Д-р Ясен Тодоров Д-р Ясен ТодоровОнкологична хирургия
Чернова · очаква специализиран медицински преглед · не е окончателна клинична препоръка

Серия рак на панкреаса · Част 3 от 8

Рак на панкреаса, част 3: симптоми, диагноза, стадий и резектабилност

Защо болестта се открива късно, КТ по панкреасен протокол, ЯМР на черния дроб, ЕУС-биопсия, CA 19-9 и Lewis-негативните пациенти, TNM и четирите категории на резектабилност, стент или директно операция при жълтеница и генетичен тест — с разликите между ESMO и NCCN

Д-р Ясен ТодоровЗа лекари и специализанти · разбираемо и за информирани пациенти
Резектабилност ↓Къде ръководствата се различават ↓
Схема на диагностичния път при съмнение за рак на панкреаса: симптом, КТ по панкреасен протокол преди стент, търсене на разсейки с ЯМР на черния дроб, ПЕТ-КТ и лапароскопия, ЕУС-биопсия и CA 19-9, мултидисциплинарен туморен борд и четири категории — резектабилен, гранично резектабилен, локално авансирал, метастатичен; паралелно генетично изследване и подход при жълтеница.
Фигура 1 / От симптома до решениетоСхема · Не е в мащаб
≈ 46 от 100 след спешен приемДиагноза до 30 дни след спешна хоспитализация, 6 държави
ЯМР: метастази при ≈ 1 от 10При чист черен дроб на КТ, проспективно проучване
66 източникаРъководства, RCT, мета-анализи и кохорти
Серия „Рак на панкреаса“ · всички 8 части

Дукталният аденокарцином на панкреаса (PDAC) рядко дава ранни симптоми, а когато ги даде, те приличат на чести безобидни оплаквания. Тази трета част от поредицата проследява пътя от първия симптом до решението на туморния борд: кои изследвания, в какъв ред, какво отговаря всяко от тях и къде ESMO и NCCN се разминават. Всяко число е дадено с популацията и дизайна на проучването, от което идва.

Текстът е за спорадичния PDAC при възрастни. Наблюдението на хора с висок наследствен риск и кистозните лезии са в част 2, самата операция — в част 4, химиотерапията преди операцията — в част 5, а палиативните стентове и болката — в част 7. По-кратко обобщение на цялата тема дава обзорната статия. Материалът е образователен и не замества индивидуалното клинично решение.

Най-важното

  • Първият симптом рядко издава болестта: в британско проспективно проучване нито един начален симптом не е по-чест при пациентите с рак, отколкото при тези без рак [1]. Близо половината случаи в шест държави се диагностицират след спешна хоспитализация [2].
  • Първото изследване е мултифазна контрастна КТ по панкреасен протокол на гръден кош, корем и таз — и то преди билиарен стент (ESMO 2a [III, A], 2b [IV, A]; NCCN) [3][4].
  • ESMO препоръчва ЯМР на черния дроб преди всяка операция [III, B]; NCCN — при неясна находка на КТ. При нормален черен дроб на КТ ЯМР открива метастази при около 1 от 10 [3][4][5].
  • Тъканна диагноза е задължителна преди химиотерапия, за предпочитане чрез ендоскопска ехография (ЕУС) с игла; NCCN не я изисква, ако планът е първична операция [3][4].
  • CA 19-9 е ориентир, а не диагноза: около 1 от 10 души изобщо не го синтезира, а при обструкция се измерва след дренаж [6][4].
  • Резектабилността (резектабилен, гранично резектабилен, локално авансирал, метастатичен) се решава от мултидисциплинарен борд в експертен център по анатомия, биология и общо състояние [3][4][7].
  • NCCN препоръчва германинативен тест при всеки пациент; ESMO е по-тясна (BRCA, „по принцип препоръчан“, [IV, B]) [4][3].

1. Клинична картина: защо болестта се открива късно

В ранните стадии PDAC обикновено е безсимптомен, а признаците му приличат на тези на много други заболявания [8]. Типичните прояви са жълтеница с тъмна урина и светли изпражнения, болка в горната част на корема с ирадиация към гърба, необяснимо отслабване, безапетитие и умора [8][9]. Локализацията определя кога туморът става явен: туморите на главата притискат дисталния холедох и се откриват чрез жълтеница, докато туморите на тялото и опашката дават симптоми по-късно и според NCCN обикновено са напреднали и рядко резектабилни при диагнозата [4].

В британското проучване SYMPTOM (391 души ≥ 40 години, насочени с подозрение; 119 с рак) жълтеницата е при 49% от пациентите с рак срещу 12% от тези без рак, а отслабването — при 55% срещу 22% [1]. Различават се обаче само по-късните симптоми: началният симптом не различава рака от доброкачественото заболяване [1].

В общата практика (систематичен обзор, 8 проучвания, 3,4 милиона пациенти) положителната предсказваща стойност на жълтеницата е над 4,1% при хора ≥ 40 години, на всеки друг единичен симптом — до 1%, а на отслабване плюс втори симптом при хора ≥ 60 години — 1,5–2,7% [10]. Разликата спрямо SYMPTOM идва от популацията: насочени в болница срещу непреселектирани пациенти.

В годината преди диагнозата пациентите посещават личния си лекар медиана 18 пъти (по всякакъв повод), а болката в гърба (OR 1,33) и новият диабет (OR 2,46) са по-чести, отколкото при контролите (2773 PDAC срещу 15 395) [11]. Новопоявилият се диабет след 50 години е последван от рак на панкреаса до 3 години при 0,59–0,85% в три кохорти — над 99 от 100 души с нов диабет нямат рак [12][13][14]. Предписването на инсулин започва да расте около 19 месеца преди диагнозата (12 990 пациенти, Англия), но инсулин получават само 6,9% от пациентите [15].

ESMO и NCCN нямат правила за насочване от първичната помощ. За сравнение NICE NG12 препоръчва спешно насочване при всеки ≥ 40 години с жълтеница и обсъждане на спешна КТ при ≥ 60 години с отслабване плюс коремни, гръбни или диспептични оплаквания или нов диабет [16].

2. Пътят до диагнозата: забавяне и спешно представяне

В SYMPTOM медианата от първия симптом до диагнозата е 117 дни (IQR 57–234), от които 76 дни в здравната система [1]. Интервалът е практически същият и при хората без рак (131 дни): проблемът е неспецифичността на симптомите. Жълтеницата ускорява диагнозата (HR 1,38), а болката в гърба и диабетът я забавят [1].

Англия · 41 299 пациенти41%

от пациентите с рак на панкреаса са били при личния лекар ≥ 3 пъти преди насочването; при рак на гърдата — 7% [17]

6 държави · 67 173 случая46%

диагностицирани до 30 дни след спешна хоспитализация; най-високият дял от 8 вида рак [2]

SYMPTOM · 119 пациенти117 дни

медиана от първия симптом до диагнозата, 76 от тях в здравната система [1]

Спешната диагноза е свързана с по-лоша краткосрочна преживяемост [2]. Липсва рандомизирано проучване, което да показва, че диагнозата няколко седмици по-рано при вече симптомен пациент удължава живота; доказателствата за бързината са косвени [18].

3. Диагностичен алгоритъм

  1. Клинично съмнение (жълтеница, отслабване, епигастрална болка, нов диабет след 50 години): изследване с образна диагностика, не изчакване.
  2. КТ по панкреасен протокол на гръден кош, корем и таз с късна артериална и портална венозна фаза; при обструктивна жълтеница — преди стента (ESMO 2a, 2b) [3]. Описание по стандартизиран шаблон (2e) [19].
  3. Изключване на далечни разсейки: ЯМР на черния дроб (ESMO 2g преди операция; NCCN при неясна лезия); ПЕТ-КТ при висок риск или съмнителни образи; стадираща лапароскопия при подбрани пациенти [3][4].
  4. Тъкан: ЕУС с тънкоиглена аспирация или биопсия преди всяка химиотерапия; при съмнение за метастази — биопсия от метастазата (NCCN) [3][4].
  5. CA 19-9 изходно, при пациент без билиарна обструкция [4].
  6. Мултидисциплинарен туморен борд в експертен център: категория на резектабилност по анатомия, биология и общо състояние [3][4].
  7. Паралелно: германинативен генетичен тест и, при кандидатите за системно лечение, молекулярен профил на тумора [4].
Схема на диагностичния път: симптом, КТ по панкреасен протокол, търсене на разсейки, тъкан и CA 19-9, туморен борд, четири категории на резектабилност; паралелно генетично изследване и подход при жълтеница.
Фигура 2 / Пътят от симптома до решението · Схема · Не е в мащаб

4. Образна диагностика: КТ, ЯМР и ендоскопска ехография

ESMO, NCCN и ASCO започват с мултифазна контрастна КТ по панкреасен протокол; NCCN допуска и ЯМР [3][4][20]. В мета-анализ на 52 проучвания (5399 пациенти) чувствителността е 90% за КТ, 93% за ЯМР и 91% за ЕУС, с припокриващи се доверителни интервали [21]. Нормалната КТ обаче не изключва тумор: в японска серия от 70 резецирани PDAC 14% нямат вторични белези на КТ, по-често изоатенуиращите тумори и тези в процесус унцинатус [22].

ЕУС оглежда панкреаса от стомаха и дуоденума и открива малки тумори, които КТ пропуска: в сравнение от 2004 г. (120 пациенти) 98% срещу 86%, при сходна оценка на резектабилността [23]; съвременната КТ е по-добра от тогавашната. ESMO изисква описание по стандартизиран шаблон [IV, A], а NCCN — обективни термини за съдовия контакт (градуси, деформация) [3][4][19].

ЯМР на черния дроб

В сравнителен мета-анализ (14 проучвания, 987 пациенти) чувствителността за чернодробни метастази е 83% за ЯМР срещу 45% за КТ (интервал 21–71%) [24]. Във френско многоцентрово проучване при 118 пациенти с потенциално резектабилен тумор и чист черен дроб на КТ ЯМР с дифузионни секвенции открива метастази при 10,2%, почти всички под 10 mm [5]. Затова ESMO препоръчва ЯМР на черния дроб преди операция [III, B]; NCCN го прилага при неясни лезии [3][4].

5. ПЕТ-КТ, стадираща лапароскопия и давност на изследванията

В проучването PET-PANC (589 пациенти) ПЕТ-КТ променя плана при 45% и отменя 20% от планираните резекции, най-вече чрез откриване на разсейки [25]. ESMO не я използва за диагнозата на първичния тумор [III, D], а за стадиране при съмнителни образи или висок CA 19-9 [III, B]; NCCN — при висок риск от екстрапанкреасни метастази [3][4]. За сравнение NICE я предлага на всеки с локализирана болест, а японските насоки не я препоръчват за диагнозата [26][27].

Перитонеалните разсейки често са невидими. При образно резектабилен тумор стадиращата лапароскопия открива нерезектабилна болест средно при 20%, а при локално авансирал — при 36% (мета-анализ, 2776 пациенти) [28]. В серия на Mayo Clinic (1004 пациенти, 2017–2021) рискът варира от 1,6% без рискови фактори до 42% при млади пациенти с голям тумор на тялото или опашката и висок CA 19-9 [29]. Кокрейн обзорът изчислява около 21 спестени лапаротомии на 100 планирани операции, но при по-стари КТ протоколи [30]. Положителната перитонеална цитология се приема като разсейка [8].

Кой пациент има нужда от лапароскопия, не е уточнено: ESMO и NCCN нямат степенувана препоръка в прочетените текстове, германската S3 насока я препоръчва при тумор над 3 cm, асцит или CA 19-9 над 500 U/ml [B], а NICE — „да се обсъди“ [31][26]. Рандомизирано проучване няма.

ESMO изисква образ до 4 седмици преди лечението [III, A] [3]. В серия от 487 планирани резекции неочаквани метастази има при 18%, като при туморите на главата делът расте с всяка седмица между КТ и операцията [18].

6. Тъканна диагноза

И ESMO, и NCCN изискват цитологично или хистологично доказване преди химиотерапия, за предпочитане с игла под контрола на ЕУС (ESMO 2h [III, A]) [3][4]. NCCN не изисква биопсия преди първична операция, защото резекатът дава диагнозата; при съмнение за метастази взема материал за предпочитане от метастазата, за да докаже стадия с една процедура [4][9].

Положителният резултат е надежден, а отрицателният не изключва рак: в мета-анализ (33 проучвания, 4984 пациенти) ЕУС-FNA има чувствителност 85% и специфичност 98% [32]. Иглите за биопсия (FNB) дават точност 87% срещу 80% за аспирационните (мета-анализ на 18 RCT) [33]. При персистиращо съмнение NCCN препоръчва повторна биопсия [9].

При 2034 резецирани пациенти (SEER-Medicare) предоперативната ЕУС-FNA не е свързана с по-лоша преживяемост (HR за ракова смъртност 0,87; 95% CI 0,74–1,03) [34]. Засяване по иглата има при 0,8% от 361 PDAC, по-често при кистозни или некротични тумори и трансгастрален достъп [35] — важно при туморите на тялото и опашката, защото пункционният канал в стомашната стена не се резецира, докато при тумор на главата дуоденумът се отстранява. При перкутанна пункция перитонеалната карциноматоза в малка серия е 16,3% срещу 2,2% при ЕУС [36]. Циркулиращата туморна ДНК не се използва за диагнозата [9].

7. CA 19-9: полезен, но не диагностичен

При симптомни пациенти медианата на чувствителността на CA 19-9 е 79%, а на специфичността — 82% [37]; като скринингов тест той се проваля (под 1% рак сред повишените стойности при 70 940 безсимптомни) [38]. ESMO го използва за туморното натоварване и решенията в хода на лечението (2o [III, B]), NCCN — изходно, без билиарна обструкция [3][4].

Около 1 от 10 пациенти не синтезират CA 19-9 (Lewis-негативен фенотип): 10% в генотипирана кохорта от 615 пациенти и 7,7% сред 2418 резецирани в Япония [6][39]. При тях нормалната стойност не означава нищо; ≤ 7 U/ml е практичен сигнал [6]. Прогнозата им е спорна: в първата кохорта преживяемостта (13,5 месеца) е колкото при CA 19-9 над 200 [6], във втората — сходна с тази на синтезиращите (aHR 1,10; 0,89–1,37) [39].

При 1543 оперирани в Хайделберг резектабилността пада от 80% при CA 19-9 под 37 U/ml до 38% при ≥ 4000 U/ml [40]. Доколко жълтеницата повишава маркера фалшиво, е спорно: обзор дава 10–60% фалшиво положителни [41], а хайделбергската серия — почти никаква корелация с билирубина [40]. Консенсусът на IAP приема CA 19-9 над 500 U/ml за „биологичен“ критерий за гранична резектабилност [7].

8. Стадиране по TNM и категории на резектабилност

ESMO използва UICC TNM, 8-о издание [III, A], а NCCN и NCI PDQ — съдържателно идентичното 8-о издание на AJCC [3][8]. Издание 9 за екзокринния панкреас не беше намерено към 20.10.2026 г.

TNM, 8-о издание (AJCC/UICC): категории и стадии
КатегорияОпределениеСтадий
T1≤ 2 cm (T1a ≤ 0,5 cm; T1b > 0,5 до < 1 cm; T1c 1–2 cm)IA при N0 M0
T2> 2 до ≤ 4 cmIB при N0 M0
T3> 4 cmIIA при N0 M0
T4Обхваща трункус целиакус, горната мезентериална или общата чернодробна артерия, независимо от размераIII при всяко N
N1 / N21–3 / ≥ 4 положителни регионални лимфни възелаN1 (T1–T3): IIB; N2: III
M1Далечни метастазиIV

Таблицата е по NCI PDQ [8]. Лимфните възли носят повече прогностична информация от размера: при 1525 панкреатикодуоденектомии 5-годишната преживяемост е 35,6% при N0, 20,8% при N1 и 10,9% при N2 [42]. Осмото издание е преместило стадия при 50,8% от оперираните, но е подобрило прогностичната точност минимално [42][43].

Четирите категории на резектабилност

За решението за лечение по-важна от TNM е клиничната категория. ESMO използва анатомичните критерии на NCCN, допълнени от критериите на IAP за биология (B: CA 19-9 над 500 U/ml, подозрителни възли или лезии) и общо състояние (C: ECOG PS ≥ 2) [III, B] [3][7]. NCCN определя граничната резектабилност като висок шанс за R1 резекция при първична операция [4]; консенсусът на ISGPS приема определението на NCCN [44].

Категории при неметастатична и метастатична болест
КатегорияАнатомия (опростено)Следваща стъпка (виж части 4–6)
РезектабиленТуморът може да бъде отстранен изцяло още сега: без артериален контакт и без венозно обхващане, което прави R0 резекцията несигурна [4]Операция в център с голям обем; неоадювантна терапия — спорна (част 5)
Гранично резектабиленКонтакт с горната мезентериална артерия или трункус целиакус под 180° без деформация; венозен контакт, включително стеснение или оклузия, ако е възможна реконструкция (IAP) [7]Първо системна терапия, рестадиране, после операция
Локално авансиралАртериално обхващане, което не позволява резекция в момента; по правило контакт над половината от обиколката на артерията [4][7]Химиотерапия; NCCN препоръчва второ мнение в третичен център [4]
МетастатиченДалечни метастази, включително перитонеалниСистемна терапия и поддържаща грижа (част 6)

Таблиците на NCCN с градусите на съдов контакт не бяха прочетени, затова градусите са по IAP. След неоадювантна химиотерапия образът не различава жив тумор от фиброза; NCCN тогава решава основно по динамиката на CA 19-9, общото състояние и цялостния отговор [4]. В САЩ 51% от случаите са с далечни метастази при диагнозата и само 15% — локализирани [45]; по NCCN над 80% от пациентите се представят с нерезектабилна болест [4].

9. Жълтеница: стент или директно операция

Образното изследване се прави преди стента (ESMO 2b [IV, A]) [3]. В холандското RCT DROP (202 пациенти с тумор на главата, билирубин 40–250 µmol/l) рутинният дренаж с пластмасов стент за 4–6 седмици води до сериозни усложнения при 74% срещу 39% при операция до една седмица (RR 0,54; 0,41–0,71) [46], без разлика в преживяемостта [47]. Мета-анализ (25 проучвания, предимно ретроспективни) потвърждава повече усложнения (OR 1,40) без промяна в смъртността [48]. Металните стентове намаляват усложненията на дренажа от 46% на 24% в кохорта към DROP, но ранната операция остава най-безопасна [49].

Ново, след актуалните насоки. В международно RCT за неинфериорност (Costamagna 2026; 284 пациенти, 11 центъра; билирубин ≥ 100 µmol/l) дренажът с метален стент е толкова безопасен, колкото ранната операция: поне едно сериозно нежелано събитие до 120-ия ден при 29,0% срещу 26,5%, смъртност 7,9% срещу 8,0% [50]. По пълния текст са включени и периампуларни тумори и дистални холангиокарциноми без отделен анализ за PDAC; медианата до операцията е 19 срещу 4 дни, оперирани са 82,6% срещу 92,9%, предоперативната смъртност е 4,9% срещу 0,7%, а финансирането е от производителя на стентовете. Резултатът смекчава правилото „без стент преди операция“ за металните стентове, но ESMO и NCCN още не са го отразили.

И двете основни насоки са против рутинния дренаж, но поводите се различават. ESMO (пан-азиатската редакция на 4h) посочва билирубин над 250 µmol/l, холангит или отлагане на операцията с повече от 2 седмици [I, B]; оригиналът не беше прочетен [3]. NCCN дренира при холангит или фебрилитет и при силен сърбеж с отлагане над 1 седмица, а задължително преди неоадювантна терапия; предпочита къси метални стентове, а без тъканна диагноза — напълно покрит метален стент, който може да бъде отстранен (консенсус) [4]. ESGE е в същата посока [51]. Металният стент при кратко чакане е спорен: в японско RCT (70 пациенти) е нужна по-рядко повторна процедура, но има повече оперативни усложнения [52]; проучването STARDOM тече [53].

10. Германинативно изследване и молекулярен профил на тумора

Наследствени патогенни варианти (най-често BRCA2 и ATM) се откриват при 3,9–9,7% от пациентите според панела и популацията, а повечето носители нямат насочваща фамилна анамнеза (например само 3 от 33 носители сред 854 резецирани) [54][55][56][57].

NCCN препоръчва германинативен тест с широк панел при всеки пациент с рак на панкреаса, а молекулярен профил (ДНК и РНК секвениране за фузии) — при всеки кандидат за противотуморно лечение; тъканта е за предпочитане, циркулиращата ДНК — при невъзможност [4]. ESMO е по-тясна: германинативен тест за BRCA „по принцип се препоръчва“ [IV, B] (в пан-азиатската редакция), соматичен KRAS при нерезектабилна болест и разширен профил при KRAS див тип [3]; по вторични съобщения актуализацията от август 2026 г. въвежда профилиране при диагнозата на всяка нерезектабилна болест [58]. ASCO препоръчва оценка на риска при всички и германинативен плюс соматичен тест при всички метастатични пациенти, кандидати за лечение [59][60].

Практиката изостава: в Dana-Farber са тествани само 21,9% от 1214 пациенти; при автоматично предлагане делът расте от 16,5% на 38,0% [61]. В регистъра Know Your Tumor 26% от туморите имат таргетируема промяна, а насоченото лечение е свързано с по-дълга преживяемост (HR 0,42), но сравнението е наблюдателно [62]. Последиците за лечението са в част 6.

11. Туморният борд и центърът

ESMO изисква образите при всяка локализирана болест да бъдат прегледани от мултидисциплинарен борд, а стратегията да се определя в експертни центрове (2i, 3c [III, A]) [3]; NCCN — мултидисциплинарна консултация в центрове с голям обем [4]. При 203 последователни насочвания към Johns Hopkins повторният прочит на външните образи и препарати променя стадия при 18,7%, а препоръчаното лечение — при 23,6% (един експертен център, 2008 г.) [63]. Изкуственият интелект открива белези на рак на КТ, направени над година преди диагнозата, но засега само в ретроспективни проучвания [64][65].

12. Къде ръководствата се различават

Диагностика и стадиране: ESMO и NCCN (основни) и S3, NICE, JPS (само за сравнение)
ТемаESMO 2023NCCN v4.2026За сравнение
ЯМР на черния дробПреди операция [III, B] [3]При неясни лезии на КТ [4]NICE: да се обсъди при съмнение за метастази; JPS: препоръчва ЯМР (слаба) [26][27]
ПЕТ-КТНе за диагнозата [III, D]; за стадиране при съмнение [III, B]При висок риск от метастазиNICE: при всички с локализирана болест; JPS: не за диагнозата
БиопсияПреди химиотерапия, за предпочитане ЕУС [III, A]Не е задължителна преди първична операция; задължителна преди лекарствено лечениеS3: задължителна преди палиативна терапия [B] [31]
Стадираща лапароскопияБез степенувана препоръка в прочетения текст„Може да се направи“ (версия за пациенти) [9]S3: при тумор > 3 cm, асцит, CA 19-9 > 500 [B]; NICE: да се обсъди
Дренаж преди операцияБилирубин > 250 µmol/l, холангит, отлагане > 2 седмици [I, B] (адаптирана редакция)Холангит/фебрилитет; сърбеж и отлагане > 1 седмица; винаги преди неоадювантна терапияNICE: напълно покрит метален стент, ако може да се наложи отстраняване; JPS: метален при резектабилен/граничен, пластмасов при кратко чакане (слаба)
Германинативен тестBRCA „по принцип“ [IV, B]Всички пациенти, широк панелS3: BRCA1/2 при метастатични, годни за платина [A]; JPS: препоръчва (слаба)
Профил на тумораKRAS при нерезектабилна; разширен при KRAS див тип; от 2026 г. при всяка нерезектабилна (вторично)ДНК + РНК при всеки кандидат за лечениеJPS: туморен панел при нерезектабилна (слаба)

Съдържанието на ESMO 2023 е цитирано чрез пан-азиатската адаптация, която възпроизвежда непроменени препоръките 2a–2j, 2l–2o и 3a–3c [3][66]; S3, NICE (включително NG12 за първичната помощ [16]) и японските насоки са само за сравнение.

13. Ограничения и несигурност

  • Повечето числа са от резюмета; пълен текст е прочетен за NCCN v4.2026 (JNCCN), пан-азиатската адаптация на ESMO, NCI PDQ и Costamagna 2026.
  • Оригиналът на ESMO 2023 и актуализацията от август 2026 г. не бяха достъпни; таблиците на NCCN за съдовия контакт не бяха прочетени.
  • Към van Roessel 2018 и Know Your Tumor 2020 има ерата, чието съдържание не е проверено.
  • Данните за симптомите са британски; тези за ЕУС, CA 19-9 и металните стентове — от отделни центрове или ретроспективни. Липсва RCT за стадиращата лапароскопия и за ползата от по-бърза диагноза.
  • Наличността и реимбурсирането в България на ЕУС с биопсия, ЯМР на черния дроб, ПЕТ-КТ и генетичните панели не са проучени.

14. Практически контролен списък

  1. Безболкова жълтеница, необяснимо отслабване или нов диабет след 50 години, особено в съчетание с други симптоми: мислете за панкреаса и насочете към образна диагностика.
  2. КТ по панкреасен протокол на гръден кош, корем и таз — преди всеки билиарен стент.
  3. Преди операция: ЯМР на черния дроб (ESMO) или поне при неясна лезия (NCCN); изследване не по-старо от 4 седмици.
  4. Без тъканна диагноза не започвайте химиотерапия; отрицателна ЕУС-биопсия при силно съмнение — повторете.
  5. Измервайте CA 19-9 след разрешаване на обструкцията; стойност ≤ 7 U/ml предполага несинтезиращ пациент.
  6. Не поставяйте рутинно стент, ако операцията е скоро; при показание — метален, напълно покрит, ако диагнозата не е доказана.
  7. Всеки случай — на мултидисциплинарен борд в център с голям обем; при „локално авансирал“ — второ мнение.
  8. Предложете германинативен генетичен тест и обсъдете значението му за роднините.

Методика и актуалност

Наративен професионален обзор, а не систематичен преглед по PRISMA. Числата са взети от резюметата или, където е посочено, от пълния текст на цитираните публикации и са проверени срещу работен регистър на твърденията. Проверка в PubMed за ретракции и корекции на 20.10.2026 г. не откри оттеглени публикации; откритите ерата са посочени в литературата. Препоръките идват от ESMO и NCCN (плюс ASCO и ESGE); S3, NICE и японските насоки са използвани само за сравнение.

Статус
Чернова · pending-specialist-review — не е медицински одобрена
Медицински преглед
Предстои специализиран преглед
Проверени ръководства
NCCN Pancreatic Adenocarcinoma v4.2026 (JNCCN, октомври 2026, пълен текст) и NCCN Guidelines for Patients 2026; ESMO CPG 2023 (чрез Pan-Asian adapted ESMO, ESMO Open 2025, пълен текст) + ESMO Express Update август 2026 (само вторично); ASCO 2016, 2019, 2020 (резюмета); ESGE 2017 и 2018 (резюмета); AJCC/UICC TNM 8-о издание (чрез NCI PDQ, 12.02.2025). За сравнение: S3 Exokrines Pankreaskarzinom v3.1 (2024), NICE NG85 (2018) и NG12, JPS 2022. Всички проверени на 20.10.2026.
Последна редакция
20 октомври 2026 г.
Следващ преглед
Не по-късно от октомври 2027 г. или при нова версия на NCCN или ESMO

Литература

  1. Walter FM, Mills K, Mendonça SC, et al. Symptoms and patient factors associated with diagnostic intervals for pancreatic cancer (SYMPTOM pancreatic study): a prospective cohort study. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2016;1:298–306. DOI: 10.1016/S2468-1253(16)30079-6. Източник ↩
  2. McPhail S, Swann R, Johnson SA, et al. Risk factors and prognostic implications of diagnosis of cancer within 30 days after an emergency hospital admission (emergency presentation): an International Cancer Benchmarking Partnership (ICBP) population-based study. Lancet Oncol. 2022;23:587–600. DOI: 10.1016/S1470-2045(22)00127-9. Източник ↩
  3. Tai D, Conroy T, … Yoshino T. Pan-Asian adapted ESMO Clinical Practice Guidelines for the diagnosis, treatment and follow-up of patients with pancreatic cancer. ESMO Open. 2025;10(10):105826. Възпроизвежда препоръките и степените на ESMO 2023 (2a–2j, 2l–2o, 3a–3c непроменени; 2k и 4h в адаптирана редакция). DOI: 10.1016/j.esmoop.2025.105826. Източник ↩
  4. Ko AH, Malafa MP, et al. Pancreatic Adenocarcinoma, Version 4.2026, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. J Natl Compr Canc Netw. 2026;24(10):e260046. Пълен текст, прочетен на 20.10.2026. DOI: 10.6004/jnccn.2026.0046. Източник ↩
  5. Marion-Audibert AM, Vullierme MP, Ronot M, et al. Routine MRI with DWI sequences to detect liver metastases in patients with potentially resectable pancreatic ductal carcinoma and normal liver CT: a prospective multicenter study. AJR Am J Roentgenol. 2018;211:W217–W225. DOI: 10.2214/AJR.18.19640. Източник ↩
  6. Yeh CM, et al. A new CA19-9 cutoff identifies Lewis antigen status and refines prognostic stratification in pancreatic ductal adenocarcinoma. Clin Cancer Res. 2026;32:2722–2731. DOI: 10.1158/1078-0432.CCR-25-4564. Източник ↩
  7. Isaji S, Mizuno S, Windsor JA, et al. International consensus on definition and criteria of borderline resectable pancreatic ductal adenocarcinoma 2017. Pancreatology. 2018;18:2–11. DOI: 10.1016/j.pan.2017.11.011. Източник ↩
  8. National Cancer Institute. Pancreatic Cancer Treatment (PDQ®), Health Professional Version. Актуализация 12.02.2025 (раздел за стадиране, AJCC 8-о издание). Източник ↩
  9. National Comprehensive Cancer Network. NCCN Guidelines for Patients: Pancreatic Cancer, 2026 (базирана на NCCN Guidelines v2.2026). Източник ↩
  10. Schmidt-Hansen M, Berendse S, Hamilton W. Symptoms of Pancreatic Cancer in Primary Care: A Systematic Review. Pancreas. 2016;45:814–818. DOI: 10.1097/MPA.0000000000000527. Източник ↩
  11. Keane MG, Horsfall L, Rait G, Pereira SP. A case-control study comparing the incidence of early symptoms in pancreatic and biliary tract cancer. BMJ Open. 2014;4:e005720. DOI: 10.1136/bmjopen-2014-005720. Източник ↩
  12. Chari ST, Leibson CL, Rabe KG, et al. Probability of pancreatic cancer following diabetes: a population-based study. Gastroenterology. 2005;129:504–511. DOI: 10.1016/j.gastro.2005.05.007. Източник ↩
  13. Risk of pancreatic cancer in people with new-onset diabetes: a Danish nationwide cohort study. Pancreatology. 2023;23:642–649. DOI: 10.1016/j.pan.2023.07.001. Източник ↩
  14. Risk of Pancreatic Cancer in Glycemically Defined New-Onset Diabetes: A Prospective Cohort Study. Gastroenterology. 2026;170(1):106–117. DOI: 10.1053/j.gastro.2025.06.025. Източник ↩
  15. Morel C, Walter FM, et al. Prediagnostic prescription patterns in pancreatic cancer: a retrospective primary care cohort study. Br J Gen Pract. 2026;76:e523–e533. DOI: 10.3399/BJGP.2025.0780. Източник ↩
  16. National Institute for Health and Care Excellence. Suspected cancer: recognition and referral (NG12). Препоръки 1.2.4–1.2.5 [2015]. Използвана само за сравнение. Източник ↩
  17. Lyratzopoulos G, Neal RD, Barbiere JM, Rubin GP, Abel GA. Variation in number of general practitioner consultations before hospital referral for cancer: findings from the 2010 National Cancer Patient Experience Survey in England. Lancet Oncol. 2012;13:353–365. DOI: 10.1016/S1470-2045(12)70041-4. Източник ↩
  18. Glant JA, Waters JA, House MG, et al. Does the interval from imaging to operation affect the rate of unanticipated metastasis encountered during operation for pancreatic adenocarcinoma? Surgery. 2011;150:607–616. DOI: 10.1016/j.surg.2011.07.048. Източник ↩
  19. Al-Hawary MM, Francis IR, Chari ST, et al. Pancreatic ductal adenocarcinoma radiology reporting template: consensus statement of the Society of Abdominal Radiology and the American Pancreatic Association. Radiology. 2014;270:248–260. DOI: 10.1148/radiol.13131184. Източник ↩
  20. Khorana AA, Mangu PB, Berlin J, et al. Potentially Curable Pancreatic Cancer: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline. J Clin Oncol. 2016;34(21):2541–2556. DOI: 10.1200/JCO.2016.67.5553. Източник ↩
  21. Toft J, Hadden WJ, Laurence JM, et al. Imaging modalities in the diagnosis of pancreatic adenocarcinoma: a systematic review and meta-analysis of sensitivity, specificity and diagnostic accuracy. Eur J Radiol. 2017;92:17–23. DOI: 10.1016/j.ejrad.2017.04.009. Източник ↩
  22. Tamada T, Ito K, Kanomata N, et al. Pancreatic adenocarcinomas without secondary signs on multiphasic multidetector CT: association with clinical and histopathological features. Eur Radiol. 2016;26:646–655. DOI: 10.1007/s00330-015-3880-3. Източник ↩
  23. DeWitt J, Devereaux B, Chriswell M, et al. Comparison of endoscopic ultrasonography and multidetector computed tomography for detecting and staging pancreatic cancer. Ann Intern Med. 2004;141:753–763. DOI: 10.7326/0003-4819-141-10-200411160-00006. Източник ↩
  24. Alabousi M, McInnes MD, Salameh JP, et al. MRI vs. CT for the Detection of Liver Metastases in Patients With Pancreatic Carcinoma: A Comparative Diagnostic Test Accuracy Systematic Review and Meta-Analysis. J Magn Reson Imaging. 2021;53:38–48. DOI: 10.1002/jmri.27056. Източник ↩
  25. Ghaneh P, Hanson R, Titman A, et al. PET-PANC: multicentre prospective diagnostic accuracy and health economic analysis study of the impact of combined modality 18fluorine-2-fluoro-2-deoxy-d-glucose positron emission tomography with computed tomography scanning in the diagnosis and management of pancreatic cancer. Health Technol Assess. 2018;22(7):1–114. DOI: 10.3310/hta22070. Източник ↩
  26. National Institute for Health and Care Excellence. Pancreatic cancer in adults: diagnosis and management (NG85). 2018. Използвана само за сравнение. Източник ↩
  27. Okusaka T, et al. Clinical Practice Guidelines for Pancreatic Cancer 2022 from the Japan Pancreas Society: a synopsis. Int J Clin Oncol. 2023;28(4):493–511. Използвана само за сравнение. DOI: 10.1007/s10147-023-02317-x. Източник ↩
  28. Ta R, O'Connor DB, Sulistijo A, et al. The Role of Staging Laparoscopy in Resectable and Borderline Resectable Pancreatic Cancer: A Systematic Review and Meta-Analysis. Dig Surg. 2019;36:251–260. DOI: 10.1159/000488372. Източник ↩
  29. Gudmundsdottir H, Yonkus JA, Alva-Ruiz R, et al. Yield of Staging Laparoscopy for Pancreatic Cancer in the Modern Era: Analysis of More than 1,000 Consecutive Patients. J Am Coll Surg. 2023;237:49–57. DOI: 10.1097/XCS.0000000000000704. Източник ↩
  30. Allen VB, Gurusamy KS, Takwoingi Y, Kalia A, Davidson BR. Diagnostic accuracy of laparoscopy following computed tomography (CT) scanning for assessing the resectability with curative intent in pancreatic and periampullary cancer. Cochrane Database Syst Rev. 2016;7:CD009323. DOI: 10.1002/14651858.CD009323.pub3. Източник ↩
  31. Leitlinienprogramm Onkologie (Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe, AWMF). S3-Leitlinie Exokrines Pankreaskarzinom. Langversion 3.1, септември 2024. AWMF-Registernummer 032-010OL. Използвана само за сравнение. Източник ↩
  32. Hewitt MJ, McPhail MJ, Possamai L, et al. EUS-guided FNA for diagnosis of solid pancreatic neoplasms: a meta-analysis. Gastrointest Endosc. 2012;75:319–331. DOI: 10.1016/j.gie.2011.08.049. Източник ↩
  33. van Riet PA, Erler NS, Bruno MJ, Cahen DL. Comparison of fine-needle aspiration and fine-needle biopsy devices for endoscopic ultrasound-guided sampling of solid lesions: a systemic review and meta-analysis. Endoscopy. 2021;53:411–423. DOI: 10.1055/a-1206-5552. Източник ↩
  34. Ngamruengphong S, Swanson KM, Shah ND, Wallace MB. Preoperative endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration does not impair survival of patients with resected pancreatic cancer. Gut. 2015;64:1105–1110. DOI: 10.1136/gutjnl-2014-307475. Източник ↩
  35. Terasawa H, Kato H, Ishihara Y, et al. Cysts or necrotic components in pancreatic ductal adenocarcinoma is associated with the risk of EUS-FNA/B complications including needle tract seeding. Pancreatology. 2023;23:988–995. DOI: 10.1016/j.pan.2023.10.018. Източник ↩
  36. Micames C, Jowell PS, White R, et al. Lower frequency of peritoneal carcinomatosis in patients with pancreatic cancer diagnosed by EUS-guided FNA vs. percutaneous FNA. Gastrointest Endosc. 2003;58:690–695. DOI: 10.1016/s0016-5107(03)02009-1. Източник ↩
  37. Goonetilleke KS, Siriwardena AK. Systematic review of carbohydrate antigen (CA 19-9) as a biochemical marker in the diagnosis of pancreatic cancer. Eur J Surg Oncol. 2007;33:266–270. DOI: 10.1016/j.ejso.2006.10.004. Източник ↩
  38. Kim JE, Lee KT, Lee JK, et al. Clinical usefulness of carbohydrate antigen 19-9 as a screening test for pancreatic cancer in an asymptomatic population. J Gastroenterol Hepatol. 2004;19:182–186. DOI: 10.1111/j.1440-1746.2004.03219.x. Източник ↩
  39. Omiya K, et al. DUPAN-2 for monitoring CA 19-9 non-expressor pancreatic cancer. JAMA Surg. 2026;161:805–815. DOI: 10.1001/jamasurg.2026.1810. Източник ↩
  40. Hartwig W, Strobel O, Hinz U, et al. CA19-9 in potentially resectable pancreatic cancer: perspective to adjust surgical and perioperative therapy. Ann Surg Oncol. 2013;20:2188–2196. DOI: 10.1245/s10434-012-2809-1. Източник ↩
  41. Ballehaninna UK, Chamberlain RS. The clinical utility of serum CA 19-9 in the diagnosis, prognosis and management of pancreatic adenocarcinoma: an evidence based appraisal. J Gastrointest Oncol. 2012;3:105–119. DOI: 10.3978/j.issn.2078-6891.2011.021. Източник ↩
  42. van Roessel S, Kasumova GG, Verheij J, et al. International Validation of the Eighth Edition of the American Joint Committee on Cancer (AJCC) TNM Staging System in Patients With Resected Pancreatic Cancer. JAMA Surg. 2018;153:e183617. Към публикацията има ерата (PMID 30785623); съдържанието ѝ не е проверено. DOI: 10.1001/jamasurg.2018.3617. Източник ↩
  43. Allen PJ, Kuk D, Castillo CF, et al. Multi-institutional Validation Study of the American Joint Commission on Cancer (8th Edition) Changes for T and N Staging in Patients With Pancreatic Adenocarcinoma. Ann Surg. 2017;265:185–191. DOI: 10.1097/SLA.0000000000001763. Източник ↩
  44. Bockhorn M, Uzunoglu FG, Adham M, et al. Borderline resectable pancreatic cancer: a consensus statement by the International Study Group of Pancreatic Surgery (ISGPS). Surgery. 2014;155:977–988. DOI: 10.1016/j.surg.2014.02.001. Източник ↩
  45. National Cancer Institute, SEER Program. Cancer Stat Facts: Pancreatic Cancer. 2026. Източник ↩
  46. van der Gaag NA, Rauws EA, van Eijck CH, et al. Preoperative biliary drainage for cancer of the head of the pancreas (DROP). N Engl J Med. 2010;362:129–137. DOI: 10.1056/NEJMoa0903230. Източник ↩
  47. Eshuis WJ, van der Gaag NA, Rauws EA, et al. Therapeutic delay and survival after surgery for cancer of the pancreatic head with or without preoperative biliary drainage. Ann Surg. 2010;252:840–849. DOI: 10.1097/SLA.0b013e3181fd36a2. Източник ↩
  48. Scheufele F, Schorn S, Demir IE, et al. Preoperative biliary stenting versus operation first in jaundiced patients due to malignant lesions in the pancreatic head: a meta-analysis of current literature. Surgery. 2017;161:939–950. DOI: 10.1016/j.surg.2016.11.001. Източник ↩
  49. Tol JA, van Hooft JE, Timmer R, et al. Metal or plastic stents for preoperative biliary drainage in resectable pancreatic cancer. Gut. 2016;65:1981–1987. DOI: 10.1136/gutjnl-2014-308762. Източник ↩
  50. Costamagna G, et al. Preoperative Biliary Drainage with Metal Stent Versus Early Surgery in Pancreatic Cancer: A Randomized Controlled Trial (NCT01774019). Ann Surg Oncol. 2026;33:6801–6811. Пълен текст (PMC13242453), прочетен на 20.10.2026; финансиране: Boston Scientific. DOI: 10.1245/s10434-026-19546-9. Източник ↩
  51. Dumonceau JM, Tringali A, Papanikolaou IS, et al. Endoscopic biliary stenting: indications, choice of stents, and results: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Clinical Guideline – Updated October 2017. Endoscopy. 2018;50:910–930. DOI: 10.1055/a-0659-9864. Източник ↩
  52. Mandai K, Tsuchiya T, Kawakami H, et al. Fully covered metal stents vs plastic stents for preoperative biliary drainage in patients with resectable pancreatic cancer without neoadjuvant chemotherapy: a multicenter, prospective, randomized controlled trial. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2022;29:1185–1194. DOI: 10.1002/jhbp.1090. Източник ↩
  53. Yamashige D, et al. 6-mm versus 10-mm covered self-expandable metal stents and plastic stents for preoperative biliary drainage (STARDOM, JON-2402P): study protocol for a randomized controlled trial. Trials. 2026;27. Протокол, без резултати. DOI: 10.1186/s13063-026-09821-1. Източник ↩
  54. Shindo K, Yu J, Suenaga M, et al. Deleterious Germline Mutations in Patients With Apparently Sporadic Pancreatic Adenocarcinoma. J Clin Oncol. 2017;35:3382–3390. DOI: 10.1200/JCO.2017.72.3502. Източник ↩
  55. Hu C, Hart SN, Polley EC, et al. Association Between Inherited Germline Mutations in Cancer Predisposition Genes and Risk of Pancreatic Cancer. JAMA. 2018;319:2401–2409. DOI: 10.1001/jama.2018.6228. Източник ↩
  56. Yurgelun MB, Chittenden AB, Morales-Oyarvide V, et al. Germline cancer susceptibility gene variants, somatic second hits, and survival outcomes in patients with resected pancreatic cancer. Genet Med. 2019;21:213–223. DOI: 10.1038/s41436-018-0009-5. Източник ↩
  57. Llach J, et al. Should We Offer Universal Germline Genetic Testing to All Patients with Pancreatic Cancer? A Multicenter Study. Cancers (Basel). 2024;16:3779. DOI: 10.3390/cancers16223779. Източник ↩
  58. OncLive. ESMO Guidelines Express Update Recommends Daraxonrasib for RAS G12–Mutated Metastatic PDAC. 19 August 2026. Вторичен източник; текстът на ESMO Express Update не беше достъпен. Източник ↩
  59. Stoffel EM, McKernin SE, Brand R, et al. Evaluating Susceptibility to Pancreatic Cancer: ASCO Provisional Clinical Opinion. J Clin Oncol. 2019;37(2):153–164. DOI: 10.1200/JCO.18.01489. Източник ↩
  60. Sohal DPS, Kennedy EB, Cinar P, et al. Metastatic Pancreatic Cancer: ASCO Guideline Update. J Clin Oncol. 2020;38(27):3217–3230. DOI: 10.1200/JCO.20.01364. Източник ↩
  61. Chittenden A, Haraldsdottir S, Ukaegbu C, et al. Implementing Systematic Genetic Counseling and Multigene Germline Testing for Individuals With Pancreatic Cancer. JCO Oncol Pract. 2021;17:e236–e247. DOI: 10.1200/OP.20.00678. Източник ↩
  62. Pishvaian MJ, Blais EM, Brody JR, et al. Overall survival in patients with pancreatic cancer receiving matched therapies following molecular profiling: a retrospective analysis of the Know Your Tumor registry trial. Lancet Oncol. 2020;21:508–518. Към публикацията има ерата (PMID 32240611); съдържанието ѝ не е проверено. DOI: 10.1016/S1470-2045(20)30074-7. Източник ↩
  63. Pawlik TM, Laheru D, Hruban RH, et al. Evaluating the impact of a single-day multidisciplinary clinic on the management of pancreatic cancer. Ann Surg Oncol. 2008;15:2081–2088. DOI: 10.1245/s10434-008-9929-7. Източник ↩
  64. Korfiatis P, Suman G, Patnam NG, et al. Automated Artificial Intelligence Model Trained on a Large Data Set Can Detect Pancreas Cancer on Diagnostic Computed Tomography Scans As Well As Visually Occult Preinvasive Cancer on Prediagnostic Computed Tomography Scans. Gastroenterology. 2023;165:1533–1546. DOI: 10.1053/j.gastro.2023.08.034. Източник ↩
  65. Mukherjee S, Patra A, Khasawneh H, et al. Radiomics-based Machine-learning Models Can Detect Pancreatic Cancer on Prediagnostic Computed Tomography Scans at a Substantial Lead Time Before Clinical Diagnosis. Gastroenterology. 2022;163:1435–1446. DOI: 10.1053/j.gastro.2022.06.066. Източник ↩
  66. Conroy T, Pfeiffer P, Vilgrain V, et al. Pancreatic cancer: ESMO Clinical Practice Guideline for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2023;34(11):987–1002. Пълният текст не беше достъпен; препоръките са цитирани чрез [3]. DOI: 10.1016/j.annonc.2023.08.009. Източник ↩
Продължете с темата

Още от хирургичната онкология

Стомашна онкологияРак на стомаха: диагноза и стадиранеКъм свързаната публикация ↗АрхивВсички статииКъм архива ↗