TAPP е лапаро-ендоскопска техника за ингвинална и феморална херния, при която хирургът влиза в коремната кухина, създава перитонеален flap и работи в preperitoneal plane. Най-голямата ѝ сила е широката анатомична ориентация, а най-важното ограничение е необходимостта от сигурно перитонеално затваряне и добър опит с лапароскопията.

Най-важното

  • TAPP осигурява отлична визуализация на ингвиналния регион и позволява двустранна оценка през една интервенция [1].
  • preperitoneal placement на mesh е ключът към устойчивата репарация; перитонеумът трябва да се затвори надеждно след поставянето на протезата [2].
  • bilateral hernias, рецидив след anterior repair и някои пациенти със съпътстваща коремна патология са типични ситуации, в които TAPP е много полезен [1] [4].
  • TAPP и TEP са сравними по рецидив и сериозни нежелани събития в съвременните систематични анализи; изборът е въпрос на анатомия, опит и оперативна стратегия [3].
  • Преди поставяне на мрежата трябва да е постигнат и проверен Critical View на миопектинеалния отвор (CVMPO) - стандартизирана анатомична проверка, описана от Jorge Daes и Edward Felix [6].
  • Перитонеалното затваряне не е дребен технически детайл, а част от сигурността на ремонта.
  • Learning curve при TAPP е реална, но по-управляема, когато техниката се стандартизира и извършва последователно [5].

Клиничен контекст

TAPP е posterior подход за groin hernia repair. Хирургът влиза в перитонеалната кухина, разкрива дефекта от вътрешната страна и след това покрива слабостта с mesh в preperitoneal plane. Това я прави особено удобна за двустранни, рецидивни и по-сложно ориентирани случаи, когато широкият обзор е предимство.

Методът е подходящ само ако екипът познава безопасното лапароскопско ориентиране, анатомията на myopectineal orifice и принципите на перитонеалното затваряне. Когато тези стъпки са сигурни, TAPP е стабилен и предсказуем вариант [1].

Оперативен алгоритъм

  1. Изберете пациента. TAPP е силен избор при bilateral hernias, рецидив след anterior repair и при случаи, в които е полезен вътрешен преглед на корема.
  2. Влезте безопасно в коремната кухина. Поставянето на портовете и първоначалната ориентация трябва да са стандартизирани.
  3. Отворете перитонеалния flap. Достъпът до preperitoneal plane е целта на първата дисекция.
  4. Репонирайте сакa и освобождавайте съдържимото. Дисекцията трябва да е достатъчна за гладко разполагане на mesh, без излишна травма.
  5. Поставете и позиционирайте mesh. Покритието трябва да е достатъчно голямо и равномерно.
  6. Затворете перитонеума сигурно. Това е задължителната завършваща стъпка на TAPP.

Critical View на миопектинеалния отвор

Critical View на миопектинеалния отвор (CVMPO) е последователна проверка на експозицията преди мрежата да бъде поставена. Тя не замества преценката на оператора и не е самостоятелна гаранция за резултат; целта ѝ е да направи ключовите анатомични ориентири, дефекти и граници на дисекцията видими и проверими [6] [7].

Времева линия: деветте стъпки на Daes и Felix

01 · Медиална експозиция

Пубисен туберкул и лигамент на Cooper

Идентифицирайте пубисния туберкул, преминете през срединната линия и открийте лигамента на Cooper; при голяма директна херния дисекцията се разширява до контралатералния Cooper [7].

02 · Директен дефект

Проверете триъгълника на Hesselbach

Преди да продължите, изключете директна херния и отстранете нетипична мастна тъкан от триъгълника на Hesselbach, която може да прикрива дефект.

03 · Пространство на Retzius

Освободете медиално под Cooper

Дисецирайте поне 2 cm между лигамента на Cooper и пикочния мехур, за да може медиалният и долният ръб на мрежата да легнат плоско към пространството на Retzius [7].

04 · Бедрен отвор

Вижте пространството между Cooper и илиачната вена

Дисекцията в тази зона позволява да се идентифицира бедреният отвор и да се изключи феморална херния; не форсирайте дисекцията в съдово рискова зона.

05 · Индиректен сак

Параетализация на елементите на семенната връв

Освободете достатъчно индиректния сак и перитонеума, докато елементите на връвта лежат свободно и плоско; визуализирайте m. psoas и илиачните съдове и проверете между елементите за остатъчна опашка на сака [7].

06 · Липом на връвта

Открийте и репонирайте

Търсете липом на семенната връв, обичайно латерално от нея. Той трябва да бъде репониран от отвора, а не да се бърка с лимфен възел.

07 · Латерална дисекция

Освободете перитонеума отвъд ASIS

Дисецирайте перитонеума латерално от елементите на връвта до и отвъд spina iliaca anterior superior, след което го отведете каудално зад планирания долен ръб на мрежата [7].

08 · Граници на безопасност

Планирайте покритието над интер-ASIS линията

Уверете се, че мрежата и евентуалната механична фиксация ще останат над въображаемата линия между двете ASIS и ще покриват всички дефекти, с внимание към нервния риск под тази линия.

09 · Финална пауза

Мрежа само след завършена проверка

Поставете мрежата едва след изпълнени стъпки 1-8 и проверена хемостаза. Тя трябва да покрива миопектинеалния отвор без гънки, усукване или изправен латеро-инфериорен ъгъл [7].

Практическо правило: направете пауза преди разгъването на мрежата и документално запишете, че директният, индиректният и бедреният отвор са проверени. Оценъчната система CVMPO е разработена за обективно видеооценяване на TAPP; в едно валидиращо изследване тя показва високо междурецензентско съгласие, но не е заместител на обучение и супервизия [7].

Предимства

TAPP дава широк работен прозорец и добра визуализация на двустранната слабинна област. Това е особено полезно при билатерални дефекти, при затлъстяване и при ситуации, в които предният достъп би затруднил ориентацията.

  • Широка анатомична картина. Хирургът вижда и двете слабини през една лапароскопия.
  • Подходяща при bilateral hernias. Възможно е да се оцени и отсрещната страна без отделен разрез.
  • Полезна при рецидив. Posterior approach избягва вече белязана anterior равнина.
  • Добра платформа за обучение. Когато техниката е стандартизирана, TAPP има добра възпроизводимост [5].

Ограничения и рискове

Най-важните ограничения са нуждата от лапароскопски опит и внимателно затваряне на перитонеума. Влизането в коремната кухина създава и теоретична възможност за интраабдоминални усложнения, така че изборът трябва да е съзнателен, а не автоматичен.

  • Перитонеално нарушение или неадекватно затваряне могат да компрометират резултата.
  • Adhesions след предходни операции понякога затрудняват достъпа.
  • Learning curve е реална и техниката не е най-подходящата първа стъпка за напълно начинаещ лапароскопист [5].

Специални ситуации

Билатерална ингвинална херния

При двустранни дефекти TAPP често е много удобен, защото позволява едновременна оценка и ремонт на двете страни.

Рецидив след anterior repair

Posterior подходът е логичен, когато предната равнина вече е белязана и повторната дисекция би увеличила травмата.

Комбинирана интраабдоминална находка

Ако по време на операцията има и друг коремен проблем, TAPP дава възможност той да бъде видян и преценен в същата сесия.

Усложнения и проследяване

  • Серома - честа ранна находка след repair.
  • Хематом - обичайно ограничен, но трябва да се следи.
  • Рецидив - зависи от покритието, дисекцията и фиксацията при големи медиални дефекти.
  • Хронична болка - значимо, но не доминиращо дългосрочно усложнение.

Практически контролен списък

  1. Пациентът подходящ ли е за лапаро-ендоскопска posterior repair?
  2. Има ли bilateral hernias или рецидив след anterior repair?
  3. Планирано ли е достатъчно wide preperitoneal mesh placement?
  4. Осигурено ли е сигурно peritoneal closure?
  5. Екипът има ли стандартизиран подход и достатъчен опит?
  6. Наблюдението след операцията включва ли серома, болка и рецидив?

Литература

  1. HerniaSurge Group. International guidelines for groin hernia management. Hernia. 2018. TEP and TAPP are recommended laparo-endoscopic options in tailored groin hernia repair. Official source.
  2. HerniaSurge Group. Update of the international HerniaSurge guidelines for groin hernia management. Hernia. 2023. Official source.
  3. Cochrane Review. Transabdominal pre-peritoneal (TAPP) versus totally extraperitoneal (TEP) laparoscopic repair for groin hernia. 2024. The review found little to no difference in recurrence or serious adverse events. Official source.
  4. Köckerling F, Simons MP. Current Concepts of Inguinal Hernia Repair. Visc Med. 2018. TAPP is a key posterior option in tailored inguinal hernia repair. Official source.
  5. Bansal VK, et al. Teaching and training in laparoscopic inguinal hernia repair (TAPP). The paper describes standardization and the learning curve of TAPP repair. Official source.
  6. Daes J, Felix E. Critical View of the Myopectineal Orifice. Ann Surg. 2017;266(1):e1-e2. PubMed.
  7. Marmolejo A, Farell J, Ruiz Funes AP, et al. Critical view of the myopectineal orifice: a scoring system to objectively evaluate transabdominal preperitoneal inguinal hernia repair. Surg Endosc. 2022;36:5094-5103. DOI.

Статус на медицинска редакция: pending-specialist-review. Специалист-рецензент: не е определен. Проверени насоки и литература: HerniaSurge international groin hernia guidelines (2018), HerniaSurge update (2023), Cochrane review of TAPP versus TEP (2024), Daes and Felix Critical View of the Myopectineal Orifice (2017), Marmolejo et al. CVMPO scoring system (2022). Проверено на: 2026-07-13. Следващ преглед: не по-късно от 2027-07-13 или при промяна на водещо ръководство.