Д-р Ясен Тодоров Д-р Ясен ТодоровОнкологична хирургия
Чернова · очаква специализиран медицински преглед · не е окончателна клинична препоръка

Серия карцином на стомаха · Част 8 от 9

Рак на стомаха, част 8: кървене, обструкция, олигометастази и перитонеум

Туморно кървене, стеноза на изхода и на кардията, палиативна гастректомия, ограничено разсейване, перитонеална карциноза и малигнен асцит: какво показват рандомизираните проучвания

Д-р Ясен ТодоровЗа лекари и специализанти · разбираемо и за информирани пациенти
Алгоритъм на решенията ↓S3 13.13 срещу PERISCOPE II ↓
Схема на стомах с пет палиативни проблема: 1 стеноза на езофагогастралния преход (стент, брахитерапия), 2 кървящ тумор (ендоскопия, TC-325, емболизация, лъчетерапия), 3 стеноза на изхода (дуоденален стент, хирургична гастроентероанастомоза, EUS-GE), 4 перитонеални метастази (системна терапия; циторедукция и HIPEC в проучвания), 5 асцит (парацентеза, тунелиран катетър).
Фигура 1 / Пет палиативни ситуацииСхема · Не е в мащаб
REGATTA, PERISCOPE IIГастректомия и HIPEC без полза за преживяемостта
Бързо или трайноИзборът следва очакваната преживяемост
59 източникаРъководства, RCT и мета-анализи
Серия „Рак на стомаха“ · всички 9 части

Когато карциномът на стомаха не може да бъде излекуван, лечението не спира: кървене от тумора, стеноза на изхода на стомаха, дисфагия при езофагогастралния преход (ЕГП), перитонеална дисеминация и малигнен асцит изискват отделни решения. Тази осма част събира доказателствата за всяка от тези ситуации и за два въпроса, които хирургът чува най-често: има ли смисъл от гастректомия при метастатична болест и кога ограниченото разсейване (олигометастази) оправдава локално лечение.

Системната терапия по биомаркери е тема на част 7, а храненето и животът след лечението — на част 9. Текстът е образователен материал за лекари и специализанти и не замества решението на мултидисциплинарния туморен борд за конкретния пациент.

Най-важното

  • Изборът на палиативна процедура зависи от локализацията и обема на тумора, тежестта на симптомите, предишното лечение и очакваната преживяемост; единен стандарт няма [1][2].
  • Повтарящ се модел: бързото, по-малко инвазивно решение действа по-рано, но по-кратко; по-голямата процедура действа по-бавно, но по-дълго [3][4].
  • При активно туморно кървене хемостатичният прах TC-325 постига незабавна хемостаза при 100% срещу 68,6% със стандартна ендоскопска хемостаза в най-новото RCT, без доказан ефект върху преживяемостта [5][6].
  • При обструкция на изхода ендоскопската ултразвуково водена гастроентеростомия (EUS-GE) в две RCT намалява повторните интервенции спрямо дуоденален стент и ускорява храненето спрямо хирургичната гастроентероанастомоза [7][8].
  • Гастректомия без отстраняване на метастазите не удължава живота (REGATTA) и не се препоръчва от S3, JGCA и KGCA [9][1][10][2].
  • Циторедукция с HIPEC при ограничена перитонеална карциноза (PCI < 7) не даде полза за преживяемостта в PERISCOPE II (2026), при повече сериозни нежелани събития — резултат, по-нов от препоръка 13.13 на S3 [11][1].
  • При асцит основата е парацентезата; диуретици не се препоръчват при серумно-асцитен албуминов градиент < 1,1, а HIPEC при химиорезистентен асцит е противопоказана (S3, степен A) [1].

1. Клиничен контекст: какво означава „палиативна ситуация“

Глава 13 на S3 насоката (v3.1, октомври 2025) обхваща ситуациите, в които системната терапия сама не решава проблема: стенози, кървене, ограничено разсейване, перитонеална карциноза и асцит. Изборът на процедура при стеноза и при кървене зависи от локализацията, обема, симптомите и предишното лечение (твърдения 13.1 и 13.4, експертен консенсус) [1]. Корейската насока (KGCA 2024) добавя изрично общото състояние, очаквания ход на болестта и предпочитанията на пациента като критерии на екипното решение [2].

В тези ситуации ранната смъртност е висока независимо от метода. При кървене от тумор 30-дневната смъртност е 19,4–28,6% в рамената на едно RCT и 26,4% в мета-анализ на емболизацията [12][13]. Затова очакваната преживяемост често определя избора: при седмици — най-бързото и най-щадящо решение; при месеци — по-трайното.

2. Алгоритъм на решенията

  1. Оценка: водещ симптом, общо състояние, очаквана преживяемост, предишна терапия и желания на пациента; решение на туморен борд [1][2].
  2. Остро кървене: ендоскопия (стандартна хемостаза или хемостатичен прах) → при неуспех ангиографска емболизация → палиативна резекция само ако консервативните мерки се провалят. Хронично подкървяване: палиативна лъчетерапия (S3 13.5, ЕК) [1].
  3. Обструкция на изхода: кратка прогноза → дуоденален стент; по-дълга прогноза → хирургична гастроентероанастомоза или EUS-GE в опитен център (S3 13.2, степен B) [1][3][14].
  4. Дисфагия при ЕГП: саморазширяващ се метален стент (SEMS); при по-дълга прогноза — интралуминална брахитерапия, самостоятелно или комбинирано (S3 13.3, ЕК) [1][15].
  5. Ограничено разсейване: първо системна терапия, после рестадиране; локално лечение само при отговор, възможна пълна резекция и консенсус на борда в център с голям обем (S3 13.6–13.8) [1][16].
  6. Перитонеална карциноза: системна терапия; циторедукция ± HIPEC, интраперитонеална химиотерапия и PIPAC — в специализиран център и по възможност в проучване [1][11].
  7. Асцит: парацентеза; тунелиран катетър при чести големи дренажи; без диуретици при SAAG < 1,1 и без HIPEC (S3 13.9–13.12) [1].

3. Кървене от тумора

Ендоскопия и хемостатичен прах

В многоцентровото заслепено RCT на Pittayanon (n = 106, активно кървене от лезия на горния или долния ГИТ, суспектна за малигнена) TC-325 спира кървенето незабавно при 100% срещу 68,6% със стандартна ендоскопска хемостаза; 30-дневното повторно кървене е 2,1% срещу 21,3% (OR 0,09; 95% CI 0,01–0,80) [5]. Мета-анализ с индивидуални данни от 3 RCT (n = 160) потвърждава по-добрата незабавна хемостаза (OR 46,6; 5,89–369,1) и по-малко повторно кървене до 30 дни (OR 0,28; 0,11–0,70), но смъртността не се различава; сигурността по GRADE е ниска до много ниска [6].

Данните не са еднозначни. Мета-анализ на 4 RCT (n = 227) намира по-добра незабавна хемостаза (RR 1,48; 1,26–1,74), но без сигурна разлика в повторното кървене (RR 0,52; 0,15–1,76) [17]. В бразилското RCT (n = 59) 30-дневната смъртност е 28,6% с TC-325 срещу 19,4% в контролата (P = 0,406), а повторното кървене — 32,1% срещу 19,4% (P = 0,26); контролното рамо не изисква задължително ендоскопска хемостаза [12].

Трансартериална емболизация

При неовладяно ендоскопски, животозастрашаващо кървене S3 препоръчва ангиографска емболизация (13.5, ЕК) [1]. Мета-анализ на 7 ретроспективни серии при карцином на стомаха дава техническа успеваемост 94,9%, клинична 72% (66–79), повторно кървене 11% (3–18), големи усложнения 2,4% и 30-дневна смъртност 26,4% [13]. Често ангиографията не показва екстравазация: в многоцентрова серия при различни карциноми тя е видима при 28,0%, емболизацията е емпирична при 72,0%, клиничният успех е 56,1%, а 30-дневното повторно кървене — 44,6% [18]. В едноцентрова серия при карцином на стомаха позитивна ангиография има при 22,4%, клиничен успех — при 72,4% [19]. RCT няма.

Палиативна лъчетерапия

Мета-анализ на 7 наблюдателни проучвания дава хемостатичен отговор 74% [20], друг — 0,77 (0,73–0,81) [21]. Единственото многоцентрово проспективно проучване (JROSG 17-3, n = 55, 15 центъра) показва колко зависи числото от знаменателя: отговор при всички включени 47%, 53% и 49% на 2, 4 и 8 седмици, но 56%, 78% и 90% сред оценените, защото много пациенти умират рано; токсичност степен ≥ 3 има при един пациент [22].

Оптималната доза не е установена [22][21]. При кратка прогноза еднократна фракция е разумна; предложеният прогностичен индекс (медиана на преживяемост 6,7, 2,8 и 1,0 месеца при PPI ≤ 2, 2–4 и > 4) е експлораторен [23]. Насоката на ASTRO (2026) приема палиативната лъчетерапия като ефективна при кървене, болка и обструкция [24].

Резекция

Палиативна резекция се обсъжда едва когато ендоскопията, емболизацията и лъчетерапията не спират кървенето (S3 13.5) [1]; JGCA допуска палиативна гастректомия или гастроентероанастомоза според резектабилността и хирургичния риск [10].

Туморно кървене: методи, основни резултати и качество на данните
МетодОсновен резултатДизайн и ограничение
TC-325 спрямо стандартна ендоскопияНезабавна хемостаза 100% срещу 68,6%; повторно кървене 2,1% срещу 21,3% [5]RCT, n = 106; смесени тумори на горния и долния ГИТ; смъртността не се различава в IPD мета-анализа [6]
Трансартериална емболизацияКлиничен успех 72%; повторно кървене 11% [13]7 ретроспективни серии; без RCT
Палиативна лъчетерапияОтговор около 74–77% [20][21]; 47–53% при всички включени в проспективното проучване [22]Наблюдателни данни; оптималната доза не е установена
Палиативна резекцияПоследна мярка [1]Експертен консенсус

4. Обструкция на изхода на стомаха

Възможностите са три: дуоденален метален стент, хирургична гастроентероанастомоза (ГЕА) и EUS-GE, при която анастомозата се създава ендоскопски под ултразвуков контрол с двуфланцов стент [25][14]. До 80% от обструкциите на изхода са малигнени [25].

Стент или хирургична ГЕА

В нидерландското RCT SUSTENT (n = 39) пациентите със стент се хранят по-рано (5 срещу 8 дни), но след ГЕА се хранят задоволително по-дълго (72 срещу 50 дни с GOOSS ≥ 2) и се нуждаят от по-малко повторни интервенции (10 при 7 пациенти срещу 2 при 2); преживяемостта не се различава значимо [3]. Авторите предлагат ГЕА при очаквана преживяемост ≥ 2 месеца и стент при по-кратка. Системен обзор на 1 046 пациенти със стент и 297 с ГЕА показва същото: повторна обструкция 18% срещу 1%, болничен престой 7 срещу 13 дни [26].

EUS-GE: две рандомизирани проучвания

В международното RCT DRA-GOO (n = 97) повторна интервенция до 6 месеца е нужна при 4% след EUS-GE срещу 29% след стент (RR 0,15; 0,04–0,61), храненето на първия месец е по-добро (GOOS 2,41 срещу 1,91), а нежеланите събития до 30 дни са сходни (23% срещу 24%); проходимостта не се различава [7]. Цитираме само републикуваната версия от 2025 г.: първоначалната публикация от 2024 г. е оттеглена и заменена, а твърдението за по-дълга проходимост с EUS-GE отпада.

В нидерландското RCT ENDURO (n = 98) след EUS-GE твърда храна се приема след медиана 1 ден срещу 3 след хирургична ГЕА (HR 2,21; 1,43–3,42), без повече повторни интервенции (10% срещу 12%, неинфериорност) [8]. Условие е опитен център (≥ 10 процедури EUS-GE). Мета-анализите до 2026 г. потвърждават по-рядката дисфункция спрямо стент (HR 0,57; 0,45–0,73) [27] и по-малко нежелани събития спрямо хирургия (OR 0,35; 0,22–0,56) [28].

ESGE (2022) препоръчва EUS-GE в експертни центрове като алтернатива на стент или хирургия (силна препоръка, ниско качество на доказателствата), още преди двете RCT [14]. S3 изброява ендоскопската ГЕА сред възможностите (13.2, B) [1]; KGCA 2024 сравнява само стент и хирургична ГЕА и допуска и двете (условна препоръка, ниско ниво) [2]. Ограничение: в проучванията преобладават пациенти с карцином на панкреаса — в една проспективна кохорта 75,7% [29] — и резултатите само за стомаха са по-несигурни.

5. Дисфагия при тумори на езофагогастралния преход

Кокрейн обзор на 53 RCT (n = 3 684) заключава, че SEMS е най-бързият и безопасен начин за облекчаване на дисфагията; брахитерапията е добра алтернатива и може да дава по-трайно облекчение с по-добро качество на живот, а лазер, пластмасови протези и самостоятелна дилатация не се препоръчват [30]. В нидерландското RCT на Homs (n = 209) гълтането се подобрява по-бързо със стент, но усложненията са повече (33% срещу 21% с еднократна брахитерапия 12 Gy; P = 0,02), включително късни кръвоизливи (13% срещу 5%); преживяемостта не се различава [4].

Добавянето на външна лъчетерапия след стент (ROCS, n = 220) не предотвратява влошаването на дисфагията (49% при обичайни грижи срещу 45%; aOR 0,82; 0,40–1,68), но отлага кървенето (subHR 0,52; 0,28–0,97) [31]. ESGE (2021) препоръчва покрити SEMS пред лазер, фотодинамична терапия и байпас (силна препоръка, високо качество) и брахитерапия като валидна алтернатива при по-дълга прогноза; стент като мост към операция не се препоръчва [15]. S3 13.3 предлага SEMS, брахитерапия, външна лъчетерапия и/или системна терапия [1].

6. Палиативна гастректомия: защо „намаляването на туморната маса“ не помага

REGATTA е единственото RCT на гастректомия при един некурабилен фактор (чернодробни метастази H1, перитонеум P1 или парааортни възли; n = 175, Япония, Корея, Сингапур). Проучването е спряно поради безперспективност: медианната преживяемост е 16,6 месеца само с химиотерапия срещу 14,3 месеца с гастректомия плюс химиотерапия (HR 1,09; 0,78–1,52), 2-годишната — 31,7% срещу 25,1%; анорексия степен 3–4 има при 29% от оперираните срещу 12% [9]. Операцията е D1 гастректомия без отстраняване на метастазите — тества се редукция на туморната маса, а не конверсионна хирургия.

По-ранните благоприятни данни идват от нерандомизирани сравнения, в които по-годните пациенти са оперирани: HR 0,56 (0,39–0,80) в мета-анализ на 14 проучвания (n = 3 003) [32] и OR 4,9 (3,2–7,5) за 1-годишна преживяемост в друг [33]. S3 допуска палиативна гастректомия само по изключение (13.2) [1], JGCA не препоръчва редукционна гастректомия [10], а KGCA е силно против (високо ниво на доказателства) [2].

7. Олигометастатична болест и конверсионна хирургия

Дефиницията не е една

Европейският консенсус OMEC определя олигометастатичната болест като до 3 метастази в един орган или една екстрарегионална лимфна станция, без прогресия при системна терапия [34][16]. S3 използва по-широката дефиниция от проучването FLOT3: само ретроперитонеални възли или най-много един орган — P1 перитонеум, до 5 чернодробни лезии, един бял дроб, Крукенберг без видима перитонеална карциноза, надбъбрек, екстраабдоминални възли или едно лъчево поле в костта [1][35]. OMEC-4 препоръчва първо системна терапия и рестадиране (PET-CT); локално лечение като първа стъпка само при поява на метастазите повече от 2 години след първичното лечение [16].

Какво показват данните

В нерандомизираното проучване AIO-FLOT3 (n = 252) пациентите с ограничено разсейване, лекувани с химиотерапия и последваща операция, живеят медиана 22,9 срещу 10,7 месеца при обширна болест (HR 0,37; 0,25–0,55) — сравняват се различни групи, не лечения [35]. Рандомизираната проверка е RENAISSANCE (AIO-FLOT5): химиотерапия самостоятелно срещу химиотерапия с последваща резекция [36]. Пълна публикация липсва; по вторични съобщения проучването не показва полза за общата преживяемост [37]. Броят пациенти и подгрупите се различават между вторичните източници и текста на S3, затова не даваме числа.

Мета-анализ на 36 предимно ретроспективни проучвания (n = 3 177, без RCT) намира HR 0,36 (0,32–0,40) за конверсионна хирургия, но оперирани са отговорилите на терапия, а авторите оценяват качеството като ниско [38]. В регистъра CONVO-GC-1 (n = 1 206) медианната преживяемост след резекция е 36,7 месеца, след R0 резекция — 56,6 месеца, без контролна група [39].

Ръководствата

S3 препоръчва насочване към център с голям обем (13.6) и допуска резекция на първичния тумор и метастазите след ремисия, при консенсус на борда и възможност за пълно отстраняване (13.7, 13.8; експертен консенсус) [1]. JGCA слабо препоръчва операция след химиотерапия при парааортни възли No.16a2/b1 и солитарна чернодробна метастаза, както и конверсионна хирургия при отговор (доказателства C–D) [10]. KGCA определя конверсионната хирургия и чернодробната метастазектомия като изследователски, а резекцията на овариални метастази — като условно препоръчана (много ниско ниво) [2].

8. Перитонеална карциноза

Перитонеумът е най-честата локализация на разсейване, а интравенозната химиотерапия го достига слабо (перитонеално-плазмена бариера) [2][40]. Обемът се оценява с Peritoneal Cancer Index (PCI); новите проучвания включват само PCI < 7 [11].

Циторедукция и HIPEC

В европейското RCT PERISCOPE II (n = 102, 8 центъра; cT3–4a, PCI < 7 или позитивна цитология, без прогресия след ≥ 3 цикъла) гастректомия с циторедукция и HIPEC не удължава живота: медиана 16,6 месеца със системна терапия самостоятелно срещу 15,7 месеца (HR 1,10; 0,69–1,74; p = 0,70); сериозни нежелани събития има при 6% срещу 44%, а трите свързани с лечението смъртни случая са в хирургичното рамо [11].

В немското RCT GASTRIPEC-I (n = 105) добавянето на HIPEC към циторедукцията не променя общата преживяемост (14,9 срещу 14,9 месеца), при по-дълга преживяемост без прогресия (7,1 срещу 3,5 месеца; P = 0,047); 55 пациенти не стигат до операция [41]. По-ранните положителни RCT са малки: 11,0 срещу 6,5 месеца при n = 68 [42] и 16 оценими пациенти в GYMSSA [43]. Френският регистър CYTO-CHIP (n = 277) свързва HIPEC с 18,8 срещу 12,1 месеца след пълна циторедукция (aHR 0,60; 0,42–0,86), но не е рандомизиран [44]. Мета-анализ на терапевтичните RCT (n = 190) отчита RR 0,85 (0,77–0,93) за 3-годишна смъртност и заключава, че HIPEC остава експериментален метод [45].

Интраперитонеален паклитаксел и PIPAC

В японското RCT PHOENIX-GC (n = 164) интраперитонеалният паклитаксел не постига статистическа значимост за първичната цел (17,7 срещу 15,2 месеца; HR 0,72; 0,49–1,04; P = 0,080), при 3-годишна преживяемост 21,9% срещу 6,0% [46]. В китайското RCT DRAGON-01 (2026) добавянето на интраперитонеален паклитаксел удължава медианата от 13,9 на 19,4 месеца (HR 0,67; 0,50–0,90), без повече тежки нежелани събития (38,5% срещу 41,9%) [40]. Анализът обхваща 222 лекувани от 238 рандомизирани, а сравнителният режим не е европейски стандарт. S3 не разглежда метода; KGCA го определя като изследователски [2].

При PIPAC (химиотерапия като аерозол под налягане при лапароскопия) данните за стомаха са малки серии — хистологичен отговор при 12 от 24 пациенти [47] — а резултатите от рандомизираните проучвания не са публикувани [48][49]. S3 изключва PIPAC извън проучвания (13.15) [1].

9. Малигнен асцит

Серумно-асцитният албуминов градиент (SAAG) различава портална хипертония от перитонеална карциноза; в проспективно проучване на 901 проби класификацията е вярна в 96,7% срещу 55,6% с общия белтък [50]. Диуретиците почти не мобилизират асцит при перитонеална карциноза (−0,03 L/ден), но помагат при масивни чернодробни метастази (−0,23 L/ден) [51]. На това малко проучване (n = 16) се основава новата препоръка S3 13.9: без диуретици при SAAG < 1,1 [1].

При симптоматичен химиорезистентен асцит S3 изисква парацентеза (13.10) [1]; при всички видове дренаж усложнения има в 19,7%, тежки — в 6,2% [52]. При чести големи дренажи може да се постави тунелиран катетър (13.11) [1]. В немска кохорта (n = 51) дните в болница намаляват от 27,08% на 11,27% [53]; в друга (n = 50) медианната преживяемост е 38 дни, а качеството на живот се подобрява на първата седмица [54]. RCT срещу повторни парацентези няма.

Интраперитонеалното антитяло катумаксомаб удължава времето без пункция от 11 на 46 дни (HR 0,254) в RCT (n = 258); в подгрупата с карцином на стомаха (n = 66) преживяемостта е 71 срещу 44 дни — резултат на подгрупа [55][56]. Препаратът е изтеглен от пазара на ЕС през 2017 г. по търговски причини и е одобрен отново на 11 февруари 2025 г. [57]; S3 не го споменава, а наличността в България не е проверена. HIPEC при химиорезистентен асцит не трябва да се прилага (S3 13.12, степен A) [1].

10. Къде ръководствата се различават

Палиативни ситуации: S3 спрямо азиатски и европейски насоки и по-новите проучвания
ВъпросS3 v3.1 (2025)Други насокиКлючови данни
EUS-GE при обструкция на изходаЕдна от възможностите (13.2, B) [1]ESGE 2022: в експертни центрове, силна препоръка, ниско качество [14]; KGCA: само стент или хирургична ГЕА [2]DRA-GOO и ENDURO (2025): по-малко реинтервенции спрямо стент, по-бързо хранене спрямо хирургия [7][8]
Палиативна гастректомияСамо по изключение (13.2) [1]JGCA: не [10]; KGCA: силно против [2]REGATTA: без полза [9]
Резекция при олигометастази„Може“ при селектирани пациенти след ремисия (13.7, ЕК) [1]OMEC-4: първо системна терапия [16]; JGCA: слаба препоръка при No.16a2/b1 и солитарна чернодробна метастаза [10]; KGCA: изследователски [2]FLOT3 нерандомизирано [35]; RENAISSANCE без полза по вторични съобщения [37]
Циторедукция ± HIPEC при PCI < 7„Може“ (13.13, степен 0, нова 2025) [1]Мета-анализ 2023: HIPEC е експериментален [45]GASTRIPEC-I: еднаква преживяемост [41]; PERISCOPE II: без полза, повече вреди [11]
Интраперитонеален паклитакселНе е разгледанKGCA: изследователски [2]PHOENIX-GC гранично [46]; DRAGON-01 положително [40]
Катумаксомаб при асцитНе е споменатПовторно одобрение в ЕС, 2025 [57]46 срещу 11 дни без пункция [55]

11. Ограничения и несигурност

S3 13.13 срещу PERISCOPE II. Новата препоръка 13.13 (степен 0, LoE 2) допуска циторедукция при PCI < 7 след ремисия, а обосновката приема, че „трите западни RCT потвърждават“ ползата от HIPEC [1]. PERISCOPE II, публикувано след насоката, не показва полза от гастректомия + циторедукция + HIPEC (16,6 срещу 15,7 месеца; HR 1,10) и отчита 44% срещу 6% сериозни нежелани събития [11]. Към октомври 2026 г. този подход трябва да остане в проучвания и специализирани центрове.

  • При проверката на първоизточниците обосновката на S3 се разминава с тях: GASTRIPEC-I показва еднаква обща преживяемост [41], GYMSSA има 16 оценими пациенти [43], а проучването на Reutovich е за профилактична HIPEC без перитонеални метастази и отчита 3-годишна преживяемост без прогресия 47% срещу 27%, а не „28 срещу 13 месеца“ [58]. Мета-анализът на Filis е цитиран като подкрепа, макар да заключава, че HIPEC остава експериментален [45].
  • За RENAISSANCE S3 дава форум, брой пациенти и референции, които не съвпадат с вторичните съобщения; ASCO резюмето не беше достъпно, затова не цитираме числа [1][37].
  • В серията на Kondoh S3 цитира „17/353“; резюмето съобщава за 313 пациенти, 17 облъчени и 15 анализирани [59].
  • S3 не обхваща DRA-GOO и ENDURO (2025), TC-325 RCT, DRAGON-01 и PERISCOPE II (2026) и повторното одобрение на катумаксомаб. ROCS не подкрепя твърдението, че външната лъчетерапия подобрява резултатите след стент [31].
  • Бележката за оттегляне на DRA-GOO и корекциите към мета-анализа на Marinho, ROCS и OMEC-4 не са прочетени. Текстовете на ESMO 2022, NCCN и ASGE 2021 не бяха достъпни и не са използвани.
  • В проучванията за обструкция на изхода преобладава карциномът на панкреаса, а в тези за дисфагия — плоскоклетъчният карцином на хранопровода.

12. Практически контролен списък

  1. Документирайте очакваната преживяемост, общото състояние и целите на пациента преди всяка палиативна процедура.
  2. При активно туморно кървене обмислете хемостатичен прах; при неуспех — емболизация, при хронично подкървяване — лъчетерапия.
  3. При обструкция на изхода: стент при седмици, ГЕА или EUS-GE в опитен център при месеци.
  4. При дисфагия на ЕГП: покрит SEMS; брахитерапия при по-дълга прогноза.
  5. Не предлагайте гастректомия без отстраняване на метастазите с цел удължаване на живота.
  6. Олигометастази и ограничена перитонеална карциноза: системна терапия, рестадиране, туморен борд и насочване към център; CRS/HIPEC — по възможност в проучване.
  7. Асцит: определете SAAG, дренирайте, обмислете тунелиран катетър; без HIPEC при химиорезистентен асцит.

Методика и актуалност

Наративен професионален обзор, а не систематичен преглед по PRISMA. Числата са взети от резюметата на цитираните публикации (пълен текст за KGCA 2024 и JGCA 2021) и са проверени срещу работен регистър на твърденията. Проверка за ретракции и корекции в PubMed на 04.10.2026 г. откри оттегляне и републикуване на DRA-GOO (цитира се само версията от 2025 г.) и корекции към няколко публикации, отбелязани в литературата. Германската S3 насока е използвана в пълен текст (глава 13). Резултатите на RENAISSANCE са известни само от вторични източници и не са цитирани с числа.

Статус
Чернова · pending-specialist-review — не е медицински одобрена
Медицински преглед
Предстои специализиран преглед
Проверени ръководства
S3-Leitlinie Magenkarzinom v3.1 (октомври 2025, глава 13, пълен текст); KGCA 2024 (пълен текст); JGCA 2021, 6-о издание (пълен текст); ESGE терапевтичен EUS (2022) и езофагеално стентиране (2021) — списъци с препоръки; OMEC-4 (2024) и ASTRO (2026) — резюмета; всички проверени на 04.10.2026. ESMO 2022, NCCN и ASGE 2021: текстът не беше достъпен, не са използвани.
Последна редакция
4 октомври 2026 г.
Следващ преглед
Не по-късно от октомври 2027 г., при пълна публикация на RENAISSANCE или при нова версия на S3

Литература

  1. Leitlinienprogramm Onkologie (Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe, AWMF). S3-Leitlinie Magenkarzinom: Diagnostik und Therapie der Adenokarzinome des Magens und ösophagogastralen Übergangs. Langversion 3.1, октомври 2025, AWMF-регистрационен № 032-009OL; глава 13. Източник ↩
  2. Kim IH, Kang SJ, Choi W, et al. Korean Practice Guidelines for Gastric Cancer 2024: An Evidence-based, Multidisciplinary Approach (Update of 2022 Guideline). J Gastric Cancer. 2025;25:5-114. DOI: 10.5230/jgc.2025.25.e11. Източник ↩
  3. Jeurnink SM, Steyerberg EW, van Hooft JE, et al. Surgical gastrojejunostomy or endoscopic stent placement for the palliation of malignant gastric outlet obstruction (SUSTENT study): a multicenter randomized trial. Gastrointest Endosc. 2010;71:490-9. DOI: 10.1016/j.gie.2009.09.042. Източник ↩
  4. Homs MY, Steyerberg EW, Eijkenboom WM, et al. Single-dose brachytherapy versus metal stent placement for the palliation of dysphagia from oesophageal cancer: multicentre randomised trial. Lancet. 2004;364:1497-504. DOI: 10.1016/S0140-6736(04)17272-3. Източник ↩
  5. Pittayanon R, Khongka W, Linlawan S, et al. Hemostatic Powder vs Standard Endoscopic Treatment for Gastrointestinal Tumor Bleeding: A Multicenter Randomized Trial. Gastroenterology. 2023;165:762-772.e2. DOI: 10.1053/j.gastro.2023.05.042. Източник ↩
  6. Alali AA, Pittayanon R, Martel M, et al. TC-325 Superiority in Malignant Gastrointestinal Bleeding: An Individual Patient Data Meta-Analysis of Randomized Trials. Am J Gastroenterol. 2025;120:332-339. DOI: 10.14309/ajg.0000000000003078. Източник ↩
  7. Teoh AYB, Lakhtakia S, Tarantino I, et al. Endoscopic ultrasonography-guided gastroenterostomy versus uncovered duodenal metal stenting for unresectable malignant gastric outlet obstruction (DRA-GOO): a multicentre randomised controlled trial. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2025;10:e8-e16. DOI: 10.1016/S2468-1253(25)00136-0. Републикувана версия; първоначалната публикация от 2024 г. е оттеглена и заменена. Източник ↩
  8. van de Pavert YL, Kastelijn JB, Besselink MG, et al. Endoscopic versus surgical gastroenterostomy for palliation of malignant gastric outlet obstruction (ENDURO): a randomised controlled trial. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2025;10:1065-1074. DOI: 10.1016/S2468-1253(25)00209-2. Източник ↩
  9. Fujitani K, Yang HK, Mizusawa J, et al. Gastrectomy plus chemotherapy versus chemotherapy alone for advanced gastric cancer with a single non-curable factor (REGATTA): a phase 3, randomised controlled trial. Lancet Oncol. 2016;17:309-318. DOI: 10.1016/S1470-2045(15)00553-7. Източник ↩
  10. Japanese Gastric Cancer Association. Japanese Gastric Cancer Treatment Guidelines 2021 (6th edition). Gastric Cancer. 2023;26:1-25. DOI: 10.1007/s10120-022-01331-8. Източник ↩
  11. Quik JSE, Vollebergh MA, Retèl VP, et al. Systemic therapy, gastrectomy, cytoreductive surgery, and hyperthermic intraperitoneal chemotherapy versus systemic therapy alone for gastric cancer with limited peritoneal metastases (PERISCOPE II): final results of a multicentre, randomised, controlled, phase 3 trial after an unplanned commissioned interim analysis. Lancet Oncol. 2026;27:1031-1042. DOI: 10.1016/S1470-2045(26)00144-0. Източник ↩
  12. Martins BC, Abnader Machado A, Scomparin RC, et al. TC-325 hemostatic powder in the management of upper gastrointestinal malignant bleeding: a randomized controlled trial. Endosc Int Open. 2022;10:E1350-E1357. DOI: 10.1055/a-1906-4769. Източник ↩
  13. Hall T, Temperley HC, Mac Curtain BM, et al. Transcatheter arterial embolisation (TAE) to treat acute upper gastrointestinal bleeding secondary to gastric cancer: A systematic review and meta-analysis. Surgeon. 2024;22:e213-e220. DOI: 10.1016/j.surge.2024.09.009. Източник ↩
  14. van der Merwe SW, van Wanrooij RLJ, Bronswijk M, et al. Therapeutic endoscopic ultrasound: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy. 2022;54:185-205. DOI: 10.1055/a-1717-1391. Източник ↩
  15. Spaander MCW, van der Bogt RD, Baron TH, et al. Esophageal stenting for benign and malignant disease: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline - Update 2021. Endoscopy. 2021;53:751-762. DOI: 10.1055/a-1475-0063. Източник ↩
  16. Kroese TE, Bronzwaer S, van Rossum PSN, et al. European clinical practice guidelines for the definition, diagnosis, and treatment of oligometastatic esophagogastric cancer (OMEC-4). Eur J Cancer. 2024;204:114062. DOI: 10.1016/j.ejca.2024.114062. Има публикувана корекция (съдържанието не е проверено). Източник ↩
  17. Saeed A, Yousuf S, Hayat MH, et al. Comparison of TC-325 Hemostatic Powder with Standard Endoscopic Treatments for Malignancy-Related Upper Gastrointestinal Bleeding: Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Dig Dis Sci. 2024;69:4224-4230. DOI: 10.1007/s10620-024-08644-x. Източник ↩
  18. Gong T, Tsauo J, Ding M, et al. Transcatheter arterial embolization for cancer-related non-variceal upper gastrointestinal bleeding: A multicenter retrospective study of 107 patients. Diagn Interv Imaging. 2023;104:60-66. DOI: 10.1016/j.diii.2022.07.006. Източник ↩
  19. Cho SB, Hur S, Kim HC, et al. Transcatheter arterial embolization for advanced gastric cancer bleeding: A single-center experience with 58 patients. Medicine (Baltimore). 2020;99:e19630. DOI: 10.1097/MD.0000000000019630. Източник ↩
  20. Tey J, Soon YY, Koh WY, et al. Palliative radiotherapy for gastric cancer: a systematic review and meta-analysis. Oncotarget. 2017;8:25797-25805. DOI: 10.18632/oncotarget.15554. Източник ↩
  21. Viani GA, Arruda CV, Hamamura AC, et al. Palliative radiotherapy for gastric cancer: Is there a dose relationship between bleeding response and radiotherapy?. Clinics (Sao Paulo). 2020;75:e1644. DOI: 10.6061/clinics/2020/e1644. Източник ↩
  22. Saito T, Kosugi T, Nakamura N, et al. Treatment response after palliative radiotherapy for bleeding gastric cancer: a multicenter prospective observational study (JROSG 17-3). Gastric Cancer. 2022;25:411-421. DOI: 10.1007/s10120-021-01254-w. Източник ↩
  23. Sekii S, Saito T, Kosugi T, et al. Who should receive single-fraction palliative radiotherapy for gastric cancer bleeding?: An exploratory analysis of a multicenter prospective observational study (JROSG 17-3). Clin Transl Radiat Oncol. 2023;42:100657. DOI: 10.1016/j.ctro.2023.100657. Източник ↩
  24. Anker CJ, Arshad J, Cellini F, et al. Radiation Therapy for Gastric Cancer: An ASTRO Clinical Practice Guideline. Pract Radiat Oncol. 2026;16:119-141. DOI: 10.1016/j.prro.2025.10.010. Източник ↩
  25. Krishnamoorthi R, Bomman S, Benias P, et al. Efficacy and safety of endoscopic duodenal stent versus endoscopic or surgical gastrojejunostomy to treat malignant gastric outlet obstruction: systematic review and meta-analysis. Endosc Int Open. 2022;10:E874-E897. DOI: 10.1055/a-1794-0635. Източник ↩
  26. Jeurnink SM, van Eijck CH, Steyerberg EW, et al. Stent versus gastrojejunostomy for the palliation of gastric outlet obstruction: a systematic review. BMC Gastroenterol. 2007;7:18. DOI: 10.1186/1471-230X-7-18. Източник ↩
  27. Al Hayek M, Spadaccini M, Fahaid A, et al. EUS-guided gastroenterostomy versus enteral stent placement for malignant gastric outlet obstruction: A reconstructed individual patient data meta-analysis with meta-regression. Endosc Ultrasound. 2026;15:181-190. DOI: 10.1097/eus.0000000000000205. Източник ↩
  28. Marinho L, de Oliveira AT, Barreira MA, et al. Endoscopic or Surgical Gastroenterostom for Malignant Gastric Outlet Obstruction: A Systematic Review and Meta-analysis. Endosc Int Open. 2026;14:a29049873. DOI: 10.1055/a-2904-9873. Има публикувана корекция (съдържанието не е проверено). Източник ↩
  29. Vanella G, Dell'Anna G, Capurso G, et al. EUS-guided gastroenterostomy for management of malignant gastric outlet obstruction: a prospective cohort study with matched comparison with enteral stenting. Gastrointest Endosc. 2023;98:337-347.e5. DOI: 10.1016/j.gie.2023.04.2072. Източник ↩
  30. Dai Y, Li C, Xie Y, et al. Interventions for dysphagia in oesophageal cancer. Cochrane Database Syst Rev. 2014;2014:CD005048. DOI: 10.1002/14651858.CD005048.pub4. Източник ↩
  31. Adamson D, Byrne A, Porter C, et al. Palliative radiotherapy after oesophageal cancer stenting (ROCS): a multicentre, open-label, phase 3 randomised controlled trial. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2021;6:292-303. DOI: 10.1016/S2468-1253(21)00004-2. Има публикувана корекция (съдържанието не е проверено). Източник ↩
  32. Sun J, Song Y, Wang Z, et al. Clinical significance of palliative gastrectomy on the survival of patients with incurable advanced gastric cancer: a systematic review and meta-analysis. BMC Cancer. 2013;13:577. DOI: 10.1186/1471-2407-13-577. Източник ↩
  33. Lasithiotakis K, Antoniou SA, Antoniou GA, et al. Gastrectomy for stage IV gastric cancer. a systematic review and meta-analysis. Anticancer Res. 2014;34:2079-85. Източник ↩
  34. Kroese TE, van Laarhoven HWM, Schoppman SF, et al. Definition, diagnosis and treatment of oligometastatic oesophagogastric cancer: A Delphi consensus study in Europe. Eur J Cancer. 2023;185:28-39. DOI: 10.1016/j.ejca.2023.02.015. Източник ↩
  35. Al-Batran SE, Homann N, Pauligk C, et al. Effect of Neoadjuvant Chemotherapy Followed by Surgical Resection on Survival in Patients With Limited Metastatic Gastric or Gastroesophageal Junction Cancer: The AIO-FLOT3 Trial. JAMA Oncol. 2017;3:1237-1244. DOI: 10.1001/jamaoncol.2017.0515. Източник ↩
  36. Al-Batran SE, Goetze TO, Mueller DW, et al. The RENAISSANCE (AIO-FLOT5) trial: effect of chemotherapy alone vs. chemotherapy followed by surgical resection on survival and quality of life in patients with limited-metastatic adenocarcinoma of the stomach or esophagogastric junction - a phase III trial of the German AIO/CAO-V/CAOGI. BMC Cancer. 2017;17:893. DOI: 10.1186/s12885-017-3918-9. Протокол на проучването; пълна публикация на резултатите не е намерена към 04.10.2026. Източник ↩
  37. Kroese TE, Bronzwaer SFC, van Rossum PSN, et al. Oligometastatic Esophagogastric Cancer: Does It Exist and How Do We Treat It?. Curr Oncol Rep. 2025;27:30-36. DOI: 10.1007/s11912-024-01625-3. Източник ↩
  38. Chan KS, Xiao L, Oo AM. Outcomes of Conversion Surgery vs Conventional Systemic Therapy in Stage IV Gastric Cancer: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Gastrointest Cancer. 2025;56:161. DOI: 10.1007/s12029-025-01265-1. Източник ↩
  39. Yoshida K, Yasufuku I, Terashima M, et al. International Retrospective Cohort Study of Conversion Therapy for Stage IV Gastric Cancer 1 (CONVO-GC-1). Ann Gastroenterol Surg. 2022;6:227-240. DOI: 10.1002/ags3.12515. Източник ↩
  40. Yan C, Yang Z, Shi Z, et al. Intraperitoneal and Intravenous Paclitaxel Plus S-1 for Gastric Cancer With Peritoneal Metastasis: A Phase 3 Randomized Clinical Trial. JAMA Oncol. 2026;12:732-740. DOI: 10.1001/jamaoncol.2026.1347. Източник ↩
  41. Rau B, Lang H, Koenigsrainer A, et al. Effect of Hyperthermic Intraperitoneal Chemotherapy on Cytoreductive Surgery in Gastric Cancer With Synchronous Peritoneal Metastases: The Phase III GASTRIPEC-I Trial. J Clin Oncol. 2024;42:146-156. DOI: 10.1200/JCO.22.02867. Източник ↩
  42. Yang XJ, Huang CQ, Suo T, et al. Cytoreductive surgery and hyperthermic intraperitoneal chemotherapy improves survival of patients with peritoneal carcinomatosis from gastric cancer: final results of a phase III randomized clinical trial. Ann Surg Oncol. 2011;18:1575-81. DOI: 10.1245/s10434-011-1631-5. Източник ↩
  43. Rudloff U, Langan RC, Mullinax JE, et al. Impact of maximal cytoreductive surgery plus regional heated intraperitoneal chemotherapy (HIPEC) on outcome of patients with peritoneal carcinomatosis of gastric origin: results of the GYMSSA trial. J Surg Oncol. 2014;110:275-84. DOI: 10.1002/jso.23633. Източник ↩
  44. Bonnot PE, Piessen G, Kepenekian V, et al. Cytoreductive Surgery With or Without Hyperthermic Intraperitoneal Chemotherapy for Gastric Cancer With Peritoneal Metastases (CYTO-CHIP study): A Propensity Score Analysis. J Clin Oncol. 2019;37:2028-2040. DOI: 10.1200/JCO.18.01688. Източник ↩
  45. Filis P, Kanellopoulou A, Gogadis A, et al. Hyperthermic intraperitoneal chemotherapy for management of gastrointestinal and biliary tract malignancies: a systematic review and meta-analysis of randomized trials. Ann Gastroenterol. 2023;36:87-96. DOI: 10.20524/aog.2023.0758. Източник ↩
  46. Ishigami H, Fujiwara Y, Fukushima R, et al. Phase III Trial Comparing Intraperitoneal and Intravenous Paclitaxel Plus S-1 Versus Cisplatin Plus S-1 in Patients With Gastric Cancer With Peritoneal Metastasis: PHOENIX-GC Trial. J Clin Oncol. 2018;36:1922-1929. DOI: 10.1200/JCO.2018.77.8613. Източник ↩
  47. Nadiradze G, Giger-Pabst U, Zieren J, et al. Pressurized Intraperitoneal Aerosol Chemotherapy (PIPAC) with Low-Dose Cisplatin and Doxorubicin in Gastric Peritoneal Metastasis. J Gastrointest Surg. 2016;20:367-73. DOI: 10.1007/s11605-015-2995-9. Източник ↩
  48. Eveno C, Jouvin I, Pocard M. PIPAC EstoK 01: Pressurized IntraPeritoneal Aerosol Chemotherapy with cisplatin and doxorubicin (PIPAC C/D) in gastric peritoneal metastasis: a randomized and multicenter phase II study. Pleura Peritoneum. 2018;3:20180116. DOI: 10.1515/pp-2018-0116. Източник ↩
  49. Casella F, Bencivenga M, Rosati R, et al. Pressurized intraperitoneal aerosol chemotherapy (PIPAC) in multimodal therapy for patients with oligometastatic peritoneal gastric cancer: a randomized multicenter phase III trial PIPAC VEROne. Pleura Peritoneum. 2022;7:135-141. DOI: 10.1515/pp-2022-0111. Източник ↩
  50. Runyon BA, Montano AA, Akriviadis EA, et al. The serum-ascites albumin gradient is superior to the exudate-transudate concept in the differential diagnosis of ascites. Ann Intern Med. 1992;117:215-20. DOI: 10.7326/0003-4819-117-3-215. Източник ↩
  51. Pockros PJ, Esrason KT, Nguyen C, et al. Mobilization of malignant ascites with diuretics is dependent on ascitic fluid characteristics. Gastroenterology. 1992;103:1302-6. DOI: 10.1016/0016-5085(92)91520-e. Източник ↩
  52. Stukan M. Drainage of malignant ascites: patient selection and perspectives. Cancer Manag Res. 2017;9:115-130. DOI: 10.2147/CMAR.S100210. Източник ↩
  53. Petzold G, Bremer SCB, Heuschert FC, et al. Tunnelled Peritoneal Catheter for Malignant Ascites-An Open-Label, Prospective, Observational Trial. Cancers (Basel). 2021;13. DOI: 10.3390/cancers13122926. Източник ↩
  54. Robson PC, Gonen M, Ni A, et al. Quality of life improves after palliative placement of percutaneous tunneled drainage catheter for refractory ascites in prospective study of patients with end-stage cancer. Palliat Support Care. 2019;17:677-685. DOI: 10.1017/S1478951519000051. Източник ↩
  55. Heiss MM, Murawa P, Koralewski P, et al. The trifunctional antibody catumaxomab for the treatment of malignant ascites due to epithelial cancer: Results of a prospective randomized phase II/III trial. Int J Cancer. 2010;127:2209-21. DOI: 10.1002/ijc.25423. Източник ↩
  56. Wimberger P, Gilet H, Gonschior AK, et al. Deterioration in quality of life (QoL) in patients with malignant ascites: results from a phase II/III study comparing paracentesis plus catumaxomab with paracentesis alone. Ann Oncol. 2012;23:1979-1985. DOI: 10.1093/annonc/mds178. Източник ↩
  57. Syed YY. Catumaxomab: First Approval. Drugs. 2025;85:957-963. DOI: 10.1007/s40265-025-02187-9. Източник ↩
  58. Reutovich MY, Krasko OV, Sukonko OG. Hyperthermic intraperitoneal chemotherapy in serosa-invasive gastric cancer patients. Eur J Surg Oncol. 2019;45:2405-2411. DOI: 10.1016/j.ejso.2019.07.030. Източник ↩
  59. Kondoh C, Shitara K, Nomura M, et al. Efficacy of palliative radiotherapy for gastric bleeding in patients with unresectable advanced gastric cancer: a retrospective cohort study. BMC Palliat Care. 2015;14:37. DOI: 10.1186/s12904-015-0034-y. Източник ↩
Продължете с темата

Още от хирургичната практика

Курс · ХирургияКарцином на стомахаКъм урока ↗Курс · ХирургияГастректомияКъм урока ↗