Д-р Ясен Тодоров Д-р Ясен ТодоровОнкологична хирургия
Чернова · очаква специализиран медицински преглед · не е окончателна клинична препоръка

Серия карцином на стомаха · Част 9 от 9

Рак на стомаха, част 9: хранене, проследяване и живот след лечението

Хранителен скрининг и прехабилитация, храненето без стомах, B12, желязо и кости, какво може и какво не може проследяването, рехабилитация, ранна палиативна грижа, психоонкология и комплементарни методи

Д-р Ясен ТодоровЗа лекари и специализанти · разбираемо и за информирани пациенти
Дефицити след гастректомия ↓Проследяване: S3, JGCA и NICE ↓
Схема на четири функции на стомаха, които се губят след гастректомия: резервоарът и пилорът (последица: ранно засищане, загуба на тегло и дъмпинг; проследяват се теглото и храненето), вътрешният фактор (дефицит на витамин B12; доживотно заместване), киселината и пасажът през дуоденума (дефицит на желязо, калций и витамин D, загуба на костна плътност) и стимулът за панкреаса (по-лошо усвояване на мазнини; ензими при стеаторея).
Фигура 1 / Какво се губи след гастректомияСхема · Не е в мащаб
100%Дефицит на B12 до 4 години след тотална гастректомия без заместване
Без RCTЗа ползата от рутинното проследяване
88 източникаРъководства, RCT и мета-анализи
Серия „Рак на стомаха“ · всички 9 части

След лечението на карцинома на стомаха храненето престава да бъде фон и става част от терапията. Недохранването е често още при диагнозата, гастректомията трайно променя усвояването на храната, витамин B12, желязото и калция, а проследяването трябва да отговори на два различни въпроса: дали болестта се е върнала и как живее пациентът.

Това е деветата и последна част от серията; хирургията е в част 5, периоперативната терапия в част 6, системното лечение в част 7, палиативните ситуации в част 8. Текстът е образователен материал за лекари и специализанти и не заменя индивидуалното решение на лекуващия екип. Медикаментите са назовани само по име, без дози.

Най-важното

  • Сред 5 709 пациенти, оперирани за колоректален или стомашен карцином в 75 държави, един от трима е тежко недохранен преди операцията (33,3%) [1]. S3 изисква хранителен скрининг при диагнозата и при всеки контакт (14.1, EK) [2].
  • При тежък хранителен риск: 7–14 дни хранителна терапия преди операцията, дори с отлагане (ESPEN 2021, A; S3 14.8: 10–14 дни) [3][2].
  • Прехабилитацията вероятно намалява усложненията, най-ясно при крехки пациенти (17,2% срещу 28,7%) [4], но не всяко RCT е положително [5].
  • След тотална гастректомия дефицитът на B12 е практически сигурен (100% до 4 години без заместване) [6]; S3 препоръчва доживотно заместване (15.4, EK) [2].
  • Анемията нараства с годините, главно от железен дефицит; костната плътност спада най-много след тотална гастректомия [7][8].
  • Няма RCT, че рутинното проследяване удължава живота. S3 и JGCA предвиждат проследяване 5 години, NICE не препоръчва рутинно проследяване само за откриване на рецидив [2][9][10].
  • Ранната палиативна грижа подобрява качеството на живот в смесени онкологични популации [11]; единственото RCT само при карцином на стомаха не е значимо [12].

1. Клиничен контекст: недохранването е част от болестта

В проспективната кохорта GlobalSurg (381 болници, 1 116 от 5 709 пациенти с карцином на стомаха) тежкото недохранване е при 33,3% общо и при 62,5% в страните с нисък и по-нисък среден доход [1]. То е свързано с по-висока 30-дневна смъртност: коригиран OR 1,96 (1,14–3,37) в страните с висок доход. Изходната смъртност не е дадена в резюмето, затова привеждаме само относителната стойност; връзката е асоциация, не доказателство за причинност.

Делът „недохранени“ зависи от инструмента: 19,0% в японска кохорта преди гастректомия [13], 50,5% по NRS-2002, 68,8% по GLIM и 76,8% по PG-SGA в китайска кохорта от 1 308 пациенти [14]. В регистъра ACS NSQIP загубата на над 10% от теглото за 6 месеца е свързана с повече усложнения (RR 1,28; 1,20–1,37), но популационният атрибутивен риск е само 1–2% [15]. Опасението, че храненето „храни тумора“, няма клинична опора: обосновката към S3 14.3 описва ефект само in vitro [2], а ESPEN 2021 се обявява срещу рестриктивните диети [16].

2. Алгоритъм: от диагнозата до проследяването

  1. При диагнозата и при всеки контакт: кратък скрининг (NRS-2002, MUST и др.); при положителен резултат пълна оценка по GLIM [2][17]. Диетолог още преди операцията (S3 14.6, A) [2].
  2. Тежък хранителен риск? 7–14 дни хранителна терапия; при прием под 50% от нуждите по ентерален път парентерално хранене (S3 14.9, B) [3][2].
  3. Крехкост или намален функционален капацитет? Прехабилитация (S3 14.10, B) [2].
  4. След операцията: ранен перорален прием; при недохранване обмислете хранителна йеюностомия; повторни хранителни оценки през първата година (S3 14.11–14.12) [2][3].
  5. Доживотно: B12, желязо, витамин D и кости, ензими при стеаторея, разпознаване на дъмпинг (S3 15.4–15.6) [2].
  6. Проследяване: според стадия и нуждите; информация за симптомите и бърз достъп; скрининг за дистрес [2][10].
  7. Неизлечима болест: палиативна грижа от диагнозата (S3 16.16, A) [2].

3. Скрининг и оценка на храненето

Принципът е двустъпален: кратък въпросник за всички и пълна оценка за положителните; ESPEN 2021 го формулира като силна препоръка при много ниско ниво на доказателства [16]. GLIM изисква поне един фенотипен критерий (загуба на тегло, нисък индекс на телесна маса или намалена мускулна маса) и поне един етиологичен (намален прием или усвояване, възпаление) [17]. NRS-2002 е изведен от 128 RCT и отделя пациентите с по-голям шанс за полза [18]. В нерандомизирана кохорта предоперативната подкрепа намалява усложненията само при NRS-2002 ≥5 (25,6% срещу 50,6%), не при 3–4 [19].

S3 допуска мускулната маса да се измерва на стадиращата КТ на ниво L3 (14.2, B) [2]. За ориентир ESPEN дава 25–30 kcal/kg/ден и белтък над 1, до 1,5 g/kg/ден; това са популационни цели, не индивидуален план [16]. Микроелементите се дават в обичайни дневни количества; високи дози антиоксиданти не се препоръчват, защото могат да отслабят химио- и лъчетерапията (S3 14.5, EK) [2][16].

4. Преди операцията: хранителна терапия и имунонутриция

При тежък хранителен риск ESPEN препоръчва 7–14 дни хранителна терапия преди голяма операция (препоръка 14, A) [3], S3 посочва 10–14 дни (14.8, B) [2]. В италианско RCT при тежко недохранени пациенти периоперативното парентерално хранене намалява усложненията от 57% на 37% [20]; проучването е отпреди ERAS.

S3 изисква перорални хранителни добавки (ONS) 5–7 дни преди операцията за всички, включително добре хранените (14.7, A, LoE 1b) [2], докато ESPEN дава това само като добра практика за пациенти, които не покриват нуждите си (препоръка 16) [3]. В корейско RCT при 127 недохранени пациенти добавките не намаляват общо усложненията (29,2% срещу 37,1%, p=0,346); на 2-ра седмица след операцията едва 26,2% могат да изпият над 250 ml дневно [21].

Имунонутриция (аргинин, омега-3 мастни киселини, нуклеотиди) [3]: в мета-анализ на 16 RCT в смесена хирургия на храносмилателния тракт, само 2 при стомах, инфекциите намаляват (OR 0,52; 0,38–0,71) [22]; в 37 проучвания с 3 793 пациенти OR е 0,58 (0,47–0,72) [23]. Двете японски RCT специално при тотална гастректомия са отрицателни: инфекция на оперативното поле RR 1,09 (0,66–1,78) при 244 добре хранени пациенти [24] и заболеваемост 13% срещу 14% при 123 пациенти [25], без разлика в преживяемостта [26]. Мета-анализите от 2025–2026 г. са в нейна полза при ниска до умерена сигурност [27][28]; препоръка 18 на ESPEN е приета само с 64% съгласие [3].

5. Прехабилитация

Прехабилитацията съчетава упражнения, хранене и психологическа подкрепа в седмиците преди операцията. S3 я предлага при намален функционален капацитет (14.10, B, LoE 3) [2], а JGCA 2025 не дава ясна препоръка при възрастни и при саркопения (CQ10-4, доказателства D) [9].

Прехабилитация преди гастректомия: рандомизирани проучвания
ПроучванеПопулацияРезултат
Bausys 2023, Литва [29]128 рандомизирани, домашна програмаУсложнения до 90 дни RR 0,40 (0,24–0,66); абсолютните честоти не са в резюмето
GISSG+2201, 2026, Китай [4]368 рандомизирани, крехки, медиана 70 годиниУсложнения 17,2% срещу 28,7% (p=0,01), главно леки и медицински
Mu 2025, Китай [30]150 рандомизирани, един център30-дневни усложнения 9,1% срещу 26,2%; пневмония 6,1% срещу 21,5%
Liu 2026, Китай [31]85 по време на неоадювантна химиотерапияПневмония: абсолютна разлика −12,0% (NNT 9)
Yamamoto 2026, Япония [5]110 рандомизирани, възрастни+0,4 kg чиста мускулна маса; без разлика във функцията и следоперативния изход

Обобщено, прехабилитацията преди хирургия на хранопровода и стомаха е свързана с около една пета по-малко усложнения (RR 0,77; 0,66–0,90), основно при мултимодални програми [32]. Най-новият мета-анализ намира по-малко пневмонии (RR 0,71; 0,50–1,00), без значим спад на общите усложнения [33], а част от RCT са с висок риск от системна грешка [34]. Ефектът изглежда най-голям при крехки пациенти [35].

6. След операцията: ранно хранене, сонда и хранителни напитки

Пероралният прием обикновено може да започне в първите 24 часа (S3 14.11, 0, LoE 1a) [2]. В клиничния път на JGCA течностите започват от 1-ви ден, твърдата храна от 2-ри до 4-ти, а изписването е между 7-ия и 14-ия ден; насоката отбелязва и повече усложнения при прекалено ускорен прием [9]. ESPEN предлага да се обмисли фина хранителна йеюностомия при недохранени пациенти (препоръка 23, B) [3]; в серия от 2 022 сонди усложненията са 1,5% [36]. RCT за рутинна йеюностомия при гастректомия няма; нерандомизираните данни са обещаващи [37][38].

В най-голямото RCT на напитки след гастректомия (1 003 пациенти) 12 седмици ONS намаляват загубата на тегло на 3-ти месец (7,1% срещу 8,5%), но не и на 1 година (9,3% срещу 9,8%, p=0,37); само 50,4% са пиели над 200 ml дневно [39]. Мета-анализ на 7 RCT дава средно 0,85 kg по-малка загуба (0,47–1,23) при висока хетерогенност [40], а ползата изглежда по-голяма след тотална гастректомия [41]. S3 препоръчва повторни хранителни оценки, особено през първата година (14.12, B) [2].

7. Живот без (цял) стомах: тегло, дъмпинг и усвояване

Почти всички пациенти отслабват, дори без рецидив: 9,8% на 1 година в контролната група на японското RCT [39]. Във вторичен анализ на JCOG1001 35,4% губят поне 10% от теглото, а тоталната гастректомия увеличава шанса за това спрямо дисталната (OR 3,25; 2,29–4,62) [42]. След тотална гастректомия качеството на живот, особено около храненето, остава по-лошо и след 5 години [43][44]; затова, когато онкологично е допустимо, се запазва част от стомаха (част 5).

Дъмпинг. Ранният настъпва в първия час след хранене (подуване, тахикардия, изпотяване, нужда от лягане), късният след 1–3 часа като хиперинсулинемична хипогликемия [45]. В голямо японско анкетно проучване ранни симптоми съобщават 67,6%, късни 38,4% [46]; най-изразен е след тотална гастректомия, най-слаб при запазен пилор [47]. Консенсусът използва скалата на Sigstad и тест с перорална глюкоза [45]. Първата стъпка е промяна на диетата: по-малки и по-чести хранения, по-малко бързи въглехидрати, течности отделно от храната. При недостатъчен ефект: акарбоза за късния дъмпинг и октреотид при резистентност [45][48]; пасиреотид е изпитван само във фаза 2 [49]. Продължителното мониториране на глюкозата показва хипогликемии години след тотална гастректомия, и през нощта [50].

Мазнини и панкреас. Екзокринната функция на панкреаса може да спадне с до 76% [51], а нивата на мастноразтворимите витамини A и E намаляват [52]. S3 препоръчва ензими при стеаторея (15.5, EK) [2]; в малко RCT те подобряват хранителния статус главно през първите 3 месеца [53].

8. Витамин B12, желязо, витамин D и кости

B12 се усвоява с помощта на вътрешния фактор от париеталните клетки. Затова след тотална гастректомия дефицитът засяга 100% до 4 години (медиана 15 месеца) срещу 15,7% след дистална [6], а в японска кохорта медианата спада от 359 на 197,5 pg/ml още за 6 месеца [54]. Перорално около 1% от високата доза се усвоява пасивно [2]. Cochrane намира сходни нива при перорален и мускулен прием, но в 3 малки RCT извън гастректомия [55]; след тотална гастректомия има само малки проучвания (обзор: 7 проучвания, 449 пациенти), без RCT срещу инжекциите [56].

Дефицити след гастректомия: механизъм, данни и практика (без дози)
ДефицитЗащо възникваКолко е честРъководстваНа практика
Витамин B12Липсва вътрешен фактор100% до 4 години след тотална, 15,7% след дистална [6]S3 15.4: доживотно, парентерално или перорално (EK) [2]. JGCA 2025: слабо препоръчано след тотална гастректомия (CQ9-2, C) [9]Заместване от началото, не след появата на дефицит; пътят се избира с пациента; при перорален прием контролирайте нивата; питайте за неврологични симптоми
ЖелязоПо-малко киселина; храната заобикаля дуоденума при Roux-en-YАнемия 18,7% на 1 година, 39,5% на 5 години; тотална гастректомия RR 3,00 [7]S3 15.6: редовен контрол на железния метаболизъм след субтотална и тотална гастректомия (EK) [2]Редовно кръвна картина и показатели на желязото; при ранна следоперативна анемия венозното желязо е изпитано в RCT [57]
Витамин D, калций, костиИзключен дуоденален пасаж, по-слабо усвояване на мазнини; дефицит често още преди операциятаДефицит на витамин D преди операцията 67,7% [58]; фрактури от 5,8% до 7 години (национални данни) до 37,3% до 6 години (един център, всички фрактури) [59][60]Не са разгледани в глави 14–15 на S3; в JGCA и NICE няма отделна препоръкаАвторова интерпретация: включете витамин D и оценка на костите в проследяването, особено след тотална гастректомия, при възрастни и пушачи
Мазнини, витамини A и EПо-слаб стимул за панкреасаЕкзокринна функция до −76% [51]S3 15.5: ензими при стеаторея (EK) [2]Питайте за мастни изпражнения; обучете пациента как да приема ензимите с храната

Анемията се дължи главно на железен дефицит, не на B12; след 48 месеца тя е 60,7% след тотална срещу 31,3% след субтотална гастректомия [61]. В плацебо-контролираното RCT FAIRY (454 пациенти с анемия след гастректомия) венозният железен карбоксималтозат дава отговор на хемоглобина при 92,2% срещу 54,0%, без разлика в качеството на живот [57]. Костната плътност спада най-много след тотална гастректомия и най-малко след Billroth I [8]. Алендронат с калций и витамин D предотвратява загубата на костна плътност в RCT, но фрактурите не са крайна точка [62]; ръководство за рутинни бисфосфонати след гастректомия не открихме.

9. Проследяване: какво може и какво не може

Рандомизирано проучване на интензивността на проследяването след гастректомия няма (търсене на 04.10.2026). Обосновката към S3 15.1 признава липсата на доказателство за по-добра прогноза и обосновава силата „soll“ с потенциално животозастрашаващи ситуации [2]; JGCA представя схемите си по стадии само „за справка“ [9]. Половината рецидиви са открити до 1 година и три четвърти до 2 години [63]; рискът е най-висок около 11-ия месец [64].

Проследяване след радикално лечение: S3, JGCA и NICE
ВъпросГермания · S3 v3.1 (2025)Япония · JGCA, 7-мо издание (2025)Великобритания · NICE NG83 (2018)
Рутинно проследяванеДа, структурирано и холистично (15.1, EK, силен консенсус)Систематично според риска от рецидив; ползата за преживяемостта не е доказанаНе предлагайте рутинно клинично или образно проследяване само за откриване на рецидив
Честота и продължителностПоне на 6 месеца 2 години, после ежегодно до 5-та година (15.2, EK)По принцип 5 години; отделни схеми за стадий I и II–IIIБез фиксиран график
Образна диагностика и ендоскопияКлиничен преглед, хранителен статус, секционна образна диагностика; ендоскопия при симптоми (15.3, EK)КТ и ендоскопия се смятат за полезни по ретроспективни данниИнформация за симптомите и бърз достъп до специализиран екип
Туморни маркериНе рутинно (15.10, EK, консенсус)CEA и CA 19-9 се смятат за полезни; може да изпреварят образната находка с 2–3 месецаНе рутинно
Хранене и последици от гастректомиятаB12, желязо, ензими (15.4–15.6); социално-медицинска оценка за работещите (15.3)Насоки за живота след гастректомия и лечение на постгастректомичния синдромХранителна оценка и диетологична подкрепа преди, по време и след лечението

Източници към таблицата: [2][9][10]. Насоката на ESMO (2022) не беше достъпна в пълен текст и не е включена [65]. Консенсусът Charter Scaligero препоръчва проследяване според стадия, основно с образна диагностика, и спиране след 5 години [66].

Откриването на асимптомен рецидив удължава преживяемостта след рецидива, но в повечето проучвания не и общата. В кохортата на MSKCC (1 172 R0 резекции) преживяемостта след рецидива е 13,5 срещу 4,8 месеца, но рецидивът не е открит по-рано (10,8 срещу 12,4 месеца) [67]; в бразилска кохорта общата преживяемост е 29,9 срещу 26,4 месеца (p=0,21) [68]. Това подсказва изместване на началото на отчитането (lead-time bias). Мета-анализ на 11 наблюдателни проучвания намира HR 0,67 (0,57–0,79) за общата преживяемост, но без разлика в преживяемостта без рецидив (HR 1,12) [69], така че въпросът остава отворен. CEA се покачва при рецидив при 65,8% от пациентите, CEA или CA 19-9 при 85,0% [70].

За пациента посланието не е „проследяването е излишно“, а че то има и други цели: тегло, витамини, желязо, кости, дъмпинг, настроение и работа [2][9]. NICE изисква информация за симптомите и бърз достъп до екипа [10]; нова болка, повръщане, загуба на тегло, жълтеница или черни изпражнения налагат бърза оценка, независимо от графика.

10. Рехабилитация, физическа активност и работа

S3 предлага рехабилитация на всички пациенти, които могат да я проведат (15.7, EK), в контекста на германското социално осигуряване, а при невропатия след химиотерапия силови, сензомоторни упражнения и физиотерапия (15.9, EK) [2]. Консенсусът ACSM обобщава, че упражненията са безопасни за повечето онкологично болни и подобряват умората, настроението, функцията и качеството на живот; принципът е да се избягва обездвижването [71]. Специфични данни при стомах почти няма: мета-анализ от 2025 г. намира само 3 RCT, всички след езофагектомия [72], а корейско RCT с дигитална програма след гастректомия не показва разлика [73]. За връщането на работа Cochrane (2024, 15 RCT) не намира полза от самостоятелното психообразование (RR 1,09; 0,96–1,24) [74].

11. Ранна палиативна грижа и краят на живота

S3 препоръчва палиативна грижа за всеки пациент след диагнозата на неизлечим карцином на стомаха, независимо от онкологичното лечение (16.16, A, LoE 1-), и специализирана палиативна грижа при висока сложност (16.20, A) [2]; NICE препоръчва да се обмисли [10]. Палиативната грижа не е отказ от лечение, а екип за симптомите, решенията и семейството.

В класическото RCT при метастатичен недребноклетъчен карцином на белия дроб (151 пациенти) ранната палиативна грижа подобрява качеството на живот и настроението (депресивни симптоми 16% срещу 38%), с медиана на преживяемост 11,6 срещу 8,9 месеца като вторична крайна точка [75]. При карцином на белия дроб и храносмилателния тракт ефектът е значим едва на 24-та седмица [76]. Единственото RCT само при напреднал карцином на стомаха (186 пациенти) не е значимо (p=0,430), като 43% от контролите също получават ранна палиативна грижа [12]. Мета-анализ на 39 RCT (8 399 пациенти) показва подобрение на качеството на живот (SMD 0,30; 0,25–0,35), а ефектът върху преживяемостта (HR 0,84) авторите определят като експлораторен [11].

В последните дни изкуственото хранене и вливанията след индивидуална преценка не трябва да се продължават или започват (S3 16.21, B) [2]. В двойно-сляпо RCT хидратацията не облекчава симптомите и не удължава живота [77][78]. Грижата за устата и малките количества храна по желание продължават.

12. Психоонкология: дистрес и подкрепа

Обобщената честота на депресията при карцином на стомаха е 37% (26–48%) при много висока хетерогенност [79], а в германско интервю-проучване психично разстройство през последните 4 седмици има при 21,2% от пациентите с карцином на стомаха и хранопровода [80]. S3 изисква всеки пациент да бъде скриниран за дистрес рано и повторно, например с термометъра на дистреса, HADS, PHQ-9 или GAD-7, а положителният скрининг да води до диагностичен разговор (16.7–16.15, EK) [2]. Психоонкологичните интервенции имат малък до среден ефект, по-голям при вече дистресирани пациенти [81].

13. Комплементарни и алтернативни методи

Комплементарните методи се използват заедно със стандартното лечение, алтернативните вместо него. В регистъра NCDB алтернативната медицина при лечими карциноми е свързана с HR 2,50 (1,88–3,27) за смърт [82]. Комплементарната употреба също е свързана с по-висока смъртност, но разликата изчезва след отчитане на отказа от стандартно лечение (отказ от химиотерапия 34,1% срещу 3,2%) [83]. Карцином на стомаха не е включен.

При имела по-качествените проучвания показват по-малък ефект: HR за преживяемостта 0,61 за всички, но 0,78 (0,30–2,00) и незначим за по-качествените RCT [84]. Двойно-сляпото RCT MISTRAL при карцином на панкреаса не намира полза (HR 1,13; 0,89–1,44), а кожни реакции има при 66% [85]; при стомах има само отворено пилотно RCT с 32 пациенти [86]. Електроакупунктурата след лапароскопска гастректомия скъсява времето до първо отделяне на газове с 12,96 часа спрямо плацебо-акупунктура в RCT с 578 пациенти [87]. S3 изисква пациентите да се питат за комплементарни методи и да се информират за рисковете и взаимодействията (17.1–17.2, EK) [2].

14. Ограничения и несигурност

  • Повечето числа са от резюмета; пълен текст е прочетен за S3, ESPEN 2021, JGCA 2025, NICE NG83 и консенсуса за дъмпинг.
  • Препоръките в S3 за проследяване, B12, желязо, ензими, рехабилитация и психоонкология са експертен консенсус; доказателствата за проследяването са наблюдателни.
  • Глава 14 на S3 цитира ESPEN 2017, а действащи са ESPEN 2021 и актуализацията за хирургия от 2025 г. (прочетено само резюмето) [88]; новите RCT за прехабилитация са след доказателствената ѝ база.
  • При проверка на първоизточниците: S3 описва RCT на Kong 2018 като значимо намаляващо усложненията, а проучването не намира обща разлика [21]; за маркерите S3 посочва 54% (CEA) и 40% (CA 19-9), а резюмето на същото проучване дава 65,8% и 85,0% за поне един маркер [70]; цитат [966] към 14.7 сочи проучване за регорафениб, несвързано с храненето.
  • Препоръката на S3 за ONS при всички (A) почива основно на проучвания с имунонутриция; дъмпингът, витамин D и костите не са разгледани в глави 14–15.
  • Данните за палиативната грижа са главно от САЩ, Канада и Белгия; организацията и достъпът в България не са оценени тук.

15. Практически контролен списък

  1. Скринирайте храненето при диагнозата и при всеки контакт; включете диетолог преди операцията.
  2. При тежък хранителен риск планирайте 7–14 дни хранителна терапия, дори с отлагане.
  3. Обсъдете прехабилитация, особено при крехки пациенти.
  4. След тотална гастректомия започнете доживотно заместване на B12.
  5. Проследявайте теглото, кръвната картина, желязото и витамин D; питайте за дъмпинг и мастни изпражнения.
  6. Обяснете кои симптоми налагат бърза оценка и как пациентът да се свърже с екипа.
  7. Скринирайте за дистрес; при неизлечима болест насочете към палиативна грижа още при диагнозата.
  8. Питайте за комплементарни продукти и обсъдете рисковете без осъждане.

С тази част серията „Рак на стомаха“ приключва; всички девет части са в навигацията на серията.

Методика и актуалност

Наративен професионален обзор, а не систематичен преглед по PRISMA. Числата са взети от пълния текст или резюмето на цитираните публикации и проверени срещу работен регистър на твърденията. Проверка за ретракции и корекции в Europe PMC на 04.10.2026 г.: една мета-анализа за имунонутриция при тотална гастректомия (2022) е оттеглена през 2025 г. и не е използвана; за някои цитирани публикации има поправки с непрочетено съдържание, затова от тях не са цитирани засегнати числа. Германската S3 насока е използвана в пълен текст (глави 14–17).

Статус
Чернова · pending-specialist-review — не е медицински одобрена
Медицински преглед
Предстои специализиран преглед
Проверени ръководства
S3-Leitlinie Magenkarzinom v3.1 (октомври 2025, глави 14–17, пълен текст); ESPEN практически насоки за хранене при онкологично болни (2021) и в хирургията (2021), пълен текст; ESPEN хирургия, актуализация 2025 (резюме); JGCA 7-мо издание (2025, пълен текст); NICE NG83 (2018, препоръки); международен консенсус за дъмпинг (2020, пълен текст); GLIM (2019) и Charter Scaligero (2016), резюмета; ACSM (2019, резюме) — всички проверени на 04.10.2026. ESMO за карцином на стомаха (2022) и за кахексия (2021) и NCCN: текстът не е достъпен, не са използвани.
Последна редакция
4 октомври 2026 г.
Следващ преглед
Не по-късно от октомври 2027 г. или при нова версия на S3, ESPEN или JGCA

Литература

  1. GlobalSurg Collaborative and NIHR Global Health Unit on Global Surgery. Impact of malnutrition on early outcomes after cancer surgery: an international, multicentre, prospective cohort study. Lancet Glob Health. 2023. DOI: 10.1016/s2214-109x(22)00550-2. Източник ↩
  2. Leitlinienprogramm Onkologie (Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe, AWMF). S3-Leitlinie Magenkarzinom, Langversion 3.1. AWMF-Registernummer 032-009OL. Октомври 2025 (глави 14–17); проверена 04.10.2026. Източник ↩
  3. Weimann A, Braga M, Carli F, et al. ESPEN practical guideline: Clinical nutrition in surgery. Clin Nutr. 2021. DOI: 10.1016/j.clnu.2021.03.031. Източник ↩
  4. Sun Y, Tian Y, Cao S, et al. Supervised multimodal prehabilitation and clinical outcomes in older patients with frailty and gastric cancer: the GISSG+2201 randomized clinical trial. JAMA Surg. 2026. DOI: 10.1001/jamasurg.2025.6256. Източник ↩
  5. Yamamoto K, Shinno N, Omori T, et al. Exercise-nutrition prehabilitation attenuates lean body mass loss before gastrectomy: a randomized controlled trial. Gastric Cancer. 2026. DOI: 10.1007/s10120-026-01747-6. Източник ↩
  6. Hu Y, Kim HI, Hyung WJ, et al. Vitamin B12 deficiency after gastrectomy for gastric cancer: an analysis of clinical patterns and risk factors. Ann Surg. 2013. DOI: 10.1097/sla.0000000000000214. Източник ↩
  7. Jun JH, Yoo JE, Lee JA, et al. Anemia after gastrectomy in long-term survivors of gastric cancer: a retrospective cohort study. Int J Surg. 2016. DOI: 10.1016/j.ijsu.2016.02.084. Източник ↩
  8. Morito A, Eto K, Tsubakihara H, et al. Impact of gastrectomy on postoperative bone mineral density loss and fracture risk: a multicenter study. Clin Nutr. 2025. DOI: 10.1016/j.clnu.2025.08.010. Източник ↩
  9. Japanese Gastric Cancer Association. Japanese gastric cancer treatment guidelines 2025 (7th edition). Gastric Cancer. 2026;29:271–299. DOI: 10.1007/s10120-025-01698-4. Източник ↩
  10. National Institute for Health and Care Excellence. Oesophago-gastric cancer: assessment and management in adults (NG83). 2018. Източник ↩
  11. Long Z, Zhao Y. Integration of early palliative care in cancer treatment: a meta-analysis of 39 randomized controlled trials. Support Care Cancer. 2026. DOI: 10.1007/s00520-026-11246-0. Източник ↩
  12. Scarpi E, Dall'Agata M, Zagonel V, et al. Systematic vs. on-demand early palliative care in gastric cancer patients: a randomized clinical trial assessing patient and healthcare service outcomes. Support Care Cancer. 2019. DOI: 10.1007/s00520-018-4517-2. Източник ↩
  13. Fukuda Y, Yamamoto K, Hirao M, et al. Prevalence of malnutrition among gastric cancer patients undergoing gastrectomy and optimal preoperative nutritional support for preventing surgical site infections. Ann Surg Oncol. 2015. DOI: 10.1245/s10434-015-4820-9. Източник ↩
  14. Zheng X, Ruan X, Wang X, et al. Bayesian diagnostic test evaluation and true prevalence estimation of malnutrition in gastric cancer patients. Clin Nutr ESPEN. 2024. DOI: 10.1016/j.clnesp.2023.12.019. Източник ↩
  15. Kenny E, Samavat H, Touger-Decker R, et al. Adverse perioperative outcomes among patients undergoing gastrointestinal cancer surgery: quantifying attributable risk from malnutrition. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2022. DOI: 10.1002/jpen.2200. Източник ↩
  16. Muscaritoli M, Arends J, Bachmann P, et al. ESPEN practical guideline: Clinical Nutrition in cancer. Clin Nutr. 2021. DOI: 10.1016/j.clnu.2021.02.005. Източник ↩
  17. Cederholm T, Jensen GL, Correia MITD, et al. GLIM criteria for the diagnosis of malnutrition: a consensus report from the global clinical nutrition community. Clin Nutr. 2019. DOI: 10.1016/j.clnu.2018.08.002. Източник ↩
  18. Kondrup J, Rasmussen HH, Hamberg O, Stanga Z. Nutritional risk screening (NRS 2002): a new method based on an analysis of controlled clinical trials. Clin Nutr. 2003. DOI: 10.1016/s0261-5614(02)00214-5. Източник ↩
  19. Jie B, Jiang ZM, Nolan MT, et al. Impact of preoperative nutritional support on clinical outcome in abdominal surgical patients at nutritional risk. Nutrition. 2012. DOI: 10.1016/j.nut.2012.01.017. Източник ↩
  20. Bozzetti F, Gavazzi C, Miceli R, et al. Perioperative total parenteral nutrition in malnourished, gastrointestinal cancer patients: a randomized, clinical trial. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2000. DOI: 10.1177/014860710002400107. Източник ↩
  21. Kong SH, Lee HJ, Na JR, et al. Effect of perioperative oral nutritional supplementation in malnourished patients who undergo gastrectomy: a prospective randomized trial. Surgery. 2018. DOI: 10.1016/j.surg.2018.05.017. Източник ↩
  22. Adiamah A, Skořepa P, Weimann A, Lobo DN. The impact of preoperative immune modulating nutrition on outcomes in patients undergoing surgery for gastrointestinal cancer: a systematic review and meta-analysis. Ann Surg. 2019. DOI: 10.1097/sla.0000000000003256. Източник ↩
  23. Khan A, Wong J, Riedel B, et al. The impact of peri-operative enteral immunonutrition on post-operative complications in gastrointestinal cancer surgery: a meta-analysis. Ann Surg Oncol. 2023. DOI: 10.1245/s10434-023-13265-1. Източник ↩
  24. Fujitani K, Tsujinaka T, Fujita J, et al. Prospective randomized trial of preoperative enteral immunonutrition followed by elective total gastrectomy for gastric cancer. Br J Surg. 2012. DOI: 10.1002/bjs.8706. Източник ↩
  25. Ida S, Hiki N, Cho H, et al. Randomized clinical trial comparing standard diet with perioperative oral immunonutrition in total gastrectomy for gastric cancer. Br J Surg. 2017. DOI: 10.1002/bjs.10417. Източник ↩
  26. Aoyama T, Yoshikawa T, Ida S, et al. Effects of perioperative eicosapentaenoic acid-enriched oral nutritional supplement on the long-term oncological outcomes after total gastrectomy for gastric cancer. Oncol Lett. 2022. DOI: 10.3892/ol.2022.13272. Източник ↩
  27. Yang F, Zhou B, Yang L, et al. n-3 PUFA-supplemented perioperative immunonutrition on postoperative outcomes in gastric cancer: a systematic review and meta-analysis. Front Nutr. 2025. DOI: 10.3389/fnut.2025.1717989. Източник ↩
  28. Chen M, Duan Y, He Y, et al. Effects of enteral immunonutrition enriched with multiple immunonutrients on clinical outcomes after gastric cancer surgery: a systematic review and meta-analysis. Front Med. 2026. DOI: 10.3389/fmed.2026.1844823. Източник ↩
  29. Bausys A, Luksta M, Anglickiene G, et al. Effect of home-based prehabilitation on postoperative complications after surgery for gastric cancer: randomized clinical trial. Br J Surg. 2023. DOI: 10.1093/bjs/znad312. Източник ↩
  30. Mu GC, Tu YH, Xie HL, et al. Multimodal prehabilitation enhances perioperative outcomes in gastric cancer patients: a single-center randomized controlled trial. Front Nutr. 2025. DOI: 10.3389/fnut.2025.1676180. Източник ↩
  31. Liu Q, Meng C, Cao S, et al. The whole-course of supervised home-based multi-modal prehabilitation in patients undergoing neoadjuvant chemotherapy prior to gastrectomy: a single-center randomized controlled trial. Gastric Cancer. 2026. DOI: 10.1007/s10120-026-01735-w. Източник ↩
  32. Shen Y, Cong Z, Ge Q, et al. Effect of nutrition-based prehabilitation on the postoperative outcomes of patients with esophagogastric cancer undergoing surgery: a systematic review and meta-analysis. Cancer Med. 2024. DOI: 10.1002/cam4.70023. Източник ↩
  33. Li Q, Liu J, Li L, Luo Y. Effect of prehabilitation on postoperative outcomes in patients with upper gastrointestinal tract cancer: meta-analysis. BJS Open. 2025. DOI: 10.1093/bjsopen/zraf091. Източник ↩
  34. Wobith M, Guinan E, Cheong E, et al. Unimodal to multimodal prehabilitation in gastric cancer surgery: a systematic review of randomized controlled trials. J Gastrointest Cancer. 2026. DOI: 10.1007/s12029-026-01519-6. Източник ↩
  35. Skořepa P, Ford KL, Alsuwaylihi A, et al. The impact of prehabilitation on outcomes in frail and high-risk patients undergoing major abdominal surgery: a systematic review and meta-analysis. Clin Nutr. 2024. DOI: 10.1016/j.clnu.2024.01.020. Източник ↩
  36. Myers JG, Page CP, Stewart RM, et al. Complications of needle catheter jejunostomy in 2,022 consecutive applications. Am J Surg. 1995. DOI: 10.1016/s0002-9610(99)80013-0. Източник ↩
  37. Jaquet R, Rivkine E, De Souza N, Roudié J. Benefits of jejunostomy feeding in patients who underwent gastrectomy for cancer treatment. World J Gastrointest Surg. 2024. DOI: 10.4240/wjgs.v16.i8.2461. Източник ↩
  38. Komatsu S, Konishi T, Matsubara D, et al. Night home enteral nutrition as a novel enteral nutrition support following total gastrectomy for gastric cancer. Sci Rep. 2022. DOI: 10.1038/s41598-022-17420-8. Източник ↩
  39. Miyazaki Y, Omori T, Fujitani K, et al. Oral nutritional supplements versus a regular diet alone for body weight loss after gastrectomy: a phase 3, multicenter, open-label randomized controlled trial. Gastric Cancer. 2021. DOI: 10.1007/s10120-021-01188-3. Източник ↩
  40. Choi M, Kim JY, Kang HH, et al. Oral nutritional supplements reduce body weight loss after gastrectomy in patients with gastric cancer: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Nutrients. 2023. DOI: 10.3390/nu15183924. Източник ↩
  41. Hatao F, Chen KY, Wu JM, et al. Randomized controlled clinical trial assessing the effects of oral nutritional supplements in postoperative gastric cancer patients. Langenbecks Arch Surg. 2017. DOI: 10.1007/s00423-016-1527-8. Източник ↩
  42. Yamada T, Kurokawa Y, Mizusawa J, et al. Risk factors for body weight loss after gastrectomy for gastric cancer: an exploratory analysis of the JCOG1001 phase III trial. Ann Gastroenterol Surg. 2026. DOI: 10.1002/ags3.70123. Източник ↩
  43. Lee SS, Chung HY, Kwon OK, Yu W. Long-term quality of life after distal subtotal and total gastrectomy: symptom- and behavior-oriented consequences. Ann Surg. 2016. DOI: 10.1097/sla.0000000000001481. Източник ↩
  44. Kwon OK, Yu B, Park KB, et al. Advantages of distal subtotal gastrectomy over total gastrectomy in the quality of life of long-term gastric cancer survivors. J Gastric Cancer. 2020. DOI: 10.5230/jgc.2020.20.e17. Източник ↩
  45. Scarpellini E, Arts J, Karamanolis G, et al. International consensus on the diagnosis and management of dumping syndrome. Nat Rev Endocrinol. 2020. DOI: 10.1038/s41574-020-0357-5. Източник ↩
  46. Mine S, Sano T, Tsutsumi K, et al. Large-scale investigation into dumping syndrome after gastrectomy for gastric cancer. J Am Coll Surg. 2010. DOI: 10.1016/j.jamcollsurg.2010.07.003. Източник ↩
  47. Tanizawa Y, Tanabe K, Kawahira H, et al. Specific features of dumping syndrome after various types of gastrectomy as assessed by a newly developed integrated questionnaire, the PGSAS-45. Dig Surg. 2016. DOI: 10.1159/000442217. Източник ↩
  48. Arts J, Caenepeel P, Bisschops R, et al. Efficacy of the long-acting repeatable formulation of the somatostatin analogue octreotide in postoperative dumping. Clin Gastroenterol Hepatol. 2009. DOI: 10.1016/j.cgh.2008.11.025. Източник ↩
  49. Tack J, Aberle J, Arts J, et al. Safety and efficacy of pasireotide in dumping syndrome: results from a phase 2, multicentre study. Aliment Pharmacol Ther. 2018. DOI: 10.1111/apt.14664. Източник ↩
  50. Kubota T, Ohashi T, Nishibeppu K, et al. Effectiveness of a low-glycaemic-index formula on post-gastrectomy hypoglycaemia: a randomized crossover study. BJS Open. 2025. DOI: 10.1093/bjsopen/zraf001. Източник ↩
  51. Straatman J, Wiegel J, van der Wielen N, et al. Systematic review of exocrine pancreatic insufficiency after gastrectomy for cancer. Dig Surg. 2017. DOI: 10.1159/000454958. Източник ↩
  52. Heneghan HM, Zaborowski A, Fanning M, et al. Prospective study of malabsorption and malnutrition after esophageal and gastric cancer surgery. Ann Surg. 2015. DOI: 10.1097/sla.0000000000001445. Източник ↩
  53. Catarci M, Berlanda M, Grassi GB, et al. Pancreatic enzyme supplementation after gastrectomy for gastric cancer: a randomized controlled trial. Gastric Cancer. 2018. DOI: 10.1007/s10120-017-0757-y. Източник ↩
  54. Aoyama T, Hara K, Maezawa Y, et al. Clinical course of vitamin B12 deficiency and associated risk factors in patients after total gastrectomy for gastric cancer. Anticancer Res. 2023. DOI: 10.21873/anticanres.16207. Източник ↩
  55. Wang H, Li L, Qin LL, et al. Oral vitamin B12 versus intramuscular vitamin B12 for vitamin B12 deficiency. Cochrane Database Syst Rev. 2018. DOI: 10.1002/14651858.CD004655.pub3. Източник ↩
  56. Rogaczewski P, Janiak M, Durślewicz J, et al. Oral vitamin B12 after total gastrectomy for gastric cancer: mapping the evidence. Gastric Cancer. 2026. DOI: 10.1007/s10120-026-01745-8. Източник ↩
  57. Kim YW, Bae JM, Park YK, et al. Effect of intravenous ferric carboxymaltose on hemoglobin response among patients with acute isovolemic anemia following gastrectomy: the FAIRY randomized clinical trial. JAMA. 2017. DOI: 10.1001/jama.2017.5703. Източник ↩
  58. Oh SE, Youn HG, Oh SJ, et al. Trends in vitamin D level and risk of deficiency after gastrectomy. Clin Nutr ESPEN. 2023. DOI: 10.1016/j.clnesp.2022.11.011. Източник ↩
  59. Oh H, Yoon BH, Park JW, et al. Risk of osteoporotic fracture in gastric cancer survivors: total vs subtotal gastrectomy vs endoscopic treatment. Gastric Cancer. 2023. DOI: 10.1007/s10120-023-01397-y. Източник ↩
  60. Oh HJ, Lim CH, Yoon BH, et al. Fracture after gastrectomy for gastric cancer: a long-term follow-up observational study. Eur J Cancer. 2017. DOI: 10.1016/j.ejca.2016.11.023. Източник ↩
  61. Lim CH, Kim SW, Kim WC, et al. Anemia after gastrectomy for early gastric cancer: long-term follow-up observational study. World J Gastroenterol. 2012. DOI: 10.3748/wjg.v18.i42.6114. Източник ↩
  62. Ha J, Lee JM, Lim Y, et al. Effect of bisphosphonate on the prevention of bone loss in patients with gastric cancer after gastrectomy: a randomized controlled trial. Bone. 2020. DOI: 10.1016/j.bone.2019.115138. Източник ↩
  63. Kodera Y, Ito S, Yamamura Y, et al. Follow-up surveillance for recurrence after curative gastric cancer surgery lacks survival benefit. Ann Surg Oncol. 2003. DOI: 10.1245/aso.2003.12.009. Източник ↩
  64. Kanematsu K, Nakayama Y, Tanabe M, et al. Hazard rates of recurrence for gastric cancer after curative resection: implications for surveillance. Gastric Cancer. 2025. DOI: 10.1007/s10120-024-01576-5. Източник ↩
  65. Lordick F, Carneiro F, Cascinu S, et al. Gastric cancer: ESMO Clinical Practice Guideline for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2022 (пълният текст не е прочетен). DOI: 10.1016/j.annonc.2022.07.004. Източник ↩
  66. Baiocchi GL, D'Ugo D, Coit D, et al. Follow-up after gastrectomy for cancer: the Charter Scaligero Consensus Conference. Gastric Cancer. 2016. DOI: 10.1007/s10120-015-0513-0. Източник ↩
  67. Bennett JJ, Gonen M, D'Angelica M, et al. Is detection of asymptomatic recurrence after curative resection associated with improved survival in patients with gastric cancer? J Am Coll Surg. 2005. DOI: 10.1016/j.jamcollsurg.2005.05.033. Източник ↩
  68. Diniz TP, da Costa WL, Gomes CC, et al. Symptomatic recurrence and survival after curative treatment of gastric cancer: does intensive follow-up improve survival? Ann Surg Oncol. 2022. DOI: 10.1245/s10434-021-10724-5. Източник ↩
  69. Pang HY, Yan MH, Chen LH, et al. Detection of asymptomatic recurrence following curative surgery improves survival in patients with gastric cancer: a systematic review and meta-analysis. Front Oncol. 2022. DOI: 10.3389/fonc.2022.1011683. Източник ↩
  70. Takahashi Y, Takeuchi T, Sakamoto J, et al. The usefulness of CEA and/or CA19-9 in monitoring for recurrence in gastric cancer patients: a prospective clinical study. Gastric Cancer. 2003. DOI: 10.1007/s10120-003-0240-9. Източник ↩
  71. Campbell KL, Winters-Stone KM, Wiskemann J, et al. Exercise guidelines for cancer survivors: consensus statement from international multidisciplinary roundtable. Med Sci Sports Exerc. 2019. DOI: 10.1249/mss.0000000000002116. Източник ↩
  72. Färnqvist K, Mälberg K, Johar A, et al. Exploring the impact of physical exercise on health-related quality of life after oesophageal or gastric cancer surgery: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BMC Sports Sci Med Rehabil. 2025. DOI: 10.1186/s13102-025-01089-3. Източник ↩
  73. Kim I, Lim JY, Kim SW, et al. Personalized digital exercise and nutrition rehabilitation program after gastric cancer surgery: randomized controlled trial. JMIR Mhealth Uhealth. 2026. DOI: 10.2196/85795. Източник ↩
  74. de Boer AG, Tamminga SJ, Boschman JS, Hoving JL. Non-medical interventions to enhance return to work for people with cancer. Cochrane Database Syst Rev. 2024. PMID: 38441440. Източник ↩
  75. Temel JS, Greer JA, Muzikansky A, et al. Early palliative care for patients with metastatic non-small-cell lung cancer. N Engl J Med. 2010. DOI: 10.1056/NEJMoa1000678. Източник ↩
  76. Temel JS, Greer JA, El-Jawahri A, et al. Effects of early integrated palliative care in patients with lung and GI cancer: a randomized clinical trial. J Clin Oncol. 2017. DOI: 10.1200/JCO.2016.70.5046. Източник ↩
  77. Bruera E, Hui D, Dalal S, et al. Parenteral hydration in patients with advanced cancer: a multicenter, double-blind, placebo-controlled randomized trial. J Clin Oncol. 2013. DOI: 10.1200/JCO.2012.44.6518. Източник ↩
  78. Raijmakers NJH, van Zuylen L, Costantini M, et al. Artificial nutrition and hydration in the last week of life in cancer patients: a systematic literature review of practices and effects. Ann Oncol. 2011. DOI: 10.1093/annonc/mdq620. Източник ↩
  79. Kouhestani M, Ahmadi Gharaei H, Fararouei M, et al. Global and regional geographical prevalence of depression in gastric cancer: a systematic review and meta-analysis. BMJ Support Palliat Care. 2022. DOI: 10.1136/bmjspcare-2019-002050. Източник ↩
  80. Mehnert A, Brähler E, Faller H, et al. Four-week prevalence of mental disorders in patients with cancer across major tumor entities. J Clin Oncol. 2014. DOI: 10.1200/JCO.2014.56.0086. Източник ↩
  81. Faller H, Schuler M, Richard M, et al. Effects of psycho-oncologic interventions on emotional distress and quality of life in adult patients with cancer: systematic review and meta-analysis. J Clin Oncol. 2013. DOI: 10.1200/JCO.2011.40.8922. Източник ↩
  82. Johnson SB, Park HS, Gross CP, Yu JB. Use of alternative medicine for cancer and its impact on survival. J Natl Cancer Inst. 2018. DOI: 10.1093/jnci/djx145. Източник ↩
  83. Johnson SB, Park HS, Gross CP, Yu JB. Complementary medicine, refusal of conventional cancer therapy, and survival among patients with curable cancers. JAMA Oncol. 2018. DOI: 10.1001/jamaoncol.2018.2487. Източник ↩
  84. Hofinger J, Kaesmann L, Buentzel J, et al. Systematic assessment of the influence of study quality on a mistletoe meta-analysis of overall survival. J Cancer Res Clin Oncol. 2024. DOI: 10.1007/s00432-024-05742-1. Източник ↩
  85. Wode K, Kienle GS, Björ O, et al. Mistletoe extract in patients with advanced pancreatic cancer: a double-blind, randomized, placebo-controlled trial (MISTRAL). Dtsch Arztebl Int. 2024. DOI: 10.3238/arztebl.m2024.0080. Източник ↩
  86. Kim KC, Yook JH, Eisenbraun J, et al. Quality of life, immunomodulation and safety of adjuvant mistletoe treatment in patients with gastric carcinoma: a randomized, controlled pilot study. BMC Complement Altern Med. 2012. DOI: 10.1186/1472-6882-12-172. Източник ↩
  87. Pei L, Wang G, Yang S, et al. Electroacupuncture reduces duration of postoperative ileus after laparoscopic gastrectomy for gastric cancer: a multicenter randomized trial. Gastroenterology. 2025. DOI: 10.1053/j.gastro.2025.02.006. Източник ↩
  88. Weimann A, Bezmarevic M, Braga M, et al. ESPEN guideline on clinical nutrition in surgery: update 2025. Clin Nutr. 2025. DOI: 10.1016/j.clnu.2025.08.029. Източник ↩
Продължете с темата

Още от хирургичната практика

Курс по хирургияГастректомияКъм урока ↗Курс по хирургияКарцином на стомахаКъм урока ↗