Д-р Ясен Тодоров Д-р Ясен ТодоровОнкологична хирургия
Чернова · очаква специализиран медицински преглед · не е окончателна клинична препоръка

Серия рак на панкреаса · Част 5 от 8

Рак на панкреаса, част 5: химиотерапия и лъчетерапия преди и след операцията

Адювантен mFOLFIRINOX, неоадювантно лечение при резектабилен тумор, индукция при гранично резектабилен и локално авансирал тумор, ролята на лъчетерапията и разликите между ESMO, NCCN, ASCO и ASTRO

Д-р Ясен ТодоровЗа лекари и специализанти · разбираемо и за информирани пациенти
Химиотерапия първо? ↓ESMO срещу американските насоки ↓
Схема на лечебния път според резектабилността. Резектабилен тумор: операция, след това 6 месеца адювантна химиотерапия (mFOLFIRINOX при ECOG 0–1, иначе гемцитабин с капецитабин); химиотерапия първо — по ESMO само в проучване, по NCCN опция. Гранично резектабилен: индукционна химиотерапия, рестадиране с КТ и CA 19-9, експлорация при липса на прогресия и спад на CA 19-9, след резекция индивидуално решение за химиотерапия. Локално авансирал: индукционна химиотерапия до около 6 месеца, преоценка от туморния борд на всеки 2–3 месеца, конверсионна операция при подбрани или продължаване на химиотерапията.
Фигура 1 / Лечебен път според резектабилносттаСхема · Не е в мащаб
6 месеца адювантна химиотерапияESMO 4j [I, A]; ASCO и NCCN
mFOLFIRINOX: 43 срещу 31 на 100 живи на 5 годиниСпрямо гемцитабин, PRODIGE 24
70 източникаRCT, мета-анализи, регистри и ръководства
Серия „Рак на панкреаса“ · всички 8 части

Резекцията е единственият шанс за излекуване при дуктален аденокарцином на панкреаса (PDAC), но сама по себе си рядко е достатъчна: без допълнително лечение болестта се връща при девет от десет оперирани. Тази пета част разглежда химиотерапията и лъчетерапията около операцията — адювантния стандарт, отворения въпрос за неоадювантното лечение при резектабилен тумор, индукцията при гранично резектабилен и локално авансирал тумор — и показва къде ESMO и американските ръководства се разминават.

Текстът се отнася за неметастатичен PDAC. Критериите за резектабилност и биопсията са в част 3, самата операция и значението на обема на центъра — в част 4, метастатичната болест — в част 6, а храненето и ензимната заместителна терапия — в част 8; общата картина е в обзорната статия. Препоръките са от ESMO 2023 и от NCCN, ASCO и ASTRO; германската S3 насока, NICE и Японското панкреасно дружество (JPS) са дадени само за сравнение. Материалът е образователен и не замества решението на мултидисциплинарния туморен борд.

Най-важното

  • След резекция: 6 месеца адювантна химиотерапия — ESMO 4j [I, A], ASCO и NCCN [1][2][3].
  • При годни пациенти (ECOG 0–1) mFOLFIRINOX дава 43,2% петгодишна преживяемост срещу 31,4% с гемцитабин (HR 0,68; 0,54–0,85) [4]; проучването включва само пациенти до 79 години и със CA 19-9 ≤ 180 U/ml след операцията [5].
  • Химиотерапия първо при ясно резектабилен тумор не е доказано по-добра: мета-анализ от 2026 г. на 8 RCT дава HR 0,80 (0,59–1,08) за общата преживяемост [6]. ESMO я ограничава до проучвания, NCCN я приема като опция [1][3]; отговорът се очаква от Alliance A021806 и PREOPANC-3 [7][8].
  • При гранично резектабилен тумор ESMO и NCCN са единни: първо индукционна химиотерапия [1][3]. Добавената лъчетерапия към mFOLFIRINOX не подобри резултатите в A021501 [9].
  • При локално авансирал тумор: индукционна химиотерапия и преоценка от туморния борд на всеки 2–3 месеца (ESMO 4v [III, A]) [1]; в обобщени серии с FOLFIRINOX около 1 на 4 пациенти е опериран впоследствие [10].
  • Лъчетерапията намалява локалната прогресия (32% срещу 46% в LAP07), но не удължи живота в LAP07, CONKO-007 и NRG/RTOG 0848 [11][12][13]; ASTRO 2026 е по-либерален от ESMO [14].

1. Защо операцията сама не стига

В контролното рамо на германско-австрийското CONKO-001 (само наблюдение след макроскопски пълна резекция) рецидив имат 92% от пациентите (161 от 175), с медиана на преживяемостта без болест 6,9 месеца [15]. Обяснението е, че към момента на операцията обикновено вече има невидима микрометастатична болест; това е интерпретация, а не измерване. Затова системното лечение е част от лечебния план при всеки оперируем пациент.

Вторият проблем е, че планираното следоперативно лечение често не се провежда. В холандски национален одит (n = 1306) 33% от оперираните не получават адювантна химиотерапия [16]; в американска кохорта (NSQIP/NCDB, n = 2047) делът е 42,3%, а следоперативните усложнения намаляват вероятността за адювантно лечение [17]. В германското NEONAX само 58% от пациентите с операция първо започват адювантното лечение [18]. Тези числа са главният аргумент за химиотерапия преди операцията (раздел 6).

Изборът на последователност зависи от категорията на тумора — резектабилен, гранично резектабилен (контактът със съдовете прави R0 резекцията несигурна) или локално авансирал (артериите са обхванати така, че резекция сега не е възможна). Консенсусът на IAP от 2017 г. добавя към анатомичния критерий биологичен (CA 19-9 > 500 U/ml) и кондиционален (ECOG ≥ 2) [19]; ESMO използва анатомията на NCCN заедно с критериите на IAP [1]. Детайлите са в част 3.

2. Терапевтичен алгоритъм

  1. Туморен борд и стадиране. Решението за последователността се взема от мултидисциплинарен екип след пълно стадиране. Преди химиотерапия при локализирана болест е нужна хистологична верификация, за предпочитане чрез ендоскопска ехография (EUS) (ESMO [III, A]) [1].
  2. Резектабилен тумор. По ESMO: операция първо, неоадювантно лечение само в проучване (4i) [1]. По NCCN неоадювантното лечение е приета опция [3]. След резекцията: 6 месеца химиотерапия, при годни пациенти mFOLFIRINOX [1].
  3. Гранично резектабилен тумор. Индукционна химиотерапия (FOLFIRINOX/mFOLFIRINOX или гемцитабин + наб-паклитаксел), след това рестадиране и операция (ESMO 4o [III, A], 4q [II, A], 4r) [1]. Годните пациенти без прогресия и със спад на CA 19-9 се експлорират (ESMO 4u [III, A]) [1].
  4. Локално авансирал тумор. Комбинирана химиотерапия до около 6 месеца с преоценка на всеки 2–3 месеца (ESMO 4v [III, A]); експлорация при значим спад на CA 19-9, клинично подобрение и намаляване на стадия (4y [IV, B]); артериална резекция само индивидуално в опитни центрове (4z [IV, D]) [1].
  5. След резекция, предшествана от неоадювантно лечение. Допълнителната химиотерапия е индивидуално решение; данните са само ретроспективни (раздел 10) [20].
  6. Прогресия или метастази на всеки етап променят целта на лечението (част 6).

3. Адювантна химиотерапия: как се стигна до днешния стандарт

Доказателствата се натрупват в поредица рандомизирани проучвания, всяко сравнено с предишния стандарт. Таблицата обобщава основните резултати; HR е за общата преживяемост, освен ако не е посочено друго.

Адювантна химиотерапия след резекция на PDAC: ключови рандомизирани проучвания
ПроучванеСравнениеОсновен резултатБележка
ESPAC-1, 2004 (n = 289)5-FU срещу без химиотерапия (2 × 2 факториален дизайн)5-годишна преживяемост 21% срещу 8% [21]Болусен 5-FU; към статията има ерата, съдържанието ѝ не е проверено
CONKO-001, 2007/2013 (n = 354)Гемцитабин 6 месеца срещу наблюдениеDFS 13,4 срещу 6,7 месеца (HR 0,55; 0,44–0,69); OS HR 0,76 (0,61–0,95); 5 години: 20,7% срещу 10,4%; 10 години: 12,2% срещу 7,7% [22]Медиана на проследяване 136 месеца
ESPAC-3, 2010 (n = 1088)5-FU/фолинова киселина срещу гемцитабинМедиана 23,0 срещу 23,6 месеца (HR 0,94; 0,81–1,08); сериозни нежелани реакции 14% срещу 7,5% [23]Равностойни; гемцитабинът е по-добре поносим
ESPAC-4, 2017 (n = 730)Гемцитабин + капецитабин срещу гемцитабинМедиана 28,0 срещу 25,5 месеца (HR 0,82; 0,68–0,98) [24]Умерена полза; алтернатива при неподходящи за mFOLFIRINOX
PRODIGE 24/CCTG PA6, 2018/2022 (n = 493)mFOLFIRINOX срещу гемцитабинDFS 21,6 срещу 12,8 месеца (HR 0,58; 0,46–0,73) [25]; 5 години: 43,2% срещу 31,4%, медиана 53,5 срещу 35,5 месеца (HR 0,68; 0,54–0,85) [4]Годни пациенти 18–79 г.; нежелани реакции степен 3–4: 75,9% срещу 52,9%
APACT, 2023 (n = 866)Гемцитабин + наб-паклитаксел срещу гемцитабинПървичната цел не е постигната: независимо оценена DFS 19,4 срещу 18,8 месеца (HR 0,88; 0,73–1,06) [26]OS 41,8 срещу 37,7 месеца (HR 0,80) е вторична крайна точка
JASPAC 01, 2016 (n = 385)S-1 срещу гемцитабин5 години: 44,1% срещу 24,4% (HR 0,57; 0,44–0,72) [27]Японска популация; S-1 не е стандарт в Европа

Завършването на 6-те месеца изглежда по-важно от ранното начало: във вторичен анализ на ESPAC-3 (n = 985) завършилите лечението живеят по-дълго (HR 0,516; 0,443–0,601), а отлагането на началото до 12 седмици не влошава прогнозата (HR 0,985 на седмица; 0,956–1,015) [28]. Анализът не е рандомизиран — по-годните пациенти по-често завършват.

Ръководствата формулират срока различно: ASCO 2017 — начало до 8 седмици [2], NCCN — по възможност до 12 седмици [3]; германската S3 също дава 12 седмици (7.8 [B]) [29].

4. Избор на режим и за кого важат данните

ESMO препоръчва mFOLFIRINOX при ECOG 0–1 (4k [I, A; ESMO-MCBS A]); при неподходящи за него пациенти — гемцитабин с капецитабин (4l [II, B]; азиатската адаптация добавя S-1), а при негодни за комбинация — монотерапия с гемцитабин или 5-FU/фолинова киселина (4m [IV, B]) [1]. NCCN посочва mFOLFIRINOX и гемцитабин с капецитабин като равностойно предпочитани [3]. ASCO 2017 все още предпочита гемцитабин с капецитабин, защото предшества PRODIGE 24 [2].

Резултатът на PRODIGE 24 важи за подбрана популация. Критериите за включване, проверени в регистъра на проучването, са: възраст 18–79 години, WHO PS 0–1, R0 или R1 резекция, перорален прием поне 1500 kcal дневно и CA 19-9 ≤ 180 U/ml до 21 дни преди рандомизацията [5]. Режимът се прилага на всеки 2 седмици за 24 седмици (12 цикъла) [25]. В многофакторния анализ лечението в център с по-голям обем е независим благоприятен фактор за преживяемостта [4] — връзка с част 4.

Следоперативният CA 19-9 е силен прогностичен маркер: в RTOG 9704 стойност ≥ 90 U/ml е свързана с по-кратка преживяемост (HR 3,1; 2,2–4,2) [30]. Рандомизирано проучване само при по-възрастни пациенти не открихме; при тях изборът е индивидуален.

5. Лъчетерапия след операцията

По-старите проучвания не показват полза: в ESPAC-1 лъчехимиотерапията е свързана дори с по-ниска 5-годишна преживяемост (10% срещу 20%), с остаряла техника [21], а в EORTC 40891 няма полза след медиана 11,7 години (съотношение на смъртност 0,91; 0,68–1,23) [31].

Съвременният отговор е NRG/RTOG 0848, публикувано през юни 2026 г. След 5 цикъла химиотерапия на базата на гемцитабин без прогресия 354 пациенти с тумор на главата на панкреаса са рандомизирани за още един цикъл химиотерапия с или без лъчехимиотерапия. Общата преживяемост не се подобрява (HR 0,96; 90% CI 0,79–1,18): медиана 31,1 месеца при химиотерапия срещу 27,3 месеца с лъчехимиотерапия, 5-годишна преживяемост 23,1% срещу 27,9% [13]. DFS показва тенденция (HR 0,82; 0,65–1,03), а токсичността степен 3 се удвоява (38% срещу 19%) [13]. При 91 пациенти без лимфни метастази (26%) лъчехимиотерапията изглежда полезна (взаимодействие p = 0,0063), но това е подгрупов анализ, който авторите сами поставят под условие на потвърждение [13]; наблюдателен анализ от NCDB открива подобна асоциация [32].

Два аргумента ограничават извода и в двете посоки: химиотерапията в RTOG 0848 не е FOLFIRINOX, а 33% от лъчевите планове са изисквали корекция при централния контрол на качеството [33]. ESMO не препоръчва адювантна лъчехимиотерапия извън проучвания (4n [I, E]) [1]; NCCN я запазва като опция [3], ASCO 2016 допуска да се предложи при R1 и/или N+ след 4–6 месеца химиотерапия [34], а ASTRO 2026 я препоръчва условно [14].

6. Химиотерапия първо при ясно резектабилен тумор: отвореният въпрос

Логиката е убедителна: всички пациенти получават системно лечение, микрометастазите се лекуват рано, а при бързо прогресиращ тумор се избягва безполезна операция [35][36]. Обратно, в SWOG S1505 28,4% не са оперирани след неоадювантното лечение — 10,8% поради прогресия и 8,8% поради токсичност [37]. Рандомизираните данни са противоречиви:

Неоадювантно лечение срещу операция първо: рандомизирани проучвания
ПроучванеПопулация и сравнениеРезултатОграничение
PREOPANC (Нидерландия), 2020/2022246 резектабилни и гранично резектабилни; лъчехимиотерапия с гемцитабин преди операция срещу операция първоHR 0,73 (0,56–0,96); медиана 15,7 срещу 14,3 месеца; 5 години 20,5% срещу 6,5% [38]; R0 сред оперираните 71% срещу 40%, резекция 61% срещу 72% [39]Гемцитабинова ера; смесена популация
PREOPANC-2, 2025375 резектабилни и гранично резектабилни; неоадювантен FOLFIRINOX срещу лъчехимиотерапията от PREOPANCМедиана 21,9 срещу 21,3 месеца (HR 0,88; 0,69–1,13) [40]Не сравнява с операция първо
NORPACT-1 (Скандинавия), 2024140 тумора на главата; неоадювантен FOLFIRINOX срещу операция първоМедиана 25,1 срещу 38,5 месеца (HR 1,52; 1,00–2,33) [41]Фаза II; 21% не получават неоадювантното лечение по протокол
SWOG S1505 (САЩ), 2021102 допустими; периоперативен mFOLFIRINOX или гемцитабин + наб-паклитаксел2-годишна преживяемост 47% и 48% — не надхвърля прага от 40% [35]Без рамо с операция първо; 29% от включените не са резектабилни при централен преглед
NEONAX (Германия), 2023; PANACHE01 (Франция), 2025127 и 153 пациенти; периоперативна срещу адювантна химиотерапияNEONAX: първичната цел не е постигната в нито едно рамо [18]; PANACHE01: 1-годишна EFS 51,4% срещу 38,7% [36]Фаза II, несравнителни; не доказват превъзходство
Prep-02/JSAP05 (Япония), 2025364 резектабилни; 2 цикъла гемцитабин + S-1 преди операция срещу операция първоМедиана 37,0 срещу 26,6 месеца (HR 0,73; 0,56–0,95); pN0 40,1% срещу 18,6% [42]Азиатска популация; S-1 и след операцията
PACT-21 CASSANDRA (Италия), 2025/2026260 резектабилни и гранично резектабилни; PAXG срещу mFOLFIRINOX преди операцияEFS 16,0 срещу 10,2 месеца (HR 0,63; 0,47–0,84) [43]; 6 срещу 4 месеца преди операция — равна EFS (HR 0,98; 0,68–1,41) [44]И двете рамена са неоадювантни; OS още незряла

Мета-анализите дават последователна картина. Анализът от 2022 г. (7 RCT, n = 938) показва полза при гранично резектабилни тумори (HR 0,61; 0,44–0,85), но не и доказана полза при резектабилни (HR 0,77; 0,53–1,12) [45]. Два мета-анализа от 2026 г. включват по-новите проучвания: при 13 RCT общата преживяемост не се различава значимо (HR 0,79; 0,58–1,10), въпреки по-добрата DFS (HR 0,79; 0,66–0,93) и по-честата R0 резекция (OR 1,51; 1,04–2,19) [46]; при 1184 пациенти с резектабилен тумор от 8 RCT HR е 0,80 (0,59–1,08), а вероятността за резекция е по-ниска (RR 0,90; 0,85–0,95) [6]. Обобщено: по-чисти резекционни ръбове, по-малко пациенти до операция, недоказана преживяемост.

CA 19-9 > 500 U/ml често се използва за подбор за неоадювантно лечение, но в post hoc анализ на две RCT (n = 179) не предсказва кой печели от него (взаимодействие p = 0,501) [47]: маркерът е прогностичен, без доказана предиктивна стойност.

Какво предстои. Alliance A021806 (периоперативен срещу адювантен mFOLFIRINOX, 358 включени, очаквано завършване на първичния анализ декември 2028 г.) и PREOPANC-3 (около 378 пациенти, януари 2027 г.) вече не набират пациенти [7][8]. Към 20.10.2026 г. резултати няма; дотогава решението е на туморния борд, а ESMO и NCCN остават на различни позиции (раздел 11).

7. Гранично резектабилен тумор: индукция, после операция

Тук европейските и американските насоки са единни. ESMO препоръчва индукционно лечение при висока вероятност за R1 резекция (4o [III, A]) и пред първичната операция извън проучвания (4q [II, A]), с FOLFIRINOX/mFOLFIRINOX или гемцитабин + наб-паклитаксел и последваща операция (4r; [II, B] в азиатската адаптация) [1]. NCCN също започва с лечение, което да намали тумора [3].

  • ESPAC5 (Великобритания и Германия, фаза II, n = 90): 1-годишна преживяемост 39% при незабавна операция срещу 78% с гемцитабин + капецитабин, 84% с FOLFIRINOX и 60% с лъчехимиотерапия [48]. Проучването е малко, а проследяването — кратко (медиана 12,2 месеца).
  • Корейско RCT (n = 50), спряно рано: 2-годишна преживяемост 40,7% срещу 26,1% в полза на неоадювантната лъчехимиотерапия [49].
  • Мета-анализ на индивидуални данни за FOLFIRINOX (313 пациенти, предимно ретроспективни): резекция при 67,8%, медиана на преживяемост 22,2 месеца [50].

Добавената лъчетерапия не помогна. В Alliance A021501 (n = 126) рамото с mFOLFIRINOX плюс хипофракционирана лъчетерапия е затворено след междинния анализ: R0 при 57% срещу 33% от първите 30 пациенти; 18-месечна преживяемост 66,7% срещу 47,3% в полза на рамото само с химиотерапия [9]. Едва 40% от всички пациенти стигат до панкреатектомия [51], а при последващ преглед 59% от лъчевите планове са субоптимални [52]. Френското PANDAS-PRODIGE 44 също не показва предимство от добавената лъчехимиотерапия, но засега е налице само като конгресно резюме (ESMO 2024), видяно във вторичен източник [1][53].

След тези данни азиатската адаптация на ESMO заличава оригиналната препоръка 4t за лъчехимиотерапия с капецитабин при гранично резектабилен тумор [1]. ASTRO 2026 обратно препоръчва предоперативна лъчетерапия при гранично резектабилна болест [14]; NICE NG85 (2018) все още ограничава неоадювантното лечение дори тук до клинични проучвания [54].

8. Локално авансирал тумор: индукция и конверсионна хирургия

Когато туморът обхваща главните артерии, лечението започва с химиотерапия. ESMO изисква преоценка от туморния борд на всеки 2–3 месеца (4v [III, A]) и допуска стратегия на конверсионна хирургия след до 6 месеца комбинирана химиотерапия (4x) [1]; ASCO 2016 препоръчва около 6 месеца комбинирана химиотерапия при повечето пациенти [55]. Степента на 4x е намалена от [I, B] в оригинала на [IV, B] в азиатската адаптация, защото проучване с рамо без операция е малко вероятно [1].

  • Мета-анализ на индивидуални данни (11 проучвания, 315 пациенти) с FOLFIRINOX: медиана на преживяемост 24,2 месеца (21,7–26,8); резекция при 25,9%, R0 при 78,4% от оперираните [10].
  • Единственото рандомизирано сравнение на режимите, PRODIGE 29/NEOPAN (n = 171): FOLFIRINOX удължава преживяемостта без прогресия (9,7 срещу 7,7 месеца; HR 0,7; 0,5–1,0), но не и общата (15,7 срещу 15,4 месеца; HR 1,02; 0,73–1,43) [56].

В кохорти от експертни центрове оперираните живеят значително по-дълго — в Johns Hopkins (n = 415, резекция при 20%) медиана 35,3 срещу 16,3 месеца [57], — но това са пациентите с най-добре отговарящи тумори, затова разликата не доказва ефекта на самата операция.

Важен практически факт: след FOLFIRINOX образните изследвания често надценяват нерезектабилността. В серия от Massachusetts General Hospital (40 пациенти) R0 резекция е постигната при 92% от оперираните, въпреки че при част от тях образното изследване продължава да показва нерезектабилен тумор [58]. Затова ESMO свързва решението за експлорация със спада на CA 19-9 и клиничното състояние, а не само с образа (4u, 4y) [1]. Резекцията с главна артерия по принцип не се препоръчва (4z [IV, D]); детайлите са в част 4.

9. Лъчетерапия при нерезектабилен тумор

В LAP07 (269 пациенти на втората рандомизация, след 4 месеца химиотерапия без прогресия) лъчехимиотерапията не удължава живота (медиана 15,2 срещу 16,5 месеца; HR 1,03; 0,79–1,34), но намалява локалната прогресия: 32% срещу 46% [11]. В германското CONKO-007 (336 рандомизирани след индукция, предимно с FOLFIRINOX) общият дял R0 резекции не се различава значимо (25% срещу 18%), сред оперираните R0 е по-чест (69,4% срещу 50,0%), а общата преживяемост не се подобрява (HR 0,937; 0,747–1,174) [12]. Първичната крайна точка на CONKO-007 е променена по време на проучването, а към статията има ерата, чието съдържание не е проверено.

Стереотактичната лъчетерапия (SBRT) се изследва, но засега без контролни групи: в LAPC-1 (n = 50, след FOLFIRINOX) 1-годишната преживяемост е 62%, а 3-годишната — 10% [59]; в SMART (n = 136, MR-насочена адаптивна SBRT) остра GI токсичност степен ≥ 3, възможно или вероятно свързана с лечението, има при 8,8% [60].

ESMO не съдържа препоръка за рутинна лъчетерапия при локално авансирал тумор в прочетения текст [1]. ASCO 2016 я допуска при локална прогресия без метастази или при непоносимост към химиотерапия [55], а ASTRO 2026 препоръчва дефинитивна лъчетерапия и подкрепя ескалация на дозата чрез SBRT [14]; ASTRO 2019 е заменен от новата версия [61].

10. Оценка на отговора и какво следва след операцията

CA 19-9. Нормализирането след неоадювантно лечение е един от най-добрите прогностични признаци: в серия от Medical College of Wisconsin (98 пациенти с повишен изходен маркер) медианата на преживяемост е 46 срещу 23 месеца, докато големината на спада не предсказва преживяемостта [62]. Част от хората не синтезират CA 19-9 и при тях маркерът е неинформативен (част 3).

Пълен патологичен отговор е рядък — 3,4% в NCDB (n = 15 113) и 3,8% в серия от Милано (n = 403) [63][64]. Прогнозата е значително по-добра, но в миланската серия рецидив има при 6 от 15 пациенти (40%) [64]: пълният отговор не е синоним на излекуване.

Химиотерапия след неоадювантен FOLFIRINOX. В международна ретроспективна кохорта (520 пациенти, 31 центъра) допълнителната химиотерапия не е свързана с по-дълга преживяемост като цяло (HR 0,99; 0,77–1,28), но при метастази в лимфните възли медианата е 26 срещу 13 месеца (HR 0,41; 0,22–0,75) [20]. Текст на ръководство по този въпрос не беше прочетен; решението е индивидуално.

Изследвания в ход. ESPAC-6 проверява дали транскриптомен профил на тумора може да избере адювантния режим [65]; RAS инхибиторът daraxonrasib (RASolute 304) и персонализирана mRNA ваксина (IMCODE003) се изследват след резекция, без резултати засега [66][67].

11. Ръководствата: къде ESMO и американските насоки се разминават

ESMO 2023 е цитиран чрез пълния текст на азиатската адаптация, която възпроизвежда оригиналните препоръки и отбелязва промените [1][68]. Текстът на NCCN v4.2026 за лекари не беше достъпен; позициите на NCCN са от версията за пациенти, базирана на v2.2026 [3][69]. ASTRO 2026 е прочетен само като резюме [14].

Периоперативно лечение на PDAC: ESMO, американските насоки и сравнение (към 20.10.2026 г.)
ВъпросESMO 2023NCCN · ASCO · ASTROСамо за сравнение: S3 · NICE · JPS
Адювантна химиотерапия6 месеца, силна препоръка (4j [I, A]) [1]NCCN: за всички годни, по възможност до 12 седмици [3]; ASCO 2017: до 8 седмици [2]S3: 7.1 [A], начало до 12 седмици (7.8 [B]) [29]
Адювантен режимmFOLFIRINOX при ECOG 0–1 [I, A]; гемцитабин + капецитабин [II, B] [1]NCCN: двата режима равностойно предпочитани [3]; ASCO 2017: гемцитабин + капецитабин (преди PRODIGE 24) [2]S3: mFOLFIRINOX при ECOG 0–1 (7.5 [A]); NICE 2018: гемцитабин + капецитабин; JPS: S-1 (силна препоръка) [29][54][70]
Адювантна лъчехимиотерапияНе извън проучвания (4n [I, E]) [1]NCCN: опция [3]; ASCO 2016: може при R1 и/или N+ [34]; ASTRO 2026: условна препоръка [14]S3: не извън проучвания при R0 и R1 (7.10/7.11 [B]) [29]
Неоадювантно лечение, ясно резектабилен туморНе извън проучвания (4i, степен E в оригинала; азиатската адаптация: [II, D]) [1]NCCN: опция, „много центрове започват с него“ [3]; ASCO 2016: при пациенти с определени характеристики [34]; ASTRO 2026: условно предоперативна лъчетерапия [14]S3: не извън проучвания (7.12 [B]); NICE: само в проучвания; JPS: гемцитабин + S-1 (слаба препоръка) [29][54][70]
Гранично резектабилен: индукцияПрепоръчва се пред първичната операция (4o [III, A], 4q [II, A], 4r) [1]NCCN: първо лечение, после операция [3]S3: неоадювантно лечение (7.13 [B]); NICE 1.8.1: само в проучвания [29][54]
Гранично резектабилен: лъчетерапияОригиналната 4t (лъчехимиотерапия с капецитабин) е заличена в азиатската адаптация [1]NCCN: консолидираща лъчехимиотерапия е възможна [3]; ASTRO 2026: препоръчва предоперативна лъчетерапия [14]—
Локално авансирал туморХимиотерапия, преоценка на 2–3 месеца (4v [III, A]); конверсия (4x); без препоръка за лъчетерапия в прочетения текст [1]ASCO 2016: лъчетерапия при локална прогресия или непоносимост [55]; ASTRO 2026: дефинитивна лъчетерапия се препоръчва [14]S3: първо химиотерапия (7.14 [A]), без първична лъчетерапия извън проучвания; експлорация поне при стабилна болест (7.18 [B]) [29]

„—“ означава, че текстът не е прочетен за този въпрос, а не липса на позиция. Практически най-важната разлика е последователността при ясно резектабилен тумор: ESMO оперира първо, а в САЩ химиотерапията преди операцията е приета алтернатива. Втората е лъчетерапията: ASTRO 2026 е публикуван след RTOG 0848 и A021501, но без пълния текст не може да се прецени как ги оценява.

12. Ограничения и несигурност

  • Повечето числа са от резюметата; оригиналният текст на ESMO 2023 и NCCN v4.2026 не бяха достъпни, а степента на 4i (E) и съдържанието на заличената 4t са известни само от азиатската адаптация.
  • Към ESPAC-1, CONKO-007 и RTOG 9704 има ерата, а към PRODIGE 24 (5 години) и SWOG S1505 — корекции, чието съдържание не е проверено; оттеглени публикации не бяха открити.
  • Числата от PANDAS-PRODIGE 44 и GABARNANCE са само от конгресни резюмета, цитирани във вторичен източник; пълни публикации не бяха намерени.
  • Неоадювантните проучвания се различават по режим, популация и контролно рамо; нито едно не използва адювантен mFOLFIRINOX като контрола.
  • Данните за конверсионна хирургия, пълен патологичен отговор и химиотерапия след неоадювантно лечение са наблюдателни.
  • Наличността и реимбурсирането в България на mFOLFIRINOX, SBRT и MR-насочена лъчетерапия не са проверени; S-1 не се предлага в много европейски държави.
  • ESMO конгресът (23–27 октомври 2026 г.) може да представи нови периоперативни данни; текстът отразява състоянието към 20.10.2026 г.

13. Практически контролен списък

  1. Всеки неметастатичен PDAC се обсъжда на туморен борд преди първото лечение; категорията на резектабилност се документира.
  2. Преди неоадювантна химиотерапия: хистологична верификация, за предпочитане чрез EUS, и изходен CA 19-9.
  3. След резекция планирайте 6 месеца химиотерапия; при ECOG 0–1 обсъдете mFOLFIRINOX, при неподходящи — гемцитабин + капецитабин.
  4. Проверете следоперативния CA 19-9 и общото състояние; стремете се към начало в рамките на около 12 седмици и към завършване на курса.
  5. При гранично резектабилен тумор започнете с индукционна химиотерапия; експлорирайте годните без прогресия и със спад на CA 19-9.
  6. При локално авансирал тумор преоценявайте на всеки 2–3 месеца; не отказвайте експлорация само въз основа на КТ след FOLFIRINOX.
  7. Лъчетерапията (адювантна или при нерезектабилен тумор) е индивидуално решение: тя намалява локалната прогресия, но не е показала по-дълга преживяемост.
  8. Предложете участие в клинично проучване, когато е възможно, особено при ясно резектабилен тумор.

Методика и актуалност

Наративен професионален обзор, а не систематичен преглед по PRISMA. Числата са проверени срещу работен регистър на твърденията; освен ако в литературата не е посочено друго, те са от резюметата на публикациите (Europe PMC/PubMed). В пълен текст са прочетени азиатската адаптация на ESMO, Prep-02/JSAP05, RTOG 0848 и регистровите записи в ClinicalTrials.gov. Проверка за ретракции и корекции (PubMed, Europe PMC) на 20.10.2026 г. не откри оттеглени публикации; откритите ерата са посочени в литературата.

Статус
Чернова · pending-specialist-review — не е медицински одобрена
Медицински преглед
Предстои специализиран преглед
Проверени ръководства
ESMO 2023 (чрез пълния текст на азиатската адаптация, 2025); NCCN Guidelines for Patients 2026 (на базата на v2.2026); ASCO 2016 и актуализация 2017 (потенциално лечим рак), ASCO 2016 (локално авансирал) — резюмета; ASTRO 2019 и ASTRO 2026 — резюмета; за сравнение S3 Exokrines Pankreaskarzinom v3.1 (2024), NICE NG85 (2018), JPS 2022. Всички проверени на 20.10.2026. NCCN v4.2026 за лекари и оригиналният текст на ESMO 2023: недостъпни.
Последна редакция
20 октомври 2026 г.
Следващ преглед
След ESMO конгреса 2026 и при публикуване на A021806 или PREOPANC-3; не по-късно от октомври 2027 г.

Литература

  1. Tai D, Conroy T, … Yoshino T. Pan-Asian adapted ESMO Clinical Practice Guidelines for the diagnosis, treatment and follow-up of patients with pancreatic cancer. ESMO Open. 2025;10(10):105826. Прочетен пълен текст; възпроизвежда препоръките и степените на ESMO 2023 и отбелязва промените. DOI: 10.1016/j.esmoop.2025.105826. Източник ↩
  2. Khorana AA, Mangu PB, Berlin J, et al. Potentially Curable Pancreatic Cancer: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline Update. J Clin Oncol. 2017;35:2324-2328. DOI: 10.1200/JCO.2017.72.4948. PMID: 28398845. Източник ↩
  3. National Comprehensive Cancer Network. NCCN Guidelines for Patients: Pancreatic Cancer, 2026 (базирана на NCCN Guidelines v2.2026). Прочетена на 20.10.2026 г. при подготовката на обзорната статия. Източник ↩
  4. Conroy T, Castan F, Lopez A, et al. Five-Year Outcomes of FOLFIRINOX vs Gemcitabine as Adjuvant Therapy for Pancreatic Cancer: A Randomized Clinical Trial. JAMA Oncol. 2022;8:1571-1578. DOI: 10.1001/jamaoncol.2022.3829. PMID: 36048453. Корекция: JAMA Oncol 2023;9:151 („грешки във фигура 1“); съдържанието не е проверено. Източник ↩
  5. PRODIGE 24/CCTG PA6. Trial of adjuvant chemotherapy with modified FOLFIRINOX versus gemcitabine in resected pancreatic adenocarcinoma. ClinicalTrials.gov NCT01526135 (критерии за включване; прочетено 20.10.2026). Източник ↩
  6. Dușe TA, Ciocan A, Tiburca DE, et al. Neoadjuvant Treatment Versus Upfront Surgery for Resectable Pancreatic Ductal Adenocarcinoma-A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Medicina (Kaunas). 2026;62. DOI: 10.3390/medicina62061049. PMID: 42356062. Източник ↩
  7. Alliance for Clinical Trials in Oncology. A021806: perioperative versus adjuvant mFOLFIRINOX for resectable pancreatic cancer. ClinicalTrials.gov NCT04340141 (статус към 20.10.2026: активно, не набира). Източник ↩
  8. Dutch Pancreatic Cancer Group. PREOPANC-3: perioperative versus adjuvant mFOLFIRINOX for resectable pancreatic cancer. ClinicalTrials.gov NCT04927780 (статус към 20.10.2026: активно, не набира). Източник ↩
  9. Katz MHG, Shi Q, Meyers J, et al. Efficacy of Preoperative mFOLFIRINOX vs mFOLFIRINOX Plus Hypofractionated Radiotherapy for Borderline Resectable Adenocarcinoma of the Pancreas: The A021501 Phase 2 Randomized Clinical Trial. JAMA Oncol. 2022;8:1263-1270. DOI: 10.1001/jamaoncol.2022.2319. PMID: 35834226. Източник ↩
  10. Suker M, Beumer BR, Sadot E, et al. FOLFIRINOX for locally advanced pancreatic cancer: a systematic review and patient-level meta-analysis. Lancet Oncol. 2016;17:801-810. DOI: 10.1016/S1470-2045(16)00172-8. PMID: 27160474. Източник ↩
  11. Hammel P, Huguet F, van Laethem JL, et al. Effect of Chemoradiotherapy vs Chemotherapy on Survival in Patients With Locally Advanced Pancreatic Cancer Controlled After 4 Months of Gemcitabine With or Without Erlotinib: The LAP07 Randomized Clinical Trial. JAMA. 2016;315:1844-53. DOI: 10.1001/jama.2016.4324. PMID: 27139057. Източник ↩
  12. Fietkau R, Ghadimi M, Grützmann R, et al. Benefit of Chemoradiotherapy Versus Chemotherapy After Induction Therapy for Conversion of Unresectable Into Resectable Pancreatic Cancer: The Randomized CONKO-007 Trial. J Clin Oncol. 2025;43:3266-3278. DOI: 10.1200/JCO-24-01502. PMID: 40802908. Към публикацията има ерата (J Clin Oncol 2026;44:430); съдържанието ѝ не е проверено. Източник ↩
  13. Abrams RA, Winter KA, Goodman KA, et al. Adjuvant Chemotherapy ± Chemoradiotherapy for Adenocarcinoma of the Pancreatic Head: Results of the Radiotherapy Random Assignment of NRG Oncology/RTOG 0848. J Clin Oncol. 2026;44:2316-2328. DOI: 10.1200/JCO-25-02520. PMID: 42456089. Онлайн 9 юни 2026 г.; прочетен пълен текст (авторски ръкопис). Източник ↩
  14. Chuong MD, Jethwa KR, Ludmir E, et al. Radiation Therapy for Pancreatic Cancer: An ASTRO Clinical Practice Guideline. Pract Radiat Oncol. 2026:pii: S1879-8500(26)00217-1. 10.1016/j.prro.2026.07.002. DOI: 10.1016/j.prro.2026.07.002. PMID: 42580553. Онлайн 11 август 2026 г.; прочетено само резюмето. Източник ↩
  15. Oettle H, Post S, Neuhaus P, et al. Adjuvant chemotherapy with gemcitabine vs observation in patients undergoing curative-intent resection of pancreatic cancer: a randomized controlled trial. JAMA. 2007;297:267-77. DOI: 10.1001/jama.297.3.267. PMID: 17227978. Източник ↩
  16. Mackay TM, Smits FJ, Roos D, et al. The risk of not receiving adjuvant chemotherapy after resection of pancreatic ductal adenocarcinoma: a nationwide analysis. HPB. 2020;22:233-240. DOI: 10.1016/j.hpb.2019.06.019. PMID: 31439478. Източник ↩
  17. Merkow RP, Bilimoria KY, Tomlinson JS, et al. Postoperative complications reduce adjuvant chemotherapy use in resectable pancreatic cancer. Ann Surg. 2014;260:372-7. DOI: 10.1097/SLA.0000000000000378. PMID: 24374509. Източник ↩
  18. Seufferlein T, Uhl W, Kornmann M, et al. Perioperative or only adjuvant gemcitabine plus nab-paclitaxel for resectable pancreatic cancer (NEONAX)-a randomized phase II trial of the AIO pancreatic cancer group. Ann Oncol. 2023;34:91-100. DOI: 10.1016/j.annonc.2022.09.161. PMID: 36209981. Източник ↩
  19. Isaji S, Mizuno S, Windsor JA, et al. International consensus on definition and criteria of borderline resectable pancreatic ductal adenocarcinoma 2017. Pancreatology. 2018;18:2-11. DOI: 10.1016/j.pan.2017.11.011. PMID: 29191513. Източник ↩
  20. van Roessel S, van Veldhuisen E, Klompmaker S, et al. Evaluation of Adjuvant Chemotherapy in Patients With Resected Pancreatic Cancer After Neoadjuvant FOLFIRINOX Treatment. JAMA Oncol. 2020;6:1733-1740. DOI: 10.1001/jamaoncol.2020.3537. PMID: 32910170. Източник ↩
  21. Neoptolemos JP, Stocken DD, Friess H, et al. A randomized trial of chemoradiotherapy and chemotherapy after resection of pancreatic cancer. N Engl J Med. 2004;350:1200-10. DOI: 10.1056/NEJMoa032295. PMID: 15028824. Към публикацията има ерата (N Engl J Med 2004;351:726); съдържанието ѝ не е проверено. Източник ↩
  22. Oettle H, Neuhaus P, Hochhaus A, et al. Adjuvant chemotherapy with gemcitabine and long-term outcomes among patients with resected pancreatic cancer: the CONKO-001 randomized trial. JAMA. 2013;310:1473-81. DOI: 10.1001/jama.2013.279201. PMID: 24104372. Източник ↩
  23. Neoptolemos JP, Stocken DD, Bassi C, et al. Adjuvant chemotherapy with fluorouracil plus folinic acid vs gemcitabine following pancreatic cancer resection: a randomized controlled trial. JAMA. 2010;304:1073-81. DOI: 10.1001/jama.2010.1275. PMID: 20823433. Източник ↩
  24. Neoptolemos JP, Palmer DH, Ghaneh P, et al. Comparison of adjuvant gemcitabine and capecitabine with gemcitabine monotherapy in patients with resected pancreatic cancer (ESPAC-4): a multicentre, open-label, randomised, phase 3 trial. Lancet. 2017;389:1011-1024. DOI: 10.1016/S0140-6736(16)32409-6. PMID: 28129987. Източник ↩
  25. Conroy T, Hammel P, Hebbar M, et al. FOLFIRINOX or Gemcitabine as Adjuvant Therapy for Pancreatic Cancer. N Engl J Med. 2018;379:2395-2406. DOI: 10.1056/NEJMoa1809775. PMID: 30575490. Източник ↩
  26. Tempero MA, Pelzer U, O'Reilly EM, et al. Adjuvant nab-Paclitaxel + Gemcitabine in Resected Pancreatic Ductal Adenocarcinoma: Results From a Randomized, Open-Label, Phase III Trial. J Clin Oncol. 2023;41:2007-2019. DOI: 10.1200/JCO.22.01134. PMID: 36521097. Източник ↩
  27. Uesaka K, Boku N, Fukutomi A, et al. Adjuvant chemotherapy of S-1 versus gemcitabine for resected pancreatic cancer: a phase 3, open-label, randomised, non-inferiority trial (JASPAC 01). Lancet. 2016;388:248-57. DOI: 10.1016/S0140-6736(16)30583-9. PMID: 27265347. Източник ↩
  28. Valle JW, Palmer D, Jackson R, et al. Optimal duration and timing of adjuvant chemotherapy after definitive surgery for ductal adenocarcinoma of the pancreas: ongoing lessons from the ESPAC-3 study. J Clin Oncol. 2014;32:504-12. DOI: 10.1200/JCO.2013.50.7657. PMID: 24419109. Източник ↩
  29. Leitlinienprogramm Onkologie (Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe, AWMF). S3-Leitlinie Exokrines Pankreaskarzinom. Langversion 3.1, септември 2024. AWMF-Registernummer 032-010OL. Използвана само за сравнение. Източник ↩
  30. Berger AC, Winter K, Hoffman JP, et al. Five year results of US intergroup/RTOG 9704 with postoperative CA 19-9 ≤90 U/mL and comparison to the CONKO-001 trial. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2012;84:e291-7. DOI: 10.1016/j.ijrobp.2012.04.035. PMID: 22682806. Източник ↩
  31. Smeenk HG, van Eijck CH, Hop WC, et al. Long-term survival and metastatic pattern of pancreatic and periampullary cancer after adjuvant chemoradiation or observation: long-term results of EORTC trial 40891. Ann Surg. 2007;246:734-40. DOI: 10.1097/SLA.0b013e318156eef3. PMID: 17968163. Източник ↩
  32. Dickey EM, Blansfield J, Hoffman RL, et al. Trend of Adjuvant Radiation in Resected Pancreatic Ductal Adenocarcinoma: Evaluation of RTOG 0848 with a Large National Database. J Gastrointest Cancer. 2026;57:pii: 124. 10.1007/s12029-026-01492-0. DOI: 10.1007/s12029-026-01492-0. PMID: 42184090. Източник ↩
  33. Tchelebi LT, Winter KA, Abrams RA, et al. Analysis of Radiation Therapy Quality Assurance in NRG Oncology RTOG 0848. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2024;118:107-114. DOI: 10.1016/j.ijrobp.2023.08.014. PMID: 37598723. Източник ↩
  34. Khorana AA, Mangu PB, Berlin J, et al. Potentially Curable Pancreatic Cancer: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline. J Clin Oncol. 2016;34:2541-56. DOI: 10.1200/JCO.2016.67.5553. PMID: 27247221. Източник ↩
  35. Sohal DPS, Duong M, Ahmad SA, et al. Efficacy of Perioperative Chemotherapy for Resectable Pancreatic Adenocarcinoma: A Phase 2 Randomized Clinical Trial. JAMA Oncol. 2021;7:421-427. DOI: 10.1001/jamaoncol.2020.7328. PMID: 33475684. Корекция: JAMA Oncol 2024;10:541 („грешка във визуалното резюме“). Източник ↩
  36. Schwarz L, Bachet JB, Meurisse A, et al. Neoadjuvant FOLF(IRIN)OX Chemotherapy for Resectable Pancreatic Adenocarcinoma: A Multicenter Randomized Noncomparative Phase II Trial (PANACHE01 FRENCH08 PRODIGE48 study). J Clin Oncol. 2025;43:1984-1996. DOI: 10.1200/JCO-24-01378. PMID: 40184561. Източник ↩
  37. Cloyd JM, Colby S, Guthrie KA, et al. Failure to Undergo Resection Following Neoadjuvant Therapy for Resectable Pancreatic Cancer: A Secondary Analysis of SWOG S1505. J Natl Compr Canc Netw. 2024;22:pii: e237099. 10.6004/jnccn.2023.7099. DOI: 10.6004/jnccn.2023.7099. PMID: 38688309. Източник ↩
  38. Versteijne E, van Dam JL, Suker M, et al. Neoadjuvant Chemoradiotherapy Versus Upfront Surgery for Resectable and Borderline Resectable Pancreatic Cancer: Long-Term Results of the Dutch Randomized PREOPANC Trial. J Clin Oncol. 2022;40:1220-1230. DOI: 10.1200/JCO.21.02233. PMID: 35084987. Източник ↩
  39. Versteijne E, Suker M, Groothuis K, et al. Preoperative Chemoradiotherapy Versus Immediate Surgery for Resectable and Borderline Resectable Pancreatic Cancer: Results of the Dutch Randomized Phase III PREOPANC Trial. J Clin Oncol. 2020;38:1763-1773. DOI: 10.1200/JCO.19.02274. PMID: 32105518. Източник ↩
  40. Janssen QP, van Dam JL, van Bekkum ML, et al. Neoadjuvant FOLFIRINOX versus neoadjuvant gemcitabine-based chemoradiotherapy in resectable and borderline resectable pancreatic cancer (PREOPANC-2): a multicentre, open-label, phase 3 randomised trial. Lancet Oncol. 2025;26:1346-1356. DOI: 10.1016/S1470-2045(25)00363-8. PMID: 40945523. Източник ↩
  41. Labori KJ, Bratlie SO, Andersson B, et al. Neoadjuvant FOLFIRINOX versus upfront surgery for resectable pancreatic head cancer (NORPACT-1): a multicentre, randomised, phase 2 trial. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2024;9:205-217. DOI: 10.1016/S2468-1253(23)00405-3. PMID: 38237621. Източник ↩
  42. Unno M, Motoi F, Matsuyama Y, et al. Neoadjuvant Chemotherapy With Gemcitabine and S-1 Versus Upfront Surgery for Resectable Pancreatic Cancer: Results of the Randomized Phase II/III Prep-02/JSAP05 Trial. Ann Surg. 2026;283:57-64. DOI: 10.1097/SLA.0000000000006730. PMID: 40235447. Източник ↩
  43. Reni M, Macchini M, Orsi G, et al. Preoperative mFOLFIRINOX versus PAXG for stage I-III resectable and borderline resectable pancreatic ductal adenocarcinoma (PACT-21 CASSANDRA): results of the first randomisation analysis of a randomised, open-label, 2 × 2 factorial phase 3 trial. Lancet. 2026;406:2945-2956. DOI: 10.1016/S0140-6736(25)01685-X. PMID: 41275879. Източник ↩
  44. Reni M, Orsi G, Carconi C, et al. Short-term versus long-course neoadjuvant chemotherapy for resectable and borderline resectable pancreatic ductal adenocarcinoma (PACT-21 CASSANDRA): results from the second randomisation analysis of a randomised, open-label, 2 × 2 factorial phase 3 trial. EClinicalMedicine. 2026;99:104190. DOI: 10.1016/j.eclinm.2026.104190. PMID: 42733563. Източник ↩
  45. van Dam JL, Janssen QP, Besselink MG, et al. Neoadjuvant therapy or upfront surgery for resectable and borderline resectable pancreatic cancer: A meta-analysis of randomised controlled trials. Eur J Cancer. 2022;160:140-149. DOI: 10.1016/j.ejca.2021.10.023. PMID: 34838371. Източник ↩
  46. de Jesus VHF, Camandaroba MPG, de Oliveira ÁL, et al. Neoadjuvant therapy versus upfront surgery followed by adjuvant chemotherapy in resectable or borderline resectable PDAC: a systematic review and meta-analysis of RCTs. Ther Adv Med Oncol. 2026;18:17588359261449077. DOI: 10.1177/17588359261449077. PMID: 42153094. Източник ↩
  47. Doppenberg D, van Dam JL, Han Y, et al. Predictive value of baseline serum carbohydrate antigen 19-9 level on treatment effect of neoadjuvant chemoradiotherapy in patients with resectable and borderline resectable pancreatic cancer in two randomized trials. Br J Surg. 2023;110:1374-1380. DOI: 10.1093/bjs/znad210. PMID: 37440421. Източник ↩
  48. Ghaneh P, Palmer D, Cicconi S, et al. Immediate surgery compared with short-course neoadjuvant gemcitabine plus capecitabine, FOLFIRINOX, or chemoradiotherapy in patients with borderline resectable pancreatic cancer (ESPAC5): a four-arm, multicentre, randomised, phase 2 trial. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2023;8:157-168. DOI: 10.1016/S2468-1253(22)00348-X. PMID: 36521500. Източник ↩
  49. Jang JY, Han Y, Lee H, et al. Oncological Benefits of Neoadjuvant Chemoradiation With Gemcitabine Versus Upfront Surgery in Patients With Borderline Resectable Pancreatic Cancer: A Prospective, Randomized, Open-label, Multicenter Phase 2/3 Trial. Ann Surg. 2018;268:215-222. DOI: 10.1097/SLA.0000000000002705. PMID: 29462005. Източник ↩
  50. Janssen QP, Buettner S, Suker M, et al. Neoadjuvant FOLFIRINOX in Patients With Borderline Resectable Pancreatic Cancer: A Systematic Review and Patient-Level Meta-Analysis. J Natl Cancer Inst. 2019;111:782-794. DOI: 10.1093/jnci/djz073. PMID: 31086963. Източник ↩
  51. Snyder RA, Zemla TJ, Shi Q, et al. Postoperative Adverse Events Following Neoadjuvant Therapy and Surgery for Borderline Resectable Pancreatic Cancer in a Phase 2 Clinical Trial (Alliance A021501). Ann Surg Oncol. 2024;31:7033-7042. DOI: 10.1245/s10434-024-15670-6. PMID: 39008208. Източник ↩
  52. Tchelebi LT, Segovia D, Smith K, et al. Radiation Therapy Quality Assurance Analysis of Alliance A021501: Preoperative mFOLFIRINOX or mFOLFIRINOX Plus Hypofractionated Radiation Therapy for Borderline Resectable Adenocarcinoma of the Pancreas. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2024;120:111-119. DOI: 10.1016/j.ijrobp.2024.03.013. PMID: 38492812. Източник ↩
  53. PANDAS-PRODIGE 44: neoadjuvant mFOLFIRINOX with or without chemoradiation in borderline resectable pancreatic cancer. ClinicalTrials.gov NCT02676349 (завършено декември 2025 г.); резултатите са налични само като конгресно резюме (ESMO 2024, LBA62), видяно във вторичен източник. Източник ↩
  54. National Institute for Health and Care Excellence. Pancreatic cancer in adults: diagnosis and management (NG85). 2018. Използвана само за сравнение. Източник ↩
  55. Balaban EP, Mangu PB, Khorana AA, et al. Locally Advanced, Unresectable Pancreatic Cancer: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline. J Clin Oncol. 2016;34:2654-68. DOI: 10.1200/JCO.2016.67.5561. PMID: 27247216. Източник ↩
  56. Ducreux M, Desgrippes R, Rinaldi Y, et al. PRODIGE 29-UCGI 26 (NEOPAN): A Phase III Randomized Trial Comparing Chemotherapy With FOLFIRINOX or Gemcitabine in Locally Advanced Pancreatic Carcinoma. J Clin Oncol. 2025;43:2255-2264. DOI: 10.1200/JCO-24-02210. PMID: 40378359. Източник ↩
  57. Gemenetzis G, Groot VP, Blair AB, et al. Survival in Locally Advanced Pancreatic Cancer After Neoadjuvant Therapy and Surgical Resection. Ann Surg. 2019;270:340-347. DOI: 10.1097/SLA.0000000000002753. PMID: 29596120. Източник ↩
  58. Ferrone CR, Marchegiani G, Hong TS, et al. Radiological and surgical implications of neoadjuvant treatment with FOLFIRINOX for locally advanced and borderline resectable pancreatic cancer. Ann Surg. 2015;261:12-7. DOI: 10.1097/SLA.0000000000000867. PMID: 25599322. Източник ↩
  59. Teriaca MA, Loi M, Suker M, et al. A phase II study of stereotactic radiotherapy after FOLFIRINOX for locally advanced pancreatic cancer (LAPC-1 trial): Long-term outcome. Radiother Oncol. 2021;155:232-236. DOI: 10.1016/j.radonc.2020.11.006. PMID: 33217500. Източник ↩
  60. Parikh PJ, Lee P, Low DA, et al. A Multi-Institutional Phase 2 Trial of Ablative 5-Fraction Stereotactic Magnetic Resonance-Guided On-Table Adaptive Radiation Therapy for Borderline Resectable and Locally Advanced Pancreatic Cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2023;117:799-808. DOI: 10.1016/j.ijrobp.2023.05.023. PMID: 37210048. Източник ↩
  61. Palta M, Godfrey D, Goodman KA, et al. Radiation Therapy for Pancreatic Cancer: Executive Summary of an ASTRO Clinical Practice Guideline. Pract Radiat Oncol. 2019;9:322-332. DOI: 10.1016/j.prro.2019.06.016. PMID: 31474330. Източник ↩
  62. Tsai S, George B, Wittmann D, et al. Importance of Normalization of CA19-9 Levels Following Neoadjuvant Therapy in Patients With Localized Pancreatic Cancer. Ann Surg. 2020;271:740-747. DOI: 10.1097/SLA.0000000000003049. PMID: 30312198. Източник ↩
  63. Salari A, Witt EE, Eruchalu CN, et al. Adjuvant chemotherapy in patients with pancreatic ductal adenocarcinoma after pathologic complete response to neoadjuvant treatment: necessary or overtreatment?. J Gastrointest Surg. 2026;30:102542. DOI: 10.1016/j.gassur.2026.102542. PMID: 42551503. Източник ↩
  64. Tamburrino D, Arcangeli C, De Stefano F, et al. Pathologic complete response following neoadjuvant chemotherapy in pancreatic ductal adenocarcinoma: Impact on survival and recurrence. Surgery. 2024;176:1458-1465. DOI: 10.1016/j.surg.2024.07.026. PMID: 39191599. Източник ↩
  65. ESPAC-6: transcriptomic signature to select adjuvant chemotherapy in resected pancreatic cancer. ClinicalTrials.gov NCT05314998 (статус към 20.10.2026: набира). Източник ↩
  66. RASolute 304: adjuvant daraxonrasib in resected pancreatic ductal adenocarcinoma. ClinicalTrials.gov NCT07252232 (статус към 20.10.2026: набира). Източник ↩
  67. IMCODE003: individualized neoantigen mRNA vaccine with atezolizumab and mFOLFIRINOX after resection of pancreatic cancer. ClinicalTrials.gov NCT05968326 (статус към 20.10.2026). Източник ↩
  68. Conroy T, Pfeiffer P, Vilgrain V, et al. Pancreatic cancer: ESMO Clinical Practice Guideline for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2023;34(11):987–1002. Пълният текст не беше достъпен; препоръките са цитирани чрез азиатската адаптация. DOI: 10.1016/j.annonc.2023.08.009. Източник ↩
  69. National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Pancreatic Adenocarcinoma, Version 4.2026. Текстът изисква регистрация и не е прочетен. Източник ↩
  70. Okusaka T, et al. Clinical Practice Guidelines for Pancreatic Cancer 2022 from the Japan Pancreas Society: a synopsis. Int J Clin Oncol. 2023;28(4):493–511. Използвана само за сравнение. DOI: 10.1007/s10147-023-02317-x. Източник ↩
Продължете с темата

Още от хирургичната онкология

Стомашна онкологияХимио- и имунотерапия преди и след операция на стомахаКъм свързаната публикация ↗Колоректална онкологияАдювантна химиотерапия при рак на дебелото червоКъм свързаната публикация ↗