Анатомия на аноректума

Анатомия на аноректалната зона

Аноректалната анатомия обхваща структурите на аналния канал и ректума, които играят ключова роля в поддържането на континенцията и улесняването на дефекацията. Различават се анатомичен и хирургичен анален канал, като анатомичният канал започва от linea dentata и завършва на аналния ръб, докато хирургичният канал обхваща зоната между аноректалния пръстен и аналния ръб.

Анатомичен и хирургичен канал

Анатомичен анален канал: Започва от linea dentata и завършва на аналния ръб.
Хирургичен анален канал: Определя се като зоната между аноректалния пръстен и аналния ръб. Аноректалният пръстен, състоящ се от външния анален сфинктер и мускулите на puborectalis, е осезаем и се движи напред, когато аналният сфинктер се съкращава. Този пръстен е важен за локализирането на тумори или нивото на колоректалната анастомоза.

Размери и структури

Хирургичният анален канал е с дължина приблизително 4,4 см при мъже и 4,0 см при жени.
Структурата на аналния канал включва вътрешния анален сфинктер (IAS), външния анален сфинктер и мускула puborectalis. Позицията на аноректалния пръстен може да бъде идентифицирана чрез дигитално изследване, трансректален ултразвук или ректална магнитно-резонансна томография (МРТ).

Състав и инервация

Вътрешен слой: Състои се от вътрешния анален сфинктер (IAS) и конюгирания дълъг мускул (CLM), инервиран от автономната нервна система.
Външен слой: Състои се от мускула puborectalis и външния сфинктерен мускул (EAS), стимулирани от соматични нерви. Външният анален сфинктер завършва по-дистално от вътрешния сфинктер, което е забележително.

Мускулни и формови вариации

Съставът на аналния канал се променя в зависимост от ориентацията и влияе на формата на IAS, EAS и CLM. Вариациите в различни сагитални равнини показват разлики в дебелината и кривината на мускула levator ani и EAS. Дължината на прикрепване на мускула levator ani към CLM намалява от антеролатерална към задната позиция, докато припокриването на levator ani върху EAS постепенно се увеличава.

Клинични маркери и практически импликации

Жлебът между вътрешния и външния анален сфинктер, който лесно може да се усети под анестезия, служи като важен маркер за процедури като вътрешна сфинктеротомия при анални фисури или интерсфинктерна резекция (ISR) при ниско разположени ректални карциноми. Аналният канал завършва на аналния ръб и маркира преходна зона между епитела и перианалната кожа, която е от съществено значение за хирургическата ориентация и планиране на лечението.

Структура и размери на аналния канал

Аналният канал включва три основни мускула - вътрешен анален сфинктер (IAS), външен анален сфинктер (EAS) и мускул puborectalis. Вътрешният анален сфинктер е гладък мускул, който се инервира от автономната нервна система, докато външният анален сфинктер и мускулът puborectalis са напречнонабраздени мускули, стимулирани от соматични нерви. Хирургичният анален канал има средна дължина от около 4,4 см при мъже и 4,0 см при жени.

Вътрешен анален сфинктер (IAS)

Структура и континуитет

Вътрешният анален сфинктер (IAS) се простира от вътрешната циркулярна мускулатура на ректума до приблизително 1 см проксимално до дисталния ръб на външния анален сфинктер (EAS).
Средна дебелина: В IAS средната дебелина е около 2-3 мм, с увеличаване на дебелината в близост до аналния ръб.

Инервация

IAS получава инервация както от симпатикови, така и от парасимпатикови влакна.

Симпатикови влакна: От долния тазов плексус.
Парасимпатикови влакна: Чрез долния тазов плексус и спланхнични нерви (S2-S4).

Функция и рефлекси

Ано-ректално манометрично изследване подчертава ролята на IAS в поддържането на постоянен покой налягане, което отразява тонуса на мускула.

Ректоанален инхибиторен рефлекс: Показва координираната активност между IAS и външния анален сфинктер. При наличие на твърд стол в ректума, IAS се релаксира, докато външният анален сфинктер се съкращава, което улеснява задържането на стола до момента на доброволна дефекация.

Конюгиран дълъг мускул (CLM)

Обзор и разположение

Конюгираният дълъг мускул (CLM), известен още като лонгитудинален анален мускул, е вертикален мускулен слой, разположен в интерсфинктерното пространство, между вътрешния анален сфинктер (IAS) и външния анален сфинктер (EAS). Тази област съдържа също тънък слой мастна тъкан. Произходът на CLM е в аноректалния пръстен, откъдето той се простира надолу от лонгитудиналните мускулни влакна на ректума.

Дебелина и състав

Дебелина: CLM е средно с дебелина около 2,5 мм и може да стане по-тънък с възрастта. Дебелината варира в зависимост от състава и прикрепванията на мускула.
Състав: Основно CLM се състои от външни напречнонабраздени мускулни влакна, както и от по-малък брой вътрешни гладки мускулни влакна. Тези мускулни влакна вероятно произлизат от мускула levator ani и лонгитудиналния мускул на ректума.

Функция и клинично значение

CLM допринася за поддържането на континенцията и улеснява дефекацията, като съкращава и разширява аналния канал по време на съкращаването на сфинктера и мускула pubococcygeus.

Хирургични съображения: Анатомията на CLM във връзка с IAS и EAS е от съществено значение за провеждане на интерсфинктерна резекция (ISR) при дълбоко разположен ректален карцином. Изборът на техника (тотална, субтотална или частична ISR) зависи от разположението на карцинома.

Хирургични техники и импликации

В зависимост от височината на среза (на linea dentata, между linea dentata и интерсфинктерния жлеб или над linea dentata, но под аноректалния преход), могат да бъдат резектирани различни части на вътрешния сфинктер и CLM.

При дисекция в близост до мускула rectourethralis (RUM) и фасцията на Denonvilliers (DVF), е необходима особена предпазливост, за да се защитят критични съдови и нервни структури.
Посоката на перинеалната равнина и хирургичният подход могат да повлияят на резултата. Затова е необходимо внимателна дисекция и съобразяване с целостта на CLM за запазване на континенцията.

Път на corrugator cutis ani

В каудалната част на CLM тези гладки мускули се простират в перианалната кожа и исхиоректалната ямка, където се кръстосват в субепителното пространство.

Прекъсването на тези мускули може да доведе до симптоматични хемороиди. Разбирането на техния ход е от значение при хемороидектомии. Правилните техники на дисекция и използването на лидокаин с епинефрин подпомагат запазването на тези структури и адекватния хемостаз.

Външен анален сфинктер (EAS)

Структура и размери

Външният анален сфинктер (EAS) е изграден от напречнонабраздена мускулатура и обгръща вътрешния анален сфинктер (IAS), както и конюгирания дълъг мускул (CLM).

Височина: Около 2,7 см, въпреки че при жените е по-къс антериорно - около 1,5 см.

Състав и подразделения

Структурата и наличието на подразделения в EAS е предмет на дебат.

Milligan и Morgan: Предлагат съществуването на три отчетливи отделения - subcutaneus, superficialis и profundus.
Goligher и колеги: Не успяват да идентифицират тези три части и описват EAS като единичен непрекъснат слой, който е свързан с мускула puborectalis.
Oh и Kark: След изследване на кадаверни и хирургични проби, предлагат, че EAS има дълбока зона (включително дълбокия сфинктер и мускула puborectalis) и повърхностна зона (включително субкутанния и повърхностния сфинктер), като отбелязват вариации в разположението и разграничаването между подразделенията в различни анатомични равнини.

Три-контурна система на Shafik

Описание: Предлага система от три контури:
Горен контур: Включва дълбоката част на EAS и puborectalis, обгръща горната част на ректалния ший и се прикрепя към симфизата, инервиран от долния хемороидален нерв.
Среден и базален контур: Всеки от тях обгръща съответно средната и долната част на ректалния ший, с инервация чрез перинеалния клон на четвъртия сакрален нерв и долния хемороидален нерв.
Тази концепция въвежда иновативна функционална интерпретация на структурата на EAS, въпреки че не е намерила широко разпространение.

Перинеален корпус (PB)

Определение и разположение

Перинеалният корпус (PB) е фибромускулна маса, която при мъжете се намира между горния край на предния анален канал и задната стена на уретралната мембрана, а при жените - между задната стена на вагината и аналния канал.

Клинично значение

Значение за специалистите: PB е незаменим за уролози и проктолози, които извършват перинеална хирургия, включително абдоминоперинеална резекция (APR), трансферални процедури и ремонт на ректовагинални или уретроректални фистули.
Точка на пресичане: Служи като точка на съвпадение на множество мускули, включително външния анален сфинктер (EAS), мускула bulbospongiosus, външния уретрален сфинктер и мускула levator ani (всички напречнонабраздени мускули), както и гладки мускули като rectourethralis (RUM), конюгирания дълъг мускул (CLM) и вътрешния анален сфинктер (IAS), които се закрепват към PB.

Състав и структура

Според Kraima и колеги, PB се намира централно между аналния и урогениталния триъгълник и се състои предимно от мускулни влакна на CLM, които запълват предната празнина на краниалната част на EAS.
Мускулен принос: Включва повърхностни, дълбоки и трансверсални перинеални мускули, за които има общо съгласие относно тяхната принадлежност към PB.
Вариабилност в описанието: Детайлното анатомично описание на PB варира сред изследователите. Например, проучване, използващо тънкослойна магнитно-резонансна томография (МРТ), идентифицира PB като съставен от мускулите bulbospongiosus, повърхностния трансверсален перинеален мускул, IAS, EAS, мускулите puboperinealis и pubo-analis.

Мускул rectourethralis (RUM)

Исторически контекст и определение

Произход на термина: Първоначално описан от Хенле като „преректален“, терминът „rectourethralis мускул“ (RUM) е използван за първи път от Рукс, за да обозначи този мускул, подчертавайки неговото значение в анатомичен и хирургичен контекст.

Анатомично разположение и връзки

RUM произлиза от конюгирания дълъг мускул (CLM), простира се в перинеалния корпус (PB) и се намира антеролатерално спрямо мускула levator ani и постериорно спрямо CLM. Той заема предната част на ректума, над външния анален сфинктер (EAS), и запълва област, която не е покрита от levator ani.

Структурни характеристики

Разстояние до уретрата: Porzionato и колеги установяват, че RUM не докосва директно задната стена на уретрата, като средното разстояние е 5,3 ± 1,25 мм при възрастни и 1,0 ± 0,41 мм при новородени.
Възрастни vs. новородени: При новородени RUM е ясно отделен от levator ani, докато при възрастни напречнонабраздените влакна на levator ani и гладките мускулни влакна на RUM често се смесват, което предполага възможно функционално сътрудничество.

Клинично значение

Хирургични съображения: Разбирането на разположението и структурата на RUM е от решаващо значение за хирурзи, които извършват радикална простатектомия и абдоминоперинеална резекция (APR) при простатен и дистален ректален карцином.
Запазване на нерви и съдове: Uchimoto и колеги подчертават хода на кавернозния нерв и дренажа на ректалната вена през RUM и съветват да се избягва обширна електрокоагулация, за да се предотвратят увреждания на тези структури по време на операция.

Хирургически ръководства и техники

Идентифициране на хирургичната равнина: Абдоминалната хирургична равнина зад фасцията на Denonvilliers (DVF) е важна за насочване на дисекционния процес, като палпацията на външната ректална muscularis propria при адаптиране на перинеалния подход помага за идентифициране на RUM.
Дисекционна стратегия: Kraima и колеги препоръчват дисекцията да започне директно антериорно спрямо EAS и да се продължи краниално, следвайки линията между RUM и лонгитудиналния мускул на ректума, за да се запазят автономните нерви и да се осигури онкологична безопасност по време на APR.

Тазов плексус и невроваскуларни снопове

Тазов плексус: Образуване и разположение

Тазовият плексус се образува чрез свързване на нерва hypogastricus, който произлиза от деленето на горния хипогастрален нервен плексус при сакралния промонториум, с тазовите спланхнични нерви (S2-S4).

Той се намира странично на тазовата стена, на разстояние от париталната фасция, и се простира от над до под перитонеалната рефлексия.
Малки невроваскуларни снопове (NVB), които свързват този плексус с гениталиите, пресичат семенните мехурчета в специфични посоки.

Съображения при тотална мезоректална ексцизия (TME)

За да се избегнат увреждания на тазовия плексус по време на TME, особено при антеролатерална тазова дисекция, разбирането, че мезоректалната фасция (MRF) е прикрепена към тазовия плексус, е от съществено значение.
Тази област може да съдържа средната ректална артерия, която, ако е налице, трябва да бъде внимателно третирана, за да се запази нервната функция, свързана с еректилната функция.

Тазов плексус в онкологичната хирургия

При тумори, които са в близост до тазовата стена или проникват в нея, е необходима en-bloc резекция с тазовия плексус.
Разстоянието между тумора и тазовия плексус при напреднали случаи определя необходимостта от резекция на плексуса, за да се осигурят адекватни граници.
Особено внимание към NVB по време на тазовата дисекция е от съществено значение, за да се избегнат увреждания и да се осигури функционално запазване.

Тазово дъно (Beckenboden)

Структура и състав

Тазовото дъно е сложна структура, която е от съществено значение за поддържането на тазовите органи и континенцията. То се състои от няколко слоя, включително ендопелвината фасция, мускулното тазово диафрагма и перинеалната мембрана. Всеки от тези слоеве допринася за неговата цялостна функция и интегритет.

Ендопелвината фасция: Съединителнотъканен слой, който осигурява подкрепа за тазовите органи.
Мускулно тазово диафрагма: Състои се основно от мускулната група levator ani (включително мускулите puborectalis, pubococcygeus и iliococcygeus), както и от мускула coccygeus. Този слой формира фуниевидна диафрагма, която е от съществено значение за поддържането на ректума и други тазови органи.
Перинеална мембрана: Плътен съединителнотъканен слой, който допринася за долната граница на тазовото дъно.

Разграничението между мускула puborectalis и дълбоката част на външния анален сфинктер (EAS) е подкрепено от образни и ембриологични изследвания. Те показват уникални ориентации на мускулните снопове и общи предшественици, което предполага, че puborectalis е самостоятелна единица.

Инервация

Мускулът levator ani се инервира от клонове на нервус pudendus и сакралните нерви S3 и S4. Мускулите pubococcygeus и puborectalis получават основно инервация от нервус pudendus (напр. долния ректален нерв), докато мускулът iliococcygeus се инервира основно от сакралните нерви S3 и S4.

Анатомия и функция

Мускулът levator ani е дебел отпред и става апоневротичен отзад. Той формира фуниевидна диафрагма, която поддържа ректума над тазовото дъно. Неговите точки на закрепване включват задната повърхност на срамната кост, мускула obturatorius internus и ишиалната костна шпора. Мускулът pubovisceralis, който включва мускулите puborectalis и pubococcygeus, играе ключова роля при суспенсията на дисталния черво и се свързва медиално и инфериорно с перинеалния корпус (PB) и конюгирания дълъг мускул (CLM).

Клинични импликации при ректален карцином

Разбирането на анатомията на тазовото дъно е от решаващо значение за хирурзи, които извършват тотална мезоректална ексцизия (TME) при ректален карцином. Ъгълът между латералната стена на мускула levator ani и стената на ректума, както и широчината на тазовото дъно, могат да представляват предизвикателства за постигане на достатъчно пространство за дисталната дисекция. При напреднали ниско разположени ректални тумори може да се наложат по-обширни хирургични подходи като абдоминоперинеална резекция (APR) или екстралеваторна APR, за да се осигурят адекватни циркумферентни резекционни ръбове.

Техниката на екстралеваторна APR подчертава значението на дълбокото разбиране на анатомията на тазовото дъно, за да се избегнат негативни резултати, свързани със стандартната APR, като положителни циркумферентни ръбове и разпръскване на тумора. Този подход включва en-bloc резекция на тазовото дъно с мезоректалната фасция, избягвайки дисекцията на мезоректума от мускулите levator ani и цели да постигне цилиндричен препарат, за да осигури негативен циркумферентен ръб. Препоръчва се позиция „джакнайф“, за да се разшири и направи мускула levator ani по-видим по време на процедурата.

Ректум, мезоректум и тазова фасция (Rektum, Mesorektum und Beckenfaszie)

Ректум: Начало и подразделяне

Началната точка на ректума е предмет на дебат: хирурзите започват от аноректалния пръстен, докато анатомите го определят от linea dentata.

Ректумът се простира на дължина от 12 до 15 см проксимално и се различава от сигмоидния колон чрез наличието на taeniae coli.
Разделен е на долна (0-6 см), средна (7-11 см) и горна (12-15 см) част, като всяка от тях има различна екстраперитонеална изява.
Ректумът има 2 или 3 луминални криви със субмукозни гънки, известни като „клапи на Хюстън“.

Мезоректум и мезоректална фасция (MRF)

Мезоректумът съдържа мастна тъкан около ректума, която е важна за тоталната мезоректална ексцизия (TME) при ректален карцином.
Мезоректумът е обвит с мезоректалната фасция (MRF), която е по-дебела отзад и странично.
MRF представлява висцерална фасция, а париталната фасция включва пресакралната фасция върху сакрума.
Важно е пространственото разбиране между MRF и структури като долния хипогастрален нерв и тазовия плексус при TME.

Анатомични и хирургични знания

Ректосакрална фасция (Фасция на Валдейер): Свързва пресакралната фасция и MRF, важно за предотвратяване на кървене от пресакралния венозен плексус.
Фасция на Денонвилие (DVF): Разположена между семенните мехурчета и ректума при мъжете или образува ректовагиналната преграда при жените. Дебат за оптималната дисекционна равнина за минимизиране на сексуалната дисфункция и постигане на онкологична адекватност.

Клинични и хирургични подходи

Предна TME: Следва мезоректалната равнина, за да се минимизира рискът от интраоперативно кървене и увреждане на нерви. Предпочита се, освен ако ракът на предната стена не изисква екстрамезоректален подход.
Препоръчва се U-образен разрез на страничния ръб на DVF, за да се минимизира увреждането на невроваскуларни снопове, като това подчертава значението на анатомичните познания за хирургичното планиране и изпълнение.

Аноректални пространства

Аноректалните пространства са потенциални пространства в аноректалната област, които имат клинично значение, особено във връзка с аноректални абсцеси, фистули и хирургични подходи. Ето обобщение на аноректалните пространства:

Перианално пространство: Определено като долната част на аналния канал, заобиколена от анодермата. Горната граница е на нивото на linea dentata, а странично се простира до подкожната мастна тъкан на задните части. Това пространство е свързано с интерсфинктерното пространство и съдържа външния хемороидален плексус.
Интерсфинктерно пространство: Потенциално пространство, разположено между вътрешния и външния анален сфинктер. Клинично значимо, тъй като инфекциите често започват тук и могат да се разпространят, образувайки анални абсцеси.
Субмукозно пространство: Разположено между медиалната граница на вътрешния анален сфинктер и аналната мукоза проксимално от linea dentata. Свързано е със субмукозата на ректума и съдържа съдови възглавнички на вътрешните хемороиди.
Исхиоанално (исхиоректално) пространство: Най-голямото аноректално пространство, описано като пирамидално, със своя връх при прикрепването на мускула levator ani към обтураторната фасция. Медиално е ограничено от мускула levator ani и външния анален сфинктер, странично от мускула obturator internus и обтураторната фасция, постериорно от долната граница на мускула gluteus maximus и сакротубералния лигамент, и антериорно от повърхностните и дълбоките трансверсални перинеални мускули. Съдържа мастна тъкан, клонове на нерва pudendus и повърхностни клонове на вътрешните пудендални съдове. Дясното и лявото исхиоанално пространство комуникират постериорно чрез дълбокото постанално пространство.
Супралеваторно пространство: Ограничено отгоре от перитонеума, странично от тазовата стена, медиално от ректума и отдолу от мускула levator ani.
Дълбоко постанално пространство: Разположено постериорно между мускулите levator ani и служи като комуникационен път между дясното и лявото исхиоанално пространство.
Ретроректално пространство: Намира се в непрекъснатост с ретроперитонеума отгоре и има клинично значение при лечението на ректален карцином.

Клинично значение на аноректалната анатомия

Анатомията на аналния канал и свързаните с него структури има огромно значение за хирургичната практика, особено при процедури като вътрешна сфинктеротомия при анални фисури или интерсфинктерна резекция при ниско разположени ректални карциноми. Разбирането на детайлната анатомия на тези мускули и връзките между тях е от съществено значение за запазване на континенцията и избягване на усложнения по време на хирургични интервенции. При извършване на хирургически интервенции като хемороидектомия или резекция на ректални карциноми, точната анатомична ориентация и познания за различните аноректални структури осигуряват запазване на контролните функции и минимизиране на риска от постоперативни усложнения.

Заключение

Аноректалната анатомия представлява сложна и функционално значима област, която изисква задълбочено разбиране от страна на хирурзите. Вътрешният и външният анален сфинктер, както и конюгираният дълъг мускул, играят централна роля в поддържането на континенцията и улесняването на дефекацията. Точната анатомична ориентация и разбирането на връзките между тези структури са критични за успешното провеждане на аноректални хирургични процедури. Освен това, познаването на различните анатомични вариации и клинични маркери, като перинеалния корпус и различните мускулни слоеве, е от решаващо значение за постигането на оптимални хирургични резултати и за поддържането на качеството на живот на пациентите.