Хемостаза и контрол на кръвозагубата

Хемостазата в хирургията е не само контрол на видимото кървене, а последователна система за предотвратяване, разпознаване и лечение на кръвозагубата преди тя да стане клиничен проблем. Добрата практика съчетава прецизна техника, Patient blood management, своевременна употреба на антифибринолитик, ако е показан, и ясна стратегия за трансфузия и проследяване.

Най-важното

• Рутинна хемостаза започва с добра експозиция, сухо поле и контролирана техника: натиск, коагулация, лигатури, шевове и клипсове преди да се мисли за допълнителни агенти [5].
• Patient blood management е централна рамка: корекция на анемия, намаляване на кръвозагубата и разумна употреба на кръвни продукти [3] [4].
• Транексамовата киселина се препоръчва при операция в операционна зала, ако има риск от кървене и процедурата нарушава кожа или лигавица [1].
• Restrictive transfusion strategy е стандарт за стабилни пациенти без масивен кръвоизлив или остър коронарен синдром; при повечето пациенти прагът е 70 g/L [2].
• Интраоперативна клетъчна salvage е опция при много висок очакван кръвен обем на загуба и не бива да се използва рутинно без транексамова киселина [1].
• Топичните хемостатици са adjuncts, а не заместител на хирургичния контрол; те са най-полезни при остатъчно просмукване след стандартните маневри [5].
• Следоперативното наблюдение търси ранни белези на повторно кървене: тахикардия, хипотония, падащ Hb, нарастващ дренаж и нарастваща болка.

Клиничен контекст

Тази тема обхваща хемостазата в оперативната зала, ранната реакция при интраоперативно кървене и следоперативната трансфузионна стратегия при хирургични пациенти. Подходът е приложим при планови и спешни интервенции, но се адаптира според процедурата, хемодинамиката, антикоагулантната терапия и риска от масивна кръвозагуба.

Целта не е просто да се “спре кръвта”, а да се постигне безопасна операция с минимална кръвозагуба, запазена перфузия и разумна употреба на кръвни продукти.

Алгоритъм за контрол на кървенето

1. Оценете източника. Артериален, венозен, капилярен, дифузно просмукване, коагулопатия или смесен проблем?
2. Осигурете експозиция. Сухо поле, добра аспирация, достатъчна ретракция и видимост на анатомичната структура са първата хемостатична мярка.
3. Използвайте механичен контрол. Натиск, тампонада, лигатура, шев, клипс или съдова компресия според калибъра и достъпа.
4. Добавете енергийна хемостаза. Биполарна коагулация, ултразвукова или друга енергийна техника при подходящ тъканен слой и безопасна дистанция от важни структури.
5. Преценете adjunctive средства. Топичен хемостатик, sealant, фибриново лепило или други локални средства при остатъчно oozing, когато стандартната техника не е достатъчна [5].
6. Активирайте PBM и трансфузионен план. При очаквана значима кръвозагуба включете tranexamic acid, cell salvage, лабораторен мониторинг и предварително определени прагове [1] [3].
7. Лекувайте причината за коагулопатията. Търсете антикоагулантен ефект, фибриногенов дефицит, тромбоцитна дисфункция, хипотермия, ацидоза и хипокалциемия; изберете целево средство, вместо да добавяте емпирично множество хемостатици [6] [7].
8. Преоценете непрекъснато. Ако кървенето е неконтролируемо или анатомията е неясна, конвертирайте или променете стратегията вместо да настоявате за “идеална” техника.

Рутинна хемостаза

Рутинна хемостаза означава да се работи така, че кървенето да се предотврати или овладее още при възникването му. В практиката това започва с правилна дисекция по анатомични слоеве, разумен избор на инструмент и навременен контрол на всеки съд, който стане видим.

Една практична последователност е: види - притисни - идентифицирай - лигирай/коагулирай - провери. Това е по-надеждно от опитите да се компенсира лоша експозиция с повече коагулация.

Patient blood management в хирургията

WHO описва PBM като системен подход за безопасна и рационална употреба на кръвта, който включва диагностика и корекция на дефицит на желязо и анемия, обмисляне на алтернативи на трансфузията и използване на медикаменти и устройства за намаляване на кръвозагубата [3] [4].

• Предоперативно: търсете анемия, коригирайте желязодефицит и преценете антикоагулантите.
• Интраоперативно: използвайте минимално травматична техника, подходяща енергия, tranexamic acid и cell salvage при нужда [1].
• Следоперативно: избягвайте ненужни кръвни изследвания, следете рано за повторно кървене и не трансфузирайте “по навик”.

PBM е особено важно при чернодробна, голяма коремна, съдова, онкологична и травматична хирургия, но принципите му са полезни при почти всеки пациент, който може да кърви.

Транексамова киселина и клетъчна salvage

NICE препоръчва транексамова киселина за възрастни, които се оперират в операционна зала и има риск от кървене, ако процедурата нарушава кожа или лигавица. За операции извън операционна зала тя се препоръчва при очаквана загуба на повече от 500 ml кръв; когато е показана, се прилага непосредствено преди началото на операцията [1].

При пациенти с много висок очакван кръвен обем на загуба NICE препоръчва да се обмисли интраоперативна cell salvage заедно с tranexamic acid; не се препоръчва рутинна клетъчна salvage без него [1].

Тези мерки имат най-голяма стойност, когато са планирани предварително, а не добавени късно след началото на масивното кървене.

Системна и медикаментозна хемостаза

Преди лекарство определете механизма на кървенето. Видим съд, лоша експозиция или хирургична травма изискват контрол на източника; медикаментите са допълнение при антифибринолиза, нарушена тромбоцитна функция, антикоагулантен ефект или доказан дефицит на коагулационен фактор. При тежък кръвоизлив лечението се координира с анестезиолог, трансфузионна служба и при нужда хематолог [6] [7].

Етамзилат (Дицинон)

Етамзилатът се използва в някои локални практики като адювант при дифузно капилярно или лигавично просмукване. Описаното му действие е подобряване на тромбоцитната адхезия и капилярната устойчивост; не лигира съд и не коригира дефицит на коагулационен фактор [10]. Не е лечение на масивен интраоперативен кръвоизлив. При продължаващо кървене първата задача остава повторната оценка на хирургичния източник и на коагулацията; етамзилатът не бива да забавя тази стъпка [6].

Транексамова киселина

Транексамовата киселина (TXA) е антифибринолитик: тя ограничава разграждането на вече образувания фибринов съсирек, но не създава механичен контрол на кървящ съд. Използва се според вида операция и местния протокол; при тежка травма с риск от значим кръвоизлив европейската гайдлайн препоръчва ранно приложение, без да се изчаква вискоеластичен резултат [1] [7].

Дезмопресин

Дезмопресинът повишава ендогенния von Willebrand factor и фактор VIII и може да бъде полезен при подбрани пациенти с болест на von Willebrand или доказана/силно подозирана тромбоцитна дисфункция, включително в определени ситуации, свързани с антиагреганти. Не е рутинно средство за всеки хирургичен кръвоизлив; доказателствата за емпирична употреба при травма и антиагрегантна терапия са ограничени [6] [7].

Витамин K и PCC

При животозастрашаващо кървене, свързано с антагонист на витамин K, четирифакторният протромбинов комплексен концентрат (PCC) осигурява бърза факторна корекция, а витамин K подпомага възстановяването на синтеза на витамин-K-зависими фактори. PCC не е универсален хемостатик и рискът от тромбоза трябва да се претегли срещу необходимостта от бърз обрат на коагулопатията [7].

Специфични антидоти за директни орални антикоагуланти

Idarucizumab е моноклонален Fab-фрагмент, който свързва dabigatran, и е специфичен антидот при нужда от бърз обрат за спешна операция/неотложна процедура или при животозастрашаващо и неконтролируемо кървене [8]. Andexanet alfa е декой белтък, който свързва FXa-инхибиторите apixaban и rivaroxaban; показан е при животозастрашаващо или неконтролируемо кървене, не се пренася автоматично към други FXa-инхибитори и изисква внимание към тромбоемболичния риск [9].

Фибриноген, криопреципитат и rFVIIa

Фибриногенов концентрат или криопреципитат доставят фибриноген - субстратът, от който се изгражда фибриновата мрежа - при значимо кървене с доказан дефицит по лабораторни или вискоеластични показатели, а не профилактично „на сляпо“ [7]. Рекомбинантният активиран фактор VII (rFVIIa) усилва генерирането на тромбин върху активирани тромбоцитни повърхности и е спасителна, строго селективна опция едва след хирургичен контрол, адекватни кръвни продукти/антифибринолитик и корекция на ацидоза, хипотермия и хипокалциемия [7].

Кръвни продукти и целева заместителна терапия

Кръвните продукти не са „кръвоспиращи медикаменти“. Те възстановяват кислородопренасяне, тромбоцити или коагулационни фактори според конкретния дефицит и вървят паралелно с контрола на източника [2] [6].

Restrictive трансфузионна стратегия

За стабилни пациенти без масивен кръвоизлив, без остър коронарен синдром и без нужда от регулярни трансфузии при хронична анемия NICE препоръчва restrictive red blood cell transfusion thresholds. Обичайният праг е 70 g/L, с целеви посттрансфузионен диапазон 70 до 90 g/L; при остър коронарен синдром прагът е 80 g/L с цел 80 до 100 g/L [2].

Практически това означава, че трансфузията е решение за клиничен контекст, а не автоматична реакция на един Hb резултат. Пациентът, който е стабилен, може да се проследи, докато пациентът с активно кървене, шок или миокардна исхемия се третира по различен алгоритъм.

Специални ситуации

Масивен кръвоизлив

При масивен кръвоизлив първо се мисли за контрол на източника, resuscitation, кръвни продукти и координация с анестезията, а не за единичен Hb праг. В тази ситуация restrictive стратегията от рутинната трансфузия не се прилага механично.

Антикоагуланти и антиагреганти

Пациентите на антикоагуланти или антиагреганти изискват предварителна оценка на риска от кървене, тромбоза и отмяна. Най-голямата грешка е да се опита “локално” да се компенсира системна коагулопатия само с повече диатермия.

Тъканно oozing и крехки повърхности

При хепатобилиарни, онкологични, ретроперитонеални и реконструктивни операции често остава дифузно просмукване, а не един видим съд. Тук топичните хемостатици са най-ценни, когато се използват като допълнение към механичния контрол и добрата техника [5].

Безопасност и проследяване

След операцията следете пулс, кръвно налягане, диуреза, болка, дрениране, Hb при нужда и общата хемодинамика. Неочаквана тахикардия, ортостатичност, бледност или нарастващ дренаж трябва да се третират като възможно кървене, докато не се докаже друго.

Ако се използва tranexamic acid, обърнете внимание на бъбречната функция и безопасното венозно приложение. Ако се планира повече от една доза, трябва да се прецени балансът между полза и риск, както и локалният протокол [1].

Практически контролен списък

1. Има ли ясен план за хемостаза преди първия разрез?
2. Оценени ли са анемията, антикоагулантите и рискът от масивен кръвоизлив?
3. Налични ли са tranexamic acid, кръвни продукти и cell salvage при нужда?
4. Има ли причина за коагулопатия, която изисква антидот, PCC, витамин K, фибриноген или хематологична консултация?
5. Използвана ли е първо механична и енергийна хемостаза, преди топични агенти?
6. Проверено ли е сухото поле преди затваряне?
7. Има ли postoperative план за наблюдение и трансфузионен праг?

Литература

1. National Institute for Health and Care Excellence. Blood transfusion (NG24): Reducing requirement for blood transfusion for people having surgery. Updated 2026. Official source.
2. National Institute for Health and Care Excellence. Blood transfusion (NG24): Red blood cell transfusion. Updated 2026. Official source.
3. World Health Organization. The urgent need to implement patient blood management. Policy brief, 2021. Official source.
4. World Health Organization. Patient Blood Management and Clinical Use of Blood. Clinical use page. Official source.
5. Topical hemostatic agents in surgical practice. PubMed PMID: 22040778. Official source.
6. Kietaibl S, Ahmed A, Afshari A, et al. Management of severe peri-operative bleeding: Guidelines from the European Society of Anaesthesiology and Intensive Care: Second update 2022. Eur J Anaesthesiol. 2023;40:226-304. PubMed.
7. Rossaint R, Afshari A, Bouillon B, et al. The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: sixth edition. Critical Care. 2023;27:80. Official source.
8. European Medicines Agency. Praxbind (idarucizumab): EPAR product information. Last updated 2026. Official source.
9. European Medicines Agency. Ondexxya (andexanet alfa): EPAR medicine overview. Official source.
10. Garay RP, Chiavaroli C, Hannaert P. Therapeutic efficacy and mechanism of action of ethamsylate, a long-standing hemostatic agent. J Med. 2006;15:1-12. PubMed.

Статус на медицинска редакция: pending-specialist-review. Специалист-рецензент: не е определен. Проверени насоки: NICE NG24 reducing requirement for blood transfusion for people having surgery (updated 2026), NICE NG24 red blood cell transfusion (updated 2026), WHO The urgent need to implement patient blood management (2021), WHO Patient Blood Management and Clinical Use of Blood (checked 2026-07-12), ESAIC Management of severe peri-operative bleeding (second update 2022), European major bleeding and coagulopathy following trauma (sixth edition, 2023), EMA Praxbind and Ondexxya product information, Garay et al. ethamsylate review (2006). Проверено на: 2026-07-13. Следващ преглед: не по-късно от 2027-07-13 или при промяна на водещо ръководство.