Индикация за адювантна терапия

  • Основни условия:
    • R0 резекция на първичния тумор.
    • Пато-хистологично стадиране (определяне на pN-статуса).
    • Необходими са поне 12 изследвани лимфни възела за определяне на pN0 (UICC 2002).
  • Неиндицирани случаи:
    • Пациенти в UICC стадий I.
  • UICC стадий II и III:
    • Препоръчва се включване в контролирани проучвания.
    • Извън проучвания – необходимо е системно проследяване (рецидиви, преживяемост, странични ефекти).

Противопоказания

  • Лошо общо състояние (ECOG > 2).
  • Неконтролирани инфекции.
  • Чернодробна цироза (Child B или C).
  • Тежка коронарна болест, сърдечна недостатъчност (NYHA III или IV).
  • Предтерминална или терминална бъбречна недостатъчност.
  • Нарушена функция на костния мозък.
  • Тежки коморбидности, ограничаващи очакваната преживяемост.
  • Невъзможност за редовно проследяване.

Възрастови ограничения

  • Препоръка:
    • Възрастта не трябва да бъде единственият фактор за изключване от терапия.
    • Липса на достатъчно данни за пациенти над 75 години.
  • Проучвания:
    • Възраст 70-79: 68% от пациентите в стадий III получават терапия.
    • Възраст >80: 24% получават терапия.
    • Ползите са по-малки, а токсичността е по-висока при възрастни пациенти.

Време за стартиране на терапията

  • Адювантната терапия трябва да започне възможно най-скоро след операцията.
  • Забавяне >8 седмици след операция може да влоши преживяемостта.

UICC стадий III

  • Всички пациенти със стадий III трябва да получат адювантна химиотерапия.
  • Подобрена обща преживяемост и намалени рецидиви.

UICC стадий II

  • Адювантната терапия може да се обмисли, особено при пациенти с високорискови характеристики
    • T4 тумор
    • перфорация
    • спешна операция
    • малък брой лимфни възли

Влияние на микросателитната нестабилност (MSI)

  • При MSI-H (висока микросателитна нестабилност) в стадий II адювантната терапия не се препоръчва.
  • MSI-H е свързан с по-добра прогноза.
  • Допълнителни анализи:
    • CDX2-отрицателни тумори имат по-лоша прогноза и могат да се възползват от адювантна терапия.
    • Наличието на циркулираща туморна ДНК (ctDNA) след операция е свързано с по-висок риск от рецидиви.

Химиотерапевтични протоколи за стадий III рак на дебелото черво

Оксалиплатин в комбинация с 5-FU/Фолинова киселина (FS)

  • Препоръка:
    • За адювантна химиотерапия при стадий III рак на дебелото черво трябва да се използва терапия, съдържаща оксалиплатин.
  • Терапевтични схеми:
    • FOLFOX4:
      • Фолинова киселина (FS): 200 mg/m² като инфузия за 2 часа на ден 1 и 2.
      • 5-FU: 400 mg/m² болус, последван от 600 mg/m² като 22-часова инфузия на ден 1 и 2.
      • Оксалиплатин: 85 mg/m² като инфузия за 2 часа на ден 1.
      • Повтаря се на ден 15. Един цикъл е 2 седмици, общо 12 цикъла.
    • XELOX:
      • Оксалиплатин: 130 mg/m² на ден 1.
      • Капецитабин: 2 x 1000 mg/m² на ден през устата от ден 1 до 14.
      • Повтаря се на ден 22. Един цикъл е 3 седмици, общо 8 цикъла.
  • Контекст:
    • Комбинацията от 5-FU и Фолинова киселина показва значителни ползи за намаляване на честотата на рецидиви и увеличаване на общата преживяемост.

Неоадювантна терапия при ректален карцином

Стадий I (cT1-2N0)

  • Не се препоръчва провеждане на предоперативна терапия.
  • Радикалната хирургия е достатъчна.

Стадий II/III (cT3/4 и/или cN+)

  • Препоръчва се неоадювантна радиохимиотерапия или краткотрайна лъчетерапия.
  • Терапевтични подходи:
    • Краткотрайна лъчетерапия (5 x 5 Gy):
      • Операция веднага след облъчването или след 4-8 седмици.
    • Конвенционална радиохимиотерапия:
      • Лъчетерапия с 45-50.4 Gy в комбинация с капецитабин или инфузионен 5-FU.

Адювантна терапия

  • Стадий I (pT1/2N0):
    • След R0-резекция не се препоръчва адювантна терапия.
  • Стадий II/III:
    • При рискови фактори за локален рецидив (R1-резекция, pT4, pN2) се препоръчва адювантна радиохимиотерапия.