Хирургично лечение на колоректалния карцином

Изследване	Колон Карцином	Ректум Карцином
Пълна колоноскопия	X	X
CEA	X	X
Абдоминална сонография	X	X
Rö Thorax	X	X
Ригидна ректоскопия		X
ЯМР (КТ) на таза с посочване на разстоянието на тумора до мезоректалната фасция		X
Ректална ендосонография при локално ограничен тумор		X

Рак на дебелото черво

• Онкологични принципи:
  • Броят на дисектираните лимфни възли корелира с прогнозата, дори при UICC II.
  • Sentinel-Node-Biopsy: Няма значение при колоректалния карцином.
• Подход при карциноми на cecum и colon ascendens:
  • Метастазирането е чрез arteria ileocolica и arteria colica dextra.
  • Централно лигиране на двете артерии.
  • Arteria colica dextra присъства само в 15% от случаите. Ако липсва, се лигира десният клон на arteria colica media.
  • Резекция на части от omentum majus само при директен контакт с тумора.
  • Би трябвало да се извърши цялостна мезоректална ексцизия(CME)
• Подход при карциноми на дясната flexura и десния colon transversum:
  • При разширена десностранна хемиколектомия се лигират:
    • Arteria ileocolica.
    • Arteria colica dextra.
    • Arteria colica media.
  • Дисталната граница на резекцията е в левия colon transversum.
  • Скелетиране на голямата кривина на стомаха и резекция на arteria и vena gastroepiploica.
  • Резекция на десните части на omentum majus.
  • Дисекция на лимфни възли около главата на панкреаса.
• Подход при карциноми на средния colon transversum:
  • Метастазиране чрез:
    • Arteria colica media към arteria mesenterica superior.
    • Arteria colica sinistra към arteria mesenterica inferior.
  • Резекцията включва двете colon flexurae.
  • Резекция на omentum majus и скелетиране на голямата стомашна кривина.
• Подход при карциноми на лявата flexura и дисталния colon transversum:
  • Метастазиране чрез:
    • Arteria colica media.
    • Arteria colica sinistra.
  • Централно пресичане на arteria colica media и arteria colica sinistra.
  • При напреднали случаи – дисекция на лимфни възли по долния ръб на панкреаса.
• Подход при карциноми на colon descendens:
  • Метастазиране чрез arteria colica sinistra и arteriae sigmoideae.
  • Левостранна хемиколектомия с централно пресичане на arteria mesenterica inferior.
  • Дистална граница – горната трета на rectum.
• Подход при карциноми на colon sigmoideum:
  • Метастазиране чрез arteriae sigmoideae към arteria mesenterica inferior.
  • Проксимална граница – colon descendens.
  • Дистална граница – горната трета на rectum, с минимално разстояние от 5 cm под тумора.

Рак на ректума

• Тотална мезоректална ексцизия (TME):
  • Златен стандарт за среден и долен ректален карцином.
  • Интегритетът на мезоректалната фасция значително влияе на прогнозата.
• Подход при тумори на ректума:
  • Горна трета на ректума:
    • Частична мезоректална ексцизия.
    • Безопасна резекционна граница: 5 cm под тумора, измерено in vivo.
    • Хоризонтално пресичане на мезоректума без изтъняване нагоре.
  • Средна и долна трета на ректума:
    • Тотална мезоректална ексцизия до тазовото дъно.
    • Запазване на Plexus hypogastricus superior, Nn. hypogastrici и Plexus hypogastrici inferiores.
    • Безопасна резекционна граница:
      • Low-Grade тумори: 1-2 cm.
      • High-Grade тумори: По-голям отрязък.
    • След неоадювантна терапия:
      • Минимален отрязък: 0,5 cm.
      • Сигурност чрез интраоперативен бърз хистологичен анализ.
• Реконструкция след TME:
  • Потенциални функционални нарушения при сфинктерна анастомоза.
  • Метод на реконструкция:
    • Colon-J-Pouch – най-добри функционални резултати.
    • Трансверзна колопластика.
    • Side to end анастомоза.
• Поведение при пълен отговор след неоадювантна терапия:
  • Възможност за отказ от операция, ако няма клинични или образни данни за тумор.
  • Условия:
    • Стриктна проследяваща програма поне 5 години.
    • Пациентът трябва да бъде информиран за ограниченията на този подход.
• Ректумна екстирпация:
  • Индикация: Тумори с инфилтрация на аналния канал/сфинктерите, които не позволяват запазваща операция.
  • Извършва се абдоминоперинеална екстирпация с цилиндрична резекция.
• Локални хирургични методи:
  • Приложими за pT1 тумори до 3 cm, с добра или умерена диференциация и без лимфна инвазия.

Специални ситуации

• Хирургия при перитонеална карциноматоза:
  • Провежда се циторедуктивна хирургия с HIPEC при PCI < 20 и без екстраабдоминални метастази.
  • 5-годишна преживяемост при макроскопска туморна чистота: 45%.