Д-р Ясен Тодоров Д-р Ясен ТодоровОнкологична хирургия
Чернова · очаква специализиран медицински преглед · не е окончателна клинична препоръка

Серия меланом · Част 4 от 9

Меланом, част 4: хирургично лечение — граници на ексцизия и лимфни възли

Защо 5 cm станаха 1–2 cm, колко дълбоко се изрязва, in situ, lentigo maligna и акрален меланом, позитивният сентинелен възел без рутинна дисекция, неоадювантна имунотерапия и метастазектомия, с разликите между S3 2020, ESMO 2025, NICE и азиатските насоки

Д-р Ясен ТодоровЗа лекари и специализанти · разбираемо и за информирани пациенти
Границите в проучванията ↓Позитивен сентинелен възел ↓
Схема: поглед отгоре с концентрични граници около меланом — около 2 mm при диагностичната ексцизия, 1 cm при дебелина до 2 mm, 2 cm при дебелина над 2 mm и исторически до 5 cm; напречен разрез на кожата, при който ексцизията стига до фасцията, а фасцията се запазва.
Фигура 1 / Граници и дълбочина на ексцизиятаСхема · Не е в мащаб
1 cm до 2 mm · 2 cm над 2 mmГраница на дефинитивната ексцизия, S3 и ESMO 2025
MSLT-II: 86% и 86%3-годишна меланом-специфична преживяемост с и без дисекция
70 източникаRCT, мета-анализи, кохорти и ръководства
Серия „Меланом“ · всички 9 части

Хирургията остава единственото лечение, което сама по себе си може да излекува локализирания меланом. За четири десетилетия рандомизираните проучвания свиха операцията: от до 5 cm кожа около всеки тумор до 1–2 cm, и от рутинна лимфна дисекция след позитивен сентинелен възел до ултразвуково наблюдение. Тази четвърта част обяснява какво показват проучванията, къде германската S3 насока от 2020 г. е изпреварена от по-новите данни и какво още не е известно.

Биопсията на сентинелния лимфен възел и стадирането са в част 3, системната терапия преди и след операцията — в част 5, а акралният, мукозният и увеалният меланом — по-подробно в част 8. Материалът е образователен и не замества индивидуалното решение на туморния борд.

Най-важното

  • Първо цялата лезия, с около 2 mm граница и до подкожната мазнина; по-широка първа ексцизия може да наруши лимфния дренаж преди картирането на сентинелния възел [1][2].
  • Дефинитивна граница: 1 cm при дебелина до 2 mm, 2 cm при над 2 mm (S3 4.8, степен A; ESMO 2025) [1][2]. 1 cm при меланом над 2 mm е свързан с повече смъртни случаи от меланом [3]; 2 cm е толкова безопасен, колкото 4 cm, и след почти 20 години [4].
  • За 1–2 mm ръководствата се разминават (1 cm или 1–2 cm); MelMarT-II сравнява 1 с 2 cm, с резултати не по-рано от около 2030 г. [5].
  • Фасцията се запазва; ексцизията до подкожната мазнина е достатъчна (S3 4.10, степен B) [1].
  • Позитивен сентинелен възел вече не означава рутинна дисекция: в MSLT-II 3-годишната меланом-специфична преживяемост е 86% и в двете рамена, а лимфедемът е 24,1% срещу 6,3% [6]. S3 v3.3 (препоръка 6.23 от 2016 г.) все още казва, че дисекцията „трябва да се предложи“ при депозит над 1 mm [1].
  • При клинично засегнати лимфни възли ESMO 2025 препоръчва неоадювантна имунотерапия, последвана от операция [2][7]; S3 от 2020 г. предхожда тези данни.
  • Адювантната лъчетерапия на лимфния басейн намалява регионалните рецидиви, без да удължава преживяемостта [8]; ESMO и NICE не я препоръчват рутинно [2][9], S3 6.26 — да.

1. Първата ексцизия: от съмнение до хистология

При клинично съмнение S3 препоръчва първична пълна ексцизия с малка граница (4.7, EK, консенсус 100%): в обосновката — около 2 mm латерално и до подкожната мазнина, без плоска (shave) ексцизия [1]. ESMO 2025 дава същото като „пълна ексцизия в цялата дебелина с минимална граница“ [II, A] [2], а китайската национална насока от 2022 г. — 0,3–0,5 cm [10]. Целта е патологът да види цялата лезия и да измери дебелината по Breslow, от която зависи всичко следващо (част 3).

При големи плоски лезии на лицето, дланите, ходилата или нокътя е допустима частична биопсия (punch или инцизионна), като мястото на взимане се съобщава на патолога [1]. В мета-анализ на 5 наблюдателни проучвания (3249 пациенти, 1121 с частична биопсия) тя не влошава статистически значимо преживяемостта, но тенденцията е неблагоприятна: RR за смърт от меланом 1,50 (95% CI 0,98–2,30) [11]. В систематичен обзор 7 от 10 проучвания свързват по-дългото чакане между биопсията и дефинитивната операция с по-лоша преживяемост в стадий I; това е асоциация, без определен безопасен интервал [12].

2. Последователност на хирургичните решения

  1. Диагностична ексцизия с около 2 mm граница; частична биопсия само при големи лезии на специални места [1].
  2. Дебелина по Breslow и стадий (част 3) определят дефинитивната граница: 1 cm до 2 mm, 2 cm над 2 mm; in situ около 0,5 cm [2].
  3. Специална локализация (лице, уши, пръсти, ходила, нокът, lentigo maligna)? Обсъдете по-малки граници с микрографски контролирана хирургия или функционално щадяща операция (S3 4.9, 4.12) [1].
  4. Биопсия на сентинелен възел по показания (част 3), в същата операция с реексцизията.
  5. Позитивен сентинелен възел: ултразвуково наблюдение на басейна и адювантна системна терапия по показания (част 5), не рутинна дисекция [2][9].
  6. Клинично засегнати възли без далечни метастази: туморен борд; неоадювантна имунотерапия, после терапевтична дисекция [2].
  7. In-transit или ограничени далечни метастази: резекция, ако R0 е постижима, в комбинация със системна терапия [2].

3. Граници на ексцизия: от 5 cm до 1–2 cm

Някога около всеки меланом се изрязваха до 5 cm кожа. От 80-те години насам шест до седем рандомизирани проучвания тестват по-тесни граници [13][14]; сравнение 2 срещу 3 cm няма [1].

Рандомизирани проучвания за границите на ексцизия
ПроучванеПациентиСравнениеРезултат
WHO Milan, 1988612, ≤ 2 mm1 срещу ≥ 3 cmСходна преживяемост; 3 локални рецидива от 305, всички след 1 cm и при ≥ 1 mm [15]
Шведско, 2000989, 0,8–2 mm2 срещу 5 cmЛокален рецидив 8/989; HR за обща преживяемост 0,96 (0,75–1,24), медиана 11 години [16]
Френско, 2003326, < 2,1 mm2 срещу 5 cm10-годишна обща преживяемост 87% срещу 86% [17]
Intergroup (САЩ), 2001468, 1–4 mm2 срещу 4 cmЛокален рецидив 2,1% срещу 2,6%; 10-годишна преживяемост 70% срещу 77%, незначимо [18]
UK MSG, 2004/2016900, > 2 mm1 срещу 3 cmПовече смъртни случаи от меланом при 1 cm: 43% срещу 37%, HR 1,24 (1,01–1,53); обща смъртност HR 1,14 (0,96–1,36) [19][3]
Скандинавско, 2011/2019936, > 2 mm2 срещу 4 cmСмърт от меланом HR 0,95 (0,78–1,16) при медиана 19,6 години [20][4]

Мета-анализите не са напълно единни. Cochrane (5 RCT, 3297 пациенти) не намира разлика в общата преживяемост: HR 1,04 (0,95–1,15), но интервалът допуска до около 15% относителна полза от широката граница [21]. Wheatley (6 RCT, 4233 пациенти) намира малко по-лоша меланом-специфична преживяемост при тесни граници: HR 1,17 (1,03–1,34), сигнал, движен основно от сравнението 1 срещу 3 cm [13]. Най-новият мета-анализ (7 RCT, 4579 пациенти) не намира разлика в смъртността (RR 1,00; 0,93–1,07), но при изключване на проучванията с висок риск от систематична грешка RR за смърт от меланом е 1,25 (1,01–1,55); тесните граници намаляват нуждата от сложна реконструкция (RR 0,30; 0,19–0,49) [14]. Данните за меланоми над 4 mm и за някои хистологични подтипове са оскъдни [22].

Отворените въпроси: MelMarT-II и ICEMAN

В пилотното MelMarT (400 пациенти, > 1 mm) 2 cm изисква присадка или ламбо при 34,9% срещу 13,6% при 1 cm, без разлика в качеството на живот след година; проучването е за осъществимост, без крайна точка за преживяемост [23]. MelMarT-II рандомизира 1 срещу 2 cm при стадий II (2998 планирани пациенти, първична крайна точка до декември 2029 г.) [5], а американското ICEMAN тества тесни срещу широки граници при стадий I (1000 планирани) [24].

Калкулатор · граници на ексцизия

Каква клинична граница препоръчва всяко ръководство?

Въведете хистологията след диагностичната ексцизия. Границите са клинични: S3 ги отчита „до ръба на тумора“ (4.8) [1], а NICE — около хистологичния белег от биопсията, като се отчита и ръбът на първичния меланом (1.5.3) [9].

Улцерация (нужна за стадия по NICE)

Инструмент за лекари. Калкулаторът само съпоставя текста на ръководствата; границата при конкретния пациент зависи от локализацията, подтипа, хистологичните ръбове, резултата от сентинелната биопсия и решението на хирурга с информирания пациент (S3 4.9). Не е основание за по-малка или по-голяма ексцизия без обсъждане в екипа. За решението за сентинелна биопсия вижте калкулатора в част 3.

4. Дълбочина: фасцията се запазва

S3 4.10 (степен B, LoE 2b, консенсус 96%): ексцизията до подкожната мастна тъкан е достатъчна, резекцията на фасцията не носи предимство [1]. В швейцарска кохорта (213 пациенти, > 2 mm) отстраняването на фасцията не подобрява безрецидивната (HR 1,25; 0,79–1,97) или общата преживяемост [25]. В американска кохорта (964 пациенти) 5-годишният лимфогенен рецидив е 24% при отстранена срещу 12% при запазена фасция; данните са ретроспективни и вероятно повлияни от дебелината [26]. Обосновката на S3 противоречи на собствената си препоръка, като пише, че ексцизията „трябва да стига до фасцията“ [1].

5. Меланом in situ и lentigo maligna

При меланом in situ целта е пълно отстраняване с хистологичен контрол (S3 4.11, EK); рандомизирани проучвания за границата няма, а има 31 нерандомизирани [1][27]. ESMO 2025 и NICE препоръчват около 0,5 cm [2][9], Австралия 5–10 mm [28]. В голяма серия с микрографски контрол (1506 lentigo maligna и 829 други in situ меланома) 6 mm изчистват само 79% и 83% от лезиите; за 97% изчистване са нужни 9 mm на тялото и крайниците и 12 mm на главата и шията [29].

На лицето, ушите, пръстите и ходилата S3 допуска по-малки граници с микрографски контролирана (Mohs или „slow Mohs“) хирургия (4.12) [1]; ESMO 2025 е в същата посока [2]. В мета-анализ на 19 наблюдателни проучвания смъртността от меланом след Mohs е 0,5% (0,1–0,8), независимо от първоначалната граница [30]; в американския регистър NCDB (70 319 пациенти в стадий I) Mohs е поне равностоен на стандартната ексцизия (HR 0,86; 0,76–0,97), като предимството вероятно е селекция [31].

Когато операцията при lentigo maligna не е подходяща, S3 4.14 препоръчва първична лъчетерапия (степен B, LoE 4) [1]. Данните от 14 серии (1243 лезии) дават рецидиви от 0 до 31% [32]. Фаза 3 RADICAL (126 пациенти) сравнява лъчетерапия с имиквимод: отговор на 6-ия месец 95% и в двете рамена, неуспех до 24 месеца 12 срещу 6 случая (OR 2,35; 0,82–6,75); проучването е спряно рано и е с недостатъчна мощност [33]. Здравните разходи на пациент са 2673 срещу 72,50 щатски долара [34]. S3 няма препоръка за имиквимод; консенсусът на International Dermoscopy Society от 2026 г. поставя пълната ексцизия на първо място, с имиквимод или лъчетерапия като алтернативи, и не препоръчва деструкция без хистология [35]. Имиквимод за тази индикация е извън одобрените показания в много държави.

6. Акрален и субунгвален меланом

Рандомизираните проучвания за границите почти не включват акрални меланоми [3][17]. В японска многоцентрова кохорта (336 пациенти с меланом на ходилото над 2 mm) 1 cm не е по-лош от 2 cm по локална безрецидивна преживяемост (HR 1,19; p=0,38) [36], а ексцизия в рамките на мастната възглавничка на ходилото вместо под нея не влошава общата преживяемост (464 пациенти, HR 1,10; p=0,66) [37]. Китайски данни (277 пациенти, T3–T4) не показват връзка между по-тясната граница и преживяемостта при акрален меланом, за разлика от неакралния [38]. Данните са ретроспективни.

При субунгвален меланом без засягане на костта S3 препоръчва запазваща пръста ексцизия на целия нокътен апарат, а ампутация — само при инвазия в кост или става (4.12) [1]; китайската насока пише: „Amputation is not recommended for most acral lentiginous melanomas, except melanomas on fingers or toes“ [10]; формулировката е двусмислена и трябва да се сверява с китайския оригинал. В корейска серия от 27 пациенти след функционална операция 2-годишната локорегионална безрецидивна преживяемост е 94,4% [39]. Подробностите са в част 8.

7. Лъчетерапия на първичното огнище

След R0 ексцизия лъчетерапия на белега не се прилага рутинно [2]. При R1/R2 S3 препоръчва реексцизия, ако R0 е постижима, а при неоперабилност лъчетерапията „може“ да се използва (4.13, 4.15) [1]. За десмопластичен меланом, резециран с граница под 1 cm или R1/R2, S3 4.16 препоръчва постоперативна лъчетерапия (степен B) [1]; ESMO 2025 поставя прага при патологична граница под 8 mm [IV, C] [2]. Единственото RCT (RTN2, 50 пациенти с невротропен меланом на главата и шията) е спряно рано: локален рецидив 3 срещу 1 случай, HR 0,29 (0,03–2,76), без доказана полза [40].

8. Позитивен сентинелен възел: дисекция или наблюдение

Елективната лимфна дисекция при клинично негативни възли не се препоръчва (S3 6.18, степен A) [1]. Две десетилетия позитивният сентинелен възел означаваше комплетираща лимфна дисекция (CLND). Две рандомизирани проучвания промениха това.

MSLT-II · 1939 пациенти86% и 86%

3-годишна меланом-специфична преживяемост след дисекция и при ултразвуково наблюдение [6]

Лимфедем · MSLT-II24,1% / 6,3%

След дисекция срещу наблюдение [6]

DeCOG-SLT · 483 пациентиHR 0,99

Обща преживяемост при медиана 72 месеца [41]

В MSLT-II дисекцията подобрява регионалния контрол на 3-ата година (92% срещу 77%), но не и меланом-специфичната преживяемост; само 11,5% от дисекциите съдържат допълнителни метастази [6]. Германското DeCOG-SLT (66% с депозит ≤ 1 mm) потвърждава липсата на полза при 72 месеца: 5-годишна преживяемост без далечни метастази 67,6% при наблюдение срещу 64,9% при дисекция (HR 1,08) [42][41]; проучването е с недостатъчна мощност. В рамото с наблюдение на MSLT-II 80,2% (77–83) от басейните остават без рецидив 10 години [43]. Прогнозата без CLND се оценява с номограмата EORTC-DeCOG (c-index 0,70–0,74 при валидация) [44].

В японски (154 пациенти) и китайски (130 пациенти) кохорти с акрален меланом незабавната дисекция също не подобрява преживяемостта [45][46]. В американския регистър NSQIP делът на аксиларните и ингвиналните дисекции намалява от 24,1% на 19,0%, а оперираните са по-възрастни [47]. „Наблюдение“ означава редовен ултразвук на басейна и операция само при рецидив, не липса на проследяване [6][9]; схемата е в част 9.

Тук S3 v3.3 е изостанала. Препоръки 6.21–6.23 са от 2016 г.: при депозит > 1 mm CLND „трябва да се предложи“ (степен B, LoE 2b), а обосновката още очаква MSLT-II [1]. MSLT-II е публикувано през 2017 г., DeCOG-SLT окончателно — през 2019 г. [6][41]. ESMO 2025 не препоръчва CLND [I, E] [2], NICE 2022: „не предлагайте рутинно“ [9]. Китайската насока от 2022 г. все още посочва позитивния възел като индикация, която „може да бъде отложена“ при редовен ултразвук [10].

9. Терапевтична лимфна дисекция и лимфедем

При клинично или образно доказани метастази в лимфните възли без далечни метастази S3 препоръчва терапевтична дисекция (6.19, EK, 2016) [1], NICE също [9]. Тя трябва да е системна: ингвинално — възлите на бедрения триъгълник, аксиларно — нива I–III, на шията — според дренажа (6.25) [1]. Китайската насока добавя минимален брой отстранени възли (≥ 10 ингвинално, ≥ 15 аксиларно и на шията) [10]. Дали при ингвинална дисекция да се отстраняват и илиачните възли, остава неясно: EAGLE FM е затворено след 88 от 634 планирани пациенти [48]. Минимално инвазивната ингвинална дисекция има сходна честота на рецидив в басейна (4,4% срещу 5,9%), без рандомизация [49].

Основната дългосрочна цена е лимфедемът: 24,1% след CLND в MSLT-II [6] и при сензитивни измервания 46–54% на 6-ия месец след ингвинална дисекция в EAGLE FM [48]; дефинициите се различават и числата не са сравними. Във финландска подгрупа на MSLT-II (107 пациенти) качеството на живот след дисекция не е по-лошо за 5 години [50].

10. Адювантна лъчетерапия на лимфния басейн

В ANZMTG 01.02/TROG 02.01 (217 пациенти с висок риск) лъчетерапията след дисекция намалява рецидива в басейна от 36% на 21% (HR 0,52; 0,31–0,88) при медиана 73 месеца, без полза за общата преживяемост (HR 1,27; 0,89–1,79) [51][8]. Късна токсичност степен 3–4 има при 22%, а обемът на долния крайник нараства с 15,0% срещу 7,7% [8]. S3 6.26 (степен B, консенсус само 76%) препоръчва лъчетерапия при ≥ 3 засегнати възела, екстракапсуларно разпространение, възел > 3 cm или лимфогенен рецидив [1]. ESMO 2025 не я препоръчва рутинно [III, D] [2], NICE — само ако намаляването на рецидивите надвишава значимите нежелани ефекти [9].

11. Първо лекарства, после по-малка операция

Във фаза 3 NADINA (423 пациенти с резектабилен макроскопски стадий III) два цикъла неоадювантна ниволумаб–ипилимумаб преди дисекцията повишават 12-месечната преживяемост без събитие от 57,2% на 83,7% (HR 0,32; 99,9% CI 0,15–0,66) спрямо операция и адювантна терапия; 59,0% имат голям патологичен отговор, а токсичността степен ≥ 3 е 29,7% срещу 14,7% [7]. Фаза 2 SWOG S1801 (313 пациенти, пембролизумаб) е в същата посока: 2-годишна преживяемост без събитие 72% срещу 49% [52]. ESMO 2025 препоръчва неоадювантната схема да „бъде предложена“ [2], EADO 2024 — „може да бъде предложена“ [53], NCCN v2.2024 включва неоадювантни опции [54].

Следващата стъпка е деескалация на операцията. В PRADO (99 пациенти) при голям отговор в маркирания „индексен“ възел пълната дисекция е пропусната при 59 от 60, с 2-годишна безрецидивна преживяемост 93% [55]; сравнението след 3 години (93% без срещу 96% с дисекция) не е рандомизирано [56]. В подпроучване на NeoACTIVATE (30 пациенти) индексният възел не открива остатъчен тумор другаде при 2 пациенти (фалшиво негативни 13,3%) [57]. В международна анкета 74% от експертите смятат неоадювантния подход за стандарт, но само 27% — че данните стигат за отказ от пълната дисекция [58]. MSLT-3 (от 2025 г., 1500 планирани) рандомизира резекция само на индексния възел срещу пълна дисекция [59].

12. In-transit и сателитни метастази

Ако всички депозити са резектабилни и няма далечни метастази, S3 препоръчва резекция (6.39, EK) [1]; ESMO 2025 [IV, B] и NICE („хирургия като първа опция“) са в същата посока, а ESMO добавя неоадювантна или адювантна системна терапия [2][9]. Лъчетерапията „може“ да се използва (S3 6.40, степен 0) [1]. При множествени лезии на крайник изолираната перфузия дава медиана на пълния отговор 58,2% в систематичен обзор (2018 процедури) [60], а изолираната инфузия — 33% (576 пациенти) [61]; при нерезектабилни лезии ESMO поставя системната терапия на първа линия [2] (част 6).

13. Резекция на далечни метастази

Рандомизирано проучване на хирургията в стадий IV няма [1]. В проспективното SWOG S9430 (64 пациенти с пълна резекция, преди модерната имунотерапия) медианата на безрецидивната преживяемост е 5 месеца, а 4-годишната обща преживяемост — 31% [62]. Мета-анализ на 40 наблюдателни проучвания (31 282 пациенти) свързва пълната резекция с HR за смърт 0,42 (0,38–0,47), но оперираните са силно селектирани и числото не доказва ефект на операцията [63].

В IMMUNED (167 пациенти в стадий IV без остатъчна болест след резекция) 4-годишната безрецидивна преживяемост е 64,2% с ниволумаб–ипилимумаб, 31,4% с ниволумаб и 15,0% с плацебо; общата преживяемост е подобрена (HR 0,41; 0,17–0,99), с токсичност степен 3–4 при 71% от комбинацията [64]. S3 7.17 (степен B) препоръчва резекцията да „се обмисли“, ако R0 е постижима и другите терапии са изчерпани или по-малко обещаващи [1]. ESMO 2025 я предлага като опция [III, B], последвана от адювантен анти-PD-1 [I, A] [2]. В американския регистър делът на оперираните в стадий IV не се променя с въвеждането на чекпойнт инхибиторите [65].

14. Ръководствата: Европа, Америка, Азия и Тихоокеанския регион

Хирургия на меланома: сравнение на ръководствата (проверени на 11.10.2026)
ТемаЕвропаАмерикаАзия и Тихоокеанския регион
Граница in situS3: пълна ексцизия, исторически 5 mm (EK); ESMO 2025 0,5 cm; NICE ≥ 0,5 cm [2][9]0,5–1 cm по обзори; текстът на AAD/NCCN не е видян [66]Австралия 5–10 mm [28]
Граница ≤ 1 mm1 cm (S3 степен A, ESMO, NICE)1 cm [66]Австралия и Япония 2019: 1 cm; Китай 2022: 0,5–1 cm [28][66][10]
Граница 1,01–2 mmS3 и ESMO: 1 cm; NICE: 1 cm в стадий I, 2 cm в стадий II (напр. улцериран pT2b)1–2 cm [66]1–2 cm (Австралия, Япония, Китай)
Граница > 2 mm2 cm2 cm2 cm; Австралия допуска 1–2 cm при 2,01–4 mm [28]
CLND при позитивен сентинелен възелS3: „трябва да се предложи“ при > 1 mm (2016); ESMO 2025: не [I, E]; NICE: не рутинно; EADO: не (по резюме) [67]ASCO-SSO 2018: CLND или наблюдение при нисък риск; наблюдение при по-висок риск след обсъждане [68]; текущият NCCN не е видянКитай 2022: индикация, може да се отложи при ултразвук; японски и китайски кохорти — без полза [45][46]
Лъчетерапия на басейнаS3: „трябва“ при рискови находки (консенсус 76%); ESMO: не рутинно [III, D]; NICE: само ако ползата надвишава вредатаНе е провереноКлючовото RCT е австралийско [8]
Клинично засегнати възлиS3: терапевтична дисекция; ESMO 2025: първо неоадювантна ниволумаб–ипилимумаб; EADO 2024: може да се предложиNCCN v2.2024: неоадювантни опции [54]Австралия води PRADO и MSLT-3 [55][59]
МетастазектомияS3: да се обмисли, ако другите терапии са изчерпани; ESMO: опция + адювантен анти-PD-1Насоки не са проверениНе е проверено

Основните разминавания са CLND и адювантната лъчетерапия на басейна, където S3 v3.3 изостава от ESMO 2025 и NICE 2022, и границата при 1–2 mm, където ще реши MelMarT-II.

15. Ограничения и несигурност

  • S3 v3.3 е от юли 2020 г.; хирургичните ѝ препоръки са оценени за последно през 2016 или 2018 г. Новата версия е обявена, но не е публикувана. Препоръки 6.21–6.23 (CLND), 6.26 (лъчетерапия на басейна), 6.19 и 7.17 предхождат MSLT-II, DeCOG-SLT, NADINA и IMMUNED [1].
  • Обосновката към 6.28 смесва данни от двете публикации на TROG 02.01: HR 0,56 (0,32–0,98) е от 2012 г. (p=0,041), а p=0,023 и 39 срещу 23 рецидива — от 2015 г., където HR е 0,52 (0,31–0,88); 127 е броят рандомизирани, не анализирани [51][8]. Обосновката към SLNB още очаква окончателния анализ на MSLT-I, публикуван през 2014 г. [69].
  • Данните за in situ меланом, Mohs, акралните граници, фасцията, нокътния апарат и метастазектомията са наблюдателни; деескалацията до индексен възел е в процес на изпитване.
  • Повечето числа са от резюметата; към Veronesi 1988 и Gillgren 2011 има ерата, чието съдържание не е проверено.
  • EADO 2022/2024, NCCN, AAD 2019, японските насоки на JDA от 2025 г. [70] и живото ръководство на Cancer Council Australia не бяха достъпни в пълен текст; позициите им са от резюмета или вторични обзори, а където не са видени, това е посочено. Данни за България по темата не са намерени.

16. Практически контролен списък

  1. При съмнение: пълна ексцизия с около 2 mm граница, без shave; частична биопсия само при големи лезии на специални места, с информация за патолога.
  2. Дефинитивна граница по дебелината: in situ около 0,5 cm, до 2 mm 1 cm, над 2 mm 2 cm; при 1–2 mm с улцерация отбележете разминаването между ръководствата.
  3. Ексцизия до фасцията; фасцията се запазва.
  4. Лице, пръсти, ходило, нокът: обсъдете микрографски контрол или функционално щадяща операция; ампутация само при костна инвазия.
  5. Позитивен сентинелен възел: ултразвуково наблюдение и обсъждане на адювантна терапия, не рутинна CLND.
  6. Клинично засегнати възли: туморен борд преди операцията заради неоадювантната имунотерапия.

Методика и актуалност

Наративен професионален обзор, а не систематичен преглед по PRISMA. Числата са взети от резюметата или, където е отбелязано, от пълния текст на цитираните публикации и са проверени срещу работен регистър на твърденията. Проверка за ретракции и корекции в PubMed и Europe PMC на 11.10.2026 г. не откри оттеглени публикации; откритите ерата са посочени в литературата. Германската S3 насока е използвана в пълен текст (глави 4.3–4.4, 6.2–6.3, 6.6–6.7 и 7.5).

Статус
Чернова · pending-specialist-review — не е медицински одобрена
Медицински преглед
Предстои специализиран преглед
Проверени ръководства
S3-Leitlinie Melanom v3.3 (юли 2020, AWMF 032-024OL; нова версия обявена, непубликувана), ESMO Clinical Practice Guideline 2025, NICE NG14 (актуализация юли 2022) и китайската национална насока 2022 — пълен текст; EADO/EORTC/EDF Update 2022 и 2024, NCCN Insights v2.2024, ASCO-SSO 2018, Cancer Council Australia 2018 (граници) — резюмета; JDA 2025, AAD 2019, текущ NCCN — недостъпни. Всички проверени на 11.10.2026.
Последна редакция
11 октомври 2026 г.
Следващ преглед
При публикуване на S3 v4 или на резултатите от MelMarT-II/MSLT-3, най-късно октомври 2027 г.

Литература

  1. Leitlinienprogramm Onkologie (Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe, AWMF). S3-Leitlinie Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Melanoms, Langversion 3.3, Juli 2020. AWMF-Registernummer 032-024OL. Глави 4.3–4.4, 6.2–6.3, 6.6–6.7 и 7.5 (препоръки 4.7–4.16, 6.18–6.28, 6.39–6.40, 7.17). Източник ↩
  2. Amaral T, et al. Cutaneous melanoma: ESMO Clinical Practice Guideline for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2025;36:10–30. DOI: 10.1016/j.annonc.2024.11.006. Източник ↩
  3. Hayes AJ, et al. Wide versus narrow excision margins for high-risk, primary cutaneous melanomas: long-term follow-up of survival in a randomised trial. Lancet Oncol. 2016;17:184–192. DOI: 10.1016/S1470-2045(15)00482-9. Източник ↩
  4. Utjés D, et al. 2-cm versus 4-cm surgical excision margins for primary cutaneous melanoma thicker than 2 mm: long-term follow-up of a multicentre, randomised trial. Lancet. 2019;394:471–477. DOI: 10.1016/S0140-6736(19)31132-8. Източник ↩
  5. MelMarT-II: Melanoma Margins Trial-II, 1 cm vs 2 cm wide excision margins for stage II primary cutaneous melanoma. ClinicalTrials.gov NCT03860883. Източник; Rossi AJ, et al. Ann Surg Oncol. 2022. DOI: 10.1245/s10434-022-11766-z. Източник ↩
  6. Faries MB, et al. Completion dissection or observation for sentinel-node metastasis in melanoma (MSLT-II). N Engl J Med. 2017;376:2211–2222. DOI: 10.1056/NEJMoa1613210. Източник ↩
  7. Blank CU, et al. Neoadjuvant nivolumab and ipilimumab in resectable stage III melanoma (NADINA). N Engl J Med. 2024;391:1696–1708. DOI: 10.1056/NEJMoa2402604. Източник ↩
  8. Henderson MA, et al. Adjuvant lymph-node field radiotherapy versus observation only in patients with melanoma at high risk of further lymph-node field relapse after lymphadenectomy (ANZMTG 01.02/TROG 02.01): 6-year follow-up. Lancet Oncol. 2015;16:1049–1060. DOI: 10.1016/S1470-2045(15)00187-4. Източник ↩
  9. National Institute for Health and Care Excellence. Melanoma: assessment and management. NICE guideline NG14, 2015, последна актуализация юли 2022. Препоръки 1.5–1.8. Източник ↩
  10. National Health Commission of the People’s Republic of China. National guidelines for diagnosis and treatment of melanoma 2022 in China (English version). Chin J Cancer Res. 2022;34:335–342. DOI: 10.21147/j.issn.1000-9604.2022.04.02. Източник ↩
  11. Moscarella E, et al. A meta-analysis on the influence of partial biopsy of primary melanoma on recurrence and survival. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2020;34:279–284. DOI: 10.1111/jdv.15903. Източник ↩
  12. Zhang MZ, et al. The impact of surgical delay in primary cutaneous melanoma: a systematic review. Dermatol Surg. 2024;50:501–506. DOI: 10.1097/DSS.0000000000004135. Източник ↩
  13. Wheatley K, et al. Surgical excision margins in primary cutaneous melanoma: a meta-analysis and Bayesian probability evaluation. Cancer Treat Rev. 2016;42:73–81. DOI: 10.1016/j.ctrv.2015.10.013. Източник ↩
  14. Hanna S, Lo SN, Saw RP. Surgical excision margins in primary cutaneous melanoma: a systematic review and meta-analysis. Eur J Surg Oncol. 2021;47:1558–1574. DOI: 10.1016/j.ejso.2021.02.025. Източник ↩
  15. Veronesi U, et al. Thin stage I primary cutaneous malignant melanoma: comparison of excision with margins of 1 or 3 cm. N Engl J Med. 1988;318:1159–1162. Erratum: N Engl J Med. 1991;325:292. DOI: 10.1056/NEJM198805053181804. Източник ↩
  16. Cohn-Cedermark G, et al. Long term results of a randomized study by the Swedish Melanoma Study Group on 2-cm versus 5-cm resection margins for patients with cutaneous melanoma with a tumor thickness of 0.8–2.0 mm. Cancer. 2000;89:1495–1501. DOI: 10.1002/1097-0142(20001001)89:7<1495::aid-cncr12>3.0.co;2-d. Източник ↩
  17. Khayat D, et al. Surgical margins in cutaneous melanoma (2 cm versus 5 cm for lesions measuring less than 2.1-mm thick). Cancer. 2003;97:1941–1946. DOI: 10.1002/cncr.11272. Източник ↩
  18. Balch CM, et al. Long-term results of a prospective surgical trial comparing 2 cm vs. 4 cm excision margins for 740 patients with 1–4 mm melanomas. Ann Surg Oncol. 2001;8:101–108. DOI: 10.1007/s10434-001-0101-x. Източник ↩
  19. Thomas JM, et al. Excision margins in high-risk malignant melanoma. N Engl J Med. 2004;350:757–766. DOI: 10.1056/NEJMoa030681. Източник ↩
  20. Gillgren P, et al. 2-cm versus 4-cm surgical excision margins for primary cutaneous melanoma thicker than 2 mm: a randomised, multicentre trial. Lancet. 2011;378:1635–1642. Erratum: Lancet. 2011;378:1626. DOI: 10.1016/S0140-6736(11)61546-8. Източник ↩
  21. Sladden MJ, et al. Surgical excision margins for primary cutaneous melanoma. Cochrane Database Syst Rev. 2009;(4):CD004835. DOI: 10.1002/14651858.CD004835.pub2. Източник ↩
  22. Balado-Simó P, et al. Narrow excision margins for diverse histological subtypes of cutaneous melanoma: a systematic review. Dermatol Ther (Heidelb). 2026;16:1889–1917. DOI: 10.1007/s13555-026-01684-3. Източник ↩
  23. Moncrieff MD, et al. 1 versus 2-cm excision margins for pT2–pT4 primary cutaneous melanoma (MelMarT): a feasibility study. Ann Surg Oncol. 2018;25:2541–2549. DOI: 10.1245/s10434-018-6470-1. Източник ↩
  24. ICEMAN (Intelligent Choice of Excision Margin) trial. ClinicalTrials.gov NCT06673095. Източник; Bichakjian CK, et al. Ann Surg Oncol. 2025;32:9488–9490. DOI: 10.1245/s10434-025-18282-w. Източник ↩
  25. Hunger RE, et al. Excision of fascia in melanoma thicker than 2 mm: no evidence for improved clinical outcome. Br J Dermatol. 2014;171:1391–1396. DOI: 10.1111/bjd.13478. Източник ↩
  26. Grotz TE, et al. Preservation of the deep muscular fascia and locoregional control in melanoma. Surgery. 2013;153:535–541. DOI: 10.1016/j.surg.2012.09.009. Източник ↩
  27. Friedman EB, et al. Melanoma in situ: a critical review and re-evaluation of current excision margin recommendations. Adv Ther. 2021;38:3506–3530. DOI: 10.1007/s12325-021-01783-x. Източник ↩
  28. Sladden MJ, et al. Updated evidence-based clinical practice guidelines for the diagnosis and management of melanoma: definitive excision margins for primary cutaneous melanoma. Med J Aust. 2018;208:137–142. DOI: 10.5694/mja17.00278. Източник ↩
  29. Kunishige JH, et al. Comparison of surgical margins for lentigo maligna versus melanoma in situ. J Am Acad Dermatol. 2019;81:204–212. DOI: 10.1016/j.jaad.2019.01.051. Източник ↩
  30. Crum OM, et al. Disease-specific survival of melanoma after Mohs micrographic surgery is not impacted by initial margins: a systematic review and meta-analysis. JAAD Int. 2023;13:140–149. DOI: 10.1016/j.jdin.2023.06.009. Източник ↩
  31. Cheraghlou S, et al. Comparison of survival after Mohs micrographic surgery vs wide margin excision for early-stage invasive melanoma. JAMA Dermatol. 2019;155:1252–1259. DOI: 10.1001/jamadermatol.2019.2890. Източник ↩
  32. Hendrickx A, et al. Radiotherapy for lentigo maligna and lentigo maligna melanoma: a systematic review. Radiat Oncol. 2020;15:174. DOI: 10.1186/s13014-020-01615-2. Източник ↩
  33. Hong AM, et al. Radiotherapy versus imiquimod for complex lentigo maligna: a phase 3 randomized clinical trial (RADICAL). J Am Acad Dermatol. 2025;93:1251–1260. DOI: 10.1016/j.jaad.2025.07.028. Източник ↩
  34. Guitera P, et al. A cost comparison of radiotherapy and topical imiquimod for lentigo maligna. J Am Acad Dermatol. 2026;94:1109–1115. DOI: 10.1016/j.jaad.2025.12.053. Източник ↩
  35. Forsea AM, et al. International Dermoscopy Society consensus recommendations for the management of lentigo maligna. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2026;40:1600–1617. DOI: 10.1111/jdv.70406. Източник ↩
  36. Koizumi S, et al. Comparing 2 cm vs. 1 cm surgical margins in acral melanoma of the sole with Breslow thickness >2 mm. Eur J Surg Oncol. 2025;51:110264. DOI: 10.1016/j.ejso.2025.110264. Източник ↩
  37. Koizumi S, et al. Prognosis of a deep excision margin within or beyond subcutaneous fat for invasive acral melanoma of the sole. Surgery. 2025;186:109573. DOI: 10.1016/j.surg.2025.109573. Източник ↩
  38. Sun W, et al. Surgical resection margin for T3–T4 primary acral melanoma: a multicenter retrospective cohort study. Arch Dermatol Res. 2023;315:2305–2312. DOI: 10.1007/s00403-023-02609-2. Източник ↩
  39. Lee ES, et al. Functional surgery for invasive nail apparatus melanoma: a cohort study and systematic review. Eur J Surg Oncol. 2026;52:111885. DOI: 10.1016/j.ejso.2026.111885. Източник ↩
  40. Pinkham MB, et al. Randomized trial of postoperative radiation therapy after wide excision of neurotropic melanoma of the head and neck (RTN2, ANZMTG 01.09). Ann Surg Oncol. 2024;31:6088–6096. DOI: 10.1245/s10434-024-15569-2. Източник ↩
  41. Leiter U, et al. Final analysis of DeCOG-SLT trial: no survival benefit for complete lymph node dissection in patients with melanoma with positive sentinel node. J Clin Oncol. 2019;37:3000–3008. DOI: 10.1200/JCO.18.02306. Източник ↩
  42. Leiter U, et al. Complete lymph node dissection versus no dissection in patients with sentinel lymph node biopsy positive melanoma (DeCOG-SLT). Lancet Oncol. 2016;17:757–767. DOI: 10.1016/S1470-2045(16)00141-8. Източник ↩
  43. MSLT Study Group. Therapeutic value of sentinel lymph node biopsy in patients with melanoma: a randomized clinical trial (MSLT-II observation arm). JAMA Surg. 2022;157:835–842. DOI: 10.1001/jamasurg.2022.2055. Източник ↩
  44. Verver D, et al. The EORTC-DeCOG nomogram adequately predicts outcomes of patients with sentinel node-positive melanoma without the need for completion lymph node dissection. Eur J Cancer. 2020;134:9–18. DOI: 10.1016/j.ejca.2020.04.022. Източник ↩
  45. Inoue S, et al. Prognostic outcomes of immediate completion lymph node dissection versus observation in acral melanoma of the sole with sentinel node metastasis. Int J Clin Oncol. 2026;31:214–222. DOI: 10.1007/s10147-025-02936-6. Източник ↩
  46. Zhong J, et al. Survival impact of immediate complete lymph node dissection for Chinese acral and cutaneous melanoma with micrometastasis in sentinel nodes. Clin Exp Med. 2023;23:4003–4010. DOI: 10.1007/s10238-023-01107-z. Източник ↩
  47. Farooq MS, et al. Lymph node dissection for melanoma: contemporary trends in the post-MSLT2 era. J Surg Oncol. 2025;131:1413–1419. DOI: 10.1002/jso.28075. Източник ↩
  48. Lee TS, et al. Leg lymphoedema after inguinal and ilio-inguinal lymphadenectomy for melanoma: results from a prospective, randomised trial (EAGLE FM). Ann Surg Oncol. 2024;31:4061–4070. DOI: 10.1245/s10434-024-15149-4. Източник ↩
  49. Jakub JW, et al. Oncologic outcomes of minimally invasive inguinal lymph node dissection compared with open dissection in MSLT-II. Ann Surg Oncol. 2022;29:5910–5920. DOI: 10.1245/s10434-022-11758-z. Източник ↩
  50. Heino PJ, et al. Health-related quality of life and hospital costs of Finnish MSLT-II patients. Acta Oncol. 2025;64:247–256. DOI: 10.2340/1651-226X.2025.42314. Източник ↩
  51. Burmeister BH, et al. Adjuvant radiotherapy versus observation alone for patients at risk of lymph-node field relapse after therapeutic lymphadenectomy for melanoma (ANZMTG 01.02/TROG 02.01). Lancet Oncol. 2012;13:589–597. DOI: 10.1016/S1470-2045(12)70138-9. Източник ↩
  52. Patel SP, et al. Neoadjuvant–adjuvant or adjuvant-only pembrolizumab in advanced melanoma (SWOG S1801). N Engl J Med. 2023;388:813–823. DOI: 10.1056/NEJMoa2211437. Източник ↩
  53. Garbe C, et al. European consensus-based interdisciplinary guideline for melanoma. Part 2: Treatment – Update 2024. Eur J Cancer. 2025;215:115153. DOI: 10.1016/j.ejca.2024.115153. Източник ↩
  54. Swetter SM, et al. NCCN Guidelines Insights: Melanoma: Cutaneous, Version 2.2024. J Natl Compr Canc Netw. 2024;22:290–298. DOI: 10.6004/jnccn.2024.0036. Източник ↩
  55. Reijers ILM, et al. Personalized response-directed surgery and adjuvant therapy after neoadjuvant ipilimumab and nivolumab in high-risk stage III melanoma: the PRADO trial. Nat Med. 2022;28:1178–1188. DOI: 10.1038/s41591-022-01851-x. Източник ↩
  56. Reijers ILM, et al. Impact of personalized response-directed surgery and adjuvant therapy on survival after neoadjuvant immunotherapy: 3-year data from PRADO and OpACIN-neo. Eur J Cancer. 2025;214:115141. DOI: 10.1016/j.ejca.2024.115141. Източник ↩
  57. Hieken TJ, et al. Accuracy of index lymph node pathology in predicting response to neoadjuvant immunotherapy (NeoACTIVATE substudy). Ann Surg Oncol. 2026;33:7471–7476. DOI: 10.1245/s10434-026-19899-1. Източник ↩
  58. Novis E, et al. International survey on evidence for index lymph node surgery after neoadjuvant therapy in melanoma. Ann Surg Oncol. 2026;33:2571–2578. DOI: 10.1245/s10434-025-18475-3. Източник ↩
  59. Multicentre Selective Lymphadenectomy Trial-3 (MSLT-3): index node resection versus therapeutic lymph node dissection after neoadjuvant immunotherapy. ClinicalTrials.gov NCT07049276. Източник ↩
  60. Moreno-Ramirez D, et al. Isolated limb perfusion for malignant melanoma: systematic review on effectiveness and safety. Oncologist. 2010;15:416–427. DOI: 10.1634/theoncologist.2009-0325. Източник ↩
  61. Kroon HM, et al. Isolated limb infusion with melphalan and actinomycin D for melanoma: a systematic review. J Surg Oncol. 2014;109:348–351. DOI: 10.1002/jso.23553. Източник ↩
  62. Sosman JA, et al. A phase 2 trial of complete resection for stage IV melanoma: results of Southwest Oncology Group Clinical Trial S9430. Cancer. 2011;117:4740–4746. DOI: 10.1002/cncr.26111. Източник ↩
  63. Wankhede D, Grover S. Outcomes after curative metastasectomy for patients with malignant melanoma: a systematic review and meta-analysis. Ann Surg Oncol. 2022;29:3709–3723. DOI: 10.1245/s10434-022-11351-4. Източник ↩
  64. Livingstone E, et al. Adjuvant nivolumab plus ipilimumab or nivolumab alone versus placebo in patients with resected stage IV melanoma with no evidence of disease (IMMUNED): final results. Lancet. 2022;400:1117–1129. DOI: 10.1016/S0140-6736(22)01654-3. Източник ↩
  65. Molina G, et al. Use of immunotherapy and surgery for stage IV melanoma. Cancer. 2020;126:2614–2624. DOI: 10.1002/cncr.32817. Източник ↩
  66. Orme SE, Moncrieff MD. A review of contemporary guidelines and evidence for wide local excision in primary cutaneous melanoma management. Cancers (Basel). 2024;16:895. DOI: 10.3390/cancers16050895. Източник ↩
  67. Garbe C, et al. European consensus-based interdisciplinary guideline for melanoma. Part 2: Treatment – Update 2022. Eur J Cancer. 2022;170:256–284. DOI: 10.1016/j.ejca.2022.04.018. Източник ↩
  68. Wong SL, et al. Sentinel lymph node biopsy and management of regional lymph nodes in melanoma: American Society of Clinical Oncology and Society of Surgical Oncology clinical practice guideline update. J Clin Oncol. 2018;36:399–413. DOI: 10.1200/JCO.2017.75.7724. Източник ↩
  69. Morton DL, et al. Final trial report of sentinel-node biopsy versus nodal observation in melanoma (MSLT-I). N Engl J Med. 2014;370:599–609. DOI: 10.1056/NEJMoa1310460. Източник ↩
  70. Fukushima S, et al. Japanese Dermatological Association Guidelines: Clinical Questions of Guidelines for Melanoma 2025. J Dermatol. 2025;52:e666–e697. DOI: 10.1111/1346-8138.17740. Източник ↩
Продължете с темата

Още от онкологичната хирургия

Стомашна онкологияРак на стомаха, част 5: гастректомия и лимфна дисекцияКъм свързаната публикация ↗Колоректална онкологияРак на дебелото черво, част 10: метастатична болестКъм свързаната публикация ↗