Предоперативната подготовка не е автоматичен списък от изследвания, а клинично решение дали пациентът е оптимизиран за конкретната операция, анестезия и периоперативен риск. Целта е да се намалят предотвратимите усложнения, да се избегнат ненужни тестове и да се уточни кога интервенцията трябва да се отложи.

Най-важното

  • Рутинните изследвания не са автоматични. Тестовете се избират според вида операция, ASA-статуса и съпътстващите заболявания [1].
  • Кардиоваскуларната оценка е екипно решение. При нестабилно сърдечно-съдово заболяване или неясен функционален капацитет се търси допълнителна оценка и планът може да се промени [2].
  • Фастингът зависи от приетото съдържание. Бистри течности до 2 часа, кърма до 4 часа, а мазни или месни храни изискват по-дълъг интервал; местният анестезиологичен протокол има последната дума [3].
  • Профилактиката на VTE и SSI е част от подготовката. Тя се планира според риска, а не по универсална схема [4] [5].
  • Информираното съгласие и хирургичната проверка са задължителни. WHO Surgical Safety Checklist и локалните проверки са част от предоперативната безопасност [6].

Клиничен обхват

Този раздел е насочен към възрастни пациенти с планирана некардиоторакална операция. При бременност, спешна хирургия, кардиохирургия, торакална хирургия, неврохирургия и педиатрични пациенти се прилагат отделни пътеки и не трябва механично да се пренасят същите тестове и интервали.

Подходът е последователен: анамнеза и преглед → селективни изследвания → медикаментозен план → фастинг → профилактика на инфекция и тромбоза → финална безопасностна проверка.

Предоперативен алгоритъм

  1. Определете хирургичния и анестезиологичния риск. Вземете предвид спешността, инвазивността на операцията, ASA-статуса, функционалния капацитет и наличието на сърдечно-съдово, дихателно, бъбречно, ендокринно или хемостатично заболяване.
  2. Изберете само тестовете, които могат да променят поведението. NICE NG45 препоръчва целенасочен, а не рутинен подход към кръвна картина, бъбречна функция, HbA1c, коагулация, ЕКГ, ехокардиография и рентгенография на гръден кош [1].
  3. Прегледайте медикаментите и съпътстващите заболявания. Антикоагуланти, антиагреганти, инсулин, SGLT2-инхибитори и други терапии с периоперативно значение се съгласуват с анестезиолог, хирург и при нужда с кардиолог или ендокринолог [2].
  4. Планирайте фастинга според последния прием. Бистри течности могат да се приемат до 2 часа преди анестезия; кърма до 4 часа; смеси за кърмачета и неясни или тежки храни изискват по-дълги интервали, а мазни и месни ястия може да наложат 8 часа или повече [3].
  5. Изградете план за профилактика на VTE и SSI. Оценете риска от венозна тромбоемболия и кървене, изберете механична и/или фармакологична профилактика и приложете мерки за превенция на хирургична инфекция според вида операция [4] [5].
  6. Завършете със safety check. Името на пациента, процедурата, анатомичният сайт, образите, стерилността, кръвните продукти, маркировката и критичните точки за екипа се потвърждават преди индукция и преди инцизия [6].

Клинична оценка

Анамнезата трябва да уточни предишни анестезии, усложнения, алергии, кръвотечения, тромбози, прием на антикоагуланти и антиагреганти, диабет, бъбречна недостатъчност, сърдечна недостатъчност, хронично белодробно заболяване, чернодробна болест и хранителен статус. Физикалният преглед проверява виталните показатели, дихателния статус, периферните отоци, сърдечната декомпенсация, огнищна инфекция и възможността за безопасен достъп.

Функционалният капацитет е по-полезен от възрастта сама по себе си. Пациент с добра ежедневна активност и без нестабилни симптоми често се нуждае от по-малко допълнителни изследвания от по-млад пациент със слабо контролирано заболяване.

Селективни изследвания

Най-честата грешка е да се поръча „пълен пакет“ без клинична причина. Изследванията трябва да отговарят на конкретен въпрос:

  • Пълна кръвна картина при анемия, очаквана кръвозагуба, онкологично заболяване или съмнение за инфекция.
  • Креатинин, електролити и бъбречна функция при бъбречно заболяване, диуретична терапия, дехидратация или голяма операция [1].
  • HbA1c и гликемичен план при диабет или съмнение за недобър контрол [1].
  • ECG и кардиологична оценка при известна сърдечно-съдова болест, симптоми или по-висок планиран хирургичен риск [2].
  • Коагулационни тестове при антикоагулантна терапия, чернодробна болест, лична или фамилна хеморагична анамнеза или операция с очаквана кръвозагуба [1].

Рентгенография на гръден кош и ехокардиография не се назначават рутинно на всички пациенти. Те са оправдани само когато отговорът им би променил плана.

Оптимизация преди операция

Коригируемите проблеми се адресират преди електтивна интервенция: анемия, хиповолемия, електролитни нарушения, неконтролиран диабет, активно инфекциозно огнище, обострена сърдечна недостатъчност, нестабилна стенокардия и тежка дихателна декомпенсация. При онкологични пациенти често се налага и диетологична подкрепа.

Когато се очаква значима кръвозагуба, е разумно да се уточнят кръвна група, антителен скрининг и наличност на кръвни продукти. При планирана операция с по-висок риск от усложнения екипът трябва да знае предварително дали се очаква постоперативно интензивно наблюдение.

Фастинг и аспирационен риск

Предоперативното гладуване цели да намали риска от аспирация, но не бива да води до ненужно дълъг глад и дехидратация. ASA препоръчва бистри течности до 2 часа преди процедура при пациенти, за които това е приложимо; кърма до 4 часа; смеси за кърмачета до 6 часа; а при мазни, пържени или месни храни е нужен по-дълъг интервал, често 8 часа или повече [3].

При пациенти с диабет, гастропареза, ГЕРБ, затлъстяване, чревна непроходимост или спешна операция рискът от аспирация се преценява индивидуално. В тези случаи стандартният часови режим не трябва да се тълкува механично.

Профилактика на VTE и хирургична инфекция

Насоките за VTE изискват оценка на риска от тромбоза и кървене при всички хирургични пациенти. При повишен риск се комбинират механични средства, ранна мобилизация и, когато е безопасно, фармакологична профилактика [4].

Профилактиката на хирургична инфекция започва още преди разреза: правилен избор и време на антибиотичната профилактика, контрол на гликемията, спазване на асептика и минимизиране на ненужните манипулации [5].

Хирургична безопасност

WHO Surgical Safety Checklist структурира три проверъчни момента: преди анестезия, преди кожен разрез и преди напускане на операционната. В тези етапи екипът потвърждава пациента, процедурата, страничността или сайта, алергиите, образите, очакваната кръвозагуба, нуждата от кръвни продукти, антибиотичната профилактика, стерилността и ключовите опасности [6].

Информираното съгласие не е формалност. Пациентът трябва да разбира каква е целта на операцията, какви са основните алтернативи, очакваните ползи и значимите рискове, включително възможността за промяна на плана интраоперативно.

Изключения и ограничения

  • Спешна хирургия: няма време за пълна оптимизация, затова се действа паралелно с ресусцитация и подготовка за операция.
  • Бременност и педиатрия: фастингът и тестовете имат отделни правила; не се използва механично алгоритъмът за възрастни.
  • Кардиохирургия, торакална хирургия и неврохирургия: рискът и изследванията са по-специфични и изискват отделни ръководства.
  • Неясни или противоречиви резултати: решението се връща към анестезиолог, хирург и при нужда към съответния специалист, вместо да се следва шаблон.

Практически контролен списък

  1. Ясни ли са диагнозата, планираната операция и анестезиологичният риск?
  2. Избрани ли са само изследванията, които могат да променят поведението?
  3. Прегледани ли са антикоагулантите, антиагрегантите, диабетните лекарства и другите терапии с периоперативно значение?
  4. Проверени ли са фастингът, хидратацията и рискът от аспирация?
  5. Планирани ли са VTE и SSI профилактика според риска?
  6. Проведена ли е финалната safety check и информираното съгласие?

Литература

  1. National Institute for Health and Care Excellence. Routine preoperative tests for elective surgery (NG45). Recommendations, updated access 2026. Official source.
  2. American College of Cardiology. 2024 AHA/ACC/ACS/ASNC/HRS/SCA/SCCT/SCMR/SVM Guideline for Perioperative Cardiovascular Management for Noncardiac Surgery. Guideline hub, published 24 Sep 2024. Official source.
  3. American Society of Anesthesiologists. Practice Guidelines for Preoperative Fasting. 2023 update. Official source.
  4. National Institute for Health and Care Excellence. Venous thromboembolism in over 16s: reducing the risk of hospital-acquired deep vein thrombosis or pulmonary embolism (NG89). Recommendations. Official source.
  5. World Health Organization. Global guidelines for the prevention of surgical site infection. 2nd edition, 2018. Official source.
  6. World Health Organization. Surgical Safety Checklist. Revised 2009. Official source.

Статус на медицинска редакция: pending-specialist-review. Специалист-рецензент: не е определен. Проверени насоки: NICE NG45, ACC/AHA multisociety perioperative cardiovascular guideline (2024), ASA preoperative fasting (2023), NICE NG89, WHO SSI guideline (2018), WHO Surgical Safety Checklist (2009). Проверено на: 2026-07-12. Следващ преглед: не по-късно от 2027-07-12 или при промяна на водещо ръководство.