Следоперативната аналгезия има функционална цел: пациентът да диша дълбоко, да кашля, да се раздвижва и да приема течности без неприемлива болка или опиоидна токсичност. Съвременният стандарт е мултимодален, процедура-специфичен и опиоид-щадящ; опиоидът е добавка при недостатъчен ефект, а не автоматична първа линия [1] [3].

Най-важното

  • Оценявайте болката в покой и при движение, заедно със седация, дишане, гадене и функционална способност.
  • Основа: парацетамол и, ако няма противопоказания, НСПВС или COX-2 селективен инхибитор [1] [3].
  • Опиоид като rescue: добавя се при умерена/силна болка или недостатъчен ефект от основата, с титриране към кашляне и мобилизация, не към пълна липса на усещане [1].
  • Регионалната аналгезия е процедура-специфична. Изберете блок, инфилтрация, епидурална или друга техника според операцията, риска от кървене и експертизата на екипа.
  • Всяка ескалация изисква проверка на причината: нова или нарастваща болка може да е усложнение, а не само недостатъчна доза.

Преди избор на степен

  1. Изключете спешна причина. Внезапна, непропорционална или прогресивна болка с тахикардия, хипотония, кървене, твърд корем, диспнея или неврологичен дефицит изисква хирургична/анестезиологична преоценка.
  2. Оценете NRS и функцията. Попитайте за болка в покой и при кашляне, дълбоко вдишване и ставане; преценете седация, честота на дишане и сатурация.
  3. Проверете противопоказанията. Бъбречна функция, риск от кървене, язвена болест, чернодробна функция, алергии, възраст/крехкост, сънна апнея и текущи лекарства променят избора [1].
  4. Изберете степен и преоценете. Ескалирайте само ако целта не е постигната и няма усложнение или нежелана лекарствена реакция.

Практическа рамка за следоперативна аналгезия

Книгата Checkliste Schmerztherapie подчертава, че планът се избира не само по интензитета на болката, а и според вида и обема на операцията, очакваната ранна нужда от аналгетик, патофизиологичния тип болка, противопоказанията и възможностите за наблюдение. При големи коремни или торакални операции тя разглежда епидуралната аналгезия като част от балансирана, мултимодална стратегия; при операции на крайници - периферна регионална техника, когато е подходяща [5].

  • Ранна следоперативна фаза: при нужда от бърз контрол се използва i.v. титрация в ранната следоперативна фаза под наблюдение; не се прилагат рутинно i.m. или s.c. инжекции за остра болка [5].
  • След възстановяване на пероралния прием: преминава се към перорален режим и се деескалира опиоидът според функционалния отговор.
  • По механизъм: соматичната болка често отговаря на не-опиоидна основа; висцералният и невропатичният компонент изискват отделна клинична преценка, а не механично повишаване на опиоида.

Използвам книгата за тази практическа организация. Дозовите схеми по-долу остават съобразени с по-новите насоки и локални протоколи, тъй като изданието е от 2006 г.

Аналгезия по степени

Степените са учебна рамка за ескалация на острата следоперативна болка, а не универсална рецепта. NRS 0-10 подпомага комуникацията, но функционалният отговор и индивидуалният риск са решаващи.

Поетапен подход според интензитета на болката
СтепенКлинична картинаОсновен подход
I - Лека болкаОриентировъчно NRS 1-3; пациентът диша и се движи с малко ограничение.Парацетамол; добавете НСПВС/COX-2 инхибитор, ако е безопасно. Локална ранева инфилтрация или нефармакологични мерки според процедурата.
II - Умерена болкаОриентировъчно NRS 4-6 или болка, която ограничава кашляне и раздвижване.Оптимизирайте не-опиоидната основа; добавете краткодействащ опиоид при нужда. Продължете предварително планираната процедура-специфична регионална техника, ако такава е поставена.
III - Силна болкаОриентировъчно NRS 7-10, тежко функционално ограничение или болка след голяма операция.Незабавна преоценка за усложнение; мултимодална основа плюс титриран опиоид с мониториране. Ако пероралният прием не е възможен, обсъдете PCA или продължителна епидурална аналгезия в подходящата клинична среда [1].

Конкретна схема за възрастен пациент

Само за болнична употреба и за обучение: тази примерна схема е за опиоид-наивен възрастен с нормална бъбречна и чернодробна функция, без активен кръвоизлив, обструктивна сънна апнея, бременност или значими лекарствени взаимодействия. Тя не е готова рецепта за изписване и се променя според операцията, телесната маса, крехкостта, органната функция и локалния протокол.

Примерна дозова схема по степени
СтепенРегулярна основаЕскалация и мониторинг
I - Лека болкаПарацетамол 1 g през 6 часа перорално, максимум 4 g/24 h. При ниско телесно тегло, крехкост, чернодробно заболяване, недохранване или редовна употреба на алкохол максималната дневна доза се определя индивидуално. Добавете ибупрофен 400 mg през 8 часа перорално с храна, максимум 1 200 mg/24 h, само ако НСПВС е безопасно [1] [4].Преоценете след 30-60 min за перорален прием. Ако функцията остава ограничена, преминете към степен II и проверете причината за болката.
II - Умерена болкаЗапазете парацетамол и, ако е подходящо, ибупрофен. Добавете процедура-специфична локална инфилтрация, блок или катетър, когато това е част от анестезиологичния план.Оксикодон с незабавно освобождаване 2,5-5 mg перорално през 4 часа при нужда за пробивна болка. При възрастен/крехък пациент започнете от 2,5 mg. Не използвайте опиоид с удължено освобождаване за остра следоперативна болка. Оценете NRS, седация, честота на дишане, сатурация, гадене и илеус след всяка ескалация [4].
III - Силна болкаПродължете не-опиоидната основа само ако е безопасна. Не отлагайте търсенето на хематом, исхемия, компартмент синдром, анастомотичен проблем или друг хирургичен източник на нова силна болка.Анестезиологична оценка. При невъзможен перорален прием: PCA или продължителна епидурална аналгезия в среда с подходящо наблюдение; не назначавайте фиксирана парентерална опиоидна доза без индивидуално титриране и протокол. Опиоидът остава rescue към мултимодалния режим [1].

Кога да не добавяте ибупрофен

Избягвайте или обсъдете с анестезиолог/хирург при активен кръвоизлив или висок риск от кървене, остра бъбречна увреда/значима бъбречна дисфункция, активна язвена болест, тежка сърдечна недостатъчност, НСПВС-свързана астма или едновременно лечение с друго НСПВС/антикоагулант. В тези случаи не „компенсирайте“ автоматично с повече опиоид, а използвайте процедура-специфична регионална техника и индивидуален план.

Мултимодална аналгезия: основа за всички степени

Парацетамол

Парацетамолът е базов компонент при липса на противопоказания. NICE препоръчва пероралния път преди и след операцията, а интравенозен път само когато перорален прием не е възможен [1].

НСПВС и COX-2 селективни инхибитори

НСПВС или COX-2 селективен инхибитор се добавят, когато бъбречната функция, рискът от кървене, гастроинтестиналният риск и типът операция позволяват това. При лапароскопска холецистектомия PROSPECT препоръчва парацетамол плюс НСПВС/COX-2 инхибитор като базова мултимодална аналгезия до 72 часа след операцията, ако няма противопоказания [3].

Локална и регионална аналгезия

Ранева инфилтрация, периферен нервен или фасциален блок и епидурална аналгезия се избират преди или по време на операцията според конкретната процедура, риска от кървене и анестезиологичния план. Те не са rescue терапия по степен на NRS и не се „правят“ автоматично следоперативно, защото болката е умерена. Например при лапароскопска холецистектомия PROSPECT препоръчва инфилтрация на портовете с локален анестетик като част от процедура-специфичния план [3].

Опиоид като rescue, не като единствена стратегия

Опиоид се използва за пробивна болка или когато базовият режим не осигурява функционален контрол. При очаквана умерена до силна следоперативна болка NICE препоръчва перорален опиоид с незабавно освобождаване веднага щом пациентът може да приема през устата, като дозата се адаптира към кашляне и мобилизация [1].

Ако перорален опиоид не е възможен, PCA или продължителна епидурална аналгезия са опции според операцията и средата на наблюдение. Не комбинирайте седативни лекарства без ясна причина и мониторирайте сънливост, дишане, сатурация, гадене, илеус и задръжка на урина.

Специални рискове и ограничения

  • Обструктивна сънна апнея, възраст и крехкост: повишен риск от опиоидно-индуцирана хиповентилация; предпочитайте опиоид-щадящ режим и по-тясно наблюдение.
  • Бъбречна дисфункция, активен кръвоизлив или висок гастроинтестинален риск: НСПВС може да не е подходящо; изберете алтернатива с анестезиолог/хирург.
  • Предшестваща хронична опиоидна терапия: не прекъсвайте необмислено базовата терапия; планирайте индивидуално с екип за остра болка или болков специалист.
  • Габапентиноиди: не се въвеждат рутинно за всяка операция; процедура-специфичните препоръки подчертават риска от седация и замайване [3].

Практически контролен списък

  1. Документирани ли са NRS в покой и при движение?
  2. Постигнати ли са кашляне, дълбоко вдишване и мобилизация без неприемлива болка?
  3. Има ли признаци за хирургично усложнение вместо обикновена следоперативна болка?
  4. Оптимизирани ли са парацетамолът и НСПВС/COX-2 инхибиторът, ако са безопасни?
  5. Има ли процедура-специфична локална или регионална техника?
  6. Ако се използва опиоид, записани ли са целта, мониторингът и планът за деескалация?

Литература

  1. National Institute for Health and Care Excellence. Perioperative care in adults (NG180): postoperative pain management. Updated 2025. Official source.
  2. Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin. S3-Leitlinie Behandlung akuter perioperativer und posttraumatischer Schmerzen. Version 4.1, 2022; valid until August 2026. Official source.
  3. Bourgeois C, Oyaert L, Van de Velde M, et al.; PROSPECT Working Group. Pain management after laparoscopic cholecystectomy: a systematic review and procedure-specific postoperative pain management recommendations. Anaesthesia. 2024. PubMed.
  4. Buckinghamshire Formulary. The management of acute and postoperative pain in adults. Adult acute-pain dosing and opioid safety protocol, checked 2026. Protocol PDF.
  5. Huber H, Winter E, editors. Checkliste Schmerztherapie. Stuttgart: Georg Thieme Verlag; 2006. Chapter 3.2, Postoperative Schmerzen, pp. 40-44.

Статус на медицинска редакция: pending-specialist-review. Специалист-рецензент: не е определен. Проверени насоки: NICE NG180 postoperative pain management (checked 2026-07-13), DGAI/AWMF S3 acute perioperative and post-traumatic pain guideline v4.1 (2022; valid to 2026-08), ESRA PROSPECT laparoscopic cholecystectomy recommendations (2024), Buckinghamshire adult acute-pain protocol (checked 2026-07-13), Huber and Winter Checkliste Schmerztherapie (2006; chapter 3.2 used for practical postoperative organisation). Проверено на: 2026-07-13. Следващ преглед: не по-късно от 2026-08-31 или при обновяване на S3 насоката.