Холецистит

Дефиниция

Холециститът е възпаление на жлъчния мехур, което най-често се причинява от блокада на канала на жлъчния мехур (ductus cysticus) от жлъчен камък. Жлъчният мехур е малък, крушовиден орган, разположен под черния дроб, който съхранява жлъчка — течност, произвеждана от черния дроб, която подпомага разграждането на мазнини.

Етиология и Патогенеза на Холецистита

Етиология

Първични фактори

  • Жлъчнокаменна болест (в 85-90% от случаите)
  • Дискинезия на жлъчните пътища
  • Вродени аномалии на жлъчния мехур и протоци
  • Бактериална инфекция (най-често E. coli, стрептококи, стафилококи)

Предразполагащи фактори

  • Хормонални промени при бременност и менопауза
  • Неправилно хранене
  • Заседнал начин на живот
  • Затлъстяване
  • Наследствена предразположеност

Патогенеза

Основни патогенетични механизми

  1. Застой на жлъчка:
  • Води до намалена защитна функция на епитела
  • Създава благоприятна среда за размножаване на микроорганизми
  1. Възпалителен процес:
  • Започва с оток и венозна конгестия
  • Прогресира към всички слоеве на стената
  • При усложнения може да доведе до:
  • Гангрена
  • Перфорация
  • Абсцес

Патофизиологични промени

  • Повишено налягане в жлъчния мехур
  • Нарушено кръвоснабдяване на стената
  • Исхемия на лигавицата
  • Появява се възпалителен ексудат с примес на гной и фибрин

Епидемиология на Холецистита

  • Честота: Около 60 случая на 100 000 души годишно в Западна Европа и САЩ.
  • Разпространение: Около 15-20% от възрастните в Германия имат жлъчни камъни, а 10-15% от тях развиват остър холецистит.
  • Полова разлика: Жените са три пъти по-засегнати от мъжете.
  • Смъртност: Рискът от смъртност се увеличава при усложнения като перфорация на жлъчния мехур, която има смъртност до 10%.

Симптоми на Холецистита

  • Болки в горната дясна част на корема: Най-често срещаният симптом. Болката може да излъчва към дясното рамо или гърба и често се усилва след прием на мазни храни.
  • Гадене и повръщане: Често придружават болката и са свързани с дразнене на храносмилателния тракт.
  • Температура: Може да бъде индикация за възпалителен процес и често е придружена от втрисане.
  • Иктер (жълтеница): Рядко се среща, но може да възникне при запушване на жлъчните пътища, което води до повишаване на билирубина в кръвта.
  • Мърфи-знак: Болезнена спирка на вдишването при натиск върху жлъчния мехур, установена от лекар.

Диагностика на Холецистита

  • Клинични симптоми: Болки в десния горен квадрант, гадене, повръщане и температура. Положителен Мърфи-знак.
  • Лабораторни изследвания: Повишени стойности на левкоцити и възпалителни маркери (CRP). Промени в чернодробните показатели като билирубин, алкална фосфатаза, ALT и AST.
  • Образни методи:
  • Ултразвуково изследване: Позволява откриване на удебеляване на стената на жлъчния мехур (>4 мм), наличие на течност около него и камъни.
    • Удебеляване на стената: Фокално или пълно удебеляване на стената на жлъчния мехур (>4 мм), често с „лукова“ структура.
    • Перихолецистит: Ехоослабена или ехофреева зона около жлъчния мехур, която указва възпаление на околните тъкани.
    • Жлъчни камъни: Видими на ултразвук като ехо-позитивни структури със следваща акустична сянка.
    • Сладж (Sludge): Жлъчна утайка в жлъчния мехур, която се появява като ехогенна маса без акустична сянка.
    • Сонографски Мърфи-знак: Положителен, когато при натиск с ултразвуковата сонда върху жлъчния мехур се провокира болка, което е признак за възпаление.
  • Компютърна томография (CT): Използва се при съмнение за усложнения като перфорация.
  • Хидросцинтиграфия (HIDA-сканиране): Показва липса на визуализация на жлъчния мехур при остър холецистит.

Диференциална Диагноза

  • Остър панкреатит: Характеризира се с болки в пояса и повишени панкреатични ензими.
  • Гастроентерит: Причинява се от вируси или бактерии и води до гадене, повръщане и диария.
  • Хепатит: Възпаление на черния дроб, често съпроводено с жълтеница.
  • Инфаркт на миокарда: Особено задна стенна локализация, която може да предизвика болки в горната част на корема.

Лечение на Холецистита

Консервативно Лечение

  • Интравенозна хидратация: Осигурява хидратация и подпомага функцията на бъбреците.
  • Постене: Облекчава жлъчния мехур и намалява симптомите.
  • Обезболяващи: Нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС) и при нужда опиоиди.
  • Антибиотична терапия: При наличие на инфекция или сепсис, избира се според спектъра на бактериите.

Хирургично Лечение

  • Ранна лапароскопска холецистектомия: Препоръчва се в рамките на 24 часа след приемане в болница, особено при остър холецистит, за предотвратяване на усложнения.
  • Отложена холецистектомия: Опция при отшумяване на острата възпалителна реакция, особено при пациенти с висок оперативен риск.

Специални Случаи

  • Акалкулозен холецистит: Перкутанна холецистостомия като алтернатива на холецистектомията при пациенти с много висок хирургичен риск.
  • Гангрена или перфорация на жлъчния мехур: Необходима е незабавна хирургична интервенция за предотвратяване на разпространение на инфекцията.