Д-р Ясен Тодоров Д-р Ясен ТодоровОнкологична хирургия
Чернова · очаква специализиран медицински преглед · не е окончателна клинична препоръка

Серия рак на гърдата · Част 1 от 11

Рак на гърдата, част 1: какво е и кое повишава риска

От какво започва, колко е чест в света и в България, как се променят заболеваемостта и смъртността, преживяемост по стадий и подтип и рисковите фактори в абсолютни числа, с разликите между ESMO, американските и други ръководства

Д-р Ясен ТодоровЗа лекари и специализанти · разбираемо и за информирани пациенти
Рисковите фактори в числа ↓Къде ръководствата се различават ↓
Схема на гърдата в страничен разрез: мастна тъкан, лобули и дуктуси към зърното; увеличение на терминалната дуктулолобуларна единица, където започват повечето карциноми; сравнение на карцином in situ (базалната мембрана е запазена) и инвазивен карцином (клетките пробиват към стромата).
Фигура 1 / Лобули, дуктуси и TDLUСхема · Не е в мащаб
≈ 2,43 млн. случая в светаНови случаи при жените, GLOBOCAN 2024
България: ≈ 3560 случая годишноОколо всеки четвърти рак при жените, оценка за 2024 г.
50 източникаРегистри, RCT, мета-анализи и ръководства
Серия „Рак на гърдата“ · всички 11 части

Ракът на гърдата е най-честото злокачествено заболяване при жените в света и в България. Тази първа част от поредицата обяснява от какво започва, колко е честа, как се променят заболеваемостта и смъртността и кои фактори реално променят риска. Всеки относителен риск е даден заедно с изходна стойност или с абсолютно число, защото само така може да се обсъди с пациентката.

Статията е входната страница на серия от 11 части. Тя обхваща епидемиологията, основните хистологични и биологични типове, преживяемостта и рисковите фактори при жени без наследствен синдром; скринингът, генетичните синдроми, диагнозата и лечението имат собствени части. Материалът е образователен и не замества индивидуалното клинично решение.

Най-важното

  • През 2024 г. в света са диагностицирани около 2,43 милиона жени с рак на гърдата и около 694 000 са починали от него [1]. В България оценката на GLOBOCAN е 3559 нови случая и 1411 смъртни случая — около всеки четвърти рак при жените [2].
  • Възрастта е най-силният популационен рисков фактор. В САЩ вероятността за диагноза до 49-годишна възраст е 2,2%, между 65 и 84 години — 7,3% [3].
  • Осем от девет жени с рак на гърдата нямат засегната майка, сестра или дъщеря [4]; известна високо- или умереноризикова герминативна мутация носят около 5 на 100 болни [5].
  • Модифицируеми фактори с абсолютен ефект: една допълнителна алкохолна напитка дневно — около 11 допълнителни случая на 1000 жени до 75-годишна възраст [6]; пет години комбинирана хормонозаместителна терапия от 50-годишна възраст — около 1 допълнителен случай на 50 жени [7].
  • За естроген-монотерапията данните се разминават: в рандомизираното WHI по-малко случаи, в обединения наблюдателен анализ — повече [8][7].
  • Преживяемостта зависи най-много от стадия: 5-годишната относителна преживяемост в САЩ е около 100% при локализиран, 87,5% при регионален и 33,8% при метастатичен рак [9].
  • Лекарствата за намаляване на риска (тамоксифен, ралоксифен, ароматазни инхибитори) намаляват честотата на хормонално-позитивния рак при жени с повишен риск, но не е доказан ефект върху смъртността [10][11].

1. Серията накратко: какво следва

Основните ръководства са на ESMO и американските организации (NCCN, ASCO, USPSTF, ACR); германската S3 насока, NICE, японското (JBCS) и други ръководства се показват само за сравнение.

  1. Част 1 (тази): какво е и кое повишава риска.
  2. Част 2: скрининг и плътност на гърдата.
  3. Част 3: гени и фамилна обремененост.
  4. Част 4: биопсия, рецептори и стадиране.
  5. Част 5: органосъхраняваща операция, мастектомия и реконструкция.
  6. Част 6: аксилата и сентинелният лимфен възел.
  7. Част 7: лъчетерапия.
  8. Част 8: хормонозависим рак.
  9. Част 9: HER2-позитивен и тройно негативен рак.
  10. Част 10: метастатична болест.
  11. Част 11: живот след лечението.

Свързаните уроци от курса по хирургия вече са публикувани: ранно откриване, диагностични методи, диагностика и стадиране, лечение, органосъхраняваща операция и операции на гърдата. Информираните съгласия за органосъхраняваща операция и за мастектомия са достъпни за печат.

2. Какво е ракът на гърдата

Гърдата се състои предимно от мастна и съединителна тъкан, в която са разположени млечните жлези (лобули), свързани със зърното чрез млечни канали (дуктуси). Повечето карциноми започват от епителните клетки на терминалната дуктулолобуларна единица — мястото, където лобулът преминава в най-малкия дуктус (фигура 1) [12]. Анатомията е разгледана подробно в урока Анатомия, физиология и ембриология на гърдата.

In situ означава, че атипичните клетки остават в дуктуса и не са преминали базалната мембрана; при инвазивния карцином те са проникнали в околната строма [12]. За 2026 г. Американското онкологично дружество (ACS) очаква в САЩ около 60 730 случая на дуктален карцином in situ (DCIS) и 321 910 инвазивни карцинома; оценката е моделна [3]. В кохорта от SEER с 108 196 жени с DCIS (диагноза 1988–2011, до 69 години) 20-годишната смъртност от рак на гърдата е 3,3% (95% CI 3,0–3,6), а при диагноза преди 35 години — 7,8% [13]. Това са лекувани жени в наблюдателно проучване.

Най-честият инвазивен тип е инвазивният карцином без специален тип (NST, бивш дуктален); инвазивният лобуларен карцином е втори по честота, с около 10–15% от случаите [12][14].

За прогнозата и лечението решаващи са маркерите: естрогенни и прогестеронови рецептори (ER/PR) и HER2. В SEER за 2019–2023 г. 70,1% от случаите са HR+/HER2−, 9,3% HR+/HER2+, 4,0% HR−/HER2+, 10,8% тройно негативни и 5,5% с неизвестен статус [15]. В Азия делът е различен: ER-позитивните са от около 76% (Япония) до 53% (жени от малайски и индийски произход в Малайзия и Сингапур), а HER2-позитивните — от 15% до 45% според популацията; тези данни са цитирани в Pan-Asian адаптацията на ESMO от регистри [16]. Определянето на маркерите е тема на част 4.

Мъжете също боледуват, но рядко: от очакваните 324 580 случая в САЩ за 2026 г. 2670 (0,8%) са при мъже, с 530 смъртни случая [3]. В международна кохорта от 1483 мъже медианата на възрастта е 68,4 години, 99,3% от неметастатичните тумори са ER-позитивни, а 84,8% са дуктални [17]. ESMO и ASCO препоръчват лечението да следва по принцип това при жените, с тамоксифен като стандартна адювантна ендокринна терапия при мъже (ESMO [IV, A]) [18][19].

3. Честота: светът, Европа и България

По GLOBOCAN 2024 ракът на гърдата е 11,8% от всички новодиагностицирани карциноми и 7,1% от смъртните случаи от рак; при жените той е най-честият рак в 164 държави и водеща причина за смърт от рак в 122 [1]. Стандартизираната заболеваемост е най-висока в Австралия и Нова Зеландия, Северна Америка и Северна Европа (90–102 на 100 000), около три пъти по-висока от тази в Източна Африка и Южна-Централна Азия [1].

Държавите с висок индекс на човешко развитие диагностицират повече (54,1 срещу 33,6 на 100 000), но смъртността е по-висока в държавите с нисък индекс (14,7 срещу 11,7 на 100 000) [1]. В болнична кохорта от пет африкански държави 50–90% от жените са диагностицирани в стадий III–IV, срещу около 30% в САЩ (данни, цитирани в GLOBOCAN) [1]. Почти половината от случаите в света (45,1%) са в Азия, 22,3% в Европа и 13,2% в Северна Америка [20]. Моделна прогноза до 2050 г. очаква около 38% повече случаи и 68% повече смъртни случаи, главно поради растежа и застаряването на населението в по-бедните държави [21].

Рак на гърдата при жените: последни налични данни
ПопулацияНови случаи / смъртни случаиРиск и преживяемостВид на данните
България, 20243559 / 1411; 24,1% от карциномите при жените, най-чест рак; по смъртност на второ място след рака на белия дроб [2]Кумулативен риск 0–74 години: 5,8%; национална 5-годишна преживяемост не е намерена в проверените източнициОценка на GLOBOCAN (IARC), не е сверена с Националния раков регистър
Свят, 20242 434 087 / 693 660 [1]5-годишна нетна преживяемост (2010–2014): САЩ 90,2%, Австралия 89,5%, Индия 66,1% [22]Оценки (GLOBOCAN); популационни регистри (CONCORD-3)
Европа, 2024542 140 случая (22,3% от световните) [20]—Оценка; в таблицата на IARC са включени и двата пола
САЩ, 2026321 910 инвазивни + 60 730 DCIS (жени) [3]Риск през живота 13,0% (1 на 8); 5-годишна относителна преживяемост 91,9% (2016–2022) [9]Регистрова прогноза (ACS, SEER)

„Една на осем“ е риск през целия живот (до напреднала възраст) в САЩ, а не моментна честота. Рискът расте стъпаловидно: от раждането до 49 години — 2,2%, 50–64 години — 4,0%, 65–84 години — 7,3%, над 85 години — 2,6% [3]. Медианата на възрастта при диагноза е 64 години, а 17% от случаите са преди 50 години; в САЩ ракът на гърдата е водеща причина за смърт от рак при жените под 50 години [3][9]. В Азия пикът на заболеваемостта е около десет години по-рано, отчасти заради по-младата възрастова структура [16].

В САЩ заболеваемостта нараства с около 1% годишно (2013–2022), по-бързо при жени под 50 години (1,4% срещу 0,7% годишно) и най-бързо при жените от азиатски и тихоокеански произход (2,7% годишно) [3][23]. Ръстът е главно при локализирани, хормонално-позитивни тумори. ACS го обяснява предимно с по-малко и по-късни раждания и със затлъстяването (през 2024 г. 54% от жените на 15–44 години не са раждали, срещу 42% през 1998 г.); това е интерпретация на екологични данни, а не доказана причинна връзка [3]. Ръст на ранния рак е описан и извън САЩ, например във финландски кохорти [24].

Смъртността в САЩ е намаляла с 44% от пика през 1989 г., което съответства на около 546 000 предотвратени смъртни случая; SEER отчита спад с 1,2% годишно за 2015–2024 г. [3][9]. Четири модела на CISNET оценяват общото намаление до 2019 г. на 58% (55–61%) и приписват около 25% от него на скрининга, 47% на лечението на стадий I–III и 29% на лечението на метастатичната болест [25]. Това са симулации, не наблюдение. Неравенствата остават: в САЩ чернокожите жени умират от рак на гърдата с 38% по-често от белите, въпреки 5% по-ниска заболеваемост [23].

5. Преживяемост според стадий и подтип

Общата 5-годишна относителна преживяемост в САЩ е 91,9% (2016–2022); „относителна“ означава сравнение с жени на същата възраст без рак [9]. При тумор, ограничен в гърдата (64% от случаите), тя е около 100%, при ангажирани регионални лимфни възли (27%) — 87,5%, а при далечни метастази (6%) — 33,8% (фигура 2) [9]. За сравнение, в САЩ преживяемостта е нараснала от 75% (1975–1977) до 92% (2015–2021); част от това се дължи на по-ранна диагноза и на свръхдиагностика [3].

Хоризонтални ленти: 5-годишна относителна преживяемост в САЩ, диагноза 2016–2022: локализиран стадий около 100%, регионален 87,5%, далечни метастази 33,8%.
Фигура 2 / Преживяемост според разпространението, данни на SEER [9]. Относителна преживяемост, не излекуване.
5-годишна относителна преживяемост според подтипа, САЩ 2016–2022 (SEER)
ПодтипДял от случаитеВсички стадии
HR+/HER2−70,1%95,8%; при далечни метастази 38,1% [15]
HR+/HER2+9,3%92,2%
HR−/HER2+4,0%87,0%
Тройно негативен10,8%78,7%; при далечни метастази 14,9%

Около 100% относителна преживяемост при локализиран рак не означава „излекуване“: тя показва, че 5 години след диагнозата тези жени живеят приблизително толкова, колкото връстничките им без рак.

6. Оценка на риска в практиката: последователност на решенията

  1. Има ли симптом? Тогава е нужна диагноза (част 4), а не оценка на риска.
  2. Възраст и пол. Възрастта е най-важният популационен рисков фактор (S3 v5.1, твърдение 3.7, консенсус) [26]; вероятностите по възраст са в раздел 3.
  3. Фамилна анамнеза и гени — подробно в част 3. Американският колеж по радиология (ACR) препоръчва оценка на риска при всички жени до 25-годишна възраст [27]; в препоръките на ESMO 2024 еквивалент няма.
  4. Облъчване на гръдния кош в детска или млада възраст (например при лимфом на Ходжкин) поставя жената във високорискова група (раздел 7).
  5. Плътност на гърдата по мамография (раздел 7, част 2).
  6. Модифицируеми фактори — с абсолютни числа (раздели 8–9).
  7. Повишен риск без наследствен синдром? Обсъдете лекарство за намаляване на риска (раздел 10) и скрининга (част 2).

7. Непроменими фактори: възраст, фамилия, гени, плътност, облъчване

Фамилна анамнеза

В обединения анализ на 52 проучвания (58 209 болни) една засегната роднина от първа степен повишава риска 1,80 пъти (99% CI 1,69–1,91), две — 2,93 пъти, три и повече — 3,90 пъти [4]. В абсолютни числа до 80-годишна възраст рак на гърдата развиват около 7,8% от жените без засегната роднина, 13,3% при една и 21,1% при две засегнати роднини; честотите са от онова време и днешният риск през живота е по-висок [4]. Същият анализ показва, че осем от девет болни нямат засегната майка, сестра или дъщеря [4].

Герминативни мутации

В популационното проучване CARRIERS (32 247 болни) 5,03% от болните и 1,63% от контролите носят патогенен вариант в известен ген за рак на гърдата; OR за BRCA1 е 7,62, за BRCA2 — 5,23, за PALB2 — 3,83 [5]. Вариантите в ATM и CHEK2 повишават главно хормонално-позитивния рак, а BRCA1 — главно ER-негативния и тройно негативния [5][28]. Подробностите са в част 3.

Репродуктивни фактори

Всяка година по-ранна първа менструация повишава риска с около 5% (×1,050), всяка година по-късна менопауза — с около 3% (×1,029) [29]. Това са относителни стойности; абсолютният ефект зависи от изходния риск по възраст (раздел 3).

Плътност на гърдата

Плътната гърда (повече жлезиста и фиброзна тъкан, по-малко мазнини на мамографията) повишава риска и прикрива тумори. При крайните групи — плътност ≥ 75% срещу < 10% — OR е 4,7 (3,0–7,4) [30], а в мета-анализ на 42 проучвания RR е 4,64 [31]. Повечето жени с плътна гърда обаче са в междинните категории, а германската S3 насока определя плътността като независим, умерен рисков фактор [26]. Около 43% от жените в САЩ на 40–74 години имат хетерогенно или изключително плътни гърди [32]. Значението за скрининга е в част 2.

Облъчване на гръдния кош

В кохортата Childhood Cancer Survivor Study кумулативната честота на рак на гърдата до 50-годишна възраст след облъчване на гръдния кош в детството е 30% (25–34%), а след лимфом на Ходжкин — 35% [33]. Това се отнася за терапевтични дози, а не за мамография или рентгенография.

8. Хормони: хормонозаместителна терапия и контрацепция

В мета-анализа на Collaborative Group (108 647 болни, проспективни проучвания) текущата комбинирана терапия (естроген + прогестаген) през първите 1–4 години повишава риска с RR 1,60 (1,52–1,69), а при 5–14 години — 2,08; за естроген-монотерапията стойностите са 1,17 и 1,33 [7]. В абсолютни числа пет години терапия от 50-годишна възраст добавят приблизително 1 случай на 50 жени при ежедневен прогестаген, 1 на 70 при интермитентен и 1 на 200 при естроген-монотерапия (за възраст 50–69 години), а при десет години — около двойно; авторите уточняват, че това важи, „ако връзката е до голяма степен причинна“ [7]. Вагиналният естроген не е свързан с повишен риск [7]. Излишъкът намалява след спиране, но част от него се запазва над 10 години [7].

В рандомизираните проучвания на Women’s Health Initiative (27 347 жени на 50–79 години, над 20 години проследяване) конюгираните естрогени плюс медроксипрогестерон повишават заболеваемостта (HR 1,28; 1,13–1,45) без статистически значима разлика в смъртността (HR 1,35; 0,94–1,95) [8]. Естроген-монотерапията при жени без матка обаче е последвана от по-малко случаи (HR 0,78; 0,65–0,93) и по-ниска смъртност от рак на гърдата (HR 0,60; 0,37–0,97) [8].

Двата източника си противоречат за естроген-монотерапията: RCT с един препарат и една доза показва по-нисък риск, обединените наблюдателни данни — по-висок. Нито един от тях не бива да се представя сам. Японското ръководство оценява риска от естроген-монотерапия като „ограничено-предполагаем“ [34]; NICE NG23 препоръчва индивидуален разговор с помощта на собствена таблица и инструмент за решение (стойностите в таблицата не са проверени тук) [35].

Съвременната хормонална контрацепция в датска национална кохорта (1,8 милиона жени, 15–49 години) е свързана с RR 1,20 (1,14–1,26) по време на употреба и 1,38 при над 10 години; за левоноргестрел-освобождаващата спирала RR е 1,21 [36]. В абсолютни числа това са около 13 допълнителни случая на 100 000 жени годишно, или около 1 на 7700 жени годишно [36].

9. Начин на живот: алкохол, тегло, активност, кърмене и тютюн

Алкохол

Рискът расте от първата напитка: всеки допълнителен прием от 10 g алкохол дневно повишава риска със 7,1% (5,5–8,7) в обединения анализ на 53 проучвания [37] и с 12% (9–14) в Million Women Study (1,28 милиона жени) [6]. В абсолютни числа една допълнителна напитка дневно означава около 11 допълнителни случая на 1000 жени до 75 години [6]. ACS приписва на алкохола около 16% от случаите в САЩ, а на ниската физическа активност — около 7%; това са моделни атрибутивни дялове [3].

Телесно тегло

След менопаузата наднорменото тегло повишава риска умерено (относителен риск под 1,2 на всеки 5 kg/m²) [38]. Преди менопаузата по-високият индекс на телесна маса на 18–24 години е свързан с по-нисък риск (HR 0,77; 0,73–0,80 на 5 kg/m²) [39]. Това не е аргумент за наддаване: ACS посочва затлъстяването като един от двигателите на ръста в САЩ [3].

Физическа активност и кърмене

В 12 обединени кохорти (1,44 милиона души) най-активните имат с около 10% по-нисък риск от най-малко активните (HR 0,90; 0,87–0,93) [40]. Всеки 12 месеца кърмене през живота намаляват риска с 4,3%, а всяко раждане — със 7,0% [41]. И двете оценки са относителни и наблюдателни.

Тютюн

Тук данните не са еднозначни. В западния обединен анализ при непиещи жени (22 255 болни) тютюнопушенето няма независим ефект (RR 1,03; 0,98–1,07) [37]. Японското ръководство (JBCS 2022) приема, че тютюнопушенето „почти сигурно“ повишава риска (степен „вероятно“) [34]. Тютюнът остава вреден по много други причини.

Аборт

Абортът не повишава риска: в обединения анализ на 53 проучвания (83 000 болни) RR е 0,98 за спонтанен и 0,93 за индуциран аборт [42].

10. Лекарства за намаляване на риска

Работната група за превантивни услуги на САЩ (USPSTF, 2019) препоръчва на жени на 35 и повече години с повишен риск и нисък риск от нежелани ефекти лекарите да предложат тамоксифен, ралоксифен или ароматазен инхибитор (степен B); при жени без повишен риск препоръката е против рутинна употреба (степен D) [11]. Няма единен праг; 5-годишен риск ≥ 3% е даден като ниво, при което ползата вероятно надвишава вредата [11]. Препоръката е в процес на актуализация според страницата на USPSTF (октомври 2026). ASCO (2019) изброява четирите лекарства и не препоръчва ароматазни инхибитори или ралоксифен преди менопаузата [43].

Лекарства за намаляване на риска: ефект на 1000 жени с повишен риск за 5 години (USPSTF 2019)
ЛекарствоПо-малко инвазивни карциномиОсновни вреди
Тамоксифен≈ 7 [11]≈ 5 повече венозни тромбоемболии, 4 повече карцинома на ендометриума, 26 повече катаракти
Ралоксифен≈ 9Само след менопаузата [43]; вредите не са цитирани тук
Ароматазен инхибитор≈ 16Само след менопаузата; NICE не предлага анастрозол при тежка остеопороза [44]

В индивидуалния мета-анализ на 9 проучвания с селективни модулатори на естрогенните рецептори (83 399 жени) HR е 0,62 (0,56–0,69), с NNT 42 за 10 години [10]. В IBIS-I след 16 години рак на гърдата е диагностициран при 7,0% с тамоксифен срещу 9,8% с плацебо (HR 0,71; 0,60–0,83), без ефект върху ER-негативния рак [45]. Анастрозол (IBIS-II) и екземестан (MAP.3) също намаляват случаите при жени след менопауза [46][47]; точните им числа не са цитирани тук, защото към двете публикации има корекции, които не са прочетени. Ефект върху смъртността от рак на гърдата не е доказан в нито едно проучване; NICE изисква това да бъде обсъдено изрично [44].

При жени с атипична хиперплазия, LCIS или DCIS ниска доза тамоксифен за 3 години в проучването TAM-01 (500 жени) намалява новите събития в гърдата (11,6 срещу 23,9 на 1000 човекогодини; HR 0,48; 0,26–0,92) [48], без повече доброкачествени гинекологични събития след 10 години [49]. Това не е популация от здрави жени.

11. Какво казват ръководствата и къде се разминават

Препоръките в тази серия идват от ESMO и американските организации. Цитатите и степените на ESMO са от препоръчителните блокове на оригиналната насока за ранен рак на гърдата (2024) [18]. Тя не съдържа препоръка за лекарствена профилактика при здрави жени; ESMO ръководството за наследствени синдроми (2023) не е прочетено. Pan-Asian адаптацията [16] измества възрастовите граници на скрининга с пет години по-рано.

Риск и профилактика: основни ръководства и сравнение (към октомври 2026 г.)
ТемаESMOСАЩ (USPSTF / ASCO / ACR)За сравнение (S3, NICE, JBCS)
Скрининг при средна рискова групаМамография на 2 години при жени със среден риск на 50–69 г. [I, A]; може и при 45–49 и 70–74 г., с по-малко доказана полза [I, B] [18]USPSTF 2024: на 2 години при 40–74 г. (B) [50]Pan-Asian адаптация на ESMO: 45–69 г., възможна при 40–44 г. [16]; подробно в част 2
Висок фамилен / генетичен рискСкринингът следва ESMO ръководството за наследствени синдроми [III, A] [18]ACR: оценка на риска при всички жени до 25 г. [27]; NCCN Risk Reduction v1.2027 — не е прочетеноЧаст 3
Лекарства при повишен рискНяма препоръка в насоката за ранен рак [18]USPSTF 2019: предложете (B), ≥ 35 г.; против при среден риск (D) [11]; ASCO: четири лекарства [43]NICE CG164: предложете тамоксифен (пременопауза) или анастрозол (постменопауза) при висок риск, обмислете при умерен [44]; S3 v5.1 (кратка версия): няма препоръка [26]; JBCS: няма заключение, защото липсва валидиран модел на риска за японки [34]
Тютюн——JBCS: вероятен рисков фактор; западни обединени данни: без независим ефект [34][37]
Плътност на гърдата—Част 2S3: независим, умерен рисков фактор; мамографията остава показана [26]
Начин на животСлед диагноза: здравословен начин на живот, редовна активност, без наднормено тегло, минимум алкохол [II, A] [18]—NICE CG164: кърмене, алкохолът „може леко да повиши“ риска [44]
МъжеТамоксифен е стандартната адювантна ендокринна терапия [IV, A]; останалите показания както при жените [IV, A] [18]ASCO 2020: лечение по принцип както при жените [19]S3: без образен скрининг при асимптомни мъже [26]

12. Ограничения и несигурност

  • Данните за България са оценки на GLOBOCAN; национална 5-годишна преживяемост не беше достъпна (таблицата на CONCORD-3 по държави не е прочетена).
  • Повечето рискови фактори идват от наблюдателни проучвания; атрибутивните дялове (алкохол 16%, една пета модифицируеми фактори) са моделни.
  • Причините за ръста при жени под 50 години са интерпретация на екологични данни.
  • Естроген-монотерапията и тютюнът са спорни (раздели 8 и 9).
  • Не са прочетени ESMO ръководството за наследствени синдроми (2023), NCCN Risk Reduction v1.2027, CSCO и таблиците на NICE NG23 (вижте „Методика“).
  • Наличността и реимбурсирането на лекарствата за профилактика и на генетичното изследване в България не са проверени.

13. Практически контролен списък

  • При симптом: диагностично изследване, а не оценка на риска.
  • Снемете фамилна анамнеза по две линии, включително рак на яйчника, мъжки рак на гърдата и възраст при диагноза; при съмнение — генетична консултация (част 3).
  • Попитайте за облъчване на гръдния кош в млада възраст.
  • Обсъждайте алкохола и хормонозаместителната терапия с абсолютни числа (11 на 1000 до 75 г.; около 1 на 50 за 5 години комбинирана терапия).
  • За естроген-монотерапията кажете честно, че RCT и наблюдателните данни се разминават.
  • Не плашете с „1 на 8“: това е риск през целия живот; под 50 години е около 2 на 100.
  • При повишен риск обсъдете лекарство за намаляване на риска с ползите и вредите на 1000 жени и с липсата на доказан ефект върху смъртността.
  • Насочете към скрининг според възрастта и риска (част 2).

Методика и актуалност

Наративен професионален обзор, а не систематичен преглед по PRISMA. Числата са взети от пълния текст (GLOBOCAN 2024, Cancer statistics 2026, Pan-Asian адаптацията на ESMO, ръководството на JBCS, S3 v5.1) или от резюмето на цитираните публикации и от официалните страници на SEER, IARC, USPSTF и NICE, и са проверени срещу работен регистър на твърденията. Проверката за ретракции и корекции в PubMed и Europe PMC на 29.10.2026 г. не откри оттеглени публикации; корекциите към IBIS-II, MAP.3 и USPSTF 2024 не са прочетени и числа от тези публикации не са цитирани. Препоръките на ESMO са цитирани по препоръчителните блокове на оригиналната насока за ранен рак (Annals of Oncology 2024), прочетени на 29.10.2026; основният текст, таблиците и последващите онлайн актуализации на ESMO не са проверени, а ESMO ръководството за наследствени синдроми (2023) не беше достъпно. Данните за подтиповете и възрастта в Азия са взети от Pan-Asian адаптацията на ESMO. NCCN Breast Cancer Risk Reduction v1.2027 изисква вход и не е прочетено.

Статус
Чернова · pending-specialist-review — не е медицински одобрена
Медицински преглед
Предстои специализиран преглед
Проверени ръководства
ESMO Early breast cancer CPG 2024 (оригинал, препоръчителни блокове) и Pan-Asian адаптацията (ESMO Open 2024); USPSTF: лекарства за намаляване на риска (2019, актуализация в процес) и скрининг (2024); ASCO: ендокринна профилактика (2019) и рак на гърдата при мъже (2020); ACR (2023); за сравнение: S3-Leitlinie Mammakarzinom v5.1 (юни 2026, кратка версия), NICE CG164 (2023) и NG23 (2026), JBCS (издание 2022) — всички проверени на 29.10.2026. Не са прочетени: ESMO наследствени синдроми 2023, онлайн актуализациите на ESMO, NCCN Risk Reduction v1.2027, CSCO.
Последна редакция
29 октомври 2026 г.
Следващ преглед
Не по-късно от октомври 2027 г. или при нова препоръка на USPSTF за лекарствата за намаляване на риска

Литература

  1. Sung H, Filho AM, Laversanne M, et al. Global cancer statistics 2024: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 34 cancers in 186 countries. CA Cancer J Clin. 2026;76:e70090. DOI: 10.3322/caac.70090. Източник ↩
  2. International Agency for Research on Cancer. Global Cancer Observatory: Cancer Today, GLOBOCAN 2024 — Bulgaria fact sheet. IARC; 2026. Източник ↩
  3. Siegel RL, Kratzer TB, Giaquinto AN, Sung H, Jemal A. Cancer statistics, 2026. CA Cancer J Clin. 2026;76:e70043. DOI: 10.3322/caac.70043. Източник ↩
  4. Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer. Familial breast cancer: collaborative reanalysis of individual data from 52 epidemiological studies including 58,209 women with breast cancer and 101,986 women without the disease. Lancet. 2001;358:1389–1399. DOI: 10.1016/S0140-6736(01)06524-2. Източник ↩
  5. Hu C, Hart SN, Gnanaolivu R, et al. A population-based study of genes previously implicated in breast cancer. N Engl J Med. 2021;384:440–451. DOI: 10.1056/NEJMoa2005936. Източник ↩
  6. Allen NE, Beral V, Casabonne D, et al. Moderate alcohol intake and cancer incidence in women. J Natl Cancer Inst. 2009;101:296–305. DOI: 10.1093/jnci/djn514. Източник ↩
  7. Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer. Type and timing of menopausal hormone therapy and breast cancer risk: individual participant meta-analysis of the worldwide epidemiological evidence. Lancet. 2019;394:1159–1168. DOI: 10.1016/S0140-6736(19)31709-X. Източник ↩
  8. Chlebowski RT, Anderson GL, Aragaki AK, et al. Association of menopausal hormone therapy with breast cancer incidence and mortality during long-term follow-up of the Women’s Health Initiative randomized clinical trials. JAMA. 2020;324:369–380. DOI: 10.1001/jama.2020.9482. Източник ↩
  9. National Cancer Institute, Surveillance, Epidemiology, and End Results Program. Cancer Stat Facts: Female Breast Cancer. 2026 release. Източник ↩
  10. Cuzick J, Sestak I, Bonanni B, et al. Selective oestrogen receptor modulators in prevention of breast cancer: an updated meta-analysis of individual participant data. Lancet. 2013;381:1827–1834. DOI: 10.1016/S0140-6736(13)60140-3. Източник ↩
  11. US Preventive Services Task Force; Owens DK, Davidson KW, Krist AH, et al. Medication use to reduce risk of breast cancer: US Preventive Services Task Force recommendation statement. JAMA. 2019;322:857–867. DOI: 10.1001/jama.2019.11885. Източник; страница на USPSTF (актуализацията е в процес, проверено 29.10.2026): USPSTF ↩
  12. National Comprehensive Cancer Network. NCCN Guidelines for Patients: Invasive Breast Cancer, 2026 (на основата на NCCN Breast Cancer v2.2026). Източник ↩
  13. Narod SA, Iqbal J, Giannakeas V, Sopik V, Sun P. Breast cancer mortality after a diagnosis of ductal carcinoma in situ. JAMA Oncol. 2015;1:888–896. DOI: 10.1001/jamaoncol.2015.2510. Източник ↩
  14. Corso G, et al. Invasive lobular carcinoma: strategies and perspectives. Cancer Treat Rev. 2025;140:103001. DOI: 10.1016/j.ctrv.2025.103001. Източник ↩
  15. National Cancer Institute, SEER Program. Cancer Stat Facts: Female Breast Cancer Subtypes. 2026 release. Източник ↩
  16. Park KH, Loibl S, Sohn J, et al. Pan-Asian adapted ESMO Clinical Practice Guidelines for the diagnosis, treatment and follow-up of patients with early breast cancer. ESMO Open. 2024;9:102974. DOI: 10.1016/j.esmoop.2024.102974. Източник ↩
  17. Cardoso F, Bartlett JMS, Slaets L, et al. Characterization of male breast cancer: results of the EORTC 10085/TBCRC/BIG/NABCG International Male Breast Cancer Program. Ann Oncol. 2018;29:405–417. DOI: 10.1093/annonc/mdx651. Източник ↩
  18. Loibl S, André F, Bachelot T, et al.; ESMO Guidelines Committee. Early breast cancer: ESMO Clinical Practice Guideline for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2024;35:159–182. DOI: 10.1016/j.annonc.2023.11.016. Източник Използвани са препоръчителните блокове (1a, 1b, 7c, 7f, 8l). ↩
  19. Hassett MJ, Somerfield MR, Baker ER, et al. Management of male breast cancer: ASCO guideline. J Clin Oncol. 2020;38:1849–1863. DOI: 10.1200/JCO.19.03120. Източник ↩
  20. International Agency for Research on Cancer. Global Cancer Observatory: GLOBOCAN 2024 — Breast fact sheet. IARC; 2026. Източник ↩
  21. Kim J, Harper A, McCormack V, et al. Global patterns and trends in breast cancer incidence and mortality across 185 countries. Nat Med. 2025;31:1154–1162. DOI: 10.1038/s41591-025-03502-3. Източник ↩
  22. Allemani C, Matsuda T, Di Carlo V, et al. Global surveillance of trends in cancer survival 2000–14 (CONCORD-3). Lancet. 2018;391:1023–1075. DOI: 10.1016/S0140-6736(17)33326-3. Източник ↩
  23. Giaquinto AN, Sung H, Newman LA, et al. Breast cancer statistics 2024. CA Cancer J Clin. 2024;74:477–495. DOI: 10.3322/caac.21863. Източник ↩
  24. Rantala J, et al. Incidence trends of early-onset breast cancer by lifestyle risk factors. BMC Cancer. 2025;25:326. DOI: 10.1186/s12885-025-13730-y. Източник ↩
  25. Caswell-Jin JL, Sun LP, Munoz D, et al. Analysis of breast cancer mortality in the US—1975 to 2019. JAMA. 2024;331:233–241. DOI: 10.1001/jama.2023.25881. Източник ↩
  26. Leitlinienprogramm Onkologie (Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe, AWMF). S3-Leitlinie Früherkennung, Diagnose, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms, Kurzversion 5.1, Juni 2026. AWMF-Registernummer 032-045OL. Глави 3.1–3.2 и 4.7. Източник ↩
  27. Monticciolo DL, Newell MS, Moy L, et al. Breast cancer screening for women at higher-than-average risk: updated recommendations from the ACR. J Am Coll Radiol. 2023;20:902–914. DOI: 10.1016/j.jacr.2023.04.002. Източник ↩
  28. Breast Cancer Association Consortium; Dorling L, Carvalho S, Allen J, et al. Breast cancer risk genes — association analysis in more than 113,000 women. N Engl J Med. 2021;384:428–439. DOI: 10.1056/NEJMoa1913948. Източник ↩
  29. Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer. Menarche, menopause, and breast cancer risk: individual participant meta-analysis, including 118,964 women with breast cancer from 117 epidemiological studies. Lancet Oncol. 2012;13:1141–1151. DOI: 10.1016/S1470-2045(12)70425-4. Източник ↩
  30. Boyd NF, Guo H, Martin LJ, et al. Mammographic density and the risk and detection of breast cancer. N Engl J Med. 2007;356:227–236. DOI: 10.1056/NEJMoa062790. Източник ↩
  31. McCormack VA, dos Santos Silva I. Breast density and parenchymal patterns as markers of breast cancer risk: a meta-analysis. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2006;15:1159–1169. DOI: 10.1158/1055-9965.EPI-06-0034. Източник ↩
  32. Sprague BL, Gangnon RE, Burt V, et al. Prevalence of mammographically dense breasts in the United States. J Natl Cancer Inst. 2014;106:dju255. DOI: 10.1093/jnci/dju255. Източник ↩
  33. Moskowitz CS, Chou JF, Wolden SL, et al. Breast cancer after chest radiation therapy for childhood cancer. J Clin Oncol. 2014;32:2217–2223. DOI: 10.1200/JCO.2013.54.4601. Източник ↩
  34. Kawai M, et al. The Japanese Breast Cancer Society clinical practice guidelines for epidemiology and prevention of breast cancer, 2022 edition. Breast Cancer. 2024;31:166–178. DOI: 10.1007/s12282-023-01531-9. Източник ↩
  35. National Institute for Health and Care Excellence. Menopause: identification and management (NG23). Last updated 15 April 2026. Източник ↩
  36. Mørch LS, Skovlund CW, Hannaford PC, et al. Contemporary hormonal contraception and the risk of breast cancer. N Engl J Med. 2017;377:2228–2239. DOI: 10.1056/NEJMoa1700732. Източник ↩
  37. Hamajima N, Hirose K, Tajima K, et al.; Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer. Alcohol, tobacco and breast cancer — collaborative reanalysis of individual data from 53 epidemiological studies. Br J Cancer. 2002;87:1234–1245. DOI: 10.1038/sj.bjc.6600596. Източник ↩
  38. Renehan AG, Tyson M, Egger M, Heller RF, Zwahlen M. Body-mass index and incidence of cancer: a systematic review and meta-analysis of prospective observational studies. Lancet. 2008;371:569–578. DOI: 10.1016/S0140-6736(08)60269-X. Източник ↩
  39. Premenopausal Breast Cancer Collaborative Group; Schoemaker MJ, Nichols HB, et al. Association of body mass index and age with subsequent breast cancer risk in premenopausal women. JAMA Oncol. 2018;4:e181771. DOI: 10.1001/jamaoncol.2018.1771. Източник ↩
  40. Moore SC, Lee IM, Weiderpass E, et al. Association of leisure-time physical activity with risk of 26 types of cancer in 1.44 million adults. JAMA Intern Med. 2016;176:816–825. DOI: 10.1001/jamainternmed.2016.1548. Източник ↩
  41. Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer. Breast cancer and breastfeeding: collaborative reanalysis of individual data from 47 epidemiological studies in 30 countries. Lancet. 2002;360:187–195. DOI: 10.1016/S0140-6736(02)09454-0. Източник ↩
  42. Beral V, Bull D, Doll R, Peto R, Reeves G; Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer. Breast cancer and abortion: collaborative reanalysis of data from 53 epidemiological studies. Lancet. 2004;363:1007–1016. DOI: 10.1016/S0140-6736(04)15835-2. Източник ↩
  43. Visvanathan K, Fabian CJ, Bantug E, et al. Use of endocrine therapy for breast cancer risk reduction: ASCO clinical practice guideline update. J Clin Oncol. 2019;37:3152–3165. DOI: 10.1200/JCO.19.01472. Източник ↩
  44. National Institute for Health and Care Excellence. Familial breast cancer: classification, care and managing breast cancer and related risks in people with a family history of breast cancer (CG164). Last updated 14 November 2023. Източник ↩
  45. Cuzick J, Sestak I, Cawthorn S, et al. Tamoxifen for prevention of breast cancer: extended long-term follow-up of the IBIS-I breast cancer prevention trial. Lancet Oncol. 2015;16:67–75. DOI: 10.1016/S1470-2045(14)71171-4. Източник ↩
  46. Cuzick J, Sestak I, Forbes JF, et al. Use of anastrozole for breast cancer prevention (IBIS-II): long-term results of a randomised controlled trial. Lancet. 2020;395:117–122. DOI: 10.1016/S0140-6736(19)32955-1. Източник Корекции: Lancet 2020;395:496 и Lancet 2021;397:796 (не са прочетени). ↩
  47. Goss PE, Ingle JN, Alés-Martínez JE, et al. Exemestane for breast-cancer prevention in postmenopausal women. N Engl J Med. 2011;364:2381–2391. DOI: 10.1056/NEJMoa1103507. Източник Корекция: N Engl J Med 2011;365:1361 (не е прочетена). ↩
  48. DeCensi A, Puntoni M, Guerrieri-Gonzaga A, et al. Randomized placebo controlled trial of low-dose tamoxifen to prevent local and contralateral recurrence in breast intraepithelial neoplasia. J Clin Oncol. 2019;37:1629–1637. DOI: 10.1200/JCO.18.01779. Източник ↩
  49. Carbone A, et al. Low-dose tamoxifen and benign gynecological and breast conditions: 10-year results of the TAM-01 trial. J Natl Cancer Inst. 2026;118:1115–1119. DOI: 10.1093/jnci/djaf250. Източник ↩
  50. US Preventive Services Task Force; Nicholson WK, Silverstein M, Wong JB, et al. Screening for breast cancer: US Preventive Services Task Force recommendation statement. JAMA. 2024;331:1918–1930. DOI: 10.1001/jama.2024.5534. Източник Корекции 2024 и 2026 (не са прочетени). ↩
Продължете с темата

Още от хирургичната практика

Курс ХирургияРак на гърдата: обзорКъм урока ↗Информирани съгласияВсички информирани съгласияКъм страницата ↗