментум за онкологично радикална резекция.

Лигиране на съдове

Дясна гастроепиплоична артерия и вена: Лигиране в основата на гастродуоденалната артерия.
Къси стомашни съдове: Прерязване и лигиране за мобилизация на фундуса.
Лява гастроепиплоична артерия: Лигиране близо до спленичната артерия.
Прерязване на дуоденума: Използване на линеен степлер или двупластова ръчна шевна техника.
Прерязване на малкия оментум: Внимание към анатомични вариации като аберантна лява чернодробна артерия.

Лимфна дисекция

Основни принципи

D1 дисекция: Премахване на перигастралните лимфни възли (станции 1–6).
D2 дисекция: Разширена дисекция, включваща възли по главните артериални стволове (станции 7–11).

Специфични лимфни станции

Лява стомашна артерия и целиачни възли: Лигиране и отстраняване на възли по целиачния ствол.
Обща чернодробна артерия: Прочистване на предните лимфни възли.
Спленична артерия и хилус: Внимание към опазване на слезката.
Дистален хранопровод и паракардиални възли: Мобилизация и резекция при необходимост.

Езофагоеюнална анастомоза (Реконструкция)

Създаване на Roux-en-Y реконструкция

Създаване на Roux крайник: Прерязване на йеюнума 30–40 cm дистално от лигамента на Treitz.
Йеюно-йеюно анастомоза: Странично настрани, за да се възстанови чревната проходимост.

Създаване на езофагоеюнална анастомоза

Ръчно ушиване: Двуслоен шев с вътрешен резорбируем и външен серомускулен слой.
Анастомоза със стейплер: Използване на циркулярен степлер за бързо и хомогенно съединяване.

Контрол на анастомозата

Тест за теч: Инсуфлиране на въздух или инжектиране на метиленово синьо за проверка на херметичността.
Допълнителни процедури: Поставяне на хранителна йеюностома при пациенти с висок риск.

Хемостаза и затваряне

Контрол на кървенето

Проверка на всички лигирани съдове.
Използване на електрокаутеризация и хемостатични агенти.

Затваряне

Затваряне на коремната стена: Послойно с непрекъснати шевове за фасцията и подкожието.
Следоперативен контрол: Поддържане на назогастрална сонда за декомпресия.

Потенциални интраоперативни усложнения

Кръвоизлив: Лигиране и контрол на съдови наранявания.
Увреждане на слезката: Опазване на капсулата за избягване на спленектомия.
Увреждане на панкреаса: Избягване на нараняване при дисекция на лимфни възли.
Проблеми с дуоденалния остатък: Осигуряване на стабилно затваряне.
Проблеми с анастомозата: Проверка за напрежение и течове.
Грешки със степлерите: Наличие на алтернативни шевни техники.

Възможни Усложнения

Ранни усложнения: Анастомотична инсуфициенция (3-8%), следоперативен кръвоизлив (1-3%), ранева инфекция (3-5%).
Късни усложнения: Дъмпинг синдром (10-20%), анемия поради недостиг на витамин B12 или желязо, стеснение на анастомозата (1-2%).

Прогноза и Заключение

Прогнозата след гастректомия зависи най-вече от стадия на тумора и основната причина за операцията. При ранни тумори, резектирани с куративна цел, петгодишната преживяемост може да достигне до 90%. Въпреки подобренията в техниките на операцията и постоперативните грижи, прогнозата при напреднал рак на стомаха често остава неблагоприятна.

Гастректомията е сложен хирургичен процес, който изисква внимателна преценка на показанията и близко сътрудничество между хирурзи, анестезиолози и онколози, за да се постигне най-добрият възможен резултат за пациента.